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Chiede di partecipare con la seguente autovettura al I° Raduno di Milano Città

Marca:............................................ Modello:........................................................... Targa....................................................................

Anno I° Immatricolazione....................................... N° di Telaio......................................................................................................

Numero Passeggeri...........................

Quota di Iscrizione € 15,00 a Macchina Pranzo € 27,00 a persona

Versamento da fare su carta PostePay numero 4023 6005 9967 1932 di Massimiliano Marchetti

DichiaraCon la propria iscrizione alla manifestazione, il partecipante dichiara di rinunciare ad arbitri o tribunali per fatti derivanti dall’organizzazione e dallo svolgimento della manifestazione, sollevando sin da ora il Fiat 500 Club Italia e tutti gli altri enti promotori, i proprietari e gestori delle strade percorse, non che tutte le persone addette all’organizzazione da ogni responsabilità per danno, incidente o furto occorso durante la manifestazione a cose o a persone. Ciascun partecipante autorizza inoltre ad utilizzare a titolo gratuito le immagini del veicolo o del pilota riprese nel corso della manifestazione.

Ai sensi e per gli e�etti della D.L. 30/06/2003 n. 196 (PRIVACY), consapevole dei diritti che tale normativa garantisce, dichiara di essere stato informato delle �nalità e modalità di trattamenti dei dati, delle persone e dei veicoli riportati in questa scheda di Iscrizione alla manifestazione stessa e solo per scopi inerenti la loro attività.

Scarico di responsabilitàEsento da ogni responsabilità civile e penale il Fiat 500 Club Italia e tutti gli organizzatori per qualsiasi inconveniente o danno alla mia persona o ad altre persone, al mio mezzo o ad altri mezzi che possono veri�carsi durante lo svolgimento della mainifestazione, dalla mia partenza al mio arrivo compresi.

Data....................................... Firma.......................................................

Data....................................... Firma.......................................................

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