Introdução à Avaliação de Tecnologias em Saúde - XX Congresso de Genéfica Clinica 9/6/2008 Giácomo Balbinotto Neto (PPGE/UFRGS) 1 Avaliação de Tecnologias em Saúde na Área da Genética Médica Introdução à Avaliação de Tecnologias em Saúde Prof. Giácomo Balbinotto Neto Curso de Avaliação de Tecnologias em Saúde do PPGE/UFRGS 2 3
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Introdução à Avaliação de Tecnologias 9/6/2008 em Saúde ... · 1,00/habitante/ano. ... 8 ela busca, isto sim, usar os recursos do modo mais eficiente possível. ... Testes diagnósticos
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Introdução à Avaliação de Tecnologias em Saúde - XX Congresso de Genéfica Clinica
9/6/2008
Giácomo Balbinotto Neto (PPGE/UFRGS) 1
Avaliação de Tecnologias em Saúde na Área da Genética Médica
Introdução à Avaliação de
Tecnologias em Saúde
Prof. Giácomo Balbinotto Neto
Curso de Avaliação de Tecnologias em Saúde do PPGE/UFRGS
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Evolução dos Principais Gastos com Medicamentos do Ministério da Saúde
2 185 231 000
2.702.101.000
3.257.320.000
4.144.000.000
5
1.926.251.000
2.185.231.000
R$
2002 2003 2004 2005 2006
Gastos com Medicamentos em Relação ao Orçamento do Ministério da Saúde
9,5
10,111,2
10,00
12,00
6
5,8
7,2
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
2002 2003 2004 2005 2006
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Evolução dos Gastos nos Programas
CATEGORIAS 2002 R$ X 1.000
2003 R$ X1.000
2004 R$ X 1.000
2005 R$ X 1.000
2006 R$ X 1.000
Medicamentos para atender os Programas Estratégicos, incluindo medicamentos para DST/AIDS e imunobiológicos.
997.179 1.379.077 1.538.130 1.792.320 2.400.000
Incentivo financeiro a municípios habilitados à parte variável do piso de atenção básica (PAB) para assistência farmacêutica básica.
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Medicamentos para o programa de assistência farmacêutica básica, correspondentes a R$ 1,00/habitante/ano.
166.399 173.920 192.971 281.000 290.000
Medicamentos de dispensação em caráter excepcional (alto custo), mediante repasse de teto financeiro aos Estados.
489.533 519.789 763.000 961.000 1.210.000
Atenção aos pacientes portadores de coagulopatias.
273.140
112.445 208.000 223.000 244.000
TOTAL ANUAL 1.926.251 2.185.231 2.702.101 3.257.320 4.144.000
A economia não busca fundamentalmente poupar dinheiro, ela busca isto sim usar os recursos
Economia da Saúde Fundamentos
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ela busca, isto sim, usar os recursos do modo mais eficiente possível.
Economia da Saúde Fundamentos
Economia da Saúde é o campo de conhecimento voltado para o desenvolvimento e uso de ferramentas de economia na análise, formulação e implementação das políticas de saúde. Envolve a análise e o desenvolvimento de metodologias relacionadas ao financiamento do
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de metodologias relacionadas ao financiamento do sistema, a mecanismos de alocação de recursos, à apuração de custos, à avaliação tecnológica, etc. Busca o aumento da eficiência no uso dos recursos públicos e a eqüidade na distribuição dos benefícios de saúde por ele propiciados.
[cf. MS, Brasil]
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Por que Avaliar?
A justificativa fundamental da avaliação econômica é que os recursos são limitados em relação aos seus benefícios potenciais.
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Assim, quando se busca maximizar o bem-estar social, é necessário ter-se em conta todos os efeitos que daquelas decisões que afetam direta ou indiretamente a alocação de recursos.
Avaliação Econômica Em SaúdeEconomic evaluation is technique that has been developed by economists to assist the decsion-making when choices need to be made between several courses of action. In essence, it entails estimating the cost and concequences associated with alternative optins so that
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q pna appropriate choice can be made between them.
Stephen Morris (1998) – Health Economic of Nurses: An Introductory Guide
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Análise Econômica em Saúde
“ Quando duas ou mais estratégiassão comparadas considerando se
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são comparadas considerando-se suas conseqüências e custos”.
Avaliação Econômica
Avaliação de TecnologiasS úd
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em Saúde
Farmacoeconomia
COMO SE FAZ ?O QUE É ?
Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS)Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS)
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PARA QUE SERVE ?
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Definição de Tecnologias em Saúde
Definem-se como tecnologias em saúde medicamentos, equipamentos, procedimentos técnicos, sistemas organizacionais,
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educacionais e de suporte, programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população.
Tecnologia em Saúde[(Espectro de tecnologias em saúde,adapatado de Liaropoulos (1997)]
Medicamentos
Equipamentos
Tecnologia Biomédica
T
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Procedimentos
Sistemas de Suporte organizacional
No setor saúde
Fora do setor saúde
Tecnologia de atenção à saúde
Tecnolo
gia em
saúde
Health Technology Assessment(INAHTA, 2000)
Health Technology Assessment (HTA) is a multi-disciplinary field of policy analysis, which studies the medical social ethical and economic
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the medical, social, ethical and economic implications of development, diffusion and use of health technology.
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Características das Tecnologias em Saúde
Criação de novas tecnologias é intensiva, acumulativa enão substitutiva.
Assimilada com grande rapidez e geralmente incorporadasem avaliação rigorosa de sua eficácia, efeitos colateraise custos
d é d d l f ( há l
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Demanda é induzida pela oferta (se há tecnologia emsaúde, ela tende a ser usada)
Dificuldades de informações objetivas e estruturadassobre as novas tecnologias lançadas
Planejamento na aquisição e incorporação de tecnologias médicas
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Ciclo de Vida das Tecnologias em Saúde
No Brasil, o governo hoje regula o ciclo de vida das tecnologias médicas através da:
(i) Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa),
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(ii) da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS) e
(iii) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
(iv) embora decisões do Judiciário venham também influenciando a utilização de tecnologias de alto custo.
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Agências para Avaliação de Tecnologia em Saúde
NICE
CCOHTA
22ATS obrigatória
ATS voluntáriaATS desejável
PBAC
AMCP
Avaliação Econômica na Europa - 2005Norway:Pharmacoeconomic datarequired for reimbursement; official guidelines in operation.
Finland:Pharmacoeconomic evidence mandatory for evaluating newtherapies for reimbursement and may also be requested for existing therapies.
Sweden:Cost-effectiveness data required for reimbursement.
Denmark:Cost-effectiveness data may be requested for reimbursement decisions.
Britain:National Institute of Clinical Excellence (NICE) evaluatesthe cost effectiveness of medicines. Guidelines updated April 2004.
Ireland: Guidelines for pharmacoeconomic studies prepared; cost-effectiveness data may be requested.
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Germany:Guidelines prepared. Institute for Quality and Efficiency in the Health Service established in 2004.
France:Not a formal requirement but increasingly used in reimbursement decisions. Guidelines prepared.
Spain:Health technology assessment at a regional level.
Portugal:Cost-effectiveness data incorporated into reimbursement decisions.
Italy:Cost-effectiveness considered in pricing and reimbursement decisions. Greece: Guidelines for pharmacoeconomic studies
prepared; cost-effectiveness data may be requested.
Belgium: Formal requirement for economic evaluation.
Netherlands:Pharmacoeconomic evidence explicitly required for reimbursement of new products.
ATS
A ATS é um campo multidisciplinar de análise política que integra considerações das áreas:
- médicas econômica social e implicações
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médicas, econômica, social e implicações éticas para o desenvolvimento, introdução, difusão e utilização das tecnologias em saúde.
Ela provê dados rigorosos e objetivos para informar e melhorar o processo de dicisão na área de cuidados em saúde.
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Interdiciplinaridade
Estatística
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Economia
Ciências da Saúde
ATSÉtica
Direito
A Necessidade de ATS
ATS busca auxiliar os tomadores de decisão (decision-makers) na adoção de decisões racionais referentes a três principais questões:
(i) ã d
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(i) aprovação para acesso ao mercado;
(ii) aprovação para sua inclusão nos serviços financiados com fundos públicos ou privados, e se, aprovados;
(iii) disseminação apropriada dentro do sistema de saúde.
A Necessidade de ATS
Além disso, as análise de ATS buscam:
(i) retirar o financiamento de tecnologias que não se mostrem eficientes;
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não se mostrem eficientes;
ii) generalização da aplicação de tecnologias já existentes no sistema público;
iii) suspensão de tecnologias ou supressão de sua indicação do mercado (ex. talidomida)
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Aumento do conhecimento sobre variabilidade da práticaclínica práticas profissionais inconsistentes epossivelmente inapropriadas.
A Necessidade de ATS
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Incerteza sobre real impacto na saúde individual e coletiva deintervenções diagnósticas e terapêuticas já disseminadas.
Velocidade de introdução de novas tecnologias, antes queconseqüências clínicas, éticas, sociais e econômicas sejamrigorosamente avaliadas.
Incompatibilidade entre tecnologias novas e antigas, com suasconseqüências:
No processo de cuidado: nº de intervenções
A Necessidade de ATS
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Nos custos dos procedimentos
Aumento dos gastos em saúde:
Alteração do perfil demográfico;
Alteração do perfil epidemiológico;
Tecnificação do cuidado e intervencionismo médico.
ATS no BrasilA avaliação tecnológica em saúde (ATS) é, na atualidade, em países desenvolvidos, um subsídio importante para decisões sobre cobertura de tecnologias/procedimentos e para a elaboração de diretrizes clínicas e, portanto, para os processos de planejamento/gerência e avaliação de serviços e programas, tanto ao nível nacional quanto ao nível de cada serviço. Ela
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ainda é questionada, todavia, em nosso país, como sendo um mero recurso tecnocrático vinculado ao pensamento neoliberal de contenção de gastos no setor, por compreender "a utilização de critérios de eficiência econômica", o que simplifica a questão da falta de recursos e os problemas da baixa efetividade, eficiência e qualidade dos serviços de saúde no país.
Letícia Krauss-Silva (2004)
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Portaria 1.418 de 24/07/2003, instituindo oConselho de Ciência, Tecnologia e Inovação emSaúde, que apresenta entre suas atribuições:
ATS e o SUS:Espaços de atuação
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VI. definir diretrizes e promover a avaliaçãotecnológica visando a incorporação de novosprodutos e processos pelos gestores,prestadores e profissionais dos serviços noâmbito do SUS.
ATS e o SUS:Espaços de atuação
No Ministério da Saúde, a ATS é uma das atribuições da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, através da
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atuação do Departamento de Ciência e Tecnologia, com o objetivo de institucionalizar a ATS no SUS.
Critérios para Inclusão de Tecnologias no SUS
Levantamento da evidência científica sobre a eficáciae a segurança do medicamento solicitado
Elaboração de Parecer TécnicoElaboração de Parecer TécnicoA aliação Interna pela
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Avaliação do impacto financeiroAvaliação do impacto financeiro
Se favorável a inclusão
Incorporação e Elaboração de Protocolo Clínico Incorporação e Elaboração de Protocolo Clínico
e Diretrizes Terapêuticase Diretrizes Terapêuticas
Avaliação Interna pela Comissão de Incorporação de Tecnologias em Saúde do MS - CITEC
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Ações Articuladas com a ANVISA
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www.anvisa.gov.br/divulga/newsletter/brats
Avaliações econômicas procuram Avaliações econômicas procuram auxiliar sobre decisões de alocações auxiliar sobre decisões de alocações de recursos e não tomáde recursos e não tomá laslasde recursos e não tomáde recursos e não tomá--las.las.
Drummond, Michael F. et al, JAMA 1997;277:19:1552Drummond, Michael F. et al, JAMA 1997;277:19:1552--15571557
Avaliações Econômicas em Saúde
Avaliação econômica é:
uma análise comparativa dos alternativos cursos de
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ação tanto em termos de custos como de
consequências.
M. Drummond (1997)
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Definição de Avaliação Econômica em Saúde
A avaliação econômica em saúde consiste na análise comparativa de alternativos cursos de
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ação tanto em termos de seus custos com das consequências em termos de saúde.
Avaliação farmacoeconômica = se ao menos uma droga está envolvida.
O Plano de Custo Efetividade
Custo Alto
?Rejeita o tratamento A
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?
Efeito
Melhor
Adota o tratamento A
AEfeito
Piora
Custo Custo
Definição de Farmacoeconomia
O termo farmacoeconomia é utilizado, também, de forma mais restrita como sinônimo da avaliação econômica de medicamentos.
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Nesta acepção, as análises consideram o custo e resultados na escolha entre alternativas terapêuticas.
(Sacristán Del Castilho, 1995; Velásquez, 1999).
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Definição de Farmacoeconomia
A farmacoeconomia é a aplicação da análise econômica ao campo dos medicamentos.
A farmacoeconomia é a determinação da eficiência (relação entre custo e efeitos) de um
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eficiência (relação entre custo e efeitos) de um tratamento farmacológico e sua comparação com as outras opções, com a finalidade de selecionar aquelas com uma relação custo-benefício mais favorável.
Herrera e Diaz (2000, p.65)
Definição de Farmacoeconomia
Pharmacoeconomics has been defined as the description and analysis of the costs of drug therapy to health care systems and society. It identifies, measure, and compares the costs and consequences of pharmaceutical products and services Clinicians and
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pharmaceutical products and services. Clinicians and ther decision makers can use these methods to evaluate and compare costs of treatment options and outcome associated with these options.
Karen L. Rascati (2009, p.2)
A Relevência da Farmacoeconomia
Pressões Políticas Administração dos cuidados de
saúde
Orçamentos Hospitalares
Pesquisa Farmacoeconômica
Marketing farmacêutico Governo FederalPlanos de Saúde
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Para que Serve a Farmacoeconomia?
Novas Tecnologias oferecem benefícios potenciais e custos adicionais
Pagadores estão cada vez mais preocupados com Pagadores estão cada vez mais preocupados com Cuidados da Saúde e Custos Farmacêuticos
Análise Custo-Efetividade pode prover para pagadores:
– Reembolso – Seleção de Tratamento – Seleção de População de Pacientes
FARMACOECONOMIAdefinição depende do objetivo
•• 1 1 -- interesse social
“otimização do uso de recursos com medicamentos”“otimização do uso de recursos com medicamentos”
• 2 - política nacional de medicamentos“interesses internos do país“interesses internos do país (disponibilidade de medicamento,
t i
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autonomia,gestão de saúde e influências sobre a qualidade do atendimento à
saúde)e avaliação das decisões e procedimentos de países exportadores”e avaliação das decisões e procedimentos de países exportadores”
• 3 - investimento financeiro • (reflete o interesse dos donos e dos acionistas das indústrias
farmacêuticas)• “ferramenta auxiliar para aumentar o retorno dos investimentos,“ferramenta auxiliar para aumentar o retorno dos investimentos,
ou seja, o aumento do lucro”ou seja, o aumento do lucro”
Objetivos da Farmacoeconomia
A farmacoeconomia adota e aplica os princípios e metodologias da economia da saúde ao campo dos fármacos e da política farmacêutica.farmacêutica.
A avaliação farmacoeconômica utiliza, então, uma ampla gama de técnicas usadas na avaliação da economia da saúde num contexto específico da administração da saúde e medicina.
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Objetivos da Farmacoeconomia
A farmacoeconomia busca informar aos tomadores de decisão o custo-efetividade relativo das tecnologias em saúde e pode prover uma abordagem racional ao racionamento. Contudo, tais decisões podem estar limitadas por dois fatores:limitadas por dois fatores:
(i) disponibilidade orçamentária (affordability) – se não houver recursos para financiar uma nova intervenção, independentemente de quão eficiente ela seja, então ela não pode ser fornecida.
(ii) motivos políticos: pode ser difícil recusar-se a aceitar uma droga, mesmo se ela se mostrar ineficiente.
As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos
As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos
A perspectiva é um termo econômico de descreve quais são os custos relevantes baseados no propósito do estudo.
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Karen L. Rascati (2009, p.13)
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As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos
– Determina quais custos são relevantes para a análise:
– Sociedade;– Pagador; – Hospital; – Paciente;– Para o governo;– Para a indústria farmacêutica;– Para o pesquisador.
As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos: Custos a Serem Incluídos nos Estudos
Custos Médicos Diretos (direct medical costs): referem-se aos insumos usados diretamente para prover o tratamento
- medicamentos- monitoração de medicamentos- administração de medicamentos;- consultas e aconselhamento;
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;- testes diagnósticos;- hospitalizações;- visitas clinicas;- visitas de emergência;- visitas domiciliares;- serviços de ambulância;- serviços de enfermagem- custos de hospitalização.
As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos: Custos a Serem Incluídos nos Estudos
Custos não médicos diretos (direct nonmedical costs): são custos incorridos pelos pacientes que estão diretamente associados com o tratamento mas não tem natureza médica.
- custos de deslocamento para receber assistência a saúde (ônibus, taxi, etc);
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- assistência não médica relacionada a condição (serviços de arrumação);
- serviços de hotelaria para o paciente e familiares;
- serviços de cuidados para crianças dos pacientes;
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As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos: Custos a Serem Incluídos nos Estudos
Custos Indiretos:
- perda de produtividade do paciente;
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- perda de produtividade dos familiares;-perda de produtividade devida a morte prematura.
As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos: Custos a Serem Incluídos nos Estudos
Custos Intangíveis
- dor e sofrimento;
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- fadiga;- depressão;- ansiedade.
Método Alternativo de Categorização dos Custos
Drummond et al. (2005)
1) custos do setor de cuidados médicos;
2) custos de outros setores;
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3) custos dos pacientes e familiares;
4) custos de produtividade.
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As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos: Custos a Serem Incluídos nos Estudos
Exemplos de custos Paciente Médico Hospital Plano de saúde
Sociedade
Custos Médicos Diretos
Tempo do médico não sim sim sim sim
Outros (enfermagem, etc) sim não sim sim sim
Drogas sim sim sim sim sim
Instrumentos médicos (seringas, não não sim sim sim
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ultrasom)
Testes de Laboratório não não sim sim sim
Custos Diretos não médicos
Administração não não sim sim sim
Facilidades físicas (clinica) não não sim não sim
Infra-estrutura (telefones/eletricidade) não sim não sim
Custos de deslocamento do paciente sim não não não sim
Cuidados temporários sim não não não sim
Custos indiretos
Tempo de visita médica sim não não não sim
Tempo doente e em recuperação sim não não não sim
Contratação de empregada de apoio sim não não não sim
As Perspectivas dos Estudos Farmacoecnômicos
A perspectiva é um ponto fundamental quando consideramos qualquer avaliação econômica, isto é, qual é o ponto de vista considerado no estudo conduzido - o do serviço de saúde –onde somente os custos diretos são considerados – ou do ponto de vista social, onde são estudados também os custos indiretos.
De um modo geral, a perspectiva social é considerada a mais apropriada.
Walley, Haycox and Bolland (2004, p.10)
Quais são os Usuários das Avaliações Econômicas
Administradores em hospitais ou de planos de saúde;
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Companhias farmacêuticas;
Governo/Formuladores de Política Econômica;
Pesquisadores.
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Aplicação dos Estudos Farmacoeconômicos
Aplicação dos Estudos Farmacoeconômicos
Os dados oriundos dos EFs têm ampla possibilidade de utilização na sociedade e compreendem:
1) autorização da comercialização de medicamentos,
2) fi ação de preços financiamento público de medicamentos
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2) fixação de preços, financiamento público de medicamentos,
3) suporte nas decisões sobre investigação e desenvolvimento na indústria farmacêutica,
4) definição de estratégias de marketing na indústria farmacêutica,
5) incorporação de medicamentos em guias farmacoterápicos e suporte na tomada de decisões clínicas.
[cf. Secoli; Padilha; Litvoc; Maeda (2005)]
Aplicação dos Estudos Farmacoeconômicos+ requerido ; - não requerido
[cf. Kolbelt (2002, p.15)]
País Negociação de Preço Decisão de Reembolso Decisão sobre a inclusão em formulários
Consequência dos custosConsequência dos custosCusto benefícioCusto benefícioCusto efetividadeCusto efetividadeCusto MinimizaçãoCusto MinimizaçãoCusto utilidadeCusto utilidade
Qualidade de vidaQualidade de vidaPreferência dos Preferência dos pacientes.pacientes.Satisfação dos pacientes.Satisfação dos pacientes.
A avaliação econômica é um excelenteinstrumento para auxiliar o gestor natomada de decisão, mas é preciso tercuidado nas conclusões pois
AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA
cuidado nas conclusões, pois,diferentemente de um experimento delaboratório, em programa ou projetossociais não é possível controlar todas asvariáveis.
Quais são os tipos de análises econômicas?
Análise de custo-mínimo (ACM)
Análise de custo-benefício (ACB)
AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA
Análise de custo-efetividade (ACE)
Análise de custo-utilidade (ACU)
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MÉTODO CUSTOS DESFECHO1 FOCO
ACM R$ R$ (unidade monetária)
Simplicidade e Rapidez
ACB R$ R$ (unidade monetária)
Eficiência Alocativa
ACE R$ U id d N t i C t bt
AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA
ACE R$ Unidades Naturais (anos de vida ganho)
Custos para obter uma unidade de desfecho
ACU R$ Unidade Natural (QALYs)
Custo para obter uma unidade QALY
1 – todas as mudanças possíveis nas condições de saúde que podem ocorrerpara uma população definida ou pode estar associado com a exposição parauma intervenção. Isto inclui mudanças na qualidade e quantidade de vidacomo um resultado de detecção ou tratamento de doenças quando presentes.
TIPO DE ANÁLISE
MEDIDA DOS CUSTOS
MEDIDA DOS EFEITOS
Custo-Benefício
Custo-
AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA
CustoEfetividade
Custo-Utilidade
QUALYs
Modelos Matemáticos de Decisão em Saúde:Decisão em Saúde:
Uma Introdução
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Definição de Modelo
Um modelo nada mais é do que uma representação simplificada da realidade.
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Quando um grupo de fenômenos observáveis é confirmada a evidência de uma regularidade, tenta-se estabelecer a correspondente teoria matemática. Esta teoria pode ser considerada como o modelo matemático do conjunto de fatos empíricos que constituem os dados.
Análise de Decisão em Saúde: Árvore de Decisão
A análise de decisão pode ser definida como uma abordagem sistemática para a tomada de decisões em condições de incerteza. Ela consiste numa técnica que permite aos tomadores de decisão compararem desfechos em diferentes estratégias.
ANÁLISE DE DECISÃO EM SAÚDE
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No campo da saúde, esse tipo de análise tem sido aplicado para avaliar diferentes estratégias diagnósticas e terapêuticas.
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O método deriva da teoria dos jogos, desenvolvida na década de 1950 e aplicada inicialmente na produção industrial, no início dos anos 1960.
ANÁLISE DE DECISÃO EM SAÚDE
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Apenas mais recentemente os periódicos médicos têm trazido publicações descrevendo metodologias e aplicações na área médica, despertando o interesse de clínicos e educadores, que têm utilizado essa modalidade de análise para a resolução de problemas individuais de pacientes e de políticas públicas.
ANÁLISE DE DECISÃO EM SAÚDE
A Análise de decisão pode ser definida como umaabordagem sistemática para a tomada de decisõesem condições de incerteza. É uma técnica quepermite aos tomadores de decisão compararemdesfechos em diferentes estratégias.
No campo da saúde esta análise tem sido aplicadapara avaliar diferentes estratégias diagnósticas eterapêuticas.
A Árvore de decisão incorpora todos oselementos chaves e valores que sãoimportantes para os pacientes e, ao mesmotempo, simples o suficiente para sercompreensível e operacional.
ÁRVORES DE DECISÃO
O objetivo de uma análise de decisão éidentificar a via preferível entre dois ou maiscenários clínicos. A via preferida pode serselecionada como o melhor desfecho combase na resposta clínica, utilidade ou custo-benefício.
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Algumas etapas são fundamentais para a utilização da técnica de análise de decisão para resolver problemas difíceis na prática clínica. Basicamente, temos cinco etapas:
1) formular uma pergunta explícita;
2) t t d i ã ( t á d d i ã )
ÁRVORES DE DECISÃO
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2) estruturar a decisão (montar a árvore de decisão);
3) preencher a árvore com dados (probabilidades e desfechos);
4) determinar o valor de cada estratégia (utilidades); e
5) realizar análises de sensibilidade.
Diagrama que representa um conjunto depossíveis eventos ou cursos de ação que podemocorrer como resultado de uma decisão, tal comoa introdução de um programa de administraçãode um medicamento.
ÁRVORES DE DECISÃO
A Árvore de decisão é dividida em: Ramos e Nós.
Ramos: representam diferentes cursos de ação;
Nós: representam situações de escolha.
Exemplo simplificado de modelo de análise de decisão paracomparar 2 estratégias terapêuticas.
MORTOEstratégica Terapêutica 1
(0,25)
VIVO SEM MORBIDADE
0
1(0,50)
ÁRVORES DE DECISÃO
VE #1 = 0,25 (0) + 0,5 (1) + 0, 25 (0,5) = 0,625
Decisão
Estratégica Terapêutica 2
MORTO
VIVO SEM MORBIDADE
VIVO COM MORBIDADE
VIVO COM MORBIDADE
1
0
1
0,5
0,7
(0,25)
(0,25)
(0,50)
(0,25)
VE #2 = 0,25 (0) + 0,25 (1) + 0, 50 (0,7) = 0,550
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VALOR ESPERADO DA ESTRATÉGIA 1 = 0,625
É
ÁRVORES DE DECISÃO
VALOR ESPERADO DA ESTRATÉGIA 2 = 0,55
A estratégia com maior valor esperado será a maisdesejável.
Modelos de Markov SAplicados a Economia da Saúde
Modelos de Markov
Em matemática, uma cadeia de Markov de tempo discreto é um processo estocástico de tempo discreto que apresenta a propriedade de Markov, chamada assim em homenagem ao matemático Andrei Andreyevich Markov.
78
matemático Andrei Andreyevich Markov.
A definição desta propriedade, também chamada de memória markoviana, é que os estados anteriores são irrelevantes para a predição dos estados seguintes, desde que o estado atual seja conhecido.
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O Uso dos Modelosde Markov
O modelo de Markov é classificado com sendo um modelo dinâmico que busca estudar a transição de um estado para o
79
outro.
Segundo Kuntz & Wenstein (2004, p.141) eles são os mais usados nas avaliações econômicas de saúde.
O que é um modelo?[cf. Kuntz & Wenstein (2004,p.142)
No contexto da avaliação econômica das intervenções médicas, um modelo é qualquer estrutura matemática que representa a saúde e os resultados econômicos dos pacientes ou da
80
os resultados econômicos dos pacientes ou da população sob cenários alternativos.
Ex: modelos de Markov, árvore de decisão.
A Construção de um Modelo de Markov
Escolher um conjunto de estados de saúde mutuamente exclusivos.
81
Determinar as possíveis transações entre estes estados de saúde.
Determinar a extensão válida do ciclo clínico.
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Aplicações do Modelo de Markov a avaliações de procedimentos médicos
Weinstein et al. (1987) – coração;
Eddy (1987, 1989) - câncer de mama;
Fahs at al (1992) - câncer cervical em pessoas idosas;
82
Fahs at al. (1992) câncer cervical em pessoas idosas;
Krahn et al. (1994) - câncer de próstata;
Tostenson et al. (1990) - Terapia de reposição hormonal;
Tostenson at al. (1990) - osteoporose;
Sonnenberg & Beck (1993).
O Uso dos Modelos de Markov
Os modelos de Markov são estruturas analíticas que representam elementos chaves de uma doença e que,
83
chaves de uma doença e que, geralmente, são usadas nas avaliações econômicas.
[Sonnenberg & Beck (1993)].
O Uso dos Modelosde Markov
Os modelos markovianos são particularmente úteis para doenças nas quais os eventos podem ocorrer repetidamente ao longo do tempo, tais
84
como para pacientes com câncer recorrente (câncer de mama) ou a progressão doenças crônicas (esclerose múltipla).
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O Uso dos Modelosde Markov
Num modelo de Markov a doença em questão é dividida em um conjunto finito de estados de saúde, e os indivíduos
85
de estados de saúde, e os indivíduos podem se mover entre os estados ao longo de um período discreto de tempo, de acordo com uma probabilidade de transição.
Diagrama do Estado de Transição
Saúdavel
86
Doente Morte
O Uso dos Modelos de Markov
O método markoviano consiste em designar valores numéricos a uma série de estados de saúde ao longo do tempo permitindo sintetizar
87
dados sobre os custos, efeitos e qualidade de vida relacionada a saúde de alternativas estratégias clínicas através do cálculo da expectativa de vida, QALY e custos ao longo da vida.
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A construção de um modelo markoviano
doente
saudável
morte
0
1
88
saudável
saudável
2
3
morte
Adoece novamente
morteAdoece novamente
Markov Cycle Tree
MorteEstado 4
Estado 3Metástase
0,0350,700
89
Estado 1
Estado 4Localizada
Sem recorrênciaEstado 1
0,979
C/ recorrência
Sobrevivência
0,965
0,021
0,300
Tópicos em Avaliação de Tecnologia em Saúdeg
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Análise de Custos e o Discountingg
Análise de Custos e o Discounting
Muitas decisões tomadas hoje irão ter uma repercurção no proximo e/ou nos próximos anos.
92
Assim, nós necessitamos de um método para comparar a desejabilidade dos resultados quque incluem conseuências que ocorrem em diferentes pontos do tempo.
Análise de Custos e o Discounting
As justificativas teóricas para utilizar o discounting estão baseadas em dois fatos ou pressupostos:
– Preferências intertemporal (time preference): os indivíduos preferem consumir no presente do que no
93
p p qfuturo, mas eles podem fazer uma escolha entre consumir mais no presente e menos no futuro.
– Custos de oportunidade (opportunity cost): o uso de recurso no presente tem impacto sobre o uso de recursos no futuro.
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Análise de Custos e o Discounting
Discounting é uma técnica que permite comparações entre custos e benefícios que ocorrem em diferentes pontos do tempo.
94
Isto é particularmente importante onde os custos geralmente ocorrem imediatamente, enquanto os benefícios ocorrem em estágios posteriores, tal como por exemplo em programas preventivos de vacinação ou num tratamento de uma doença crônica no longo prazo.
Análise de Custos e o Discounting
Discounting não corresponde a uma correção para a inflação.
95
Ela reflete as preferências temporais, o desejo de obter benefícios antecipadamente ao invés de posterga-los, e o custo de oportunidades do capital, isto é, os retornos que poderiam ser obtidos se os recursos fossem investidos em qualquer outra atividade.
Análise de Custos e o Discounting
A questão do “Discounting”
Quando o discouting deve serQuando o discouting deve ser considerado?
Quando a estratégia em estudo envolve custos que acontecerão não apenas no momento presente, mas também no futuro.
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Análise de Custos e o Discounting
A questão do “Discounting”
Real ($) hoje tem maior valor que o mesmoReal ($) hoje tem maior valor que o mesmo Real ($) no futuro
Não é uma correção da inflação!
Discounting Process
Dado um fluxo de custos C1, C2, …, CT,o valor presente é calculado como:
T C
98
, onde 1/(1+r) t é chamado de fator de desconto.
∑= +
=T
tt
t
rCPV
1 )1(
Controvérsias sobre o Discoonting
Embora exista uma aceitação universal sobre a necessidade do discounting, existem pelo menos três pontos controversos:
– Qual a taxa de descontro apropriada para usar;
99
p p p
– Se devemos descontar tanto os benefícios como os custos;
– Se devemos usar a mesma taxa de desconto para os custos e benefícios.
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Análise de Custos e o Discounting
PVA = 5/(1.05) + 10/(1.05)2 + 15/(1.05)3 = 26.79
100
PVB = 15/(1.05) + 10/(1.05)2 + 4/(1.05)3 = 26.81
Condução dos estudos farmacoeconômicoshttp://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf
101
QALY(Quality-adjusted life-year)(Q y j y )
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O Conceito de Utilidade
Utilidade: Número que representa o nível de satisfação que uma pessoa obtém ao consumir uma determinada cesta de mercado.
103
Em economia da saúde, seria a satisfação de um indivíduo teria em desfrutar de determinado estado de saúde
Origem da QALY
O conceito de QALYs (quality-adjusted life years)foi desenvolvido na década de 1970 a partir de estudos sobre insuficiência renal crônica.
A t d i di d d úd é l
104
A vantagem desse indicador de saúde é que ele permite simultaneamente capturar ganhos com a redução da morbidade (ganhos em qualidade) e com a redução da mortalidade (ganhos em quantidade), integrando-os em uma única medida.
QALY(Quality-adjusted life-year)
A suposição básica do QALY é que há dois resultados principais associados com os cuidados de saúde:
(a) expectativa de mortalidade ou de vida, expressa em termos de anos-vida ganhos;
(b) qualidade de vida com saúde, que pode ser transformada numa escala de 0 a 1 e ser usada para “pesar anos-vida”, ponderando cada ano remanescente da vida de uma pessoa pela qualidade de vida esperada no ano em questão (os limites da escala são 1 = saúde “total” e 0 = “estado equivalente à morte”; os estados da saúde vistos como sendo piores do que a morte pode existir e são-lhes dados um valor negativo) “.
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QALY(Quality-adjusted life-year)
O valor de um resultado de saúde para um indivíduo é calculado como o produto de dois fatores:
(i) o aumento na utilidade do estado de saúde da pessoa e
(ii) o número de anos em que se verifica essa melhoria.
1.0
Sem
Com programa
Quality-Adjusted Life Years-Gained
A
Quantidade de anos de vida
0.0Morte sem programa
Death
programa
B
A – corresponde a quantidade de QALYs ganhos devido a ganhos em qualidade (ganhos que o indivíduo ganha durante o temo que teria de vida. B – ganhos devido a extensão de sua vida (anos adicionais)
108
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Recomendações para a Adoção de Novas Tecnologias
More Costly
E
(Intervention is less effective and more costly)
Ba
Da
Ca
109Ontario Cost/QALY criteria
Decrease in QALYs Increase in QALYs
Less Costly
A
(Intervention is more effective and less costly)
Ba
Bb
Db
Cb
QALY League Table
Quando os recursos são escasso, a fixação de prioridades é importante para alocar os recursos orçamentários limitados ao programas mais desejados.
110
Numa tabela de QALys (QALY League Table), diferentes programas são classificados (rank) de acordo com seus custos pela razão por QALY, e os fundos são alocados progressivamente numa ordem ascendente de custos marginais por classificação de QALY até que o orçamento disponível seja exaurido.
QALY League Tables
111Source: A Maynard (1991)
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Análise de Sensibilidade(Sensivity Analysis)( y y )
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Análise de Sensibilidade(Sensivity Analysis)
Fontes de incerteza com relação as análises farmacoeconômicas:
(i) quando dados não são disponíveis e são usadas opiniões de especialistas;
115
opiniões de especialistas;
(ii) dados são disponíveis mas não são acurados;
(iii) quando há controvérsia metodológica sobre os valores derivados.
Análise de Sensibilidade(Sensivity Analysis)
• Fenômenos biológicos (ou não) têm probabilidade de ocorrência
Análise de Sensibilidade
• Alguns parâmetros críticos da análise têm suas estimativas variadas dentro dos limites da incerteza
• (limites,intervalo com 95% de confiança )
Análise de Sensibilidade(Sensivity Analysis)
A análise de sensibilidade consiste num método para testar a validade das conclusões de uma decisão.
117
[cf. Harold C. Sox (2007, p.161)]
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Análise de Sensibilidade(Sensivity Analysis)
A análise da sensibilidade nos permite determinar como os resultados de uma análise iriam mudar quando as melhores estimativas (best guess), ou pressupostos, são variados sobre uma amplitude relevante de valores.
118
Usando uma amplitude relevante de valores para os pressupostos chaves, a análise de sensibilidade permite ao pesquisador examinar o impacto sobre as conclusões do estudo.
[cf. Rascati (2009, p. 29)]
Análise de Sensibilidade(Sensivity Analysis)
A análise de sensibilidade visa testar até que ponto as oscilações nas variáveis relevantes do estudo podem afetar as conclusões.
Este tipo de análise parte do pressuposto que, na prática, nem sempre é possível conhecer todos os valores (monetários, percentuais) necessários para realizar uma avaliação farmacoeconômica, pois ocorre um certo grau de incerteza nas suposições e estimativas feitas pelo pesquisador (Eisenberg, 1989; Jolicoeur et al., 1992; Drummond, 1994; Sacristán et al., 1994; Villar, 1995; Bootman et al., 1996; Velásquez, 1999).
Análise de Sensibilidade(Sensivity Analysis)
Na análise de sensibilidade é aconselhável selecionar variáveis do estudo, de custo ou de outcome, para que, dentro de critérios plausíveis sejam modificados os valores eplausíveis, sejam modificados os valores e recalculados indicadores como custo/efetividade.
Nesta análise são incluídos, geralmente, os custos mais importantes ou informações relativas à efetividade.
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Análise de Sensibilidade(Sensivity Analysis)
A análise de sensibilidade é utilizada para assegurar a solidez das conclusões do estudo, as quais são consideradas fortes se as modificações realizadas nas variáveis selecionadas não produzirem mudança nos resultados originais.
(Drummond, 1994; Sacristán et al., 1994; Villar, 1995; Bootman et al., 1996).
Análise de SensibilidadeParâmetro de estudo
Questões formuladas na análise de sensibilidade
Perspectiva de pesquisa
- Que outra perspectiva deveria ser considerada na análise?- A perspectiva usada no estudo é a adequada?- Como as conclusões se modificam quando é usada uma outra perspectiva?
122
p p
Medida dos resultados
- As medidas capturam todos os resultados de interesse?- Quanta variação dever ser razoavelmente esperada?- As conclusões iriam mudar se a variação ocorresse?
Categorização dos Custos
- Todas as apropriadas categorias de custos foram incluídas?- As variáveis de desconto e inflação foram estimadas corretamente ou apropriadamente?- As conclusões se modificam com diferentes estimativas de custos
Análise de Sensibilidade e os Diagramas de Tornado ou de Influência
Os diagramas de tornado são usados para comparar o impacto de várias análise de sensibilidade unidirecionais (one-way sensivity analyses).
123
A amplitude que tem o maior impacto sobre a resposta é colocada no topo do gráfico e o restante abaixo numa ordem decrescente.
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Diagrama de Tornado ou de Influênciahttp://www.amcp.org/data/jmcp/2002_V8_I5.pdf
124
Condução dos Estudos Farmacoeconômicoshttp://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf
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Considerações Finais
Considerações FinaisFarmacoeconomia - constitui-se num método útil para estabelecer valor de intervenções em saúde da tentativa de avaliar o impacto da utilização do fármaco nos custos médicos totais.
128
No momento de registro e lançamento de um novo fármaco o valor econômico e clínico verdadeiro não é completamente conhecido.
Métodos farmacoeconômicos auxiliam os tomadores de decisão em saúde.
Considerações FinaisO campo de pesquisa de farmacoeconomia está em evolução e torna-se cada vez mais necessário na avaliação de tecnologias em saúde.
129
O objetivo de uma avaliação econômica não dever ser cortar custos e sim usar os recursos escassos de forma mais eficiente para melhor qualidade no cuidado à saúde da população.
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Algumas palavras finais ...
It is important to remember that the discipline of pharmacoeconomics is still in its infancy and wide range of fundamental, theoretical and practical issues remain to be
l d Th i hi h t h i l i
130
resolved.The manner in which technical issues are adressed is likely to shape the future structure of pharmacoeconomics. In particular, a topic of major concern is the technical development and appropriate role of economic modeling withing pharmacoeconomics.
Walley, Haycox e Bolland (2004, p. 170)
Algumas palavras finais ...
Pharmaecoeconomics is a young science and needs much futher development. It needs to keep its theoretical base within welfare economics and health economics needs to work more closely within clinicians and other health professionals There will be technical developments in
131
professionals. There will be technical developments in pharmaecoecnomics – some of which will be little more than fashions, some dead ends, but many will develop the science and allow it to progress. Unlikely many aspects of medical science, pharmacoeconomics exist not in academic isolation but will be shaped by changes in social and economic policies. As a social science improves, pharmacoecnomics will become, quite appropriately, an increasingly important factor driving health policy in the future.
Walley, Haycox e Bolland (2004, p. 174)
Considerações Finais
O objetivo economia não é poupar
dinheiro, mas sim o de fazer o máximo
com os recursos disponíveis
132
com os recursos disponíveis.
Todos nós fazemos escolhas, e a avaliação
econômica torna tais escolhas explícitas.
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Giácomo Balbinotto Neto (PPGE/UFRGS) 45
Considerações FinaisOs aspectos econômicos associados à medicina eram secundários à preocupação do médico, que tinha como principal objetivo o cuidado e o bem-estar do paciente.
A preocupação com a saúde e os benefícios das
133
p p çterapêuticas continua sendo o foco, mas desconhecer os custos envolvidos e ignorar a importância da gestão dos recursos disponíveis é algo incompatível com a realidade atual.
DaltioI, MariII, Ferraz (2007) - Revista de Psiquiatria Clínica, 34 (2)
Bibliografia - Livros
134
Bibliografia - Livros
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Bibliografia - Livros
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Bibliografia - Livros
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Bibliografia - Livros
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Giácomo Balbinotto Neto (PPGE/UFRGS) 47
Bibliografia - Periódicos
139
Avaliação de Tecnologias em Saúde na Área da Genética Médica
Introdução à Avaliação de
Tecnologias em Saúde
Prof. Giácomo Balbinotto Neto
Curso de Avaliação de Tecnologias em Saúde do PPGE/UFRGS