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Intérêt des coupes expiratoires en pathologie
pulmonaire diffuse
P. Manzoni, B. Barbier-Brion, H. Haj-Hussein,
M. Jacamon-Materne, A. Péroni, B. Kastler
Pôle d’imagerie cardio-thoracique, CHU Besançon
Cours de la société de médecine de Franche-Comté. Session
pneumologique du 20/10/11
Indication des coupes expiratoires
• Non indiqué chez le nourrisson et l’enfant en bas âge
– Limitation de l’irradiation
– Impossibilité de réaliser une expiration
• Indications quasiment obligatoires
– Rechercher des phénomènes de trappage lobaire, segmentaire ou
lobulaire
– Exploration des pathologies trachéales, bronchiques ou
bronchiolaires
– Démasquer les blebs de la coiffe apicale en cas de
pneumothorax chez le jeune
– Evaluation préopératoire d’une pathologie compressive (bulle
d’emphysème,
masse …)
– Différencier une cause vasculaire d’une cause
bronchiolaire
– Toute dyspnée non expliquée
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Quelle technique ? Analyse de la littérature
• Coupes incrémentales, de 1mm régulièrement espacées, en
expiration,
en décubitus sans injection de contraste (1)
• Coupes spiralées de 1,2 mm tous les 0,8 mm, en expiration
complète, en décubitus sans injection de contraste (2)
• Coupes spiralées très rapides (Imatron), en expiration
continue, en décubitus, en mode Low dose (3)
• Coupes en décubitus latéral (4)
• Coupes en expiration sensibilisées par des vasocontricteurs
(méthacholine) (5)
(1) Webb et al. Dynamic pulmonary CT: Findings of healthy Adult
men. Radiology 1993 :186: 117-124 (2) Naidich et al. Imaging of the
Airways. Fonctional and Radiologic Correlations. Lippincott
Williams & Wilkins 2005 (3) Lucidarme et al. Evaluation of
Air-Trapping at CT comparaison of Continous- Versus suspended-
Expiration CT techniques. Radiology 2000 :216: 768-772 (4) Franquet
et al. Lateral decubitus CT: a usefull Adjunct to Standard
Inspiratory- Expiratory CT for the Detection of Air trapping. AJR
2000:174: 528-530 (5) Beigelman-Aubry et al. Mild intermittent
Asthma: CT assessment of Bronchial Cros-Sectional Area and Lung
Attenuation at Controlled Lung Volume. Radiology 2002 :223:
181-187
(
Protocole bisontin (Séquences à réaliser)
• 1ère série : 12 coupes incrémentales, en haute résolution, en
inclinaison cranio-caudale, sans injection de contraste, de 1mm
régulièrement espacées, en inspiration complète, en procubitus,
précédées par un topogramme de face et profil en inspiration
• 2ème série : 6 coupes incrémentales, inclinées de 1mm
régulièrement espacées, en expiration, en procubitus sans injection
de contraste précédées par un scout view face et profil en
expiration
• 3ème série : Coupes spiralées de 1,2 mm tous les 0,8 mm, en
inspiration complète, en décubitus avec injection de contraste (si
pas de contre-indication)
• 4ème série : Coupes spiralées de 1,2 mm tous les 0,8 mm, en
expiration, en décubitus, en mode Low dose
• Reconstructions : MPVR, MIP, MinIP dans les plans axial,
sagittal et frontal Calculs des volumes pulmonaires totaux
inspiratoires et expiratoires
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Intérêt des coupes de 1 mm spiralées, expiratoires, en décubitus
et en mode low dose
• Expiration en décubitus
– Démasque mieux le trappage des zones postérieures du
poumon
qu’en procubitus
• le mode spiralé low dose en expiration permet les
reconstructions
– Bonne analyse de la pathologie trachéobrochique sur les
reconstructions
volumiques en transparence et surtout en MinIP sagittal
– Calcul du volume pulmonaire inspiratoire et expiratoire total
permet
théoriquement d’apprécier la capacité vitale
– Corrélation avec les EFR permet de savoir si les expirations
ont été bien
réalisées par le patient
Inspiration VS expiration Aspect normal Modification aspect
trachée Élargissement de la jonction médiastinale antérieure
Aplatissement antéro latéral des lobes supérieurs Densification du
poumon Augmentation du diamètre des vaisseaux par rapport aux
bronches Gravito dépendance visible surtout au niveau des lobes
inférieurs Ascension du diaphragme Latéralisation de l’aorte
thoracique descendante
a1
a2
a3
b2
b3
b1 expiration inspiration
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Convexité postérieure de la paroi latérale de la trachée en
inspiration ( ) Convexité en expiration ( ) Élargissement de la
jonction médiastinale antérieure en expiration ( ) Aplatissement
antéro latéral des lobes supérieurs ( ) Diminution de taille des
bronches en expiration ( ) Densification du poumon -907 UH en
inspiration () -425 UH en expiration ()
Augmentation du diamètre antéro postérieur entre le sternum et
la face ant de la vertèbre ( ) Latéralisation de l’aorte thoracique
descendante (⎯) Gravito dépendance visible surtout au niveau des
lobes inférieurs () en expiration () Augmentation du diamètre des
vaisseaux par rapport aux bronches ( ) Ascension de la coupole
diaphragmatique droite en expiration ()
b2
b1 a1 a2
c1 c2 Inspiration VS expiration Torsion des vaisseaux (➞) a1 :
V3 inspi a2 : V3 expi b1 : sag inspi b2 : sag expi c1 : axial inspi
c2 : axial expi
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Pathologie trachéale Trachéomalacie a : inspiration fenêtre
médiastinale Trachée normale (T) b : expiration fenêtre
médiastinale Trachée latéralisée comprimée (➞) Œsophage dilaté (O)
c : inspiration fenêtre parenchymateuse Trachée normale (T) d :
expiration fenêtre parenchymateuse Trachée latéralisée comprimée
(➞) Œsophage dilaté (O)
o
o
T
T
a
d c
b
Trachéomalacie
Aspect de la trachée a1 et a2 : Inspiration décubitus b1 et b2 :
Inspiration procubitus c1 et c2 : Expiration décubitus d1 et d2 :
Expiration procubitus e1 et e2 : Respiration procubitus
a1
d1 c1
e1 b1
b2 a2 d2 c2 e2
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Pathologie des bronches proximales
Williams-Campbell DDB non visibles en expiration Axial : inspi
(a1) expi (a2) MinIP sag : inspi (b1) expi (b2) Trachée : inspi
(c1) expi (c2)
a1 a2
b1
b2
c1 c2
a2 a1 b1 : inspiration
d1 : inspiration c2 : expiration c1: inspiration
b2 : expiration
d2 : expiration
a1 : Aspect normal a2 : Diminution de calibre des bronches
Trachéobronchomégalie d1 : Dilatation trachée + DDB d2 :
Diminution de calibre des bronches et de la trachée
Williams-Campbell c1 : DDB monilliforme proximale c2 :
Diminution des DDB (trachée reste normale)
Trachéomalacie b1 : Dilatation trachée + œsophage b2 :
Diminution importante du calibre de la trachée
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Intérêt des coupes en expiration décubitus - procubitus PHS
(poumon de fermier) a : coupe 1 mm inspiration décubitus Discret
verre dépoli diffus b : coupe 1 mm expiration procubitus Trappage
en mosaïque du lobe moyen et de la lingula (➞) c : coupe 1 mm
expiration décubitus Trappage en mosaïque postérieur (➞)
a b
c
Aspect limite du pathologique
(1) Webb et al. Dynamic pulmonary CT: Findings of healthy Adult
men. Radiology 1993 :186: 117-124
Coupes 1 mm expiratoires, décubitus a) supérieure b) moyenne c)
inférieure Zones de trappage lobulaires hypodenses (0) dans les
territoires déclives dont la surface totale n’excède pas un segment
entier (1)
a b
c
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Trappage en mosaïque segmentaire Asthme a : Axiales mm a1 :
Inspi décubitus a2 : Expi décubitus a3 : Expi procubitus b : MinIP
coronal b1 : Inspiration b2 : Expiration c : MinIP sagittal c1 :
Inspiration c2 : Expiration d : MPVR sagittal inspiration Scissure
accessoire entre S6D et TPB droite (➞) e : MinIP V3D e1 :
Inspiration e2 : Expiration
a1
a3
a2
e2 e1 d
b1
c2 c1
b2
Trappage sous segmentaire Carcinoïde B3G a : Coupe inspiratoire
Normal b : Coupes expiratoires Trappage S3G int (➞) b1 : décubitus
b2 : procubitus c : Fenêtre médiastinale Nodule + calcification (➞)
c1 : 1 mm os c2 : 1 mm os + filtre mou c3 : 1 mm soft sans filtre d
: prise de densité (couleur) d1 : 1 mm os d2 : 1 mm os + filtre mou
e : Fenêtre parenchymateuse Nodule + calcification dans la bronche
S3G (➞)
c3
a b1 b2
c2 c1
d1 e d2
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Différenciation trappage lobulaire – trappage diffus
Connectivite mixte Mucoviscidose
a1 : inspiration Normal a2 : expiration Trappage de lobules
isolés () b1 : inspiration DDB cylindriques diffuses () b2 :
expiration lobules normaux prennent un aspect en verre dépoli
(0)
a1
a2
b1
b2
Analyse du poumon hétérogène poumon vasculaire (HTAP)
c a) Hétérogénéité en plage du poumon (reconstruction frontale
en MinIP)
b) Hétérogénéité en plage du poumon
(coupe mm en inspiration et procubitus)
c) Gradient normal de densité du
parenchyme sans trappage expiratoire
(coupe mm en expiration et procubitus)
a
c
b
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Analyse du verre dépoli (PHS éleveurs d’oiseaux)
a (inspiration) : verre dépoli micronodulaire généralisé
b (expi) : poumon en mosaïque expiratoire (2 lobules trappés
sans verre dépoli o)
b
Analyse du Verre dépoli (toxicité au MTX)
a1 et a2 : coupe 1 mm Inspiration + décubitus
b1 et b2 : coupe 1 mm Expiration + décubitus
c1 et c2 : coupe 1 mm Expiration + procubitus Notez : les plages
en verre dépoli se majorent en expiration et dans les zones
déclives (00)
a1
a2
c1
b2 c2
b1
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Intérêt des reconstructions en MinIP
Blebs
a
a1
a2
b1 b2 a : Cavité aérique finement cerclée ovalaire à grand axe
pleural a1 : Reconstruction frontale en MinIP a2 : Reconstruction
sagittale en MinIP b1 inspiration : Blebs apicales b2 expiration :
Certaines petites blebs sont révélées par la densification du
parenchyme en expiration ()
Compression expiratoire Bulles d’emphysème
a : La présence du drain pleural permet de différencier la bulle
d’un pneumothorax partiel enkysté b : Bulle sans vascularisation du
LSG c : Balancement médiastinal vers la droite sans modification du
volume de la bulle en expiration d : Compression et écrasement de
la bronche souche lors de l’expiration (). La bulle correspond à
des lobules distendus de S1D condensant S2D et S3D
a c
d
b
S2D
S3D
S1D
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Intérêt des coupes expiratoires Volumes pulmonaires
expiratoires
a
b
c
d1
d2 a) Reconstruction frontale (MPVR)
b) Reconstruction
sagittale (MPVR)
c) Rapport de dose
d1) Volume pulmonaire
en inspiration (4013cc)
d2) Volume pulmonaire
en expiration (2036cc)
Conclusion 1 : Coupes expiratoires sont indispensables pour
démasquer un trappage localisé ou diffus, une trachéobronchomalacie
ou pour évaluer des phénomènes compressifs 2 : Les caractères
sémiologiques du trappage permettent d’orienter le diagnostic 3 :
La réalisation de coupes expiratoires en décubitus et en procubitus
sont indispensables pour analyser l ’ensemble du parenchyme
pulmonaire 4 : Une corrélation au volume pulmonaire en expiration
voire aux EFR s’impose pour la reproductibilité d’un examen à
l’autre
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4ème série (expiration, décubitus, low dose)
• Coupes spiralées chevauchantes de 1,3 mm tous les 0,8 mm
• Expiration profonde complète
• Apnée
• Décubitus
• Reconstruction
– MinIP (axial, sagittal et frontal) en cas de trappage
– 3D en transparence si pathologie trachéale ou bronchique
proximale