Introducción Introducción • El vasoespasmo cerebral es la principal causa de mortalidad y morbilidad neurológica en pacientes que sobreviven a un evento incial de HSA Día • La isquemia cerebral secundaria a vasoespasmo ocurre en el 20-30 % de los pacientes que han sufrido una HSA, • Aumento riesgo de mortalidad en 1.5-3 en las primeras 2 semanas tras HSA • 15-20% de los pacientes que los sufren mueren o quedan con déficits neurológicos. • Vasospasmo contribuye en el 50% de las muertes en pacientes con HSA y aneurismas tratados. 1-3 5-14 14-28 3-5
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Introducción El vasoespasmo cerebral es la principal causa de mortalidad y morbilidad neurológica en pacientes que sobreviven a un evento incial de HSA.
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IntroducciónIntroducción• El vasoespasmo cerebral es la principal causa de mortalidad y morbilidad neurológica en
pacientes que sobreviven a un evento incial de HSA
Día
• La isquemia cerebral secundaria a vasoespasmo ocurre en el 20-30 % de los pacientes que han sufrido una HSA,
• Aumento riesgo de mortalidad en 1.5-3 en las primeras 2 semanas tras HSA • 15-20% de los pacientes que los sufren mueren o quedan con déficits neurológicos.• Vasospasmo contribuye en el 50% de las muertes en pacientes con HSA y aneurismas
tratados.
1-3 5-14 14-283-5
IntroducciónIntroducciónDIAGNOSTICO
- Clínico
- Doppler TC
- AngioTC y TC perfusión
- Angiografía
- RMN
TRATAMIENTO
- Preventivo: nimodipino, nicardipino, estatinas…
- Terapéutico:
•Triple H
•Angioplastia: química o mecánica
IntroducciónIntroducciónTÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENTÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
- Determinar a aquellos pacientes que requieran otras técnicas como Angiografía o TC.
Inconvenientes:
Técnica explorador-dependiente/ ventana variable
Especificidad de un 67 % 67 % en comparación con la angiografía
Los incrementos la velocidad del flujo sanguíneo medidos por Eco- Doppler no presentan una adecuada correlación con los valores de perfusión cerebral .
No puede determinar grados de severidad en el diagnóstico de vasoespasmo
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENTÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENCT ANGIOGRAFIA ( POLIGONO DE WILLIS) CT ANGIOGRAFIA ( POLIGONO DE WILLIS)
- M Método adecuado y eficaz para la descripción anatómica de los vasos intracraneales.
- Diagnostico y monitorización del vasoespasmo cerebral.
- Rápido. Ventaja en pacientes en estado comatoso o agitado con sospecha de vasoespasmo cerebrovascular ( En angiografía necesitarán de sedación o anestesia )
- La CT-Angiografía no aporta información funcional sobre la perfusión tisular.
Binaghi S, et Cols. CT angiography and perfusion CT in cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol. 2007 Apr;28(4):750-8
Grado de vasoespasmo Sensibilidad EspecificidadLeve/Moderado - ACI Distal - Arterias cerebrales intracranealesSevero - ACI Distal - Arterias cerebrales intracraneales
33% 86%
76 % 100%
100% 96%
96% 98%
IntroducciónIntroducción
Grado de vasoespasmo
Sensibilidad
Especificidad VPP VPN
Leve/ModeradoSevero
20%90%
100%100%
100%100%
27%75%
IntroducciónIntroducción
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENTÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENCT PERFUSIÓNCT PERFUSIÓN
- No invasiva. Aporta información sobre los efectos hemodinámicas del vasoespasmo en el parénquima cerebral
- Se emplea en Urgencias: Isquemia aguda cerebral en urgencias determina el grado de isquemia irreversible(core) así como de isquemia reversible( Penumbra )- Objetivo de CT Perfusión es el diagnóstico precoz de pacientes con vasoespasmo con alto Objetivo de CT Perfusión es el diagnóstico precoz de pacientes con vasoespasmo con alto riesgo de sufrir déficit neurológico isquémico.riesgo de sufrir déficit neurológico isquémico.- Evolución/Seguimiento de los parámetros de perfusión.Evolución/Seguimiento de los parámetros de perfusión.- Correlación entre las alteraciones de parámetros en la perfusión en relación a descenso del flujo sanguíneo cerebral local y la existencia de vasoespasmo angiográfico (vasoespasmo severo reducción superior al 50%). - Diagnóstico de isquemia cerebral e infarto o como resultado de vasoespasmo tras hemorragia subaracnoidea ( HSA).
IntroducciónIntroducción
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENTÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
- Técnica invasiva ( índices de complicación total de 0,2 %).
- Descripción anatómica y hemodinámica de los vasos intracraneales
- Diagnóstico ( causa de la HSA / Vasoespasmo)
- En un segundo procedimiento Tratamiento endovascular
- Anueurismas ( determinar mejor opción terapéutica)
- Vasoespasmo
Mecánico
Químico ( Fármacos vasodilatadores
Protocolo de actuación en HSA
Día 0
HSA
TrasladoInmediato
HVN
Ingreso- Área PV- UCI
24-36 horas
Angiografíadiagnóstica
TratamientoEndovascular?
Evaluación NC-NRX
72 horas
Tratamientoendovascular
TratamientoQuirúrgico
(si buena situaciónNeurológica)
>72 horas
TratamientoQuirúrgico
(si mala situaciónNeurológica)
TC y AngioTC
Material y MétodosMaterial y Métodos
Protocolo de diagnóstico precoz y manejo del vasoespasmo en HSA
Objetivo reducir impacto isquémico y con él la morbimortalidad
Diagnóstico Diagnóstico precozprecoz
Tratamiento Tratamiento agresivo y agresivo y
precozprecoz
Material y MétodosMaterial y Métodos
Material y MétodosMaterial y MétodosINGRESOINGRESO
• TAC en vacío• AngioTAC• TAC en vacío• AngioTAC• TAC perfusión
UCIUCI
Tto preventivo
PRIMERAS 24 HORASPRIMERAS 24 HORAS
• Angiografía cerebral• DTC
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
VARIABLE SCORE
Grosor del coágulo
Coágulo difuso grueso 4
Coágulo difuso fino/localizado grueso 2
Localizado fino/ Ninguno 1
GCS inicial
< 14 2
≥ 14 1
Localización del aneurisma roto
Arteria cerebral anterior o carótida interna
2
Otras 1
Aumento precoz de velocidades medias en ACM
Presente 2
Ausente 1
•Alto riesgo de VE: existe una probabilidad de vasoespasmo sintomático mayor de 25% y cociente de probabilidades mayor de 1 con:
- Puntuaciones superiores a 6 puntos- Presencia aislada de coágulos gruesos difusos o localizados (Fisher III)- Valores de velocidades medias en ACM en los primeros cinco días superiores a 110 cm/seg.
•Bajo riesgo de VE: El riesgo de vasospasmo es tanto menor (aunque no desaparece por completo) cuanto menor es la puntuación total (menos sangre, mejor situación clínica inicial, localización en circulación posterior, no aumento de velocidades medias en el DTC).
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
Pacientes conscientesDTC diario
Bajo riesgo Alto riesgo
TAC vacío y perfusión entre 3º-5º día y entre 10º-
14º día
TAC en vacío y perfusión
emergente
UCI
TERAPIA MÉDICA INTENSIVA
Persitencia clínica > 2 horas
+TAC vacío normal y
perfusión patológico
Arteriografía urgente
Angioplastia mecánica
Vasospasmo > 50% Angioplastia química
No nueva focalidad
Nueva focalidad neurológica
Si no respuesta
Material y MétodosMaterial y Métodos
Pacientes inconscientes
DTC diario
TAC vacío y perfusión
TAC vacío y perfusión entre 3º-5º día y entre 10º-
14º día
TAC vacío normal y perfusión patológicoPtiO2
PtiO2 si doppler inicial
patológico o defectos en TAC perfusión inicial o vasoespasmo
angiográfico
Arteriografía urgente
Angioplastia mecánica
Vasospasmo > 50% Angioplastia
química
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
Si no hay respuesta
Cambios en CT perfusión.En relación al CT perfusión de ingreso
Material y MétodosMaterial y Métodos
Material y métodosMaterial y métodos
ObjetivosObjetivos Grado de cumplimiento del protocolo
Utilidad de TC perfusión en diagnóstico de VP
Evaluación de la seguridad y efectividad de la angioplastia
Impacto en morbimortalidadImpacto en morbimortalidad