Invazivní mykotické infekce v intenzivní péči 1 Vanda Chrenková, 1 Eliška Bébrová, 2 Jan Beroušek 1 Ústav lékařské mikrobiologie; 2 Klinika anesteziologie a resuscitace 2. LF UK a FN Motol
Invazivní mykotické infekce v intenzivní péči
1Vanda Chrenková, 1Eliška Bébrová, 2Jan Beroušek
1Ústav lékařské mikrobiologie; 2Klinika anesteziologie a resuscitace 2. LF UK a FN Motol
• IFD = invazivní mykotické onemocnění
• Candida sp.
• Aspergillus sp.
• Ostatní kvasinkovité mikroorganismy (Trichosporon, Saccharomyces, Geotrichum, Cryptococcus...)
• Vzácné vláknité houby (Fusarium, Scedosporium, Rasamsonia, Exophiala, Mucorales....)
Původci IFD v intenzivní péči
Obr. Aspergillus fumigatus ve sputu, Calcofluor White, 200x
• onkologické nebo hematologické onemocnění, neutropenie, diabetes, malnutrice, HIV/AIDS; imunosuprese
• protrahovaná terapie antibiotiky > 7 dní
• iatrogenní faktory
• intravenózní katétry, drény, umělá plicní ventilace
• totální parenterální výživa
• transplantace orgánů
• břišní nebo kardiologické operace, velké operace - porušení kontinuity gastrointestinálního traktu
• Popáleniny
Rizikové faktory IFD v intenzivní péči
• Invazivní mykotická onemocnění způsobená příslušníky rodu Candida sp.:
• Kandidémie:
• 3.- 4. nejčastější příčina infekce krevního řečiště na JIP
• 6,9/1000 JIP hospitalizací (Kett et al. 2011)
• ↑ CŽK
• Nejčastější Candida albicans, pokles 60 → 48 % (Basetti et al. 2015)
• Cleveland et al. 2015 USA: pokles incidence kandidémie (9-14/100.000), pokles podílu CŽK, C.albicans 38%, C.glabrata 27%; vzestup echinokandinové rezistence (1,2-2% → 2,9–3,5%)
• Mortalita 20 - 49 %, v USA 0,4/100.000 obyvatel (Morace et al. 2004)
Invazivní kandidóza
• Intraabdominální kandidóza
– 2. nejčastější forma kandidózy v intenzivní péči
• Detekce z hnisavé či nekrotické nitrobřišní tkáně
• Obsahy drénů zavedených < 24 hod
• Detekce ze žluči či orgánové biopsie
– Urgentní chirurgie, GIT perforace (rekurentní)
• Pozitivita hemokultur u 20 %
• Nejčastěji Candida albicans
Invazivní kandidóza
• Oční kandidóza
– Ojedinělé případy, malé série, bolesti, poruchy visu
– Chorioretitinis, endopthalmitis
– Screening po kandidémii
• Endokarditida
– Vzácné, ↗ umělé náhrady
• Hepatosplenická kandidóza – zejména hematoonkologická terapie
• Kandidóza kostí a kloubů - raritní
• Kandidová pneumonie (!) – naprosto raritní do 5 % VAP
• Kandidóza močových cest – do 1 % riziko vzniku kandidémie
Invazivní kandidóza
Diagnostika kandidózy
• Hemokultivace – „missing 50 %“ (Clancy et al., 2013)
• Kultivace – z primárně sterilní lokality
• Průkaz antigenu:
• mannan• senzitivita 31 – 100 % ; specificita 65 – 100 %
• anti-mannan – kombinace s mannanem zvyšuje senzitivitu (83 %)
• beta-glukan (1→3-β-D-glukan)• polysacharid stěny většiny hub (bakterií, řas, vyšších rostlin)
• nedetekován u mukormycet, málo u kryptokoků a Blastomyces
• PCR• chybí standardizace a validace
• plná krev x sérum
• málo komerčních kitů
Terapie kandidózy
• Kandidémie - echinokandinová antimykotika – nižší mortalita a rychlejší eradikace z krevního řečiště
• Deeskalace za 10 – 14 dnů podle klinického stavu
• Flukonazol jen u stabilních pacientů v dobrém stavu
• Léčba 14 dní od poslední pozitivní hemokultivace
• Vyjmutí CŽK do 48 h
• Kontrola zdroje infekce – snížení mortality u nitrobřišní kandidózy v septickém šoku
Terapie kandidózy
• Profylaxe v intenzivní péči:
– Non-neutropeničtí pacienti
• Pankreatitis
• Perforace GIT
• Preemptivní terapie
– Břišní chirurgie, ATB, i.v.vstupy, APACHE III
– Pozitivní záchyt antigenu nebo kolonizace
• Oční forma – echinokandiny jen omezený průnik
• Endokarditida – chirurgický výkon během 1.týdne
• Hepatosplenická kandidóza – kortikosteroidy + dlouhodobě antimykotika
Kandidémie na KARIM FN Motol dospělá část: 2007 - 2014
Výskyt kandidémie
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Rok
Po
čet Candida sp.
Candida tropicalis
Candida parapsilosis
Candida krusei
Candida glabrata
Candida albicans
• celkem 52 kandidémií
• 40M/28Ž; medián 62 let (min 19, max 80)
• C. albicans 59 %; C. glabrata 18 %, C. krusei 2%
• RF
• 21 (40%) pozitivní CŽK;
• 75 % operační zákrok (40 % břišní chir.)
• 33 % pozitivní operační rána
Kandidémie na KARIM FN Motol dospělá část: 2007 - 2014
• Invazivní mykotická onemocnění představují významnou příčinu morbidity a mortality pacientů v intenzivní péči
• Časná diagnostika, časná léčba a kontrola zdroje infekce zlepšuje šance na přežití pacientů
• Ve shodě s publikovanými daty pozorujeme stejnou proporci zastoupení jednotlivých druhů rodu Candida s predominancí C.albicans.
Závěr
DĚKUJI ZA POZORNOST
Invazivní aspergilóza
• výskyt u 6,9 % JIP pacientů, z toho 70 % bez malignity (Meersseman et al. 2004)
• A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus
• Kolonizace – obstrukce PDN, bronchů
• Plicní– invazivní aspergilóza (akutní/ chronická nekrotizující aspergilóza)
– aspergilom
– alergická plicní aspergilóza (astma, alergická alveolitis, ABPA)
• mimoplicní– rhinocerebrální aspergilóza
– diseminovaná aspergilóza (Git, játra, ledviny, endokard, kůže...)
Diagnostika aspergilózy
• Mikroskopie + kultivace
• Sérologie
– galaktomannan• sérum –cut-off: IP ≥ 0,7 (≥ 0,5 u dvou po sobě jdoucích vzorků)
• BAL (v publikacích doporučené cut-off mezi 0,8 -1)
• senzitivita 0-100 %, specificita 90 %, ↑ NPV
• snížená citlivost při současné antimykotické terapii
– beta-glukan• doporučené cut-off ≥ 80 pg/ml (nebo ≥ 60 pg/ml u dvou po sobě jdoucích
vzorků)
• Karageorgopoulos et al. 2011 – metaanalýza:
– poolovaná senzititiva 76,8 % a specificita 85,3 %, ↑ NPV
– protilátky – průkaz alergické formy, aspergillomu
Diagnostika aspergilózy
• PCR
– nedostatečná standardizace
– nedostatek relevantních studií
– typ klinického materiálu
• primárně sterilní (krev, likvor, tkáň)
• nesterilní (BAL, sputum, pitevní vzorek)
– vysoké riziko kontaminace z prostředí nebo přítomnost houbové DNA přímo v izolačních kitech
– vlastní PCR reakce
• panfungální přístup vhodný pro primárně sterilní vzorky
• specifické eseje jsou výhodou u vzorků s potenciální kontaminací houbami z prostředí
• druhově specifické eseje
Terapie aspergilózy
• Lékem volby vorikonazol
• Kombinace vorikonazol + echinokandin
– je publikována nižší mortalita krátkodobá