Prof. Dr. Sebahat ATAR GÜREL İNTRAUTERİN ENFEKSİYONLAR
Prof. Dr. Sebahat ATAR GÜREL
İNTRAUTERİN ENFEKSİYONLAR
TORCHTANIM
T - ToksoplazmozisO - Diğer enfeksiyonlar (sifiliz, Varicella
zoster, Parvovirus B-19, listeriosis, Coxsackie virus)
R - RubellaC - SitomegalovirusH - Herpes simpleks virus-2
Toksoplazma enfeksiyonuEtken: Toxoplasma GondiiBulaşma yolu: Oosit ile kontamine
toprak, sebze, meyve, çiğ et, iyi pişmemiş et vb
Toksoplazma enfeksiyonu Parazit ortamda yaygınFetusta ve immün sistemi
baskılanmışlarda ciddi morbidite, mortaliteEnsefalite -MyokarditPnömoni -Koriyoretinit vb
Sıklık: %50Fransa, İtalya %60-%80Almanya %80Türkiye %50-%80İngiltere, ABD %20-%25
Gebede akut toksoplazma enfeksiyonu Sıklık: 1/10/1000 gebelikKlinik
%90 yakınmasız%10 enfeksiyöz mononükleozis benzeri klinik
Lenfadenopati (sıklıkla servikal bölgedeAteş HalsizlikBaş ağrısıAdale ağrısı
Tam iyileşme: birkaç ay-bir yılGebe açısından riski düşük
İmmün sistemi baskılanmış kişilerde toksoplazma enfeksiyonu
Toksoplazma enfeksiyonu ömür boyu latent kalır
İmmün sistemi yetersiz olanlarda enfeksiyonda alevlenme
KlinikSıklıkla SSS’de beyin apseleri oluşurBaşağrısı Fokal nörolojik bulgular
Parezihemipleji
Fetal toksoplazma enfeksiyonuFetusa geçiş: %50 - %60Enfekte fetuslarda konjenital hastalık: %40Geçiş oranı ve enfeksiyonun şiddeti gebelik
haftası ile ilişkiliFetal enfeksiyon sıklıkla doğumda subklinikUzun dönemde ortaya çıkan klinik
HidrosefaliMikrosefaliretinochoroiditis
Gebenin tedavi edilmesiEnfeksiyon geçiş oranını etkilemezFetal enfeksiyonun şiddetini azaltır
Konjenital toksoplazmozisKonjenital toksoplazmozis sıklığı
İlk üçay %10-%17İkinci üçay %25Son üçay %65
İlk üçayda konjenital toksoplazma kliniğiAbortus -Ölü doğum-Erken doğum -IUGR-Organ anomalileri
-Hepatosplenomegali -Anemi -Sarılık -Deri döküntüleri -Mikrosefali -Hidrosefali -Konvülsiyon -Ateş -Görme bozuklukları -Koryoretinit -İntrakranial kalsifikasyonlar
Son üç ayda geçirilen toksoplazma enfeksiyonu Klinik
Doğumda genellikle klinik bulgu yok veya hafif
Klinik bulgular aylar-yıllar sonra ortaya çıkabilir
Toksoplazmaya özgü organ anomalileriKoriyoretinite bağlı görme bozuklukları
(olguların hemen hepsinde, değişik derecede)İşitme kaybıGelişimsel bozukluklar
Klasik üçlü: 1/3 olguda görülürKoriyoretinitHidrosefaliİntrakranial kalsifikasyonlar
Tanı Hasta enfeksiyon ile karşılaşmamıştır
Ig G (-), Ig M (-)Hasta enfeksiyona karşı bağışık
Ig G (+), Ig M (+)Akut enfeksiyon
Klinik yakınmalar varIg M (+), Ig G (-)Takipte Ig G’de pozitifleşmeTakipte Ig G (-) ise Ig M yalancı pozitifliği
Servikal lenfadenopatisi var Toksoplazma Ig M (-) ise Toxo enf düşünülmez
Primer enf sonra Ig M uzun süreli (+) kalabilir
Tanı Yalancı negatiflik
HipogammaglobulinemiTransplantasyon hastalarıAID hastalığı
Yalancı pozitiflik Romatoid faktörANA pozitifliği
Tanının doğrulanması Avidite testi
Yüksek avidite: 4 aydan eski enfeksiyon
Düşük avidite: Son 3-4 ay içinde geçirilmiş
PCRHistopatoloji
Takizoit: akut enfeksiyonda saptanır
Kist: yuvarlak şekilde olup latent enfeksiyon veya alevlenmelerde saptanır.
Aglutinasyon testi Doku kültürü
Tedavi Gebede akut enfeksiyon
Spiramisin 3 gr/gün, terme kadarFetal enfeksiyon
Sulfadiazin+primetamin, folik asitTedavinin enf fetusa geçişi ve
koriyoretinit üzerine etkisi yokKonjenital toksoplazmanı iu ted ile
doğum sonrası nörolojik sekel ve olum oranında azalma var
Gebelik sonlandırması Fetal enfeksiyon Ultrason ile intrakraniyal lezyon varlığı
Sitomegalovirus (CMV) enfeksiyonu
DNA Herpes virusEn sık konjenital viral enfSıklık: %0.5 (%0.2-%2.5)Geçirilmiş enfeksiyon kısmi koruma
sağlarGeçirilmiş enf sıklığı yaş ile artar
SınıflamaPrimer enfeksiyonSekonder/rekürren/primer olmayan
enfeksiyon
CMV klinik
SerokonvensiyonGebelikte %1-%7Bulaşma: enfekte vücut sıvıları ile
Sıklıkla asemptomatikPrimer CMV enf
%5-%20 semptomatikCiddi morbidite: %50-%60Mortalite: %5
%85-%90 asemptomatikMorbidite riski düşük
CMV geçirilmiş enfeksiyon sıklığı
Sıklık yaş ile artarABD’de 500.000 kadında primer enf/yılGeçirilmiş enf. Konjenital CMV enf karşı
en önemli koruyucu faktörSeroprevelans sıklığını etkileyen
faktörler: Düşük sosyo ekonomik düzey ↑Gelişmekte olan ülkeler ↑Yaş > 25-30 ↑Fazla doğum yapma↑3 yaşından küçük çocuğunun olması (öz kreşte
kalıyorsa) ↑
Gebeden fetusa CMV enf geçişi
Plasental (vertikal) geçiş: en sıkGebenin genital kanalında (asendan)
geçiş: nadirDoğum esnasında servikavajinal
akıntıdan bulaşmaEmzirme ile geçiş
Fetusa geçişPrimer enf sonrası: %32Sekonder enf sonrası: %1.4 (enf. İlk 2 yıl
içinde tekrarlamış ise bu oran daha yüksekKenneson A, Cannon MJ. Rev Med Virol 2007
Fetal geçiş Geç gebelikte geçiş oranı daha yüksek
İlk üçayda geçiş: %35Son üçayda geçiş: %75
Bodeus M, et al. J Clin Virol 2010
Erken gebelikte geçirildiğinde morbidite daha yüksek
Amniyosentez ile iatrojenik geçiş gösterilmemiş
Primer enfeksiyonu takiben 3-6 ay gebe kalınması önerilmez
CMV klinik
Gebelikte CMV enf %90 asemptomatikRekürren enf sıklıkla asemptomatik
Primer konjenital enf:%80-%95 asemptomatik%5-%20 semptomatik
%50-%60 ciddi nörolojik morbidite%5 ölüm
Sekonder konjenital enf%0.2-%2 semptomatikÖlüm nadir
Konjenital CMV enfeksiyonunda klinikMikrosefali, Gelişme geriliği, Ventrikülomegali, Koriyoretinit, hepatit, splenomegali, trombositopeni, peteşi
CMV taraması Gebede mononükleozis benzeri klinik
varlığıCMV enfeksiyonunu düşündüren
ultrason bulgusuCMV enf maruz kalma öyküsüGebenin istemesiİmmün sistemde baskılanma/yetmezlik
Rutin tarama?
CMV enfeksiyon tanısı CMV Ig G’nin gebelikte pozitifleşmesi
primer enf tanısını koydurur. CMV Ig M enf zamanı konusunda güvenilir
değilAkut enf olguların %75-%90’ında CMV Ig M
pozitifAkut enf sonrası bir yıldan uzun süreli CMV
Ig M pozitif kalabilir. CMV tekrarlayan enf Ig M pozitifleşebilir.
CMV avidite testiYüksek anti CMV IgG avidite: primer enf 6
aydan eskiDüşük anti CMV Ig G avidite: 2-4 ay içinde
geçirilmiş primer enf
CMV serolojik taramaRutin tarama yapılsın
CMV enf sıklıkla asemptomatikFetusa geçebilirSeronegatif olgularda hijene dikkat etme
gebelikte enf sıklığını azaltabilirRutin taramaya gerek yok
Seronegatif olanları korumaya yönelik aşısı yok
Seropozitif olgularda primer ve sekonder enf ayırımını yapmak güç
Primer CMV olgularında antiviral ted yararı yok
Fetal enf saptanıldığında ciddi sekel gelişecek olguları önceden saptamak mümkün değil
Prenatal tanıAmniyosentez yapılarak PCR ile CMV DNA’sına
bakılırZamanı:
21. hf sonrası Enfeksiyon üzerinde en az 6 hf geçtikten sonra
Gebede CMV enf → Plasental enfeksiyon ve çoğalma → Fetal enf → Fetus böbreklerinde virus çoğalır → İdrar ile virus amniyon sıvısına geçer
Testin hassasiyeti: 21. hf önce: %3021. hf sonra: %71
Kordosentez: Ig G, Ig M, KC fonksiyon testleri, beta2 mikroglobulin, trombosit düzeyi
Fetusta ciddi sekel gelişmesiFetal sekel gelişme oranı: %20-%25
Doğumda %10-%15Doğumdan sonra : %5-%15
Amniyon sıvısında virus yükü fazla olanlarda (>10 000 kopya/ml) sekel gelişme oranı yüksek
Ultrason bulgusu olanlarda risk yüksekMR bulgusu olanlarda risk yüksekKordosentez ile ciddi hastalık bulgularının
varlığı KC fonksiyon testlerinde bozuklukTrombositopeni Yüksek beta2 mikroglobulin varlığı
CMV enfeksiyonunda prenatal ultrason bulguları
Periventriküler kalsifikasyon
Serebral ventrikülomegali
MikrosefaliHiperekojenik
barsakHepatosplenomegali PolimikrogriaSerebellar hipoplaziPeriventriküler
pseudo kist
Periventriküler ekojenite
Sisterna magnada genişleme
Fetal gelişme geriliğiAmniyon sıvı
miktarında ↑↓Asit ve/veya plevral
efüzyonHidropsPlasentada
kalınlaşma
CMV tedavi-önlenmesi Gebede antiviral kullanımının yararı yokSemptomatik yenidoğanda antiviral ted
ile morbidite ve mortalite azalırÖnlenmesi
Hijene dikkat edilmesi Ellerin sabun ile yıkanması
Çocukların yanağından öpülmemesiÇocuklar ile ortak yiyiecek, içeçek, oral
araç (kaşık, çatal vb) kullanılmamasıÇocukların idrarı veya tükrüğü ile
kontamine olan oyuncak vb temizlenmesi Emzirme yasaklanmaz
RUBELLA (KIZAMIKÇIK)Etkeni: togavirus grubundan RNA
virüsüTek konakçısı insanSolunum yolu ile bulaşırİnkübasyon süresi: 2-3 hfKlinik:
%25-%50 asemptomatikDöküntü (%50-%75) -Halsizlik-Ateş, düşük derece -KonjonktivitBaş ağrısı -HalsizlikEklem ağrısıSuboksipital, postaurikal LAP
Gebelerde hafif geçer, tam iyileşir; ensefalit, miyokardit gibi komp nadir
KIZAMIKÇIK ENFEKSİYONU-GEÇİŞ
Gebeden fetusa geçiş:
Virüs alındıktan 5-7 gün sonra
Maternal viremi sırasında
Hematojen yol ile
Gebeliğin ilk 10 hf da geçiş riski en
yüksek
Gebelikten hemen öncesinde
geçirildiğinde konjenital rubella enf
riskinde artış beklenmez.
GEBELİK HAFTASINA GÖRE KLİNİK
Fetal enfeksiyon kliniği gebelik hf ile ilişkili
Kalp anomalileri (ilk 10 hf geçirilen enf)
Göz anomalileri (ilk 8 hf)İşitme kaybı (18. hf kadar geçirilen
enf)18-20 hf sonra konjenital defekt gn
görülmezSon üçayda geçirildiğinde İUGR
gelişebilir
TANI IG titresinde dört misli artışPozitif IG MPozitif rubella kültürü
Döküntüden 1 hf öncesinden iki hf sonrasına kadar farenksten izole edilebilir.
Eski/yeni enf ayırt edilmesinde avidite testi
Prenatal tanıPCR (CVS, AS)Serolojik (kordosentez, IM)Ultrason ile tanı çok güç
KONJENİTAL RUBELLA ENFEKSİYONU
DüşükÖlü doğumErken doğumKonjenital rubella sendromu
Sıklık: ilk 12 hf içinde: %90 12-16 hf arasında: %20
KONJENİTAL RUBELLA SENDROMU (KRS)-KLİNİK
İUGR İntrakraniyal kalsifikasyonlarGöz bulguları (katarakt, opak kornea, infantil
glukom, retinopati İnterstisyel pnömoniMikrosefaliKalp anomalileri (PDA, pulmoner arter hipoplazisiNörolojik hastalıklar (davranış bozukluğundan -
meningoensefalite)OsteitisPeteşi, purpuraHemolitik anemi, trombositopeniadenopatihepatosplenomegali
KIZAMIKÇIK ÖNLENMESİKızamık aşısı canlı virüs aşısıMMR: 12-15. ayda ve 4-6 yaşında tüm
çocukları yapılması önerilirİmmün olmayan doğur kadınlar
aşılanmalıAşıdan sonra en az bir ay gebelik
önerilmezAşıdan sonra emzirebilirGebelikte aşı yapılanlarda gebelik
sonlandırması önerilmez
KIZAMIKÇIK ÖNLENMESİ
Kızamıkçık aşının yapılmayacağı durumlarAteşli hastalıkİmmün sistemi bozun hastalıklarNeomycine karşı anaflaksi öyküsüGebelik
Kızamıkçık aşısının yan etkileri Nadir görülürArtrit -ArtraljiDöküntü -AteşAdenopati
KONJENİTAL RUBELLA SENDROMUAna bulgular
SağırlıkKatarakKalp hastalığı
%70’i doğumda asemptomatik%70’i ilk beş yıl içinde semptomatikGeç bulgular:
İşitme kaybı (%80)Endokrin bozukluklar (diyabet, tiroid sorunları,
vb)Göz sorunlarıVasküler hastalıklarİmmün defektlerİlerleyici panensefalit
HERPES SİMPLEKS ENFEKSİYONU
En sık görülen cinsel yol ile geçen viral enf biri
HSV Herpes ailesinden bir DNA virüsüHSV-1: Orolabial herpesHSV-2: Genital herpes
Cinsel yol ile geçerSınıflama:
Primer enfeksiyonNon-primer ilk epizod genital enfeksiyonRekürren enfeksiyon
PRİMER HERPES SİMPLEKS ENFEKSİYONU
HSV enf gebelikte ilk kez geçirme: %1.3
HSV enf izleyen 12 hf içinde antikor pozitifleşir ve devamlı pozitif kalır
Gebelikte primer HSV enf daha ağır seyreder%70 asemptomatik
Yenidoğana geçiş sıklığı: %50Geçiş sıklıkla doğum eylemi sırasındaPlasental geçiş nadirDüşük, konjenital anomali, erken doğum
vb nadir
İlk epizod genital nonprimer HSV enfHSV-1 Antikoru pozitif olup gebelikte ilk
kez HSV-2 enf geçirilir veya tam tersiYenidoğana geçiş: %33
Tekrarlayan enf. Yenidoğana geçiş: %0-%4Düşük veya embriyopatiye neden olmazYenidoğan HSV enf en sık nedeniGeçiş sıklıkla doğum eyleminde olurSezaryen geçiş sıklığını belirgin azaltır
HSV enf yenidoğana geçiş riskini arttıran durumlar: Primer HSV enfGebenin yaşı <21Fetusta skalp elektrodunun kullanılması
HSV enf maternal fetal/neonatal geçişTransplasental geçiş: %5Peripartum geçiş: %85Postpartum geçiş: %10
GEBELİKTE PRİMER HSV ENFEKSİYONU-KLİNİK%70 AsemptomatikProdromal dönem: kaşıntı, yanma,
nöralji, vulva ağrısıAğrılı veziküller ile karakterize cilt
lezyonlarıPrimer HSV enf gebelerde gebe
olmayanlardan daha ağır seyrederGebelikte dissemine HSV enf
Nadir görülürMortalite: %50Hepatit, ensefalit, lökopeni,
trombositopeni, koagülopati vb
HSV ENFEKSİYONU-TANI
Klinik tanı cilt lezyonları ileLaboratuvar
Serolojik testlerPCR-DNA testiVirüs kültürü
HSV ENFEKSİYONU-TEDAVİAktif rekürren genital HSV enf olan
gebeye 36 hf- doğum arasında antiviral ted verilmeli (ACOG)Valacyclovir 500 mg veya acyclovir 400 mg
Termde aktif genital enf veya vulvada ağrı gibi prodromal yakınmalar var ise sezaryen
İlk iki trimestirde genital lezyonlar ortaya çıkarsaSon trimestirde iki defa virüs kültürü
negatifTermde aktif genital lezyon yok ise vajinal
doğum
HSV ENFEKSİYONU-TEDAVİGenital herpes öyküsü yok ise son
trimestirde ilişkiden kaçınılması önerilir
Aktif genital enf + PROM: sezaryen ile doğum
Aktif genital enf + PPROM: bekleme döneminde antiviral ted
VARİCELLA ZOSTER (VZ, SU ÇİÇEĞİ)VZ V, Herpes Virüs grubundanSolunum yolu ile geçiş gösterirÜreme döneminde kadınların %90’ı bağışıkİnkübasyon dönemi: 15 günDöküntüler oluşmadan 2 gün öncesinde
oluştuktan 5 gün sonrasına kadar bulaştırıcıEnf sonra VZ V spinal kordun arka kök
ganglilonlarında yıllarda laten kalabilirOldukça bulaşıcıTekrar enf: herpes zoster
GEBEDE VARİCELLA ZOSTER ENFEKSİYONU
Tanı Klinik tanı
Döküntü: makül → vezikül → püstülSeroloji: VZ Ig G, Ig MPCR-DNAVirüs kültürü
Fetal varisella sendromu (FVS) riski düşük: %1-%2
Gebe pnömoni açısından takip edilirAcylovir ted
Kliniği hafifletir, C grubu, fetal anomali riski yok
İlk 96 saat içinde VZ IG verilmesi kliniği hafifletir, KVS üzerine etkisi yok
FETAL VARİSELLA SENDROMUSıklık: %1-%2Gebenin tedavisi sıklığı etkilemezKlinik
Dermatomal deri lezyonları HidropsEkstremite hipoplazisi
KontraktürGöz ve SS anomalileri (ör mikrosefali)
Prenatal USG, MRPrenatal tanı FVS öngörmez
SİFİLİZEtkeni: Treponema pallidumErişkinlerde gn cinsel yol ile geçerGebeliğin ilk üçayında sifiliz
serolojisine bakılmalıGerekirse test 28-30. hf da tekrarlanırSifiliz taraması yapılanların tümüne
HIV de bakılmalıÜlkemizde bu taramaların yapılma
gerekliliği açık değil
SİFİLİZ KLİNİKErken ve geç sifilizİnkübasyon süresi: 14-28 gün (9-90 gün)Primer lezyon (şankr) enfeksiyon yerinde
gelişir6-8 hf sonra spiroketler yayılarak
multisistem hast Ateş halsizlik, başağrısı sıkDöküntü: %75, gövde ve ekstremitelerdeLenfadenopati: %50, yaygın, hassas değilMenenjit, hepatit, gastrit, glomerulonefrit,
üveit, kranial sinir felci vb
SİFİLİZ TANIKlinik Serolojik testlerSifilize özgü olmayan testler:
VDRL (Veneral Disease Research Laboratory Test)
Rapid Plasma Reagin TestSifilize özgü testler:
Enzyme immuno assay ile Treponemal antigene özgü IgG ve IgM bakılması
TPHA: T. Pallidum hemaglutinasyon testiTPPA: T. Pallidum Partikül aglutinasyon testiFTA-ABS: Flurosens treponemal antikor
absorbed testi
SİFİLİZ TEDAVİ
Hastalığın erken dönemindeTek doz, 2.4 milyon ünite benzatin
penisilin G, İMGeç dönemde
Bir hf ara ile üç doz halinde 2.4 milyon ünite benzatin penisilin G, İM
Penisilin allerjisi var ise eritromisin tedTedavi yeterlidir
Doğumdan 30 gün önce tedavi tamamlanmı
RPR titresinde 4 misli azalmaDoğumdan sonra bebeğe penisilin ted
KONJENİTAL SİFİLİZ
Antenatal sifiliz taraması yapıldığında nadir görülür
Gebelikte sifiliz enf fetal sonuçlarıDüşük Ölü doğumErken doğumDoğumdan sifilitik bebek
Hepatosplenomegali -PnömoniBüllöz döküntü
Doğumda asemptomatik bebekLatent enf -Konjenital sifiliz