Introdução
“As queimaduras se constituem nos eventos mais devastadores
que o nosso organismo é capaz de suportar.”
“O intenso sofrimento físico, psíquico e social, associado a uma grande
necessidade de recursos médico-hospitalares, com repercussões de toda
Ordem, exige, para o seu tratamento, uma equipe em que a multidisciplinaridade
do atendimento seja um dos paradigmas a ser alcançado.”
Fonte: FERREIRA, Pediatria: diagnóstico e tratamento.
Epidemiologia
Fonte: FERREIRA, Pediatria: diagnóstico e tratamento.
- Terceira maior causa de morte acidental entre as crianças (EUA);
- Dos 1,2 milhão de pessoas nos EUA necessitam de tratamento para queimaduras
Anualmente; destes, 30-40% são menores de 15 anos;
- Taxa média de mortalidade por queimaduras em crianças nos EUA: 3%;
- Nos serviços de emergência, as queimaduras são causadoras de aproximadamente
3% dos atendimentos em menores de 18 anos (Brasil);
- Os incêndios continuam a ser a principal causa de morte de crianças nos EUA,
correspondendo a até 34% dos traumatismos fatais em menores de 16 anos;
- As queimaduras por escaldadura representam 85% do total de lesões;
- Aproximadamente 18% das queimaduras resultam de maus tratos infantis.
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
Fonte: Up to Date.
Epidemiologia
Paes CEN, Gaspar VLV. As injúrias não intencionais no ambiente domiciliar: a casa segura. J Pediatria, 2005; 81(Supl 5): 146-54. Martins CBG, Andrade SM. Queimaduras em crianças e adolescentes: análise da morbidade hospitalar e mortalidade. Acta Paul Enferm 2007; 20(4): 464-9.
Epidemiologia
Paes CEN, Gaspar VLV. As injúrias não intencionais no ambiente domiciliar: a casa segura. J Pediatria, 2005; 81(Supl 5): 146-54. Martins CBG, Andrade SM. Queimaduras em crianças e adolescentes: análise da morbidade hospitalar e mortalidade. Acta Paul Enferm 2007; 20(4): 464-9.
Epidemiologia
Paes CEN, Gaspar VLV. As injúrias não intencionais no ambiente domiciliar: a casa segura. J Pediatria, 2005; 81(Supl 5): 146-54. Martins CBG, Andrade SM. Queimaduras em crianças e adolescentes: análise da morbidade hospitalar e mortalidade. Acta Paul Enferm 2007; 20(4): 464-9.
Epidemiologia
Paes CEN, Gaspar VLV. As injúrias não intencionais no ambiente domiciliar: a casa segura. J Pediatria, 2005; 81(Supl 5): 146-54. Martins CBG, Andrade SM. Queimaduras em crianças e adolescentes: análise da morbidade hospitalar e mortalidade. Acta Paul Enferm 2007; 20(4): 464-9.
Classificação
“O balanço entre a quantidade de pele
e demais tecidos destruídos e a
capacidade de regeneração do
indivíduo determinará a sua maior
ou menor chance de sobrevivência.”
Fonte: FERREIRA, Pediatria: diagnóstico e tratamento.
Classificação
* Primeiro Grau
• Envolve apenas a epiderme;
• Características: edema, eritema e dor;
• Lesão tecidual mínima;
• Não há formação de bolhas;
• Resolução da dor em 48-72 horas;
• Sem cicatrizes residuais;
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
Classificação
* Segundo Grau
- Superficial• Epiderme + parte variável da derme;
• Formação de vesículas e bolhas;
• Extremamente dolorosa (terminação nervosas);
• Cicatrização: 7-14 dias (sem infecção).
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
Classificação
* Segundo Grau
- Intermediária/Profunda• Epiderme + parte variável da derme;
• Formação de vesículas e bolhas;
• Dor de menor intensidade;
• Cicatrizam espontaneamente (sem infecção);
• Perdas hídricas e efeitos metabólicos semelhantes
às queimaduras de 3º grau.
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
Classificação
* Terceiro Grau
• Destruição total (epiderme + derme);
• Não há células epidérmicas residuais;
• Cicatrização por contração ou enxerto;
• Exposição/lesão de tecido adiposo e ossos;
• Pode causar a morte.
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
Adapted from Mertens, DM, Jenkins, ME, Warden, GD, Med Clin North Am 1997;
32:343; and Peate, WF, Am Fam Physician 1992; 45:1321; and Clayton, MC, Solem, LD, Postgrad Med 1995; 97:151.
Área
* Área de Superfície Corporal Queimada (ASC/SCQ)
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
• Devem-se usar gráficos de queimadura (Lund e Browder);
• O volume de líquido necessário no ressuscitamento é calculado a partir da
estimativa da extensão e profundidade da superfície queimada;
• A mortalidade e a morbidade dependem da área e profundidade acometida;
• Em queimaduras pequenas abaixo de 10% da ASC, pode-se usar a “regra da
palma” (área da prega do pulso até a prega dos dedos é igual a 1% da sua ASC).
Tratamento* Medidas de Primeiros Socorros
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
• Extinguir as chamas rolando a criança no solo ou abafando com um cobertor;
• Providenciar o suporte básico de vida (BLS);
• Remover roupas ardentes ou saturadas com líquido quente;
• Remover ou cortar jóias, particularmente anéis e pulseiras para evitar constrição;
• Em casos de lesão química, remover a substância química remanescente;
• Cobrir a área queimada com tecido limpo e aplicar compressas úmidas frias (não
geladas) às pequenos lesões. Em grandes áreas (> 15-20% ASC), a leão diminui
o controle da temperatura e contra-indica o uso de curativos frios;
• Acesso venoso (fluidoterapia e analgesia).
Tratamento
* O que NÃO fazer...
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
• Passar creme dental, pomadas, ovo, manteiga, óleo de cozinha, borra de café,...;
• Furar as bolhas;
• Aplicar gelo;
• Arrancar a roupa grudada na área queimada;
• Apertar o ferimento;
• Dentre outros.
Tratamento* Tratamento de Emergência (ABCD)
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
• Rever rapidamente o estado cardiovascular e pulmonar;
• Garantir e manter uma via aérea adequada e fornecer oxigênio (intubação);
• Em queimaduras acima de 15% da ASC, hidratação intravenosa (perfusão);
• Avaliar lesões associadas (inalatória, queimadura elétrica, quedas);
• Crianças com queimaduras maiores de 15% da ASC, alimentação parenteral;
• Deve-se inserir um cateter de Foley (monitorização de débito urinário);
• Envolver as feridas em toalhas estéreis até que seja tomada uma decisão de
tratar em nível ambulatorial ou hospitalar (unidade de queimados).
Tratamento
* Critérios de Hospitalização
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
• Queimaduras maiores que 15% da área de superfície corporal;
• Queimaduras elétricas por fios de alta tensão;
• Lesão por inalação, seja qual for o tamanho da ASC;
• Situação domiciliar inadequada;
• Suspeita de maus tratos ou negligência infantil;
• Queimaduras em mãos, pés e genitália (risco de deformidades).
Adapted from American Burn Association, J Burn Care Rehabil 1990; 11:98 and Hartford, CE, Total Burn Care, Philadelphia, WB Saunders, 1996.
Tratamento
Tratamento
* Anamnese/Exame físico
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
• Inalação de fumaça (monóxido de carbono)?
• Explosão (lesões associadas)?
• Choque elétrico (arritmias, fraturas, síndromes compartimentais)?
• Queimaduras químicas (irrigação copiosa)?
• Comprometimento ocular (lesão de córnea)?
• Lesões circunferenciais (monitorização)?
Tratamento
* Exames complementares
Fonte: Up to Date.
• Hemograma;
• Eletrólitos;
• Função renal (creatinina e uréia);
• Níveis de monóxido de carbono (em caso de inalação);
• Radiografia (lesões, traumas, sintomas respiratórios);
• Dentre outros.
Tratamento
* Tratamento ambulatorial de pequenas queimaduras- Primeiro e segundo graus inferiores a 10% da ASC:
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
• Contra-indicação: suporte familiar inadequado ou suspeita de negligência;
• Não há necessidade de reforço da vacina anti-tetânica ou ATB profilático;
• As bolhas não devem ser rompidas (Sulfadiazina de prata);
• Curativos devem ser trocados 2x/dia;
• Indica-se desbridamento da pele desvitalizada quando as bolhas se rompem;
• A grande maioria dessas queimaduras superficiais cicatriza em 10-20 dias;
• Analgesia com paracetamol ou codeína 1 hora antes da troca do curativo;
• Sem indicação de enxerto.
Tratamento
* Ressuscitamento Hídrico
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
• Fórmula de Parkland: 4ml de Ringer com lactato/Kg de peso corporal/% ASC);
• Metade do volume calculado é administrada nas primeiras 8h;
• A metade remanescente é administrada a uma taxa uniforme nas 16h subsequentes;
• Indicadores de resposta: pulso, pressão arterial e débito urinário;
• Indicadores de adequação: sinais vitais, equilíbrio ácido-básico e estado mental;
• Devido ao edema intersticial, os pacientes podem ganhar até 20% sobre o peso;
• Queimaduras acima de 60% da ASC: cateter venoso central;
Tratamento
* Ressuscitamento Hídrico
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
• Durante as primeiras 24h, os pacientes começam a reabsorver líquido de edema;
• Metade da necessidade hídrica do primeiro dia é infundida como RL em glicose 5%;
• Em queimaduras maiores que 85% da ASC, utilizar solução colóide concomitante;
• A suplementação oral já pode começar 48h após a queimadura;
• A medida que líquidos orais são tolerados (leite), os líquidos EV são diminuídos;
• Pode-se suplementar albumina, sódio e potássio;
• Indica-se infusão de CHAD se o hematócrito cair abaixo de 24% (Hb<8d/dl);
• Recomenda-se plasma fresco se houver deficiência de coagulação (TP>1,5x).
Tratamento* Prevenção de Infecções
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
• Existe controvérsia acerca do uso profilático de penicilina e substituição de cateteres;
• A mortalidade relaciona às queimaduras está associada à consequencias metabólicas
e bacterianas de uma grande ferida aberta, redução da resistência e desnutrição;
• O tratamento tópico tem por objetivo prevenir infecção:
- Sulfadiazina de Prata 1%;
- Acetato de Mafenida;
- Povidona-iodo.
• É essencial que todo o tecido da queimadura de terceiro grau seja excisado antes que
ocorra colonização bacteriana e a área seja enxertada o mais breve possível para evi-
tar sépsis de feridas profundas;
Tratamento
* Suporte Nutricional
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
• Uma queimadura provoca aumento das necessidade energéticas;
• Resposta hipermetabólica (catabolismo de proteínas e lipídeos);
• A dor, a ansiedade e imobilização aumentam as demandas fisiológicas;
• A excisão e o enxerto precoces podem diminuir a necessidade de energia;
• As demandas calóricas podem ser diminuídas proporcionando-se redução da temperatura ambiente (28-33º), cobertura durante o transporte e analgesia;
• As calorias devem ser fornecidas em quantidade igual a 1,5x a taxa basal;
• 3-4g/Kg de peso corporal de proteína dia;
• Suplementação (vit. A, vit. B, vit. C e zinco);
• A alimentação deve ser iniciada tão logo possível.
Tratamento
* Alívio da dor
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
• As crianças mostram flutuações frequentes e amplas na intensidade da dor;
• A avaliação da dor depende da profundidade da queimadura, estágio de cicatrização,
idade do paciente, cognição, limiar de dor e outros fatores;
• O controle da dor durante a troca de curativos é fundamental;
• Recomenda-se o uso de analgésicos opiáceos e ansiolíticos:
- Sulfato de morfina (oral: 0,3-0,6mg/Kg a cada 4-6h ou 1/2h antes proced.);
- Lorazepam (oral: 0,05-0,1mg/Kg de peso a cada 8h).
Tratamento
* Profilaxia do Tétano
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
• Se o paciente tiver menores de três doses ou esquema vacinal duvidoso, vacinar
(preferencialmente com imunização antidiftérica) e utilizar imunoglobulina;
• Se tiver mais de três doses, vacinar apenas se transcorreu mais de 5 anos;
• Pacientes HIV positivos, independente do estado vacinal, devem receber reforço;
• Em queimaduras acima de 10% SCA, deve-se administrar 0,5ml de toxóide.
Tratamento
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
• Adaptação psicológica;
• Reconstrução estética;
• Reabilitação;
• Reingresso escolar;
• Dentre outros.
* Abordagem complementar
Prevenção* Orientações
Fonte: NELSON, Tratado de Pediatria.
• Nunca segure uma bebida quente e uma criança ao mesmo tempo;
• Assegure-se de que o leite e a água para o banho está na temperatura certa;
• Enquanto cozinha, tenha especial atenção ao fogo e aos utensílios;
• Proteger todas as tomadas;
• Manter fósforos, isqueiros e fontes de fogo longe das crianças;
• Proteja lareiras e churrasqueiras;
• Explique à criança que não pode mexer em objetos quentes;
• Manter detergentes e produtos químicos armazenados em locais fechados;
• Alerte as crianças para não brincar com fogo.