KATA PENGANTAR
BAB I
PENDAHULUANA. LATAR BELAKANG MASALAHUndang-undang RI No.23 tahun
1992 tentang kesehatan pasal 14 menyatakan bahwa kesehatan istri
meliputi kesehatan pada masa pre-kehamilan, kehamilan, pasca
persalinan, masa siluar kehamilan dan persalinan. Menunjuk hal
tersebut maka terjadinya gangguan pada masa pasca persalinan
merupakan masalah kesehatan ibu yang perlu penanganan segera,
karena faktor penyebab kematian pada ibu di Indonesia adalah salah
satunya yaitu perdarahan saat persalinan dan pasca persalinan.
Persalinan merupakan suatu hal yang normal untuk mengakhiri
kehamilan, tetapi bisa saat persalinan terjadi penyulit yang
diantaranya persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam yang
disebut sebagai persalinan yang panjang. Penyulit persalinan yang
lama meliputi keletihan maternal, infeksi dan perdarahan karena
atonia uteri, ruptur uteri atau laserasi jalan lahir, sehingga
dalam kasus-kasus seperti ini untuk menolong suatu persalinan
sering dilakukan tindakan operatif .
Dengan memperhatikan resiko yang membahayakan yang bisa terjadi
pada masa intranatal maka perlu dilakukan asuhan keperawatan yang
komprehensif agar tidak menjadi masalah yang membahayakan bagi
keselamatan klien, untuk itu penulis mengangkat asuhan keperawatan
dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny.F G1P0A0 Intra Partum
Di Ruang Perawatan 5/6 Rumah Sakit Dustira Cimahi .
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Dapat melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung dan
komprehensif meliputi aspek bio-psikologis dan spiritual dengan
pendekatan proses keperawatan kepada Ny.F Intrapartum di ruang
perawatan 5/6 Rumah Sakit Dustira Cimahi.
2. Tujuan Khusus
Setelah melaksanakan Asuhan Keperawatan diharapkan :a. Mampu
melakukan pengkajian.
b. Mampu membuat rencana keperawatan.
c. Mampu melaksanakan rencana keperawatan.
d. Mampu mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan.
e. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan.
C. METODE PENULISAN DAN TEKNIK PENGUMPULAN DATA
Dalam pembuatan laporan kasus ini penulis menggunakan metode
deskriftif berupa studi kasus dengan pendekatan proses keperawatan
yang memberi gambaran nyata dalam asuhan keperawatan yang di
berikan, sedangkan teknik pengumpulan data yang di gunakan sebagai
berikut :
1. Wawancara
Yaitu pengumpulan data melalui tanya jawab dengan klien dan
keluarga sebagai data subjektif, yang berhubungan dengan masalah
kesehatan.
2. Observasi
Yaitu mengamati keadaan klien untuk memperoleh data subjektif
tentang masalah kesehatan.3. Pemeriksaan Fisik
Yaitu untuk mendapatkan data objektif melalui cara infeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi.
4. Studi Dokumentasi
Yaitu mengumpulkan data yang di dapat dari buku status
perkembangan klien selama di rawat di Rumah Sakit.
5. Studi Kepustakaan
Yaitu melalui studi literatur dengan melihat dari buku-buku
sumber yang berkaitan dengan kasus yang di ambil sebagai bahan
dalam pembuatan laporan kasus ini.D. SISTEMATIKA PENULISAN
Sistematika penulisan laporan kasus ini terdiri dari empat bab
:
Bab I :Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang masalah,
tujuan penulisan, metoda dan teknik pengumpulan data serta
sistematika penulisan.
Bab II :Tinjauan teoritis yang terdiri dari konsep dasar dan
proses keperawatan yang meliputi pengkajian, perencanaan,
implementasi dan evaluasi.
Bab III:Terdiri dari tinjauan kasus.
Bab IV:Kesimpulan dan saran.
BAB II
TINJAUAN TEORITISA. PENGERTIAN PERSALINANPersalinan adalah
serangkaian keadaan yang berakhir dengan pengeluaran bayi selaput
yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan lahirnya
plasenta atau janin dari tubuh ibu.
Macam-macam persalinan ada 3 macam, yaitu:
1. Persalinan spontan adalah proses lahirnya bayi pada LBK
dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan orang lain atau
alat-alat.
2. Persalinan buatan adalah proses lahirnya bayi dengan
menggunakan bantuan alat-alat atau melalui dinding perut dengan
operasi caessarea.3. Persalinan anjuran adalah persalinan terjadi
karena ada salah satu hal yang menimbulkan kesulitan dalam
persalinan.B. SEBAB-SEBAB YANG MENIMBULKAN PERSALINANSebab-sebab
yang menimbulkan persalinan ada 5 macam,yaitu :
1. Penurunan kadar progesteron
2. Teori oxytocin
3. Keregangan otot-otot
4. Pengaruh janin
5. Teori prostagladin
C. TANDA-TANDA PERMULAAN PERSALINANSebelum terjadi persalinan
sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki bulannya atau
minggunya atau harinya yang disebut kala pendahuluan. Ini
memberikan tanda-tanda sebagai berikut :
1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun
memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada
multipara tidak begitu kelihatan.
2. Perut kelihatan seperti lebih melebar.
3. Perasaan sering atau susah kencing (polakisuria) karena
kandung kemih tertekan oleh bagian bawah janin
4. Perasaan sakit di perut dan dipinggang oleh adanya kontraksi
lemah dari uterus, kadang-kadang disebut false labor pains
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya
bertambah bisa bercampur darah (blood show).
Tanda-tanda in-partu, yaitu :
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan
teratur
2. Keluar lendir bercampur darah (blood show) yang lebih banyak
karena robekan-robekan kecil pada serviks
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, pembukaan telah
ada.
Sedangkan faktor-faktor yang berperan sekali dalam proses
persalinan adalah :
1. Kekuatan mendorong janin keluar (power)
His (kontraksi uterus)
Kontraksi otot-otot dinding perut
Kontraksi diafragma
2. Faktor janin
3. Faktor jalan lahir
D. PROSES PERSALINAN Proses persalinan pada intinya terdiri dari
4 kala, yaitu :
1. Kala I (Kala Pembukaan)
Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap
10 cm. Pada waktu partus mulai ditandai dengan keluarnya lendir
bercampur darah (blood show),karena serviks mulai membuka
(dilatasi) dan mendatar (effacemant). Darah berasal dari pecahnya
pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis. Karena
pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka.
Kala pembukaan terdiri atas 2 fase, yaitu :
1. Fase laten dimana pembukaan serviks berlangsung lambat sampai
pembukaan 3 cm berlangsung dalam waktu 7-8 jam.
2. Fase aktif pembukaan serviks berlangsung selama 6 jam,dan
dibagi atas 3 subfase, yaitu :
a. Periode akselerasi berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4
cm
b. Periode dilatasi maksimal (steady) berlangsung selama 2 jam
pembukaan bertambah cepat menjadi 9 cm
c. Periode deselerasi berlangsung lambat,dalam waktu 2 jam
pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap.
2. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)
Pada kala pengeluaran janin his terkoordini kuat, cepat, dan
lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun
masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot
dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan.
Ibu mersa seperti buang air besar, karena tekanan pada rektum
dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his kepala janin mulai
kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang.
3. Kala III (Kala Pengeluaran Uri)
Setelah bayi lahir kontraksi rahim beristirahat sebentar. Uterus
teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat,berisi plasenta
yang menjadi tebal 2 x lipat dari sebelumnnya. Beberapa saat
kemudian datang his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-15
menit seluruh plasenta terlepas didorong ke dalam vagina dan akan
lahir spontan atau dengan sedikit dorongan di atas simfisis pubis
atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit
setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan
pengeluaran darah kira-kira 100-200cc.
4. Kala IV (Kala Pengawasan)
Kala pengawasan ini terjadi setelah 1 jam bayi lahir dan uri,
untuk mengamati keadaan umum ibu terutama terhadap bahaya
perdarahan post partum.
E. DIAGNOSA KEPERAWATANKALA I
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya
kontraksi uterus, proses persalinan,dan luka episiotomi.
2. Gangguan rasa nyaman cemas berhubungan dengan proses
persalinan.
KALA II
1. Kebutuhan pimpinan persalinan berhubungan dengan ibu berada
pada kala II.
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan adanya luka episiotomi,
tertinggalnya sisa plasenta.
KALA III
1. Resiko retensio plasenta berhubungan dengan adanya
perlengketan plasenta
KALA IV
1. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya luka
episiotomi.2. Resiko tinggi terjadinya perdarahan berhubungan
dengan adanya luka episiotomi.BAYIBayi baru lahir dapat dibagi
menjadi 2 bagian,yaitu :
Bayi normal (sehat) memerlukan perwatan biasa.
Bayi gawat (high risk baby) memerlukan penanggulangan khusus
seperti adanya asfiksia dan perdarahan.
Pada kelahiran abnormal yang memerlukan pertolongan spesialistis
bayi baru lahir. Di urus oleh bidan dan kalau di RS yang ada unit
kesehatan anak bayi ini hendaknya ditangani oleh dokter anak.
1. Alat-alat Untuk Perawatan Bayi
Pengisap lendir (mukus ekstrator aspirator)
Tabung oksigen dan alat pemberian pada bayi
Alat resusitasi untuk pernafasan
Obat-obatan : glukosa 40%,larutan bikarbonas natrikus 7,5
%,nalorphin sbg anti dotum morfin dan petidin.
Alat pemotong pengikat dan antiseptik tali pusat.
Tanda pengenal bayi
Tempat tidur bayi dan inkubator bayi .
Stop watch dan termometer.
2. Pertolongan Pada Waktu Bayi Lahir
Mulailah melakukan pembersihan lendir pada saat kepala keluar
dengan pembersihan mulut, hidung dan mata dengan kapas atau
kasa.
Jam lahir dicatat dengan stop watch.
Lendir dihisap sebersih mungkin sambil bayi ditidurkan dengan
kepala lebih rendah dari kaki dalam posisi sedikit ekstensi, supaya
lendir mudah keluar.
Tali pusat diikat dengan baik dan bekas luka diberi
antiseptik.
Segera setelah bayi lahir sehat maka bayi akan menangis kuat,
bernafas dan menggerakan ta ngan dan kakinya dan kulit akan
berwarna kemerahan.
Bayi dimandikan dgn dibersihkan dengan air hangat-hangat kuku
dari lumuran darah.
Jangan lupa menilai bayi dengan APGAR
Klasifikasi klinik :
Nilai APGAR 7-10 bayi normal
Nilai APGAR 4-6 bayi asfiksi ringan-sedang
Nilai APGAR 0-3 bayi asfiksia berat
TABEL NILAI APGAR
SKOR012
A : Apperance color (warna kulit)
P : Pulse (heart rate) frekuensi jantung
G : Grimace (reaksi thd rangsangan)
A : Activity (tonus otot)
R : Respirasi (usaha untuk bernafas )Pucat
Tak ada
Tak ada
Lumpuh
Tak adaBadan merah ekstremitas biru
Dibawah 100
Sedikit gerakan mimik
Ekstremitas dalam fleksi sedikit
Lemah tidak teraturSeluruh tubuh kemerah-merahan
Diatas 100
Menangis batuk/bersin
Gerakan aktif
Menangis kuat
JUMLAH
BAB III
TINJAUAN KASUSI. PENGKAJIAN
A. Biodata
Nama istri: Ny.F
Umur
:28 Tahun
Suku Bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Jl. Haji Haris Baros Cimahi
No. Register
: 3798/P/IX/02
Tgl. Masuk
: 12-12-2002
Tgl. Dikaji
: 13-12-2002
Diagnosa
: G1P0A0 UK : 38 Mgg 4 Hari
Penanggung Jawab
Nama Suami
: Tn.K
Umur
: 35 Tahun
Suku Bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jl. Haji Haris Baros Cimahi
Hub. Dengan klien
:SuamiB. Anamnesa
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan perutnya terasa sangat mules, yang akan
bertambah rasa mulesnya apabila klien tidur terlentang dan
berkurang apabila ibu berjalan-jalan. Mules tersebut disertai panas
pada daerah pinggang dan pegal-pegal. Rasa mulesnya dirasakan
hilang timbul, selain perutnya mules ibu juga mengatakan dari
vaginanya keluar blood show, umur kehamilan 38 minggu lebih 4
hari.
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit yang berat atau
penyakit menular, seperti hipertensi, TBC, dan lain-lain.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang mengidap
penyakit berat, maupun penyakit menular juga tidak ada keturunan
kembar.
2. Riwayat Menstruasi
Menarche: 13 Th
Siklus: 21 Hari
Banyaknya : Biasa, 2x ganti pembalut
Lamanya: 7 Hari
Disminorhoe: Kadang-kadang
Teratur : Teratur
Warna Darah: Merah
HPHT : 08-03-2002 RP : 15-12-2002Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan: Kawin
Kawin : 1 Kali
Umur : 25 Th
Lama : 1 Th
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas, dan KB yang lalu
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
G1P0A0 Gravida :
1 Para : 0 Abortus : 0
HPHT : 08-03-2001
RP : 15-12-2001
PNC : Teratur ke bidan
Imunisasi : TT : 2 Kali
TT1 : 16 Minggu
TT2 : 20 Minggu
Pemeriksaan Panggul Dalam Keluhan Sekarang :
Ibu mengatakan mules dan nyeri pada daerah abdomen. Keluhan ini
disertai panas dan keluar blood slim.
5. Pola Kegiatan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi pada Waktu Hamil
Makan
Frekuensi
: 3x / Hari
Jenis
: Makan Biasa (Nasi,sayur,lauk)
Jumlah
: 1 Porsi habis
Keluhan
: Tidak ada keluhan
- Minum
Jenis : Air putih dan susu
Jumlah : 7-9 Gelas / harib. Personal Hygiene
Mandi
: 3x / Hari
Gosok Gigi
: 3x / Hari
Keramas
: 3x / Hari
Kuku
: 1x / Hari
Telinga
: 1x / Minggu
Hidung
: Setiap kali mandi
Genetalia
: Setiap habis BAB dan BAK
c. Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi
: 1x / Hari
Warna
: Kuning Tengguli
Konsistensi : Agak keras
BAK
Frekuensi
: 8-10 x / Hari
Warna
: Kuning jernih
d. Pola Aktivitas dan Olahraga
Selama hamil klien masih dapat melakukan aktivitas ringan
sebagai seorang ibu rumah tangga, pada waktu hamil juga ibu
mengatakan kadang-kadang melakukan senam hamil selama 3
x/minggu.
C. Pemeriksaan
Kala I
Vital Sign
a. TD : 120/70 mmHg
b. R : 20x/menit
c. N : 80x/Menit
d. S : 36,5 ( C
Antropometer
a. BB : 58 KG
b. TB : 150 Cm
Inspeksi
a. Kulit
Warna : Sawo matang, tidak ada luka, tidak pucat, tidak
cyanosis.
b. Mata
Bentuk mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva kanan dan kiri
tidak anemis, sklera tampak putih, tidak ikterik, tidak ada
pengeluaran air mata dan sekret, reflek pupil kanan dan kiri ( + )
terhadap cahaya, bentuk dan ukuran pupil simetris, reflek kornea (
+ / + ) isokor, gerakan bola mata tak terbatas.
c. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada pernafasan cuving hidung, tidak ada
polip maupun sumbatan.
d. Telinga
Bentuk telinga luar simetris, posisi spina sejajar dengan sudut
mata, keadaan telinga bersih, warna coklat muda.e. Mulut dan
Gigi
Bentuk bibir simetris, bibir agak kering, warna merah, mukosa
mulut lembab, pink, tidak terdapat lesi, gusi tidak bengkak, tidak
ada perdarahan (scorbut) jumlah gigi lengkap, gigi graham tidak ada
karies, gigi bersih, warna putih kekuningan. Lidah simetris dan
dapat digerakkan ke segala arah, lidah bersih, palatum durum dan
palatum mole ada, lidah simetris dan dapat digerakkan ke segala
arah, tonsil terletak simetris, ovula berada di tengah-tengah.
f. Leher
Kulit leher coklat muda, tidak ada gondok, JVP tidak tampak
meningkat, tidak ada lesi.
g. Axilla
Tampak bersih, berbulu sedikit, tidak ada lesi, tidak terlihat
pembesaran KGB.
h. Kuku
Tidak cyanosis, tidak pucat, tidak ada clumbing pinger.
i. Dada
Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada
penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, tidak ada lesi dan luka
parut.
j. Mamae
Membesar dan tegang, bentuk simetris, mamae tampak bersih.
k. Putting Susu
Tampak menonjol keluar, terdapat hyperpegmentasi pada aerola
mamae.
l. Strie
Terdapat pada mamae dan abdomen.m. Pergerakan
Pergerakan ibu selama hamil agak terganggu, seperti gaya
berjalan lordosis dan agak perlahan-lahan.
n. Pernapasan
Ibu tidak mengalami sesak nafas
Frekuensi paru 20x/menit.
o. Perut
1. -Bentuk simetris
-Tampak membesar, memanjang.
-Tidak terdapat pelebaran vena.
-Tidak terdapat luka parut, tampak terlihat linea nigra.
2. Pergerakan
Gerakan anak (+), uterus mulai tampak berkontraksi
3. Strie
Ada strie di abdomen.
p. Vulva
1. Pengeluaran
Tampak terlihat adanya pergerakan blood slim warna putih bening
agak kemerahan, vulva tampak kotor.
2. Oedem
Tidak terdapat oedema
3. Perineum
Tidak ada lesi, tidak tampak kelainan, tampak kotor.
4. Lain-lain
Tidak terdapat varises, terdapat tanda ched weick.
q. Anus
Tidak tampak adanya haemorroid, tidak ada varices.r.
Ekstrimitas
Ekstremitas atas dan bawah:
ROM mampu fleksi, adduksi, abduksi dan kotor, kekuatan otot pada
derajat 5, tidak terlihat hypotoni dan hipertoni, tidak tampak
varices, tidak tampak oedema.
+5 +5
+5 +5
Palpasi
a. Mata
Tekanan bola mata kanan dan kiri sama, tak ada nyeri tekan pada
kelopak mata.
b. Leher
KGB tidak teraba membesar, JVP tidak teraba meninggi, tidak
teraba benjolan, kelenjar limfe tidak teraba membesar.
c. Buah dada
Buah dada teraba tegang, colostrum keluar, tidak teraba adanya
tumor.
d. Perut: Palpasi secara leopold
1. Leopold I
TFU 3 jari di bawah px teraba bokong anak, umur kehamilan 38
minggu lebih 4 hari.
2. Leopold II
Kanan teraba bagian kecil anak.
Kiri teraba punggung janin.
3. Leopold III
Bagian terendah anak kepala sudah masuk PAP.
4. Leopold IV
Kepala anak sebagian besar sudah masuk PAP, tangan pemeriksa
divergen.
5. His
Ada kuat
e. Ekstremitas
Tidak ada odema.
Auskultasi Paru
a. Bising usus
Terdengar pada ke IV kuadran, Frekuensi 12x/ menit.
b. Bising aorta
Terdapat bising aorta : frekuensi 80x/menit.
c. Bising tali pusat
-Terdengar seperti meniup.
-Kemudian hilang karena ibu berubah posisi dan terlentang
menjadi miring kiri.
d. Gerakan anak
Gerakan anak (+)
e. DJJ = 11 12 12 = 140x/menit, Tempat : terdengar di sebelah
kiri pusat perut ibu.
Perkusi
a. Reflek patella kiri : +
b. Reflek patella kanan : +
Periksa Dalam
a. Uvula
: Kotor
b. Portio
: Tipis dan lembek
c. Pembukaan
: 6-7 cm
d. Ketuban
e. Bagian terendah
: Kepala
f. Penurunan terendah: Kedudukan kepala : H II H III
Prosedur Diagnosis
a. Laboratorium
NOPEMERIKSAANHASILNILAI NORMALINTERPRETASI
1
2
3
4 HB
Leukosit
HT
Golongan Darah12,5
6
40
A12,0 16 pr
4,0 10
3,0 47Normal
Normal
Normal
b. Kesimpulan
- Keadaan umum ibu: baik.
- Keadaan bayi : Letak bayi tidak sungsang dan tidak letak
melintang.
c. Data Psikologis
- Data Interaksi
Ibu dapat di ajak berkomunikasi dengan baik dan cepat
menyesuaikan dengan keadaan sekitarnya.
-Data Emosional
Ibu tampak cemas, tampak bingung dan tampak takut.
-Data Kognitif
Ibu masih kurang pengetahuan tentang kehamilan dan
perdalinan.
-Data penanggungan masalah
Dalam memecahkan masalah, klien lebih suka berterus terang pada
suaminya.
ANALISA DATA KALA I
Nama : Ny. F Ruang : Ruang Perawatan 5/6
NODATAETIOLOGIMASALAH
1
2
3
Ds :
-Klien mengeluh nyeri.
Do :
- Klien tampak sering meringis
Klien 0sering memegangi perutnya
Adanya his yang kuat
Keluar keringat banyak
Skala nyeri 5 (sangat nyeri)
Ds :
Klien mengeluh nyeri
Do :
Vulva tampak kotor
Tampak pengeluaran blood show
Ada his
Ds :
Klien mengatakan takut dan cemas menghadapi persalinan
Do :
Ekspresi wajah klien tampak cemas dan gelisah.
TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 90x/menit
S : 36 (C
R : 20x/menit
Ibu intra partum
(His yang kuat
(Dikeluarkan hormon histamin, brakinin, dan sirotinin
(Diteruskan melalui substansia glatinosa
(Spinothalamus lateralis thalamus
(cortex cerebri
(Sensasi nyeri
(Gangguan rasa nyaman nyeri
Ibu intra natal
(Kontraksi uterus
(Dikeluarkan hormon histamin, brakinin dan sirotinin
(Penurunan kepala
(Keluar cairan dan pembuluh darah putus
(Vulva kotor
(Gangguan rasa nyaman : vulva kotor
Ibu melahirkan anak pertama
(Kurangnya pengetahuan ibu tentang proses persalinan
(Merupakan stresor pada klien
(Klien merasa cemas dan takut
(gangguan rasa cemasGangguan rasa nyaman : nyeri
Gangguan Rasa Nyaman kotor : vulva kotor (personal Hygiene)
Gangguan rasa cemas
Prioritas Masalah :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan adanya kontraksi
uterus yang kuat
2. Gangguan rasa nyaman kotor vulva (personal Hygiene)
sehubungan dengan adanya pengeluaran blood show (darah lendir) dari
vagina.
3. Gangguan rasa cemas sehubungan dengan anak pertama
Daftar Diagnosa Keperawatan
Nama : Ny.FRuang : Ruang Perawatan 5/6
NODIAGNOSA KEPERAWATANDITEMUKANDIATASIPARAF
1
2
3Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan adanya kontraksi
uterus yang kuat.
Gangguan rasa nyaman: Kotor vulva sehubungan dengan adanya
pengeluaran Blood show dari vagina.
Gangguan rasa cemas sehubungan dengan anak
pertama.13-12-0213-12-0213-12-0214-12-0214-12-0214-12-02
NURSING CARE PLANING
KALA INama : Ny.FRuang : Ruang Perawatan 5/6
NODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONALPARAF
1
2
3
Gangguan rasa nyaman nyeri b.d adanya kontraksi uterus yang
ditandai dengan:
Ds :
Klien mengeluh nyeri
Do :
Klien tampak sering meringis
Klien sering memegangi perutnya
Adanya his yang kuat
Keluar keringat banyak
Skala nyeri 5
Gangguan rasa nyaman kotor b.d adanya pengeluaran blood show
dari vagina yang ditandai dengan:
Ds:
Klien mengeluh tidak nyaman.
Do :
Vulva tampak kotor.
Tampak pengeluaran blood show.
Adanya his
Gangguan rasa cemas b.d kelahiran anak pertama di tandai dengan
:
Ds :
Klien mengatakan takut dan cemas menghadapi persalinan.
Do :
Ekspresi wajah klien tampak cemas dan gelisah.
TTV :
TD = 120/70 mmHg
N = 90x/ menit
S = 36 (C
R = 20x/menit
Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi dengan kriteria :
Jangka pendek
-Klien tidak mengeluh nyeri
-Klien tidak meringis lagi
Jangka panjang
-Klien tampak tenang.
Gangg. Rasa nyaman vulva kotor teratasi dengan kriteria:
Jangka pendek
-Vulva tidak kotor.
-HIS berkurang.
Jangka panjang :
Klien merasa nyaman.
Cemas teratasi dengan kriteria :
Jangka pendek
-Ibu tenang
Jangka panjang
-Rasa cemas ibu hilang.
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Anjurkan ibu untuk nafas panjang jika nyeri timbul.
3. Bantu klien untuk mengurangi rasa nyeri dan mules jika HIS
dengan cara mengusap- ngusap perut ibu.
1. Lakukan vulva hygiene.
2. Ganti seprai yang kotor.
3. Pasang perlak.
1. Beri penjelasan tentang mekanisme persalinan.
2. Beri dukungan moral pada klien.
3. Jalin hubungan yang baik antara klien dan perawat
1.Dengan mengkaji tanda-tanda vital dapat mengetahui keadaan
ibu
2. Dengan nafas panjang dapat membuat ibu lebih rileks.
3 Dengan mengusap-ngusap perut ibu rasa nyeri akan sedikit
berkurang.
1. Dengan vulva hygiene, klien akan tampak nyaman.
2. Sprei yang bersih akan membuat nyaman.
3. Dengan di pasang perlak kotoran tidak tembus ke kasur.
1. Dengan menjelaskan diharapkan klien mengerti dan punya
persiapan mental.
2. Dengan dukungan moral diharapkan klien mempunyai semangat dan
tidak cemas lagi.
3. Dengan menjalin hubungan yang baik di harapkan klien dapat
percaya pada perawat.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KALA I
Nama : Ny. FRuang : Ruang Perawatan 5/6NO.
DXTANGGALJAMIMPLEMENTASIEVALUASI
1.
2
3.11-01-0311-01-0311-01-0319.00 WIB
19.30 WIB
19.45 WIB
20.00 WIB
20.15 WIB
20.30 WIB
20.45 WIB1. Mengkaji tanda-tanda vital.
2. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang.
3. Membantu ibu mengurangi rasa nyeri pada saat mules dan his
timbul dengan cara mengusap-ngusap perut ibu.
1. Melakukaan vulva hygiene
2. Ganti seprai yang kotor dan memasang perlak
1. Memberi penjelasan tentang mekanisme persalinan.
2. Memberi dukungan moral pada klien
3. Menjalin hubungan yang baik dengan klien1. TD : 120/80
mmHg
N : 80x/menit
R: 20x/menit
S :36,5 (C
2. Ibu menarik nafas panjang pada saat nyeri timbul.
3. Ibu tidak tampak meringis menahan nyeri karena rasa mulesnya
agak berkurang.
1. Ibu kelihatan nyaman dan segar.
2. Tempat tidur ibu kelihatan bersih dan enak dipandang, ibu
merasa nyaman dan tidak cemas kotoran akan menempel pada tempat
tidur.
1. Ibu tampak mengerti apa yang di jelaskan oleh perawat.
2. Klien tidak tampak cemas.
3. Ibu akrab dan ramah dengan perawat sehingga apa-apa yang
dijelaskan oleh perawat klien menerima dengan baik dan senang
hati.
PROSES PERSALINAN
KALA II
Jam 21.00 WIB: HIS kuat 2 menit- 3 menit 1x lamanya 45 menit
kuat dan teratur DJJ (+) frekuensi 136 x/menit.Jam 22.00 WIB:HIS
kuat sekali 1 menit, 1 kali lamanya 90 menit DJJ (+) frekuensi
136x/menit teratur. Ibu ingin mengedan PD U/U diameter belum
lengkap, ketuban (+) kepala.Jam 22.30 WIB: Ketuban di pecahkan
warna hijau keruh kurang lebih 500 cc, kemudian di pimpin mengedan
dengan baik dan teratur tiap ada his dengan cara kepala di angkat,
mata melihat ke arah perut, mulut di tutup, dagu di tekuk ke dada,
kedua tangan memegang kedua lipatan lutut dan di tarik ke belakang,
tidak boleh bersuara. Ibu dianjurkan untuk mengedan seperti akan
BAB yang keras dan sukar. Tampak kepala maju sedikit, maju ke
vulva, tangan kanan menahan perineum dengan menggunakan doek
steril, dan tangan kiri menahan kepala anak agar tidak terlalu
cepat berdefleksi sampai kuduk anak di bawah sympisis sebagai
hypomiconium, kepala anak mengadakan defleksi, lahir dengan ubun-
ubun besar. Dahi mata, hidung, mulut, dagu, maka lahirlah seluruh
kepala anak. Muka di bersihkan dengan gaas steril dan diperiksa
apakah ada lilitan tali pusat di leher anak dan ternyata tidak ada,
kemudian kepala anak mengadakan fleksi luar ke arah punggung yaitu
:
Kekiri, kemudian Kepala dipegang bilateral sedikit digerakan ke
bawah untuk melahirkan bahu depan di bawah sympisis dan di gerakkan
ke atas untuk melahirkan bahu belakang, kepala dan bahu anak di
pegang di tarik lurus agak ke atas sesuai dengan jalan lahir.
Jam 23.00 WIB : Anak lahir spontandengan letak belakang kepala,
jenis kelamin laki-laki. Segera menangis kuat, lendir mulut dan
hidung di hisap sampai bersih. Tali pusat di klem dengan dua arteri
klem. Klem pertama di antara kedua klem tersebut di beri betadine
kemudian tali pusat di potong dan di ikat, bekas klem pertama di
lipat atau di tekuk ke arah perut lalu di bungkus demgam gaas
steril yang sudah di beri betadine, kemudian di lakukan pemeriksaan
fisik bayi dengan hasil : tidak ada kelainan/cacat, anus ada
lubangnya.
TABEL APGAR SCORE
NoAPGAR1 menit5 menit10 menit
1.
2.
3.
4.
5.Appearance
Pulse
Grimace
Activity
Respiratori2
2
1
1
22
2
2
2
22
2
2
2
2
Total score8910
Pemeriksaan Fisik
Jenis Kelamin
: Laki-laki
BB/PB
: 3300/50 cm
LK/LD
: 35/34 cm
Anus
: Ada
KALA III
Keadaan umum ibu setelah anak lahir : kelelahan
- Kesadaran
: Compos mentis
- TTV
: TD 100/70 mmHg
N 90x/menit
R 22x/menit
S 37(C
Perut
- TFU
: 2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
Vesika urinaria : Penuh
Pada perabaan perut : Placenta sudah lepas
Vulva
Keadaan : Kotor oleh darah, perdarahan kurang lebih 50 cc.
Tampak tali pusat memanjang
Pada perabaan perut, ternyata placenta sudah lepas.
Terdapat ruptur perineum karena luka episiotomi 3 cm.
Pemeriksaan placenta
Colyledon dan selaput janin : 16 chotyledon, diameter : 20
cm
Panjang pusat
: (50 cm
Berat/tebal
: ( 500 gram/2cm
Insersi
: Centralis
Warna
: Merah muda
Bentuk
: Bulat ceper
Reaksi psikologis ibu merasa tenang setelah bayi lahir dengan
sehat dan selamat.
Keadaan bayi segera setelah lahir
-KU bayi baik.
Kepala
: Tidak ada kelainan, kotor oleh lendir dan darah.
Mata
: Simetris, ikterus (_), anemis ( _ )
Hidung
: Lubang (+), bersih
Mulut dan dagu: Simetris, palatum normal dan bersih
Telinga
: Simetris, daun telinga (+), cairan (+)
Leher
: Pendek, pergerakan normal
Dada
: Simetris, suara nafas agak berbunyi, DJA (+)
Perut
: Bulat,lembek, BU (+) , perdarahan tali pusat (-)
Anus
: Lubang anus (+)
Genetalia
: Bersih
Ekstremitas : Pergerakan baik jari tangan dan kaki lengkap.
Antropometri : BB 3300 gram
PB 50 cm
LK 35 cm
LD 34cm
ANALISA DATA
KALA III
Nama : Ny. FRuang : Ruang Perawatan5/6
NODIAGNOSA KEPERAWATANETIOLOGIMASALAH
1.
2.
3.Ds : Klien mengatakan tidak nyaman
Do : Klien tampak badannya kotor oleh keringat, darah dan
lendir.
Ds : Ibu merasa ada kontraksi uterus.
Do : Darah keluar, adanya pelepasan placenta.
Ds : Klien mengatakan takut bayi cacat sebelum bayinya
lahir.
Do : Klien tampak gelisah, cemas dan kesakitan.Adanya proses
persalinan
(Badan berkeringat dan vulva kotor
(Rasa nyaman terganggu
Adanya pelepasan placenta dari endometrium.
(Uterus berkontraksi
(Darah keluar
Bayi telah lahir
(Takut cacat
(Rasa cemas
(Tidak amanGangguan rasa nyaman kotor
Potensial terjadinya perdarahan
Gangguan rasa aman
Prioritas Masalah :
1. Gangguan rasa nyaman kotor b.d ibu post partum sehingga klien
tidak mampu untuk mandi.
2. Potensial terjadinya perdarahan b.d adanya pelepasan placenta
dari endometrium.
3. Gangguan rasa aman cemas b.d keadaan bayi lahir takut
cacat.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KALA III
Nama : Ny. FRuang : Ruang Perawatan 5/6
NO DXDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONAL
1.
2.
3.Gangguan rasa nyaman kotor b.d ibu post partum ditandai
dengan:
-Badan ibu kotor oleh keringat, darah dan lendir.
- Ibu mengatakan tidak nyaman.
Potensial terjadinya perdarahan b.d pelepasan placenta di tandai
dengan :
- Ibu merasa ada kontraksi uterus
- Darah keluar, adanya pelepasan placenta.
Gangguan rasa nyaman cemas b.d perasaan cemas, takut bayi cacat,
di tandai dengan :
- Klien mengatakan takut bayi cacat.
- Klien tampak gelisah, cemas dan ketakutan.Rasa nyaman
terpenuhi dengan kriteria:
- Jangka pendek
Badan ibu bersih.
- Jangka panjang
Ibu terlihat segar
Perdarahan tidak terjadi dengan kriteria :
Jangka pendek:
Perdarahan normal tidak lebih dari 500cc.
Jangka panjang :
Keadaan umum ibu lebih baik.
Gangguan rasa aman cemas teratasi dengan kriteria:
Jangka pendek :
Ibu tidak merasa cemas.
Jangka panjang :
Ibu merasa tenang.1. Bersihkan badan ibu dengan air hangat.2.
Ganti pakaian ibu yang kotor dengan yang bersih.
1. Periksa kontraksi uterus.
2. Berikan suntikan 1 amp metargin.
1. Jelaskan bahwa persalinan berjalan dengan lancar.
2. Perlihatkan bayi pada ibunya.1. Dengan membersihkan badan ibu
dengan air hangat di harapkan ibu merasa lebih bersih.
2. Dengan mengganti pakaian yang bersih diharapkan ibu akan
merasa nyaman.
1. Dengan memeriksa kontraksi uterusw di harapkan perawat
mengetahui cepat atau tidaknya pengeluaran placenta.
2. Dengan menyuntikan metargin agar terjadi vaso kontriksi
uterus.
1. Dengan menjelaskan klien akan merasa tenang.
2. Dengan memperlihatkan bayi di harapkan perasaan ibu menjadi
tenang.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KALA III
Nama : Ny. FRuang : Ruang Perawtan 5/6
NO.DXTANGGALJAMIMPLEMENTASIEVALUASIPARAF
1.
2.11-01-0311-01-0323.30
05.00
05.30
06.00-Melakukan hecting
Observasi TTV
Memeriksa apakah placenta sudah lepas atau belum
Melahirkan placenta bila sudah ada pelepasan
menyuntikan 1 amp metargin. Perlukaan pada jalan lahir.
TD 100/70 mmHg
N 100x/menit
S 38 (C
R 28x/menit
Placenta sudah lepas
Placenta sudah dapat keluar
Perdarahan agak sedikit berkurang
KALA IV
Keadaan ibu sesudah anak dan placenta lahir baik.
Kesadaran : Compos mentis
Tensi darah: 120/80 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 37 (C
TFU
: 2 jari di bawah pusat.
Kontraksi uterus : Baik.
Perdarahan kala IV : ( 100 cc
Keluhan : Lelah dan lemas.
Perineum : Hecting.
Analisa data kala IV
NODATAETIOLOGIMASALAH
1.DS:
Ibu mengeluh badanya terasa tidak nyaman dan sangat lengket
DO:
Badan ibu kotor
Daerah bokong,kakipenuh darah dan lendir
Bau anyirProses persalinan
(Banyak mengeluarkan darah,keringat dan kotoran lainya
(Badan ibu kotor
(Tidak nyamanGangguan rasa nyaman :kotor
Prioritas masalah
1. Gangguan rasa nyaman kotor berhubungan dengan badan ibu kotor
setelah proses persalinan.
Nursing Care Planning
Kala IVNama : Ny FRuang : Ruang Perawatan 5/6
NO.DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONAL
1.Gangguan rasa nyaman kotor,berhubungan dengan badan ibunkotor
sesudah proses persalinan yang ditandai dengan:
DS:
Ibu mengatakan badan terasa tidak nyaman dan sangat lengket
DO:
Badan ibu kotor
Daerah bokong penuh darah dan lendir
Bau anyirGangguan rasa nyaman:kotor berhubungan dengan badan ibu
kotor sesudah proses persalinan dapat teratasi dengan kriteria
Jangka pendek:
Badan ibu tidak kotor
Jangka panjang:
Ibu merasa nyaman dankelihatan segar dan bersih.1. Mandikan ibu
dengan menyeka badanya dengan menggunakan air hangat
2. Ganti pakaian ibu dengan yang bersih dan pasang gurita sampai
bokong
3. Pindahkan ibu dari ruang VK ke ruang Obs.1. Dengan memandikan
menggunakan air hangat,kotoran yang menemoel pada kulit gampang
dibersihkan
2. Merapatkan luka bekas episiotomi dan ibu merasa nyaman
3. Dengan memindahkan ibu dari VK ke Obs ibu akan merasa
tenang.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KALA IV
Nama : Ny FRuang : Ruang Perawatan 5/6
NODXTANGGALJAMIMPLEMENTASIEVALUASI
1.11 jan 03
24.30 wib
24.50 wib
01.15 wib Mengelap badan ibu dengan menggunakan air hangat
Memakaikan pakaian yang bersih pada ibu dan memasangkan gurita
sampai bokong
Memindahkan ibu dari VK ke Obs Kotoran yang lengket dibadan ibu
hilang
Ibu tampak nyaman
Ibu merasa tenang dan nyaman
BAB IV
KESIMPULAN DAN SARANA. Kesimpulan
Asuhan Keperawatan pada Ny.F G1P0A0 Intra partum Diruang
Perawatan 5/6 Rumah Sakit Dustira Cimahi, dapat disimpulkan:
1. Dalam tahap pengkajian disamping pemeriksaan fisik diperlukan
hasil pemeriksaan penunjang seperti laboratorium yang di anggap
penting, untuk mendapatkan data yang akurat dalam menentukan adanya
gangguan fungsi tubuh pada klien setelah intra partum.
2. Dalam menentukan diagnosa keperawatan tidak semua diagnosa
dalam teori muncul pada klien, hal ini tergantung pada kondisi
fisik, lingkungan dan respon klienserta keluarga.
3. Pada tahap perencanaan disesuaikan dengan konsep dasar yang
ada dengan meningkatkan kemandirian klien untuk berpartisipasi
mengatasi masalahnya.
4. Tahap pelaksanaan merupakan realisasi dari perencanaan yang
telah ditentukan yang dikondisikan dengan keadaan dan kemampuan
klien dalam mengatasi masalahnya. Dalam tahap ini diperlukan
kerjasama yang baik dengan perawat, klien, dan keluarga agar
perencanaan sesuai dengan yang diharapkan.
5. Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan sesuai dengan
rencana yang telah ditentukan dengan adanya kerjasama yang baik
antara perawat, klien dan keluarga sehingga semua masalah bisa
teratasi.
B. SARAN
Dalam upaaya meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan diruang
perawatan 5/6 penulis mengungkapkan beberapa saran diantaranya
:
1. Dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien intra partum
hendaknya dilakukan pemeriksaan laboratorium yang dianggap penting
melalui kolaborasi perawat dan dokter.
2. Peningkatan ilmu pengetahuan dan keterampilan dibidang
keperawatan terutama dalam pendokumentasian hasil asuhan
keperawatan agar terus ditingkatkan guna tercapainya kualitas
pelayanan yang lebih baik.
3. Interaksi dan komunikasi yang baik antara perawat dan klien
serta keluarga harus lebih dikembangkan oleh perawat agar terbina
kerjasama yang baik sehingga diperoleh hasil yang sesuai dengan
yang diharapkan.
DAFTAR PUSTAKA
Bobak, M. Irene dan Jensen D margaret. Perawatan maternitas dan
Ginekologi. Yayasan IAKP, Bandung, 2000
Cunningham, Mc donald, Grant. Obsetri Williams edisi ke18. EGC,
Jakarta,1995
Doenges, E. Marilynn, Moorhouse, Mary frances, Rencana
Keperawatan Maternal/Bayi. Edisi 2.EGC, Jakarta, 2001
Farrer, Hellen, Perawatan Maternitas edisi ke-2, EGC, Jakarta
2001
Hamilton, Persis Mary, Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas edisi
6, EGC, Jakarta, 1995
Ibrahim, Cristina S, Perawatan Kebidanan Edisi 3, 1996
Manuaba, Ida Bagus Gede, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan
KB, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta, 1998
Manuaba, Ida Bagus Gede, Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin
Obsetri Ginekologi dan KB, cetakan 1, Yayasan Bina Pustaka,
Jakarta, 2001
Mochtar, Rustam, Sinopsis Obsetri, Jilid 1, edisi 2, EGC,
Jakarta, 1998
PAGE \# "'Page: '#''"
PAGE 11