CASE REPORT TRAUMA KEPALA Disusun Oleh : Rusiana Nasilah Pembimbing : Dr. Dasa Sariadi Sp.BS
CASE REPORT
TRAUMA KEPALA
Disusun Oleh :Rusiana Nasilah
Pembimbing :Dr. Dasa Sariadi Sp.BS
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A Usia : 35 tahun Jenis Kelamin :
Perempuan Agama : IslamAlamat : Argasunya Suku : jawaTanggal Masuk : 10-01-2013
ANAMNESA Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien perempuan umur 35 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam SMRS. kecelakaan terjadi motor dengan motor . Pasien di bonceng, tidak memakai helm, mekanisme kecelakaan tidak diingat pasien. Namun anak pasien mengatakan bahwa kecelakaan terjadi ketika motor yang di kendarainya akan belok dan di tabrak dari sisi depan dan pasien terjatuh kepala pasien terbentur jalan. Setelah kecelakaan pasien tidak sadarkan diri, kemudian pasien langsung di bawa ke RSUD Gunung Jati, pasien telah sadarkan diri, pasien mengeluh sakit kepala dan mual, muntah dan kejang di sangkal pasien.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengaku belum pernah mengalami benturan di kepala
Pemeriksaan fisik
Vital signTekanan darah: 100/70 mmHg Nadi : 73 x/mntRespirasi : 24 x/mnt Suhu : 37 C
Status lokalis a/r temporo Parietal dextra Inspeksi : Terlihat hematom et
regio temporo parietal dextra berukuran 5x5 cm
Terlihat raccoon eyes (+) pada periorbita mata kanan
Rhinore (+) Battle sign -/-Otorrhea -/-Palpasi : nyeri tekan (+)
Status NeurologisKeadaan Umum : Tampak sakit beratKesadaran : Somnolen GCS E3M6V4Pupil : Bulat Isokor, ukuran 3 mm RCL +/+
RCTL +/+
Fungsi motorik : Kekuatan otot Ekstremitas superior (5/5)
Ekstremitas inferior (5/5)
Fungsi sensorik : Raba : Ekstremitas superior (+/+)
Ekstremitas inferior (+/+) Nyeri : Ekstremitas superior (+/+)
Ekstremitas inferior (+/+)
DIAGNOSA SEMENTARA
Mild Head Injury GCS E3M6V4Fraktur Basis Cranii anterior
PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium
Darah Rutin Hasil Hb : 11.7 g/dlHt : 35.8%Leukosit : 10 x 103 Eritrosit : 4.75 juta/ul Trombosit : 200 103/ulGDS : 112 mg/dlUreum : 16,5 mg/dlKreatinin : 1,50 mg/dlSGOT : 39 U/ISGPT : 12 U/I
KESAN
perdarahan Intra cerebral dengan edema perifokal pada lobus temporoparietal sinistra
Hematom sinus paranasalHematom ekstracranialEdema M. orbitalis dextra
Resume
Pasien perempuan 35 tahun datang dengan penurunan kesadaran Post KLL 2 jam SMRS dengan kepala terbentur jalan. GCS 13 Mual (+), pingsan (+), rhinorrhea (+), raccoon eyes (+), hematom a/r temporo parietal dextra.
Hail pemeriksaan CT Scan : ICH temporo parietal sinistra dan Hematoma ekstracranial dextra
Diagnosis Kerja
Mild Head InjuryICH Lobus Temporo Parietal SinistraHematom ekstracranial a/r parietal
Dextra
Penatalaksanaan
Primary Survey : ABCDSecondary Survey : EPerawatan luka IVFD Nacl 0.9 % Manitol AnalgetikAntibiotikAntiemetik
Tindakan Operatif :Evakuasi hematoma intracranial dengan craniotomy
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Tinjauan Pustaka
HEMATOMA INTRASEREBRAL DAN KONTUSIO SEREBRI
DefinisiHematoma intraserebral adalah
perdarahan yang terjadi di dalam jaringan otak. Hematoma intraserbral pasca traumatik merupakan koleksi darah fokal yang biasanya diakibatkan cedera regangan atau robekan rasional terhadap pembuluh-pembuluh darah intraparenkimal otak atau kadang-kadang cedera penetrans.
PadaCT scan kepala akan memperlihatkan gambaran daerah hiperdens yang homogen dan berbatas tegas. Di daerah lesi akan disertai edema perifokal. Apabila massa hiperdedens pada CT scan kepala tersebut berdiamater kurang dari 2/3 diamater lesi, maka keadaan ini disebut kontusio.
Etiologi
Hematoma intraserebral dapat disebabkan oleh
Trauma kepalaHipertensiMalformasi arteriovenosa.AneurismeTerapi antikoagulan
Klasifikasi
Klasifikasi hematoma intraserebral menurut letaknya:
Hematom supratentorialHematom serbellerHematom pons-batang otak
Kriteria diagnosis hematoma supra tentorial adalah nyeri kepala mendadak penurunan tingkat kesadaran dalam waktu 24-48 jam. Tanda fokal yang mungkin terjadi adalah sebagai berikut:
Hemiparesis / hemiplegiHemisensorikHemi anopsia homonimParese nervus III
Kriteria diagnosis hematoma serebeller adalah sebagai berikut:
Nyeri kepala akutPenurunan kesadaranAtaksiaTanda tanda peninggian tekanan intrakranial
Kriteria diagnosis hematoma pons batang otak adalah sebagai berikut:
Penurunan kesadaran komaTetraparesaRespirasi irregulerPupil pint pointPireksiaGerakan mata diskonjugat
Diagnosis Banding
Hematoma subdural
Subarakhnoid hematoma
Pemeriksaan Penunjang Foto cranium CT Scan
Penatalaksanaan Airway Breathing Circulation Dissabilitas dan penilaian status
neurologi Eksposure
TERAPI MEDIKAMENTOSA
Cairan IntravenaHiperventilasiManitolFurosemid (Lasix)BarbituratAntikonvulsan
TERAPI KONSERVATIFKriteria trauma kapitis yang hanya memerlukan
penatalaksanaan konservatif adalah sebagai berikut:
Fraktura basis kranii - ditandai adanya memar biru hitam pada kelopak mata
Racoon eyes atau memar diatas prosesus mastoid (battle’s sign) dan atau kebocoran cairan serebrospinalis yang menetes dari telinga atau hidung.
Comotio cerebri - ditandai dengan gangguan kesadaran temporer
Fraktura depresi tulang tengkorak - dimana mungkin ada pecahan tulang yang
Menembus dura dan jaringan otakHematoma intraserebral - dapat disebabkan oleh
kerusakan akut atau progresif akibat contusio.
TERAPI OPERATIF
Operasi di lakukan bila terdapat:Volume hematoma > 25 mlKeadaan pasien memburukPendorongan garis tengah > 5 mm
Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergensi. Biasanya keadaan emergensi ini disebabkan oleh lesi desak ruang.
ndikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :
> 25 cc desak ruang supra tentorial
> 10 cc desak ruang infratentorial
> 5 cc desak ruang thalamus
Indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan
Penurunan klinisEfek massa dengan volume > 20 cc
dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif
Tebal hematoma epidural > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.
PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada: Lokasinya ( infratentorial lebih
jelek )BesarnyaKesadaran saat masuk kamar
operasi.
TERIMA KASIH