INTOXICATIONS par BETABLOQUANTS et INHIBITEURS CALCIQUES Myriam Casez-Brasseur DESC réanimation médicale 2ème
INTOXICATIONS par BETABLOQUANTS et
INHIBITEURS CALCIQUES
Myriam Casez-Brasseur DESC réanimation médicale
2ème année
PLAN
• INTRODUCTION
• PHYSIOPATHOLOGIE– Bêtabloquants– Inhibiteurs calciques
• TRAITEMENT
• CONCLUSION
INTRODUCTION
• Les intoxications aigues: 3% de mortalité– Surmortalité des cardiotropes: Inhibiteurs
calciques 18 % de mortalité intrahospitalière– bêtabloquants surmortalité pour les ESM
• complication cv précoces
• présentation clinique similaire
• L'activité cardiaque électrique puis mécanique dépend des variations [ions] transmembranaire
• Les antiarythmiques modifient les propriétés électrophysiologiques cardiaques sur la cinétique trans membranaires des ions .
Physiologie
Classification des antiarythmiques
• Classe I : inhibent le canal sodique entrant, effet stabilisant de mb– Ia: quinidine et ses dérivés– Ib: lidocaine– Ic:rythmol flécaine
• Classe II : bêta bloquants, inhibent l'action des catécholamines au niveau de leur R.
• Classe III : inhibent le canal potassique sortant
• Classe IV inhibiteurs calciques inhibent le canal calcique lent
• Antiarythmiques non classés– digitaliques– Striadyne (adénosine triphosphate)
Signes Cliniques
• Toxiques fonctionnels, dose dépendante
• Rapidité et brutalité d’apparition des symptômes(2h)
• Signes cardio-vasculaires: hypotension, bradycardie
BETA BLOQUANTS• Mode d'action: inhibent
l'action des catécholamines au niveau de leur R. – ß1 : coeur, app juxta
glomérulaire,– ß2 : muscles
lisses(vaisseaux, bronches, utérus)
– ß3:inotropisme, lipolyse• Classification
– Cardiosélectivité: blocage préférentiel des Rß1
– activité sympathomimétique intrinsèque : effet agoniste partiel
– Activité stabilisante de membrane
Pharmacologie des betabloquants
En cas de surdosage perte de la bêta sélectivité
• choc cardiogénique bradycardie auriculaire auriculo-ventriculaire, plus rarement intraventriculaire pour ceux à ESM
effets inotrope, dromotrope et chronotrope négatifs
• Bronchospasme• SNC si haute liposolubilité:
sédation• hypoglycémie
ATP AMPc
Protéine Gbloquant
Ca disponible
pour la contraction
INHIBITEURS CALCIQUES Blocage de l’ouverture des canaux calciques voltage-dépendants • Au niveau cardiaque: effets inotrope, dromotrope et
chronotrope négatifs.• Au niveau vasculaire vasoplégie stimulation sympathique
réflexe et SRAA • relaxation bronchique, gastro-intestinal et utérin.• Pancréas: baisse de la sécrétion d’insuline
2 types de profil d'antagoniste calcique, fonction de l'affinité pour les canaux vasculaires/ cardiaques :
– Dihydropyridine action vasculaire preférentielle – Phénylalkalamine action cardiaque préférentielle– Benzothiazépine entre les deux.
Inhibiteurs calciques
• Dépression cardiovasculaire:– Arrêt circulatoire jusqu’à 20% pour les ICalciques Sauder et al, Arnette
1993:
– Choc vasoplégique /cardiogénique– Troubles de conduction: bradycardie sinusale, BAV
• Hyperglycémie : influx de Ca ds cellules pancréas sécrétion d’insuline shift du métabolisme aérobie vers l’oxydation AG;défaut de production énergétique, (Yuan cardio resc 1997)
baisse perfusion tissulaire Acidose métabolique• Cette baisse du DC aggrave les troubles du
SNC:agitation , confusion, somnolence, convulsions
TRAITEMENT
• Symptomatique
• Epurateur
• Antidotes
• Assistance
• Perspectives
Traitement symptomatique
• Toxicité variable en fonction génétique, comorbidité, cotoxicté, donc définition de seuils trop hazardeux
• Toute intoxication par cardiotrope doit etre admise en réanimation( srlf)
• Remplissage• Atropine …• Intubation ventilation• Monitorage invasif hémodynamique
Traitement épurateur
• Décontamination digestive – Lavage seulement si prise massive<1h– Charbon <2-6h: dose à adapter en fonction
de la quantité ingérée et de la contenance gastrique(ratio toxine:molécule charbon=1:10) soit 50-150g adulte, forme LP
– Irrigation intestinale polyéthylène glycol SNG ou per os 1-2L/h , peu d’intérêt
• EER:aucun intérêt
Traitement spécifique pour les bêtabloquants
• Dobutamine• Stabilisants de membrane:Sels
molaires ( 84 pour mille)de Na+pour les BB à ESM
• Glucagon:– hormone synthétisée par
pancréas– shunt les R. adrénergiques,
Activation adénylate cyclase en stimulant protéine G,
– dosage: bolus 50-150 µg/kg, entretien 2-5mg/h
Bailey J Toxicol Clin Toxicol 2003
ATROPINE
Dobutamine, isuprel*, bicarbonate de sodium**
Glucagon 5-10 mg puis 2-5mg/h
adrénaline
EES?assistance
Stratégie thérapeutique intoxication bêtabloquants
* sotalol car risque de torsade de pointe** propanolol
Traitement spécifique pour les Inhibiteurs calciques
• Sels de calcium: ClCa,gluconate de Ca
• Insuline euglycémique propriété inotrope de l’insuline : ischémie myocardique GIK Circulation 1997Fath-Ordoubadi
10-20 mL gluconate de Ca10%5-10 mL ClCa 10%
ADRENALINE
Contrôle glycémie kaliémie intialePuis horaire
Insuline euglycémiquebolus1UI/kg entretien 0.5-1.0UI/kg/h
+glc si <200 mg/dL+KCl si<2.5 meq/L
Dextro/20 min la 1èreheure
Stratégie thérapeutique intoxications aux inhibiteurs calciques
Assistance circulatoire
• Malgré ttt médical optimal, mortalité Mégarbane
28% J Toxicol Clin 2003
• Objectif: suppléer la défaillance cardiaque cœur au repos en assurant la perfusion tissulaire qui permet l’élimination des toxiques
• assistance thérapeutique d’exception Conférence d’experts SRLF 2006
Perspectives
• Inhibiteur phosphodiestérase : amrinone
• 3-4 diamynopyridine
• Vasopressine…
CONCLUSION
• Sévérité et rapidité d’installation des symptômes
• Hypotension, bradycardie réfractaire au tt symptomatique
• Traitement symptomatique est une urgence absolue pour sortir du cercle vicieux
•DMV •Ralentissement de l’ élimination
• défaillance rénale
hyperkaliémie
Défaillance cardio- circulatoire
ConclusionBêtabloquants Inhibiteurs calciques
épidémio Moins grave sauf ESM (propanolol)
Mortalité> surtout vérapamil
Particularités cliniques
BIV pour les ESM
Signes neuro si liposoluble
bronchospasme
OAP lésionnels
glycémie Hypoglycémie parfois
Hyperglycémie
TTT spécifique Dobutrex
Glucagon
IPDE
HCO3Na pour les ESM
Calcium
A,NA
Insuline
• Treatment of poisoning caused by ß-adrenergic and calcium-channel blockers
• Greene Shepherd American Journal of Health-System Pharmacy,2006 Vol. 63, Issue 19, 1828-1835