Subscribe to ATOTW tutorials by visiting www.wfsahq.org/resources/anaesthesia-tutorial-of-the-week ATOTW 397 — Introduction to Intraoperative Neurophysiological Monitoring for Anaesthetists (5 February 2019) Page 1 of 11 ANESTHESIE GENERALE Introduction au monitorage neurophysiologique peropératoire pour les anesthésistes Heidi Yu Wing-hay 1† , Eric Chung Chun-kwong 2 1 Résidente, Department of Anaesthesia, Queen Mary Hospital, Hong Kong 2 Associate Consultant, Department of Anaesthesia, Queen Mary Hospital, Hong Kong Édité par Dr. Clara Poon Ching-mei, Consultant, Department of Anaesthesia, Queen Mary Hospital, Hong Kong † Courriel : [email protected]Publié le 5 février 2019 INTRODUCTION Le monitorage neurophysiologique peropératoire (MNP) évolue vers un standard de soin pour minimiser le risque de lésion des voies nerveuses au cours des interventions neurochirurgicales. Son importance réside non seulement dans le diagnostic des lésions mais aussi dans la possibilité qu'il crée de sauver les tissus nerveux menacés avant que les dommages ne soient irréversibles. Pour optimiser sa valeur il est essentiel que l'équipe chirurgicale ait une compréhension de base des principes du neuromonitorage et que l'anesthésiste comprenne comment il peut être affecté par l'anesthésie. Il existe de nombreuses variantes dans l'arsenal du MNP et elles peuvent être classées en deux types : 1) la détection de l'activité spontanée comme l'électroencéphalogramme (EEG) et l'électromyogramme (EMG) et 2) la mesure de la réponse électrique évoquée d’une voie nerveuse spécifique après une stimulation active. Des exemples de ce dernier type incluent les potentiels évoqués somato-sensitifs (PESS), les potentiels évoqués moteurs (PEM) et les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral (PEATC). Ces modalités peuvent être utilisées seules ou en association selon les structures qui sont menacées pendant la chirurgie. Dans ce tutoriel nous allons discuter des principes de base des modalités MNP les plus fréquemment utilisées, des facteurs qui modifient les signaux du MNP et des approches cliniques utilisées pour répondre à une modification des signaux. POURQUOI S’INTERESSER AU NEUROMONITORAGE PEROPERATOIRE ? Le monitorage neurophysiologique peropératoire peut-être utile dans la période per-opératoire pour des patients à haut risque de faire des complications neurologiques du fait de la chirurgie. Les mécanismes lésionnels incluent des ruptures mécaniques directes par manœuvre chirurgicale, des lésions thermiques causées par le bistouri électrique, des lésions de pression dues à la position du patient et des lésions ischémiques dues à une hypoperfusion locale ou générale. An online test is available for self-directed continuous medical education (CME). It is estimated to take 1 hour to complete. Please record time spent and report this to your accrediting body if you wish to claim CME points. A certificate will be awarded upon passing the test. Please refer to the accreditation policy here. POINTS CLES ET OBJECTIFS ● Le monitorage neurophysiologique peropératoire (MNP) peut potentiellement réduire le risque de lésions nerveuses pendant la chirurgie. ● Il existe différentes modalités de MNP, chacune explorant une voie nerveuse différente. ● Une bonne compréhension des interactions entre MNP et anesthésie permet à l’anesthésiste d’adapter le protocole pour optimiser les signaux du MNP. ● Une altération du signal MNP peut traduire une lésion neurologique, liée à des facteurs chirurgicaux, anesthésiques ou physiologiques. ● La clé d’une prise en charge réussie d’une lésion neurologique est une réponse précoce coordonnée de toute l’équipe à la modification du signal du MNP. Evaluation en ligne Evaluatioligneligne
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Introduction au monitorage neurophysiologique …...Résection d'une tumeur intracrânienne / d’une malformation artérioveineuse 2. Chirurgies vasculaires impliquant les systèmes
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ATOTW 397 — Introduction to Intraoperative Neurophysiological Monitoring for Anaesthetists (5 February 2019) Page 1 of 11
ANESTHESIE GENERALE
Introduction au monitorage neurophysiologique peropératoire pour les anesthésistes Heidi Yu Wing-hay1†, Eric Chung Chun-kwong2
1Résidente, Department of Anaesthesia, Queen Mary Hospital, Hong Kong 2Associate Consultant, Department of Anaesthesia, Queen Mary Hospital, Hong Kong
Édité par Dr. Clara Poon Ching-mei, Consultant, Department of Anaesthesia, Queen Mary
Le monitorage neurophysiologique peropératoire (MNP) évolue vers un standard de soin pour minimiser le risque de lésion
des voies nerveuses au cours des interventions neurochirurgicales. Son importance réside non seulement dans le diagnostic
des lésions mais aussi dans la possibilité qu'il crée de sauver les tissus nerveux menacés avant que les dommages ne soient
irréversibles. Pour optimiser sa valeur il est essentiel que l'équipe chirurgicale ait une compréhension de base des principes
du neuromonitorage et que l'anesthésiste comprenne comment il peut être affecté par l'anesthésie. Il existe de nombreuses
variantes dans l'arsenal du MNP et elles peuvent être classées en deux types :
1) la détection de l'activité spontanée comme l'électroencéphalogramme (EEG) et l'électromyogramme (EMG) et 2) la mesure
de la réponse électrique évoquée d’une voie nerveuse spécifique après une stimulation active. Des exemples de ce dernier
type incluent les potentiels évoqués somato-sensitifs (PESS), les potentiels évoqués moteurs (PEM) et les potentiels évoqués
auditifs du tronc cérébral (PEATC). Ces modalités peuvent être utilisées seules ou en association selon les structures qui sont
menacées pendant la chirurgie. Dans ce tutoriel nous allons discuter des principes de base des modalités MNP les plus
fréquemment utilisées, des facteurs qui modifient les signaux du MNP et des approches cliniques utilisées pour répondre à
une modification des signaux.
POURQUOI S’INTERESSER AU NEUROMONITORAGE PEROPERATOIRE ? Le monitorage neurophysiologique peropératoire peut-être utile dans la période per-opératoire pour des patients à haut risque de faire des complications neurologiques du fait de la chirurgie. Les mécanismes lésionnels incluent des ruptures mécaniques directes par manœuvre chirurgicale, des lésions thermiques causées par le bistouri électrique, des lésions de pression dues à la position du patient et des lésions ischémiques dues à une hypoperfusion locale ou générale.
An online test is available for self-directed continuous medical education (CME). It is estimated to take 1 hour to complete. Please record time spent and report this to your accrediting body if you wish to claim CME points. A certificate will be awarded upon passing the test. Please refer to the accreditation policy here.
POINTS CLES ET OBJECTIFS
● Le monitorage neurophysiologique peropératoire (MNP) peut potentiellement réduire le risque de lésions nerveuses
pendant la chirurgie. ● Il existe différentes modalités de MNP, chacune explorant une voie nerveuse différente. ● Une bonne compréhension des interactions entre MNP et anesthésie permet à l’anesthésiste d’adapter le protocole
pour optimiser les signaux du MNP. ● Une altération du signal MNP peut traduire une lésion neurologique, liée à des facteurs chirurgicaux, anesthésiques
ou physiologiques. ● La clé d’une prise en charge réussie d’une lésion neurologique est une réponse précoce coordonnée de toute l’équipe à
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Tableau 1. Caractéristiques d’un bon MNP
Du fait des variantes anatomiques et physiologiques dans le réseau vasculaire, ses anomalies, la dominance, l'autorégulation
neurovasculaire et la réserve, la tolérance à l'ischémie varie grandement entre les individus. On peut citer en exemple la
dépendance variable au shunt montrée par les patients pendant les endartériectomies carotidiennes. De surcroît la nature de
la chirurgie peut exposer les patients à différents degrés d'atteinte neuronale directe ou d’hypoperfusion. Des facteurs
systémiques comme l'anémie, l'hypotension et l'hypoxie peuvent contribuer à des lésions secondaires.
Devant ces larges différences dans les sensibilités neuronales, le NMP est une solution utile pour préserver le fonctionnement
du système nerveux en temps réel. Le tableau 1 résume les caractéristiques idéales d'un système de NMP. Des faux négatifs
représentent un véritable échec du NMP avec éventuellement des lésions neurologiques passées inaperçues avec des
conséquences importantes. Des faux positifs peuvent déclencher des interventions inutiles qui elles-mêmes comportent des
risques.
Le tableau 2 montre des exemples de NMP communément utilisé dans différentes chirurgies.
Au stade précoce de son développement le NMP était parfois réalisé par les anesthésistes. Il est maintenant plus
habituellement confié à des neurophysiologistes dédiés qui, avec les anesthésistes les chirurgiens et l'équipe opératoire
forment une équipe intra opératoire multidisciplinaire. Le succès du MNP repose sur une collaboration étroite à l'intérieur de
l'équipe : 1) tous doivent avoir une compréhension de la localisation, de la nature et du moment d’apparition d'une possible
lésion neurologique de façon à pouvoir choisir le bon monitorage, 2) anesthésiste et chirurgien doivent minimiser les
interférences sur l’acquisition du signal, 3) les modifications de signal doivent être décelées et interprétées rapidement , 4) les
modifications des signaux NMP sont clairement transmises au reste de l'équipe et 5) l'équipe multidisciplinaire réagit à temps
et de façon coordonnée aux modifications de signal..
Tableau 2. Exemples de NMP communément uitilisés dans différentes chirurgies.
1. Sensibilité et spécificité élevées (peu de faux négatifs et de faux positifs)
2. Délai de réponse rapide (réactif aux modifications de l’état du patient)
3. Capable de détecter une lésion tissulaire assez précocement pour permettre une intervention thérapeutique avant que les dommages soient irréversibles
4. Aide à clarifier les cibles physiologiques
5. Fournit un pronostic pour guider la suite du traitement
Chirurgies intracrâniennes ou vasculaires impliquant des voies corticales / sous-corticales ou leur vascularisation.
1. Résection d'une tumeur intracrânienne / d’une malformation artérioveineuse
2. Chirurgies vasculaires impliquant les systèmes carotidiens (i.e. Endartériectomie carotidienne, chirurgie reconstructrice de la tête et du cou, chirurgie de l'anévrisme de l'arcade aortique)
Chirurgie de la fosse postérieure, de l'angle cérébello-pontin ou du tronc cérébral Chirurgie à risque de lésion directe de la moelle épinière / des
racines ou de leur vascularisation
1. Résection de tumeur rachidienne intramédullaire / extra
médullaire / intradurale
2. Chirurgie de déformation de la colonne vertébrale
3. Traumatisme de la colonne vertébrale
4. Autres chirurgies décompressives de la colonne vertébrale
5. Embolisation de tumeurs vasculaires / malformation
artérioveineuse de la moelle épinière
6. Réparation d'anévrisme thoraco-abdominal
Chirurgie au niveau des nerfs crâniens ou périphériques
1. Chirurgie de la parotide (proche du nerf facial)
2. Chirurgie thyroïdienne (proche du nerf récurrent)
3. Résection chirurgicale du schwannome vestibulaire (proche du nerf facial et des nerfs crâniens inférieurs)
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Les électrodes d'enregistrement sont généralement placées sur des muscles spécifiques innervés par des régions du cerveau,
des racines nerveuses ou des nerfs crâniens considérés à risque. Les sites généralement monitorés aux extrémités
comprennent les muscles thénar, tibial antérieur et abducteur du gros orteil. Un inconvénient des PEM est qu’ils ne sont pas
mesurés en continu et s’accompagnent donc d’un risque potentiel de détection tardive d'une lésion neurale.
Figure 4. V o i e m o t r i c e m o n i t o r é e p a r P E M a v e c l a f o r m e d e s o n d e s e n r e g i s t r é e s a u n i v e a u d e l a m o e l l e ( o n d e s D e t
I ) e t a u n i v e a u m u s c u l a i r e ( P A M ) . L a s t i m u l a t i o n d u c o r t e x m o t e u r g é n è r e d e s p o t e n t i e l s é v o q u é s q u i s e p r o p a g e n t
à t r a v e r s l e c e r v e a u e t l a m o e l l e é p i n i è r e p o u r p r o v o q u e r u n e c o n t r a c t i o n m u s c u l a i r e . L a r é p o n s e e s t
g é n é r a l e m e n t e n r e g i s t r é e p r è s d u m u s c l e s o u s l a f o r m e d ' u n p o t e n t i e l d ' a c t i o n m u s c u l a i r e c o m p o s é ( P A M C ) . L a
r é p o n s e p e u t é g a l e m e n t ê t r e e n r e g i s t r é e s u r l a c o l o n n e v e r t é b r a l e s o u s f o r m e d ' u n e o n d e D s u i v i e d ' u n e s é r i e
d ' o n d e s I ( d é c h a r g e s r é p é t i t i v e s à h a u t e f r é q u e n c e d e s f i b r e s c o r t i c o - s p i n a l e s ) . A u n i v e a u d e l a m o e l l e é p i n i è r e ,
l a p l u p a r t d e s f i b r e s m o t r i c e s r é s i d e n t d a n s l e t r a c t u s c o r t i c o - s p i n a l l a t é r a l ( v o i e r o u g e ) a p r è s l a d é c u s s a t i o n a u
n i v e a u d u t r o n c c é r é b r a l . L e t r a c t u s c o r t i c o - s p i n a l a n t é r i e u r ( v o i e v e r t e ) c o n t i e n t m o i n s d e v o i e s m o t r i c e s
Le risque de déficit moteur peut être important après une intervention chirurgicale, et les PEM peuvent être utiles si la voie
motrice est en danger. Les motoneurones ont des besoins métaboliques élevés et, au niveau de la colonne vertébrale, ils ne
sont alimentés que par une seule artère spinale antérieure avec un renforcement variable des artères spino-médullaires. Les
PEM sont utilisés dans les chirurgies rachidiennes et intracrâniennes majeures pour détecter des lésions mécaniques ou
ischémiques le long du tractus ou à l'extrémité du nerf moteur. Ils sont souvent utilisés en conjonction avec les PESS pour la
surveillance de la moelle épinière, car ensemble ils couvrent grossièrement la moelle épinière de manière antéropostérieure.
Ils jouent donc un rôle dans la chirurgie aortique lorsque la circulation spinale antérieure peut être compromise en raison
d'insuffisances de l'artère spino-médullaire (par exemple, l'occlusion de l'artère d'Adamkiewicz).