BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Invaginasi atau disebut juga intususepsi pada anak dan bayi jarang terjadi tetapi merupakan persoalan yang serius karena merupakan penyebab terbanyak obstruksi usus pada anak-anak. Secara terminologi “ intussusceptions ” berasal dari bahasa latin “infus” yang artinya dalam atau masuk dan “ suscipere ” yang artinya menerima. 1 Invaginasi pada anak biasanya bersifat idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Kebanyakan ditemukan pada kelompok umur 2-12 bulan, dan lebih banyak pada anak laki – laki daripada anak perempuan. 1 Invaginasi ialah suatu keadaan, sebagian usus masuk ke dalam usus berikutnya. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang terjadi sebaliknya. Bagian usus yang masuk disebut intussusceptum dan bagian yang menerima intussusceptum dinamakan intussuscipiens. Oleh karena itu, invaginasi disebut juga intussusception. Pemberian nama invaginasi bergantung hubungan antara intussusceptum dan intussuscipiens, misalnya ileo- ileal menunjukkan invaginasi hanya melibatkan ileum saja. Ileo-colica berarti ileum sebagai intussusceptum dan colon sebagai intussuscipiens. Kombinasi lain 1 | INVAGINASI
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Invaginasi atau disebut juga intususepsi pada anak dan bayi jarang terjadi
tetapi merupakan persoalan yang serius karena merupakan penyebab terbanyak
obstruksi usus pada anak-anak. Secara terminologi “intussusceptions” berasal
dari bahasa latin “infus” yang artinya dalam atau masuk dan “suscipere” yang
artinya menerima.1
Invaginasi pada anak biasanya bersifat idiopatik karena tidak diketahui
penyebabnya. Kebanyakan ditemukan pada kelompok umur 2-12 bulan, dan lebih
banyak pada anak laki – laki daripada anak perempuan.1
Invaginasi ialah suatu keadaan, sebagian usus masuk ke dalam usus
berikutnya. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang terjadi sebaliknya.
Bagian usus yang masuk disebut intussusceptum dan bagian yang menerima
intussusceptum dinamakan intussuscipiens. Oleh karena itu, invaginasi disebut
juga intussusception. Pemberian nama invaginasi bergantung hubungan antara
intussusceptum dan intussuscipiens, misalnya ileo-ileal menunjukkan invaginasi
hanya melibatkan ileum saja. Ileo-colica berarti ileum sebagai intussusceptum
dan colon sebagai intussuscipiens. Kombinasi lain dapat terjadi seperti ileo-ileo
colica, colo-colica dan appendical-colica.1
Ileo-colica yang paling banyak ditemukan (75%), ileoileocolica 15%,
lain-lain 10%, paling jarang tipe appendicalcolica. Invaginasi sering dijumpai
pada umur 3 bulan-2 tahun, paling banyak 5-9 bulan. Prevalensi penyakit
diperkirakan 1 - 2 penderita di antara 1000 kelahiran hidup. Anak lelaki lebih
banyak daripada anak perempuan, dengan perbandingan 3 : 1. Pada umur 5-9
bulan sebagian besar belum diketahui penyebabnya. Penderita biasanya bayi
sehat, menyusui, gizi baik dan dalam pertumbuhan optimal. Ada yang
menghubungkan terjadinya invaginasi karena gangguan peristaltik, 10%
didahului oleh pemberian makanan padat dan diare.1
1 | I N V A G I N A S I
Diare dan invaginasi dihubungkan dengan infeksi virus, karena pada
pemeriksaan tinja dan kelenjar limfa mesenterium, terdapat adenovirus bersama-
sama invaginasi. Invaginasi pada umur 2 tahun ke atas, biasanya bersama-sama
dengan divertikel Meckel, polip, hemangioma dan limfosarkoma. Infeksi parasit
sering juga menyertai invaginasi pada anak yang umur lebih besar.1
Mesenterium pada intussuceptum yang tertekan akan menurunkan aliran
darah ke bagian usus yang lain dan terjadi pembengkakan pembuluh darah
dinding usus dan secara cepat menyebabkan terjadinya obstruksi. Jika aliran
darah pada daerah invaginasi terhenti terjadi iskemik jaringan usus sehingga
terjadi nekrosis jaringan usus akibatnya terjadi gangrene dan pada akhirnya
terjadi perforasi dan peritonitis.1,2
Pasien dengan invaginasi memberikan gambaran klinis berupa nyeri perut
dan muntah sehingga kadang-kadang sulit dibedakan dengan gangguan
gastrointestinal yang lain. Penegakkan diagnosis invaginasi dilakukan melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan
invaginasi dapat dilakukan secara non-bedah yaitu dengan penggunaan enema
barium atau udara dan juga dapat dilakukan secara pembedahan bergantung pada
indikasi-indikasi tertentu.1
2 | I N V A G I N A S I
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. EMBRIOLOGI USUS
Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu
tabung sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung berupa suatu
pelebaran berbentuk kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai oleh suatu
pelebaran yang asimetris.3
Pada usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu proses yang dapat
menerangkan timbulnya cacat bawaan pada bayi dikemudian hari. Usus tumbuh
dengan cepat dan berada didalam tali pusat. Sewaktu usus menarik diri masuk
kembali ke dalam rongga perut, duodenum dan sekum berputar dengan arah
berlawanan jarum jam. Duodenum memutar di dorsal arteri dan vena mesenterika
superior, sedangkan sekum memutar di ventralnya sehingga kemudian sekum
terletak di fosa iliaka kanan.3
Gangguan perkembangan selama minggu ke-10 atau ke-11 akan
menimbulkan berbagai kelainan, seperti tidak terbentangnya mesenterium pada
dinding belakang, tidak beradanya sekum di kanan bawah perut melainkan lebih
jauh ke kranial, atau tidak stabil dan tidak terpancangnya sekum meskipun
lokasinya normal. Sisa duktus omfalomesenterikus dapat menjadi divertikulum
Meckel. Gangguan pembentukan kembali saluran, atau gangguan rekanalisasi,
dapat menyebabkan terjadinya atresia usus atau obstruksi usus oleh sekat.3
Panjang usus halus kurang lebih enam meter. Perbatasan antara yeyenum
dan ileum tidak jelas dari luar, dinding yeyenum lebih tebal, dan lumen ileum
lebih sempit. Mesenterium mengandung pembuluh darah, pembuluh limfe,
kelenjar limfe, dan saraf otonom. Aliran darah kolateral melalui arcade
mesenterium di pinggir usus halus yang cukup banyak turut menjamin
penyembuhan luka anastomosis usus.3
3 | I N V A G I N A S I
Selain itu terdapat pendarahan kolateral antara arteri kolika media sebagai
cabang dari arteri mesenterika superior dan arteri kolika sinistra sebagai cabang
arteri mesenterika inferior. Hubungan kolateral ini terletak di pinggir kolon
transversus dan kolon desendens. Selain itu, terdapat hubungan kolateral antara
pangkal arteri mesenterika superior dan pangkal arteri mesenterika inferior
melalui suatu lengkung pembuluh yang disebut arkus Rioland ; lengkung
pembuluh kolateral ini menjadi vital bila timbul gangguan pendarahan melalui
salah satu dari kedua arteri tersebut.3
Vena mesenterika superior bergabung dengan vena lienalis dan vena
mesenterika inferior membentuk vena porta. Vena ini merupakan vena besar
sehingga pada hipertensi portal dapat dipakai untuk melakukan dekompresi
melalui anastomosis mesenterikokaval dengan vena kava inferior.3
2.2. ANATOMI USUS
Usus adalah bagian dari sistem pencernaan yang bermula dari lambung
hingga anus . Pada usus terdiri dari dua bagian yaitu usus kecil dan usus besar.
Pada usus kecil terbagi lagi menjadi duodenum, jejunum, dan ileum, sedangkan
usus besar terbagi menjadi cecum, kolon, dan rektum.2
2.2.1. Usus Halus
Usus halus merupakan tabung kompleks, berlipat-lipat yang membentang
dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar
12 kaki (22 kaki pada kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah
dan bawah rongga abdomen.2
4 | I N V A G I N A S I
Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin ke
bawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.2
2.1 Anatomi Usus Halus
Secara anatomi usus halus dibagi menjadi tiga bagian yaitu duodenum,
jejenum, dan ileum.2
a. Duodenum
Bentuknya melengkung seperti kuku kuda. Pada lengkungan ini
terdapat pankreas. Pada bagian kanan duodenum merupakan tempat bermuaranya
saluran empedu (duktus koledokus) dan saluran pankreas (duktus pankreatikus),
tempat ini dinamakan papilla vateri. Dinding duodenum mempunyai lapisan
mukosa yang banyak mengandung Kelenjar Brunner untuk memproduksi getah
intestinum. Panjang duodenum sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai jejunum.
b. Jejunum
Panjangnya 2-3 meter dan berkelok-kelok, terletak di sebelah kiri atas
intestinum minor. Dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas
(mesentrium) memungkinkan keluar masuknya arteri dan vena mesentrika
superior, pembuluh limfe, dan saraf ke ruang antara lapisan peritoneum.
Penampang jejunum lebih lebar, dindingnya lebih tebal, dan banyak mengandung
pembuluh darah.
5 | I N V A G I N A S I
c. Ileum
Ujung batas antara ileum dan jejunum tidak jelas, panjangnya ±4-5 m.
Ileum merupakan usus halus yang terletak di sebelah kanan bawah berhubungan
dengan sekum dengan perantaraan lubang orifisium ileosekalis yang diperkuat
sfingter dan katup valvula ceicalis (valvula bauchini) yang berfungsi mencegah
cairan dalam kolon agar tidak masuk lagi ke dalam ileum.
2.2.2. Usus Besar
Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar
5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalisani. Diameter
usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci
(sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil. Lapisan-
lapisan usus besar dari dalam ke luar adalah selaput lendir, lapisan otot yang
memanjang, dan jaringan ikat.2
Ukurannya lebih besar daripada usus halus, mukosanya lebih halus
daripada usus halus dan tidak memiliki vili. Serabut otot longitudinal dalam
muskulus ekterna membentuk tiga pita, taenia coli yang menarik kolon menjadi
kantong-kantong besar yang disebut dengan haustra. Dibagian bawah terdapat
katup ileosekal yaitu katup antara usus halus dan usus besar. Katup ini tertutup
dan akan terbuka untuk merespon gelombang peristaltik sehingga memungkinkan
kimus mengalir 15 ml masuk dan total aliran sebanyak 500 ml/hari.2
Usus besar terdiri dari tiga bagian utama yaitu sekum, kolon dan rektum
seperti yang berikut:2
a. Sekum
Sekum adalah kantong tertutup yang menggantung di bawah area katup
ileosekal apendiks. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang
melekat pada ujung sekum. Apendiks vermiform, suatu tabung buntu yang sempit
yang berisi jaringan limfoit, menonjol dari ujung sekum.
6 | I N V A G I N A S I
b. Kolon
Kolon adalah bagian usus besar dari sekum sampai rektum. Kolon
memiliki tiga divisi:
b.1 Kolon Ascenden: Merentang dari sekum sampai ke tepi bawah hati di
sebelah kanan dan membalik secara horizontal pada fleksura
hepatika.
b.2 Kolon Transversum: Merentang menyilang abdomen di bawah hati
dan lambung sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke
bawah fleksura splenik.
b.3 Kolon Desenden: Merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan
menjadi kolon sigmoid berbentuk S yang bermuara di rektum.
c. Rektum
Rektum adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya dengan panjang
12-13 cm. Rektum berakhir pada saluran anal dan membuka ke eksterior di anus.
2.2 Anatomi Usus Besar
7 | I N V A G I N A S I
2.3. DEFINISI INVAGINASI
Invaginasi disebut juga intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen
usus masuk ke dalam segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi /
strangulasi. Umumnya bagian yang proksimal (intususeptum) masuk ke bagian
distal (intususepien).2,3,4
2.3 Invaginasi
Bagian usus yang masuk disebut intususeptum dan bagian yang menerima
intususepturn dinamakan intususipiens. Oleh karena itu, invaginasi disebut juga
intususepsi.2,3
2.4 Intussuscipens dan Intussusceptum
2.4. INSIDENSI INVAGINASI
Insidens penyakit ini tidak diketahui secara pasti, masing-masing penulis
mengajukan jumlah penderita yang berbeda-beda. Kelainan ini umumnya
ditemukan pada anak-anak di bawah 1 tahun dan frekuensinya menurun dengan
bertambahnya usia anak. Umumnya invaginasi ditemukan lebih sering pada anak
8 | I N V A G I N A S I
laki – laki, dengan perbandingan antara laki – laki dan perempuan tiga banding
dua. Insidens pada bulan Maret – Juni meninggi dan pada bulan September –
Oktober juga meninggi. Hal tersebut mungkin berhubungan dengan musim
kemarau dan musim penghujan dimana pada musim – musim tersebut insidens
infeksi saluran nafas dan gastroenteritis meninggi. Sehingga banyak ahli yang
menganggap bahwa hipermotilitas usus merupakan salah satu faktor penyebab.4,5,6
2.5. ETIOLOGI INVAGINASI
Penyebab invaginasi di bagi berdasarkan idiopatik dan kausal.
I. Idiopatik
Menurut kepustakaan 90 – 95 % invaginasi pada anak dibawah umur satu
tahun tidak dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai
“infatile idiophatic intussusceptions”. Pada waktu operasi hanya ditemukan
penebalan dari dinding ileum terminal berupa hiperplasia jaringan folikel
submukosa yang diduga sebagai akibat infeksi virus. Penebalan ini merupakan
titik awal (lead point) terjadinya invaginasi. 1,3,4
II. Kausal
Pada penderita invaginasi yang lebih besar (lebih dua tahun) adanya
kelainan usus sebagai penyebab invaginasi seperti : inverted Meckel’s
diverticulum, polip usus, leiomioma, leiosarkoma, hemangioma, blue rubber blep
nevi, lymphoma, duplikasi usus.1,3,4
Gross mendapatkan titik awal invaginasi berupa : divertikulum Meckel,
polip,duplikasi usus dalam feses penderita invaginasi. dan lymphoma pada 42
kasus dari 702 kasus invaginasi anak.1,4
Ein’s dan Raffensperger, pada pengamatannya mendapatkan “Specific
leading points” berupa eosinofilik, granuloma dari ileum, papillary lymphoid
hyperplasia dari ileum hemangioma dan perdarahan submukosa karena
hemophilia atau Henoch’s purpura. Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai
9 | I N V A G I N A S I
penyebab invaginasi pada anak yang berusia diatas enam tahun. Invaginasi dapat
juga terjadi setelah laparotomi, yang biasanya timbul setelah dua minggu pasca
bedah, hal ini terjadi akibat gangguan peristaltik usus, disebabkan manipulasi
usus yang kasar dan lama, diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia lokal.1,4
2.6. PATOGENESIS INVAGINASI
Patogenesis dari intususepsi diyakini akibat sekunder dari
ketidakseimbangan pada dorongan longitudinal sepanjang dinding intestinal.
Ketidakseimbangan ini dapat disebabkan oleh adanya massa yang bertindak
sebagai “lead point” atau oleh pola yang tidak teratur dari gerakan peristaltik
(contohnya, ileus pasca operasi). Gangguan elektrolit berhubungan dengan
berbagai masalah kesehatan yang dapat mengakibatkan motilitas intestinal yang
abnormal, dan mengarah pada terjadinya invaginasi. Beberapa penelitian terbaru
pada binatang menunjukkan pelepasan nitrit oksida pada usus, suatu
neurotransmitter penghambat, menyebabkan relaksasi dari katub ileocaecal dan
mempredisposisi intususepsi ileocaecal. Penelitian lain telah mendemonstrasikan
bahwa penggunaan dari beberapa antibiotik tertentu dapat menyebabkan
hiperplasia limfoid ileal dan dismotilitas intestinal dengan intususepsi.4,7
Sebagai hasil dari ketidakseimbangan, area dari dinding usus terinvaginasi
ke dalam lumen. Proses ini terus berjalan, dengan diikuti area proximal dari
intestinal, dan mengakibatkan intususeptum berproses sepanjang lumen dari
intususipiens.4,7
Apabila terjadi obstruksi sistem limfatik dan vena mesenterial, akibat
penyakit berjalan progresif dimana ileum dan mesenterium masuk ke dalam
caecum dan colon, akan dijumpai mukosa intussusseptum menjadi oedem dan
kaku. Mengakibatkan obstruksi yang pada akhirnya akan dijumpai keadaan
strangulasi dan perforasi usus.4,7
Invaginasi akan menimbulkan gangguan pasase usus (obstruksi) baik
partial maupun total dan strangulasi. Obstruksi pada pasase isi usus dapat
10 | I N V A G I N A S I
menurunkan aliran darah ke bagian usus yang mengalami invaginasi tersebut.
Akhirnya dapat mengakibatkan obstruksi usus dan peradangan mulai dari
penebalan dinding usus hingga iskemia dinding usus.4,7
Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan
gangguan Venous Return sehingga terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi goblet sel
serta laserasi mukosa usus. Hal inilah yang mendasari terjadinya salah satu
manifestasi klinis intususepsi yaitu BAB darah lendir yang disebut juga Red
Currant Jelly Stool.4,7
2.7. LOKASI INVAGINASI
Lokasi pada saluran cerna yang sering menyebabkan terjadinya invaginasi
merupakan lokasi segmen yang bebas bergerak dalam retroperitoneal atau
segemen yang mengalami adhesive. Invaginasi diklasifikasikan menjadi 4
kategori berdasarkan lokasi terjadinya:1,3,4
a. Entero-Enterika: Usus halus masuk ke dalam usus halus
b. Colo-Kolika: Kolon masuk ke dalam kolon
c. Ileo-Colica: Ileum terminal yang masuk ke dalam kolon asendens
d. Ileo-Sekal: Ileum terminal masuk ke dalam sekum di mana lokus
minorisnya adalah katup ileosekal.
Invaginasi umumnya berupa intususepsi Ileo-Colica yang masuk naik ke
kolon asendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum.1,3,4
8. Awori N, King M.1993. Primary Surgery.New York: Oxford University Press Inc.159-160.
9. Tan N.2009.An Update of Paediatric Intussusception Incidence in Singapore : 1997-2007,11 Years of Intussusception Surveillance.Singapore: Ann Acad Med.690-692.
10. Kushmaheidi S.Diposarosa R.2015.Pattern of Intussusceptions on Infants and
Children in Dr.Hasan Sadikin General Hospital Bandung from 2009 to