Introducción al ciclo de facturación médica

Planes Médicos

Prof. Yesenia RiveraOMSY 3000

PROF. YESENIA RIVERA

Objetivos

• Explicar las razones que han incrementado las oportunidades de empleo en el área de facturación médica

• Describir cubiertas de las pólizas de seguro • Comparar los alcances de los planes de

indemnización y administración del cuidado con aseguradoras.

• Definir red preferida de proveedores• Mencionar y explicar el proceso de facturación

PROF. YESENIA RIVERA

El Campo de la Facturación Médica

• Farmacias y farmacéuticas• Hospitales• Doctores y otros proveedores• Fabricantes de equipos

médicos• Hospicios• Hogares• Aseguradoras

PROF. YESENIA RIVERA

El Campo de la Facturación Médica

• Profesión en crecimiento• Posiciones o puestos variados• Competitividad• Ambiente complejo• Aseguradoras, contratos, regulaciones

federales• Apoyo al paciente

Terminología Seguros Médicos• Plan de salud o seguro médico

– Póliza escrita que establece los términos entre el asegurado y la aseguradora

– Cubre los costos de cuidado de hospital y cuidado médico

– Puede ser grupal o individual

• Prima– Cantidad pagada de acuerdo a la

cubierta médica

• Asegurado– Persona que compra un seguro

médico– Conocido también como miembro o

suscriptor

• Beneficios– Cubierta– Servicios cubiertos por la prima

pagada

• Programa de beneficios– Lista de gastos médicos

cubiertos por el plan

• Pagador terciario– Organización privada o

gubernamental que asume responsabilidad de pagador por servicios médicos prestados

Terminología Seguros Médicos

• Medicamente necesario– Criterio de pago– Tratamiento apropiado y provisto bajo estándares médicos– Servicio razonable y consistente– Generalmente practicado por profesionales de la salud

• Proveedor– Persona o entidad que provee servicios médicos o de salud– Responsable de conocer los estándares o políticas de

facturación.

Terminología Seguros Médicos• Servicios cubiertos

– Procedimientos y tratamientos médicos incluidos como beneficios en el plan de salud

– Están listados en la asignación de beneficios

– Incluye cuidado preventivo, emergencias, médicos especialistas y cirugías

– Se limita la frecuencia de algunos servicios

• Cuidado preventivo– Tiene como fin garantizar la salud

del paciente y prevenir enfermedades

• Servicios no cubiertos– Procedimientos

médicos que no están incluidos en los beneficios del plan

– El plan o seguro médico no asume responsabilidad de pago

Terminología Seguros Médicos

• Servicios excluidos– Servicios no incluidos en el

contrato del seguro médico• Dental• Espejuelos o exámenes de los

ojos• Lesiones en el trabajo• Procedimientos cosméticos• Procedimientos de

investigación o experimentales• Rehabilitación vocacional• Tratamiento quirúrgico para la

obesidad• Medicamentos• Condiciones preexistentes

• Condición preexistente– Enfermedad o

desórdenes de salud existentes antes de entrar en vigencia la cubierta del plan médico

Plan Grupal o Individual

• Grupal– Son comprados por los

patronos u organizaciones

– Contratan las cubiertas con las aseguradoras y luego las ofrecen a sus miembros

• Individual– Son comprados por

individuos o personas particulares

– Contratan directamente con las aseguradoras