Intrapartální monitoring plodu Intrapartální monitoring plodu Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.
Feb 04, 2016
Intrapartální monitoring ploduIntrapartální monitoring plodu
Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.
Sledování plodu je problémSledování plodu je problém
Problém intrauterinního sledování plodu
Prevence hypoxiePrevence hypoxie plodu / novorozenceplodu / novorozence
Komplikace hypoxieKomplikace hypoxie
• hypoxicko - ischemická encefalopatie• smrt plodu
Hypoxicko - ischemická encefalopatie
• edukační problémy• abnormální vývoj• těžký handicap – azylový pobyt
Hlavní úkol dnešní perinatologieHlavní úkol dnešní perinatologie
Prevence perpartální hypoxie
Prevence hypoxie Prevence hypoxie plodů/novorozencůplodů/novorozenců
• centralizace porodů• zvláštní pozornost rizikovým stavům • ohrožené plody - systém „ transport in utero“ • postupy v porodnické praxi• intrapartální monitoring
Intrapartální monitoring ploduIntrapartální monitoring plodu
Intrauterinní monitoring ploduIntrauterinní monitoring plodu
• kardiotokografický záznam• pulzní fetální oxygenometrie• fetální EKG• mikroodběr kapky krve podle Sahlinga
Kontrakce
Uteroplacentární cirkulace za kontrakce
• plod je závislý na uteroplacentární cirkulaci
• ta zajišťuje přísun živin a výměnu krevních plynů
• za kontrakce se mění krevní oběh i rychlost průtoku v uteroplacentárním řečišti
• bazální tonus v klidu nesmí přesáhnout hodnoty, kdy ustává žilní průtok
• změny v uteroplacentární cirkulaci se projeví ve frekvenci plodových ozev
FPO
PRINCIP : světlo o vlnové délce 660 mm a 920 mm proniká tkání.
• redukovaný hemoglobin a oxidovaný hemoglobin absorbují odlišně
• z rozdílu absorpce lze vypočítat saturaci O2 v % (SpO2 ).
• SpO2 nesmí klesnout pod 30% / 10 min. (hypoxie v 50 %).
• Při saturaci < 10 % jde jistě o hypoxii.
• FPO může snížit počet sectio.
SALING
Provedení: branka min. 2 – 3 cm, odteklá plodová voda, zastavení
v zrcadlech, incise, parafin, odběr do heparinizované kapiláry.
Hodnoty pH: 7,24 – normální pH
> 7.20 – 7,10 – počínající hypoxémie
< 7,10 – hypoxie
Těžká metabolická acidóza = pH < 7,00 a BE > 12 mmol/l
Mikroodběr kapky krve podle SalingaMikroodběr kapky krve podle Salinga
• technicky obtížné provedení odběru• nutnost odběr provádět opakovaně• metody pro kontinuální odběr monitoring
nedoznaly širšího klinického využití
Fetální EKGFetální EKG
• nejnovější metoda (1999)• systém STAN (analýza úseku ST) na EKG plodu• úsek ST citlivě reaguje na stres a hypoxii
STAN
• ST úsek vyjadřuje změny schopnosti myokardu reagovat na hypoxii
• vzestup ST - odpověď myokardu na hypoxii přísunem katecholaminů, aktivaci betareceptorů a glykolyzu v myokardu.
• deprese ST – myokard nemůže odpovědět na stress a hypoxii.
• deprese ST více jak 10 min. = vždy pathologický CTG a pH < 7,1
• CTG a STAN sníží o 60% výskyt metabol. acidózy a o 25% počet operací pro
fetální tíseň.
Fetální EKGFetální EKG
• hypoxémie, anaerobní glykolýza- laktát a kálium
• změna elektrického potenciálu buněčné membrány buněk myokardu
• elevace ST úseku na EKG plodu
Fetální EKGFetální EKG
Hypoxémie a stres plodu Hypoxémie a stres plodu
- zvýšení sekrece adrenalinu- zvýšení sekrece adrenalinu- zvýšení kontrakční aktivity myokarduzvýšení kontrakční aktivity myokardu- glykogenolýzaglykogenolýza- zvýšení T vlny na EKG ploduzvýšení T vlny na EKG plodu
Fetální EKGFetální EKG
Hypoxie
deprese úseku ST nebo deprese ST úseku a elevace T vlny nebo
bifazický tvar úseku ST
Nejčastější metoda intrapartálního monitoringu
Elektronické monitorování srdeční frekvence
Hodnocení změn: samostatně nebo v korelaci s děložní aktivitou
KardiotokografieKardiotokografie
KardiotokografieKardiotokografie
• Kardiotachogram Srdeční frekvence plodu + akustický
výstup
• Tokogram Děložní činnost
Klasifikace CTGKlasifikace CTG
• antepartální CTG - fyziologický - suspektní - patologický
• intrapartální CTG - fyziologický - suspektní - patologický
KardiotokografieKardiotokografie
• intrauterinní hypoxické změny
• stanovení je nepřímé
• předpoklad - změny srdeční frekvence jsou odrazem nedostatečného zásobení plodu
kyslíkem
KardiotokografieKardiotokografie
• CTG diagnóza se s poporodní hypoxickou depresí shoduje pouze v 50-60%
KardiotokografieKardiotokografie
• sledujeme pouze srdeční činnost, frekvenci• ve spojení s tokografií zátěž hemodynmiky
plodu během kontrakce
KardiotokografieKardiotokografie
• vysoká senzitivita
• nízká specificita
KardiotokografieKardiotokografie
• CTG - pokud jediná dostupná metoda – diagnostika hypoxie
- řešení = operační ukončení - císařský řez I. doba porodní - forceps II. doba porodní
Mylná informace = hrozí operační komplikace a následky ( st. p. sectionem Caesaream)
Intrapartální kardiotokogafcký Intrapartální kardiotokogafcký záznamzáznam
Kritéra hodnocení….
CTG projevy hypoxie ploduCTG projevy hypoxie plodu
• před porodem• během porodu
• preventivní monitoring u ohrožených těhotenství
KardiotokogramKardiotokogramtypy frekvenčních změntypy frekvenčních změn
• dlouhodobé• středně dlouhé• krátkodobé
Dlouhodobé frekvenční jevyDlouhodobé frekvenční jevy
• charakterizují změny bazální srdeční frekvence (BF)
• BF=stabilní, střední úroveň ozev plodu - trvající 5-10 minut - údery za minutu (tep/min.)
• Normokardie BF 110-150 ú/min
• Lehká tachykardie BF 150-170 ú/min• Těžká tachykardie BF více 170 ú/min ( BF více 180 ú/min = hypoxémie)
Typy bazální frekvence (BF)
Dlouhodobé frekvenční jevyDlouhodobé frekvenční jevy
• lehká bradykardie BF 110-100 ú/min• těžká bradykardie BF méně než 100 ú/min
Dlouhodobé frekvenční jevyDlouhodobé frekvenční jevy
Typy bazální frekvence (BF)
Středně dlouhé frekvenční jevyStředně dlouhé frekvenční jevy
• vycházejí z bazální frekvence BF - normokardiální - tachykardiální - bradykardiální
=přechodné frekvenční zrychlení - akcelerace
=přechodná frekvenční zpomalení- decelerace
Akcelerace
• přechodná zvýšení frekvence OP o 15 ú/min trvající 15s a více
• sporadické akcelerace• periodické akcelarace
Středně dlouhé frekvenční jevyStředně dlouhé frekvenční jevy
Sporadické akcelerace
• při pohybech plodu• při akustických, mechanických podnětech = mírná stresová reakce a výdej katecholaminů
Středně dlouhé frekvenční jevyStředně dlouhé frekvenční jevy
• přechodné zpomalení frekvence OP
pod úroveň bazální linie o 15 ú/min v trvání 10s a více
• sporadické decelerace• periodické decelerace
Středně dlouhé frekvenční jevyStředně dlouhé frekvenční jevy
Decelerace
Periodické decelerace
závislost na kontrakcích
• rané decelerace DIP I• pozdní decelerace DIP II• variabilní decelerace
Středně dlouhé frekvenční jevyStředně dlouhé frekvenční jevy
Krátkodobé frekvenční jevyKrátkodobé frekvenční jevy
• krátkodobá variabilita-změny intervalů mezi OP- periodicita-oscilace frekvence OP okolo střední úrovně
• 4 oscilační pásma - pásmo undulatorní - pásmo zúžené undulatorní(zúžené kolísání) - pásmo silentní „mlčící,ticho“ - pásmo saltatorní „skákavé“
Děkuji za pozornost
Pásmo undulatorní
• „Normální“ (F)
síře 10-25 ú/min.
Krátkodobé frekvenční jevyKrátkodobé frekvenční jevy
Pásmo zúženě undulatorní(zúžené kolísaní)
• Šíře pásma 5-10 min. – útlum fetální cirkulace
- spící plod
- farmakologický útlum
Krátkodobé frekvenční jevyKrátkodobé frekvenční jevy
Pásmo silentní „ mlčící, ticho“
• Šíře pásma méně než 5 ú/min (těžký stupeň)
• Hypoxie plodu – ukončení těhotenství
Vyloučit: spánek plodu (buzení)
farmakologický útlum
Krátkodobé frekvenční jevyKrátkodobé frekvenční jevy
Pásmo saltatorní „ skákavé“
• Šíře více než 25 ú/min
• Kompenzační reakce při parciální kompresi pupečníku
Krátkodobé frekvenční jevyKrátkodobé frekvenční jevy
1) KARDIOTOKOGRAFIE (CTG)
2) FETÁLNÍ PULSNÍ OXYMETRIE (FPO)
3) FETÁLNÍ ELEKTROKARDIOGRAM (STAN)
4) SALING – stanovení pH z hlavičky plodu
MONITORING by měl rozlišit
a) plody, které nejsou alterovány
b) plody, které jsou alterovány, ale mohou zátěž kompensovat
c) plody, které jsou alterovány, ale mají jen zbytek energet. zdrojů.
MOŽNOSTI KOMPENZACE :
a) zvýšený průtok krve k důležitým orgánům (mozek, srdce, nadledviny)
b) změněný metabolismus
Intrapartální monitoring
Kardiotokografie
Sledování frekvence ozev
a) Fonozáznamb) UZc) EKGd) Skalpelektroda
Tokometrie
• Přímá - intrauterinní• Zevní – (měří změny obvodu břicha)
• Rané decelerace DIP I
• Zrcadlový obraz kontrakce Suspektní: 1-3 dec/20 min. Patologické: více než 4dec/20 min.
Etiologie: komprese hlavičky plodu
Středně dlouhé frekvenční jevyStředně dlouhé frekvenční jevyPeriodické decelerace
závislost na kontrakcích
• Pozdní decelerace DIP II
• Fázový posun o 20-60s za vrcholem kontrakce
Etiologie: uteroplacentární insuficience
Patologie
Středně dlouhé frekvenční jevyStředně dlouhé frekvenční jevyPeriodické decelerace
závislost na kontrakcích
• Variabilní decelerace
• Časová korelace ke kontrakci je rozdílná
Periodické deceleracezávislost na kontrakcích
Středně dlouhé frekvenční jevyStředně dlouhé frekvenční jevy