Presentacin de PowerPoint
INTOXICACIONES EN PEDIATRA
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR
PARA LA EDUCACION SUPERIORUNIVESIDAD DEL ZULIAESCUELA DE
MEDICINAFACULTAD DE MEDICINA CATEDRA: CLINICA PEDIATRICA
INTEGRANTES:FERNANDEZ, JOSEFERNANDEZ, DALIANAFUENMAYOR, MARIA
EFLORES, SIMADLI
MARACAIBO, FEBRERO 2015
INTOXICACINJos Fernndez Es la reaccin del organismo a la entrada
de cualquier sustancia txica que causa lesin o enfermedad y, en
ocasiones, la muerte. El grado de toxicidad vara segn la edad,
sexo, estado nutricional, vas de penetracin y concentracin del
txico.
As mismo, un TXICO se considera cualquier sustancia slida,
lquida o gaseosa que en una concentracin determinada puede ser
capaz de producir la muerte u otros efectos perjudiciales.
El 70-80% de las intoxicaciones peditricas son accidentales,
ocurren en nios de 1-5 aos
En adolecente y adultos sueles ser intencionales
La va de exposicin son la va oral, la piel, los ojos e
inhalacinEPIDEMIOLOGIAJos Fernndez
Exposiciones accidentales
Intentos suicidas
Sobredosis durante el curso de una terapia
Errores de prescripcin
Consecuencia de abuso de sustanciasCAUSAS Jos Fernndez
MANEJO VALORACIN DEL ABCDE PEDITRICO Y APLICACIN DE MEDIDAS DE
SOPORTE VITALVa area
Ventilacin
Circulacin
Valoracin neurolgica
Exposicin del paciente
Jos Fernndez
Pruebas de laboratorio MANEJO
Jos Fernndez
Evitar o disminuir la absorcin del TxicoContacto oftlmicoLavado
conjuntival abundante durante 20 minutos con agua o suero
fisiolgicoContacto cutneo Retirar la ropa y lavar con agua y
jabnInhalacinRetirar al paciente de la fuente y aplicar O2al
100%.Ingestin oral Descontaminacin del tubo digestivo (carbn
activado, vaciado gastrointestinalJos Fernndez
Carbn activado
Lavado gstrico
MANEJO Jos Fernndez
Favorecer la eliminacin del txicoMANEJO Forzar diuresis
Modificar el pH urinario Tcnicas de depuracin extrarrenal Jos
Fernndez
INTOXICACIONES POR ORGANOFOSFORADOS
Son los insecticidas ms usados actualmente. Se utilizan en
jardines, en el hogar, en agricultura y en la prctica
veterinariaLos ms empleados son:
MalatinParatinFentinDiclorvsMenvinfsORGANOFOSFORADOS
INTOXICACIN POR INSECTICIDAS
Jos Fernndez
Los sntomas aparecen entre 30 minutos y 2 horas despus de la
exposicin.Intoxicacin por organofosforados
Sntomas muscarnicos
Sntomas nicotnico
Efectos sobre el SNCClnica Jos Fernndez
Sntomas muscarnicosMiosis Bloque A-VVisin borrosa
HipotensinPerdida de la
visinSalivacinLagrimeoVomitoRinorreaNauseasEstridorDiarreaHipersecrecin
bronquialDolor abdominalTosIncontinencia
fecalBroncoespasmoIncontinencia urinaria Bradicardia Sudoracin
Jos FernndezIntoxicacin por organofosforados
Sntomas nicotnicosEfectos sobre el
SNCFasciculacionesAnsiedadCalambresInsomnioDebilidad muscular
AtaxiaParlisisConvulsionesTemblorDepresinHipertensinPrdida de
memoriaTaquicardiaDepresin respiratoria y coma.
Jos FernndezIntoxicacin por organofosforados
Los nios con frecuencia presentan un cuadro clnico un poco
diferente:Mas comunes Convulsiones (22-25)Letargo y coma
(54-96)Hipotona Diarrea BradicardiaFasciculaciones
muscularesLagrimeoSudoracinMiosisSalivacin Menos comunes Jos
FernndezIntoxicacin por organofosforados
- Clnico : Historia y Exploracin
- Pruebas complementarias Confirmacin: reduccin de la actividad
de la acetilcolinesterasa plasmtica o intraeritrocitaria.
Hemograma, Gasometra, Bioqumica, CPK, ECG, Rx de
trax.DiagnosticoJos FernndezIntoxicacin por organofosforados
Monitorizacin cardiopulmonar
Medidas de soporte vital
Descontaminacin cutnea y ocular
Descontaminacin gastrointestinal
Administracin de antdotoTratamiento Jos FernndezIntoxicacin por
organofosforados
< 12 aos: 0,05-0,1 mg/kg cada 15 min
>12 aos: 2-4 mg cada 15minTratamiento 1) AtropinaJos
FernndezIntoxicacin por organofosforados
2) Pralidoxima < 12 aos: 25-50 mg/kg diluida en 100 mL de SSF
a pasar en 30min
>12 aos: 1-2 g diluida en 100 mL de SSF a pasar en 30min
INTOXICACIONES POR CAUSTICOS
INTOXICACIN POR PRODUCTOS QUMICOSCUSTICOSSon un amplio grupo de
productos de uso domstico que tienen un carcter cido o bsico que
constituyen la intoxicacin no medicamentosa ms frecuente en la edad
peditrica.Jos Fernndez
lcaliscidosSon: Se encuentran: Son: Se encuentran:
Hipoclorito sdicoLavavajillasAcido clorhdricoLimpiadores de
WCAmoniacoCementoAcido sulfricoDesodorantesHidrxido sdico y
potsicoLimpiadores de WCBisulfito sdicoAntispticosSales sdicaAcido
oxlicoDesinfectantes FsforoAcido fluorhdricoPermanganato sdico
Acido frmico
CUSTICOSJos FernndezINTOXICACIN POR PRODUCTOS QUMICOS
Intoxicacin por caustico Dificultad o imposibilidad para
deglutir
Sialorrea Babeo continuo
Edema, eritema y dolor
Edema agudo de pulmn Clnica Jos Fernndez
Historia clnica
Examen fsico
Esofagoscopia
Esofagograma
Analtica sangunea
PH del producto y de saliva Radiografa de trax y abdomen
DiagnsticoJos FernndezIntoxicacin por caustico
Lavado con agua abundante de la piel afecta para impedir la
profundizacin de las heridas provocadas por el custico.2. Anti
ulcerosos y analgsicos
3. Valorar corticoides y antibitico
4. Correccin quirrgicaTratamiento Jos FernndezIntoxicacin por
caustico
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyen al menos
20 frmacos que comparten el mecanismo de inhibicin COX. La
inhibicin de la ciclooxigenasa (COX) puede ser dividida en dos
isoformas COX-1 y COX-2, y la mayora de los efectos adversos
gastrointestinales son mediados por COX-1. La inhibicin competitiva
y reversible de COX produce los efectos teraputicos y algunos de
los efectos txicos de este grupo de frmacos. Los salicilatos
difieren de los otros AINE en que inhiben irreversiblemente la
COX.
Mara Fuenmayor
Absorcin Biodisponibilidad mayor del 80%, tiempo para alcanzar
la concentracin plasmtica mxima (t max) 1-2 horas en la mayora de
AINES.
Distribucin Todos son cidos dbiles y la fijacin a protenas
plasmticas es alta (ms del 90%). Cruzan la barrera hemato-enceflica
segn su lipofilia y se encuentran en LCR y tejido cerebral. Las
concentraciones pico en LCR se retrasan respecto a las
concentraciones sricas al menos 2 horas. EliminacinMetabolismo
heptico. Ms del 90% de la dosis ingerida se excreta por orina en
forma de metabolitos y sus conjugados, y la eliminacin renal de
frmaco sin metabolizar explica menos del 10%, excepto indometacina
con 10-20%. La semivida de eliminacin o t 1/2 para la mayora de
AINE es menor de 8 horas.FARMACOCINTICA
Mara FuenmayorINTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO
ESTEROIDEOS
Segn el Sistema de Vigilancia de Exposiciones Txicas (TESS) de
la American Association of Poison Control Centers (AAPCC) las
exposiciones a AINES son cada vez ms comunes. de 100 mg/kg o
menores de ibuprofeno, el AINES ms ampliamente utilizado entre la
poblacin infantil, generalmente causan sntomas mnimos. Se describe
toxicidad con dosis mayores de 100 mg/kg y esta es principalmente
gastrointestinal, renal y neurolgica. Generalmente ocurren
situaciones amenazadoras para la vida (convulsiones y coma) con
ingestiones por encima de 400 mg/kg. En un estudio con 1.033 casos
de exposicin a ibuprofeno, el 65% estuvieron asintomticos, el 18%
presentaron sntomas leves y solo un 2% sntomas moderados.
Mara FuenmayorTOXICIDADINTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO
ESTEROIDEOS
Muchos de los efectos adversos y probablemente todas o la mayora
de las toxicidades agudas de los AINES estn asociadas
principalmente con la inhibicin de COX-1. Los efectos txicos de los
diferentes AINES no selectivos generalmente son similares, y
tpicamente aparecen dentro de las 4-6 horas de la ingestin. La
selectividad del receptor COX-2 se pierde a altas concentraciones,
de forma que las sobredosis de estos frmacos causan una toxicidad
similar a los AINES no selectivos.
Mara FuenmayorINTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO
ESTEROIDEOSFISIOPATOLOGIA Y CLINICA
Mara FuenmayorINTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO
ESTEROIDEOSFISIOPATOLOGIA Y CLINICA
Mara FuenmayorINTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO
ESTEROIDEOSFISIOPATOLOGIA Y CLINICA
Mara FuenmayorINTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO
ESTEROIDEOSIbuprofeno Los sntomas ms comunes son cefalea ,tinnitus,
somnolencia, vmitos y dolor abdominal. Ingestiones de ibuprofeno
menores de 100 mg/kg no son txicas.La toxicidad severa por
ibuprofeno se ha informado principalmente en nios, y puede ocurrir
en ingestiones por encima de 400 mg/kg. Los sntomas aparecen a las
4 horas en el 9% de los adultos y 5% de los nios, ceden en 24-48
horas.
Sintomas neurolgicos: letargia,cefalea y nistagmus
mioclonasconvulsiones y coma
Otros : hipotermia, hemorragia gastrointestinal, colitis
isqumica, hipotensin, bradicardia, apnea, acidosis metablica
trombocitopenia leve, poliuria, fallo renal y heptico, o
multisistmico refractario y muerte. CLINICA
Laboratorio
En pacientes sintomticos, solicitar hemograma, electrolitos,
funcin renal y heptica, coagulacin y gases sanguneos arteriales;
estos pacientes suelen desarrollar hipocalcemia, hipomagnesemia e
hipofosfatemia al da siguiente de la ingestin. Es comn la
prolongacin del tiempo de protrombina. los niveles de ibuprofeno no
estn disponibles en el perodo crtico de las primeras 4 horas tras
la ingestin. Por tanto, aunque se consideran txicos niveles
plasmticos de ibuprofeno de 200-500 mg/ml (20-50 mg/dL),
actualmente no estn justificados en el manejo de la intoxicacin
aguda (nivel srico teraputico de referencia de ibuprofeno 20-30
mg/ml). Estudios de imagen y ECG1. No son necesarios estudios de
imagen, a no ser que la exploracin sugiera perforacin visceral.
2. ECG: en pacientes hipercalmicos.
Mara FuenmayorINTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO
ESTEROIDEOSEXAMENES COMPLEMENTARIOS
El tratamiento de la intoxicacin aguda por AINES es
esencialmente de soporte y sintomtico, Si la dosis de ibuprofeno es
menor de 100 mg/kg solo es necesario observacin durante 4-6
horas.
1. Estabilizacin A, B, C 2. Descontaminacin del tracto
gastrointestinalCarbn activadoLa administracin de carbn activado en
dosis nica dentro de 1-2 horas de la ingestin es el mtodo de
descontaminacin ms seguro y eficaz tras una sobredosis.Dosis de
ibuprofeno mayores de 100 mg/kg requieren carbn activado. Si
permanecen asintomticos, pueden ser dados de alta a las 4-6
horasLavado gstricoSolo estara indicado en casos de intoxicacin que
ponga en peligro la vida del paciente (ingestin de ibuprofeno por
encima de 400 mg/kg), y siempre que pueda realizarse en los
primeros 60 minutos tras la ingestin. 3. Aumento de la
eliminacin
Mara FuenmayorINTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO
ESTEROIDEOSTRATAMIENTO
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR SALICILATOSConstituyen un grupo de compuestos derivados del
cido saliclico: aspirina o cido acetilsaliclico, derivados no
acetilados, metabolizados a cido saliclico, como salsalato o cido
salicilsaliclico, salicilato sdico, salicilato de colina,
salicilato magnsico, salicilato magnsico de colina y
acetilsalicilato de lisina y, por ltimo, diflunisal, no
metabolizado a cido saliclico.
Las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con intoxicacin
aguda son 16% y 1%, respectivamente.
Mara Fuenmayor
Absorcin: Biodisponibilidad oral 80-100%. El tiempo para
alcanzar la concentracin plasmtica mxima (t max) es 1-2 horas.
Distribucin: El volumen de distribucin del salicilato es
dependiente de la dosis inicial de salicilato, la unin a protenas
plasmticas y el pH plasmtico.
Eliminacin: La semivida de eliminacin o t 1/2 del
acetilsalicilato es 15-30 min, aunque, en trminos de salicilato,
dependiendo de la dosis y pH urinario, vara entre 2-4 horas a
concentraciones teraputicas, y hasta 20-30 horas a concentraciones
txicas. Presenta un importante efecto de primer paso, es decir,
metabolismo heptico masivo, que disminuye significativamente la
biodisponibilidad oral. Si ocurre intoxicacin, este proceso puede
saturarse. Adems, segn se incrementa la concentracin de
salicilatos, dos de las cinco vas de eliminacin se saturan y
presenta una cintica de orden cero (dependiente de la dosis). Por
tanto, pequeos incrementos en la dosis pueden producir incrementos
muy marcados de los niveles plasmticos.
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR SALICILATOSFARMACOCINTICAMara Fuenmayor
El rango teraputico de las concentraciones sricas de salicilato
es 15-30 mg/dL (1,1-2,2 mmol/L).
Niveles sricos por encima de 120 mg/dL son a menudo letales.
El nomograma de Done Correlaciona la toxicidad clnica con los
niveles sricos de salicilato y tiempo de ingestin, se usa con
niveles plasmticos extrados a partir de las 6 horas de la ingestin
y solo es til en casos de intoxicaciones nicas y agudas, sin
ingestiones asociadas.
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR SALICILATOSTOXICIDADMara Fuenmayor
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR SALICILATOSNOMOGRAMA DE DONEMara Fuenmayor
Los signos y sntomas ms precoces de toxicidad aguda por
salicilatos incluyen nuseas, vmitos, diaforesis y tinnitus.
Equilibrio cido-base
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR SALICILATOSFISIOPATOLOGIA Y CLINICAMara Fuenmayor
Respiratorio :Es muy importante vigilar cuidadosamente tanto la
profundidad de la respiracin como la frecuencia respiratoria, ya
que provoca taquipnea e hiperpnea. Puede aparecer acidosis
respiratoria debido a edema pulmonar.
Lquidos y electrolitos:La deshidratacin se debe a aumento de
prdidas gastrointestinales e insensibles. La toxicidad severa se
acompaa de deshidratacin mayor del 5-10%. Pueden aparecer
alteraciones electrolticas, como hipocaliemia e hipocalcemia,
secundarias a alcalosis respiratoria y a la excrecin renal de
potasio, sodio y bicarbonato, resultando una orina alcalina.
Sistema nervioso central (SNC) :Al disminuir el pH, se
incrementa la forma no ionizada, que es capaz de atravesar
pasivamente la barrera hemato-enceflica, donde puede causar
acidosis del SNC, conduciendo a edema cerebral y convulsiones. La
toxicidad del salicilato se asocia a acidosis metablica y, por
tanto, la neurotoxicidad, la principal causa de morbilidad y
mortalidad del salicilato, empeora previsiblemente con la acidemia,
ya que facilita la entrada del salicilato en el cerebro y otros
tejidos.
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR SALICILATOSFISIOPATOLOGIA Y CLINICAMara Fuenmayor
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR SALICILATOSFISIOPATOLOGIA Y CLINICAMara Fuenmayor
LaboratorioElectrolitos sricos, glucemia, calcemia, fosfatemia,
magnesemia y funcin renal. Repetir electrolitos y glucemia cada 2
horas en intoxicaciones moderadas y severas, hasta que disminuyan
los niveles de salicilato y mejore el trastorno cido-base, y el
resto al menos cada 12 horas.Salicilemia: en la evaluacin de
toxicidad saliclica son importantes los niveles de salicilato
iniciales y seriados.Gasometra en sangre arterial: repetirla cada
1-2 horas hasta que mejore la acidosis metablica, y siempre
asociada a los niveles sricos de salicilato. Hemograma, funcin
heptica y coagulacin (TP y TTPA) en casos de intoxicacin
moderada-severa
Estudios de imagen y ECG1. Rx trax en caso de intoxicacin
severa, edema pulmonar o hipoxemia.2. ECG: alteraciones secundarias
a hipocaliemia (ondas U, ondas T aplanadas, QT alargado), y
arritmias ventriculares
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR SALICILATOSEXAMENES COMPLEMENTARIOSMara Fuenmayor
El reconocimiento precoz y el tratamiento agresivo de la
toxicidad aguda y crnica por salicilato mejoran la supervivencia.
Los principios de tratamiento incluyen estabilizacin ABC, limitar
la absorcin e impedir su entrada en el SNC, corregir la deplecin
del volumen intravascular, aumentar la eliminacin, corregir
anomalas metablicas y cuidado de soporte. No hay antdoto
especfico.Estabilizacin A B C
2.Descontaminacin del tracto gastrointestinal1.Carbn activado
:El mejor y ms seguro procedimiento de descontaminacin para reducir
la absorcin es administrar carbn activado en dosis nica. dentro de
las 2-4 primeras horas. La dosis inicial recomendada es de 1 g/kg.
2.Lavado gstrico
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR SALICILATOSTRATAMIENTOMara Fuenmayor
3. Incrementar la eliminacinAlcalinizacin urinaria y reposicin
del volumen intravascular La administracin de lquidos intravenosos
es importante para la correccin de la hipovolemia, ya que la
deplecin de volumen intravascular disminuye la excrecin de
salicilato. La glucosa tisular puede ser baja a pesar de una
glucemia normal. Por tanto, el estatus volumtrico del paciente debe
ser adecuadamente valorado y corregido si fuera necesario, junto
con cualquier alteracin de la glucosa y electrolitos. Un pequeo
cambio en el pH urinario tendr un efecto desproporcionadamente
mayor en la eliminacin de salicilato (la excrecin renal de
salicilatos aumenta 10-20 veces incrementando el pH urinario de 5 a
8). La alcalinizacin urinaria, definida como pH 7,5, mediante
bicarbonato sdico administrado i.v. transforma la forma no ionizada
a ionizada, por lo que aumentar la excrecin renal de la forma cida
ionizada de salicilato y puede impedir a los salicilatos entrar en
el SNC (atrapamiento inico). La alcalinizacin ha demostrado ser tan
eficaz como la hemodilisis en la eliminacin de salicilatos, incluso
consiguiendo una reduccin inicial ms rpida en los niveles
sricos.
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR SALICILATOSTRATAMIENTOMara Fuenmayor
La alcalinizacin urinaria debe ser considerada como tratamiento
de primera lnea para pacientes con intoxicacin por salicilatos
moderada que no cumplen criterios para hemodilisis. Ha de iniciarse
antes de obtener niveles sricos y debe realizarse en pacientes con
intoxicacin saliclica sintomtica, moderada o severa, niveles de
salicilato mayores de 35-40 mg/dL o en aumento, o trastornos del
equilibrio cido-base. Los pacientes en regmenes teraputicos de
salicilatos que se encuentren bien con concentraciones de
salicilato de 35-40 mg/dL y que no manifiesten toxicidad no
requieren intervencin.
Debemos aportar bicarbonato-dextrosa-potasio en forma de glucosa
al 5% con 50-100 mEq de bicarbonato sdico por litro, hasta incluso
100-150 mEq/L, y cloruro potsico 20-40 mEq/L (mximo 80 mEq/L). Esta
solucin se administra a 1,5-2 veces las necesidades basales, para
conseguir una diuresis de 2 ml/kg/h y un pH urinario de 7,5 a 8,5,
manteniendo el potasio srico entre 4 y 4,5 mEq/L. En casos de
acidosis severa, puede ser necesario bicarbonato adicional o un
bolo i.v. previo de bicarbonato sdico a 1-2 mEq/kg en una hora. El
objetivo es mantener el pH sanguneo entre 7,40-7,50, sin sobrepasar
7,55
LA HEMODILISIS PRECOZ DEBE SER CONSIDERADA CUANDO UN PACIENTE NO
PUEDE TOLERAR LA INCREMENTADA CARGA DE SOLUTOS QUE SUPONE LA
ALCALINIZACIN A CAUSA DE UN FALLO CARDACO CONGESTIVO, FALLO RENAL O
EDEMA CEREBRAL.
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR SALICILATOSTRATAMIENTOMara Fuenmayor
Tratamiento de soporte1. Si existen signos de sangrado, vitamina
K 2-5 mg (mximo 10 mg) i.v.;puede ser necesario administrar sangre
o plaquetas.2. Las convulsiones responden al tratamiento
convencional con diazepam. Si fallan las benzodiazepinas, pasar a
difenilhidantona o fenobarbital, corregir las anomalas
electrolticas y valorar administrar glucosa y calcio, aunque sus
concentraciones plasmticas sean normales.
Criterios ingreso: 1. Intoxicacin moderada-severa (salicilemia
superior a 45-50 mg/dL).2. Salicilismo crnico e ingestiones de
productos de liberacin sostenida, sin tener en cuenta los niveles
de salicilato.
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR SALICILATOSTRATAMIENTOMara Fuenmayor
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR SALICILATOS
Mara Fuenmayor
El paracetamol (acetaminofn) es el analgsico-antipirtico ms
utilizado en el mundo y es tambin la primera causa de intoxicacin
medicamento(accidental y voluntaria).
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR PARACETAMOL
Mara Fuenmayor
Tras una dosis teraputica de paracetamol, la concentracin srica
mxima se produce al cabo de 1-2 horas de la ingesta para los
comprimidos y 30 minutos para las presentaciones lquidas. La vida
media es de 1,5-3 horas y el pico srico no suele exceder de 20 g/ml
(130 mol/L).
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR PARACETAMOLCINETICAMara Fuenmayor
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR PARACETAMOLFISIOPATOLOGIA
Mara Fuenmayor
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR PARACETAMOLFISIOPATOLOGIA
Mara Fuenmayor
Dosis potencialmente txica: a partir de 200 mg/kg en el nio
mayor de 6 meses y a partir de 8 g en el adolescente y adulto,
siempre y cuando no existan factores de riesgo asociados. En
Pediatra se debe prestar especial atencin a los neonatos y
lactantes menores de 6 meses debido a su inmadurez metablica (no
alcanzan la capacidad adulta de acetilacin hasta los 20 das y de
glucuronoconjugacin hasta los 2 meses). En los neonatos y lactantes
pequeos (0-2 meses) deben considerarse potencialmente txicas dosis
75 mg/kg y en lactantes algo ms mayores (entre 3 y 6 meses) las
dosis superiores a 150 mg/kg.
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR PARACETAMOLINTOXICACION AGUDA Mara Fuenmayor
INTOXICACIONES POR PARACETAMOLLa sintomatologa predominante en
las intoxicaciones por paracetamol es la hepatotoxicidad; no
obstante se han descrito tambin casos de afectacin renal y
electroltica. Fases Sintomatologa Analtica Fase I:0-24 hEl paciente
est asintomtico o nuseas y vmitos, malestar general, diaforesis o
anorexia a partir de las 6 horas de la ingestaNormal Fase II :24-48
hDesaparecen los sntomas previos y el paciente permanece
asintomtico o refierehipersensibilidad a la palpacin de hipocondrio
derechoHipertransaminasemia , hiperbilirrubinemia leve y elevacin
de creatinina .Fase III: 48-96 hAnorexia, malestar, nuseas inicio
franco de sntomas de alteracin heptica yinsuficiencia heptica y/o
renal: coagulopata, renal, ictericia,alteraciones del nivel de
conciencia y oliguriaAliteracin heptica y renal,
hipertransaminasemiaFase IV:4 das 2 sem.Evolucin progresiva hacia
el coma heptico o renalalteraciones progresivas o normalizacin en
semanas.
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOS
Mara Fuenmayor
53
INTOXICACIONES POR PARACETAMOLValoracin inicial y
estabilizacinValoracin del riesgo Descontaminacin digestiva: Si se
trata de una ingesta reciente (en las ltimas 1-2 horas) de una
dosis txica o desconocida de paracetamol, est indicada la
descontaminacin gastrointestinal mediante la administracin de carbn
activado a 1 g/kg. Exploraciones complementarias.Analtica: se
realizar analtica con hemograma, electrolitos, tiempo de
protrombina, ALT/AST, funcin renal y niveles sanguneos de
paracetamol a partir de las 4 horas de la ingesta. Estos niveles se
contrastarn con el Nomograma de Rumack-Matthew, con un tiempo
transcurrido desde la ingesta menor a 24 horas.Deteccin de
paracetamol en orina: existen trabajos en adultos que demuestran
que la deteccin de paracetamol en orina es una tcnica de cribaje
til para descartar intoxicacin por paracetamol.
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSMANEJOMara
Fuenmayor
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR PARACETAMOLNOMOGRAMA DE RUMACK - MATYHEWMara Fuenmayor
Mara Fuenmayor
La piedra angular en el tratamiento de la intoxicacin por
paracetamol es su antdoto especfico, la N-acetilcistena (NAC). La
NAC es un precursor metablico del glutatin, por lo que acta
rellenando sus depsitos hepticos y conjugndose con la NAPQ1, con lo
que anula su efecto hepatotxico.Indicaciones de NAC:Ingesta aguda
de paracetamol a dosis txicas de menos de 8 horas de evolucin y con
niveles sricos del frmaco por encima de la lnea de posible
hepatotoxicidad en el nomograma de Rumack-Matthew.
Ingesta aguda de paracetamol a dosis txicas de ms de 8 horas de
evolucin. Se inicia la administracin de NAC sin esperar el
resultado de los niveles sricos de paracetamol, ya que su
efectividad disminuye pasado este intervalo de tiempo. Si los
niveles estn por debajo de la lnea de posible hepatotoxicidad, se
suspende el tratamiento.
. Ingesta aguda de paracetamol a dosis txica y de ms de 24 h de
evolucin o tiempo desconocido (el nomograma de Rumack-Matthew no
puede ser aplicado)
Ingesta aguda de paracetamol a dosis txicas e imposibilidad de
realizar niveles sricos.
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR PARACETAMOLTRATAMIENTOMara Fuenmayor
Pautas endovenosa y oral : La va oral asocia nuseas y vmitos,
mientras que con la va endovenosa se han descrito reacciones
anafilactoides hasta en un 23-48% de los casos segn las series. En
ambos casos los efectos secundarios suelen controlarse con
facilidad y la menor duracin de la pauta parenteral (21 horas
frente 72 horas) hace que esta sea la de eleccin en nuestro
medio.Las reacciones anafilactoides son usualmente leves pero
pueden ir acompaadas de angioedema, rash cutneo, broncoespasmo
hipotensin y suelen aparecer con la dosis de carga, Son
dependientes de la velocidad de infusin, por lo que la NAC se debe
administrar lenta en 1 hora. Si se producen estas reacciones se
debe interrumpir la infusin.
INTOXICACIONES POR ANTIINFLAMATORIOSNO ESTEROIDEOSINTOXICACIONES
POR PARACETAMOLNORMAS DE ADMINISTRACION DE NACMara Fuenmayor
Esquema de la pauta endovenosa de la NACNios menores de 20 kilos
Nios de 20-40 kilos 150 mg/kg de NAC diluidos en 3 cc/kg de SG 5% a
pasar en una hora 150 mg/kg de NAC diluidos en 100 ml de SG 5% a
pasar en 1 hora50 mg/kg de NAC diluidos en 7 cc/kg de SG 5% durante
4 horas50 mg/kg de NAC diluidos en 250 ml de SG 5% durante 4
horas100 mg/kg de NAC diluidos en 14 cc/kg de SG 5% durante 16
horas100 mg/kg de NAC diluidos en 500 ml de SG 5% durante 16
horas
Mara Fuenmayor
Globalmente, el pronstico es bueno y la gran mayora de
sobredosis por paracetamol no son sintomticas ni precisan
tratamiento. A pesar de todo, hay un grupo de enfermos ( 0,07
mg/kgNiveles txicos: > 2-2,5 ng/ml Intoxicacin agudaSntomas
gastrointestinales: nuseas, vmitos.Sntomas neurolgicos:
somnolencia, convulsiones.Arritmias y alteraciones en el ECG:
prolongacin PR, bloqueo AV, bradicardia sinusal, taquicardia supra
ventricular, focos ectpicos, arritmias ventriculares (raras),
extrasstoles.Normokalemia o hiperkalemia (intoxicacin por dosis muy
altas). La hiperpotasemia es el factor que mejor se correlaciona
con el pronstico; un K > 5,5 mEq/L est fuertemente relacionado
con un ndice de mortalidad elevado.Simadli Flores
INTOXICACIONES POR DIGITALICOSCLNICA
CLNICA Intoxicacin crnica Sntomas gastrointestinales: nuseas,
vmitos, anorexia, diarrea.Sntomas neurolgicos: somnolencia,
cefalea, cambio en la visin de los colores, parestesias,
alucinaciones, desorientacin.Arritmias y alteraciones en el ECG:
taquicardia sinusal con disociacin AV, taquicardia ventricular
direccional, cubeta digitlica. Normopotasemia o hipokalemia. Otros:
astenia, rash cutneo.Simadli Flores
INTOXICACIONES POR DIGITALICOS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Exmenes de laboratorio; analtica
sangunea Niveles: la determinacin de niveles debe hacerse a las 6
horas; realizarlos antes de este periodo nicamente refleja la
distribucin inicial pero no los valores tisulares Iones (K, Mg, Ca)
y gasometra: la hipopotasemia, hipomagnesemia e hipercalcemia
aumentan la toxicidad. Situaciones de acidosis empeoran la
contractilidad cardiaca.Creatinina: la insuficiencia renal empeora
el pronsticoMonitorizacin ECG y TA continua El registro ms
frecuente en Pediatra es la bradicardia sinusal y los bloqueos AV,
siendo excepcional la fibrilacin auricular y el fltter.Simadli
Flores
DIAGNOSTICO INTOXICACIONES POR DIGITALICOS
La presencia de clnica compatible con intoxicacin digitlica,
junto con alteraciones en el ECG, es suficiente para establecer la
sospechaMedidas de soporte de las funciones vitales Estabilizar va
area, respiracin y circulacinDescontaminacin gastrointestinalEl uso
de carbn activado es el mtodo de descontaminacin por excelencia,
estando indicado el uso de mltiples dosis.Podra ser eficaz el uso
de colestiramina y colestipol dada la circulacin enteroheptica de
la digoxina (sobre todo en pacientes con insuficiencia renal).Estn
desaconsejados el lavado gastrointestinal y el jarabe de
ipecacuana. No est recomendado forzar la diuresis mediante
diurticos y la dilisis ha demostrado provocar aclaramientos renales
muy pequeos.Simadli Flores
INTOXICACIONES POR DIGITALICOSMANEJO Y TRATAMIENTO
ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA (FAB)Mecanismo de accin: Los
anticuerpos antidigoxina disminuyen los niveles de digoxina
Mediante la unin a la digoxina libre y a la intracelular
La respuesta se observa en un intervalo de 20-30 minutos
La afinidad por la digitoxina es 10 veces menor que por la
digoxina.
Simadli Flores
INTOXICACIONES POR DIGITALICOS
INDICACIONES
1. Ingestas masivas de digoxina (> 4 mg en nios o 0,3 mg/kg).
2. Niveles plasmticos de digoxina > 5 ng/ml. 3. Inestabilidad
hemodinmica (hipotensin). 4. Arritmias graves (bloqueo 2 grado o
tercer grado). 5. Hiperpotasemia > 6 mEq/L. 6. Signos de
intoxicacin digitlica rpidamente progresivaSimadli Flores
INTOXICACIONES POR DIGITALICOS
DOSIFICACIN Dosificacin en 3 posibles situaciones: 1. Dosis
total recibida conocida: N viales = cantidad (mg) x F/K 2. Dosis
desconocida pero niveles conocidos: N de viales* (intox digoxina) =
Concentracin en plasma ng/ml x peso (kg)/ 100 N de viales*(intox
digitoxina) = Concentracin en plasma ng/ml x peso (kg) /1.000 *El
resultado se redondea a la cifra entera ms prxima 3. Dosis total y
niveles desconocidos: < 20 kg: intoxicacin aguda, 200-400 mg de
FAB.intoxicacin crnica, 40 mg de FAB. > 20 kg: intoxicacin
aguda, 400-800 mg de FAB. intoxicacin crnica, 240 mg de FAB.
F: factor de biodisponibilidad. F = 0,8 digoxina comprimidos y
solucin alcohlica de digoxina. F = 1 cpsulas/ampollas digoxina o
digitoxina. K: capacidad neutralizante del preparado en mg. Simadli
Flores
INTOXICACIONES POR DIGITALICOS
PREPARADOS
Digitalis antidoto iv: 1 amp = 80 mg, neutraliza 1 mg de
digoxina o digitoxina. K = 1. Digifab iv: 1 amp = 40 mg neutraliza
0,5 mg de digoxina o digitoxina. K = 0,5. Digibind iv (Glaxo): 1
amp = 38 mg neutraliza 0,5 mg de digoxina o digitoxina. K = 0,5.
Digibind iv (Burroughs Wellcome): 1 amp = 40 mg neutraliza 0,6 mg
de digoxina o digitoxina. K = 0,6.
Efectos adversos 1. Reacciones de hipersensibilidad (0,8%);
supone la nica contraindicacin. 2. Hipopotasemia por correccin
rpida de la hiperpotasemia. Refleja la eficacia del tratamiento.
Ocasionalmente requiere administracin de cloruro potsico.Simadli
Flores
INTOXICACIONES POR DIGITALICOS
CORRECCIN HIDROELECTROLTICA
Su objetivo es mantener los valores de K, Mg y Ca en rangos de
normalidad. Potasio: administracin de potasio en situaciones de: -
Hipokalemia (K < 3 mEq/L) y bloqueo AV. - Niveles normales-bajos
de potasio (K < 4 mEq/L) y TV, taquicardia supraventricular con
bloqueo AV de primer grado y extrasstoles. Contraindicado en Mobitz
II y bloqueo tercer grado. Magnesio: en hipomagnesemia. Calcio:
contraindicados tanto el gluconato clcico como el cloruro cl- sico
por el riesgo de induccin de arritmias ventriculares.Simadli
Flores
INTOXICACIONES POR DIGITALICOS
TRATAMIENTO ARRITMIAS
1. Antiarrtmicos: en la actualidad constituyen una alternativa a
los anticuerpos antidigoxina y se usan ante fracaso de esta terapia
o no disponibilidad. - Atropina; uso en bradicardia sinusal extrema
y en bloqueos AV 2-3. - Fenitona y lidocana, uso en arritmias
refractarias a FAB. - Los betadrenergicos (quinidina y
procainamida) estn contraindicados por intensificar el bloqueo
AV.2. Cardioversin: terapia reservada exclusivamente ante arritmias
inestables refractarias al tratamiento.3. Marcapasos: debe
considerarse en casos de bradicardia sintomtica o bloqueo AV
refractario al tratamiento o cuando los anticuerpos antidigoxina
FAB no estn disponibles.Simadli Flores
INTOXICACIONES POR DIGITALICOS
CRITERIOS DE INGRESO Alta domiciliaria si exposicin accidental y
sin sintomatologa tras 12 horas de observacin. Ingreso en planta: -
Intoxicacin crnica. - Intoxicacin con fines autolticos hasta
valoracin por psiquiatra. Ingreso en UCIP: - Paciente con
signos/sntomas de intoxicacin. - Paciente que haya recibido
tratamiento con FAB; observacin durante al menos 24 horas.Simadli
Flores
INTOXICACIONES POR DIGITALICOS
PREVENCIN El ajuste individualizado de la dosis del frmaco
mediante la determinacin de niveles durante su uso constituye la
medida preventiva ms eficaz. Es fundamental concienciar a todo el
mundo implicado (mdico/enfermera y farmacutico) de la importancia
que tiene la correcta supervisin de la prescripcin, dosis y
administracin del frmaco. Debemos garantizar que la persona que
administre medicacin entienda, conozca y sea capaz de administrar
la dosis indicada.Simadli Flores
INTOXICACIONES POR DIGITALICOS
INTOXICACIONES POR OPIACEOS
INTOXICACIONES POR OPIACEOSDaliana Fernndez Se refiere a los
alcaloides presentes en el opio, un extracto de la exudacin lechosa
y blanca obtenido de la incisin de la capsula de la Amapola o
dormidera ( Papaver Somniferum L.).
Unidad de Tratamiento del Dolor. Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital del Nio Jess. Avda. Menndez y Pelayo, 65. Madrid.
28009
INTOXICACIONES POR OPIACEOSDaliana Fernndez
OPIOIDEDroga natural sinttica o semisintetica que produce sus
efectos por la unin a receptores opioides (receptores fisiolgicos y
especficos del SNC con accin analgsica). Unidad de Tratamiento del
Dolor. Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital del Nio Jess. Avda.
Menndez y Pelayo, 65. Madrid. 28009
INTOXICACIONES POR OPIACEOSDaliana FernndezMECANISMO DE ACCION
Los opioides se unen a receptores especficos que estn localizados
en los terminales pre sinpticos en el sistema nervioso central
(cerebro, tronco cerebral y reas medulares), vas sensitivas
perifricas, y otros territorios (plexo mientrico y mdula adrenal).
Se han identificado tres clases autnticas, denominados (1 y 2), , .
Estos receptores son activados por los opioides exgenos y los por
las endorfinas.
Segn su actividad intrnseca (eficacia) y/o la relacin de los
opioides con los receptores se clasifican en:
INTOXICACIONES POR OPIACEOSDaliana Fernndez
Absorcin rpidaMetabolismo heptico Excrecin Renal Efecto mximo a
los 10 min va IV, a los 30 min va IM y a los 90 min VO.
FARMACOCINETICA
INTOXICACIONES POR OPIACEOSDaliana Fernndez
CLINICA DE SOBREDOSISMIOSISDEPRESION RESPIRATORIA DEPRESION DEL
SNC
INTOXICACIONES POR OPIACEOSDaliana FernndezCODEINA
Dosis Toxica: 2mg por kg de peso
Las primeras manifestaciones: vmitos, respiracin lenta y
superficial y miosis. En el lactante y nio pequeo predomina un
estado depresivo neurolgico con bradicardia, hipotensin,
hiporreflexia y como profundo con midriasis.
En los nios mayores suele existir :Un periodo de intoxicacin
inicial( facies roja, mirada brillante, miosis intensa, sudoracin,
acufenos, hiperestesias sensoriales, auditivas y visuales,
taquicardia, grave excitacin psicomotriz e incluso convulsiones)
seguido de otro;Periodo de depresin ( pulso dbil e irregular,
bradicardia, hipotensin, hiporreflexia o arreflexia, hipotermia
oliguria, miosis que se convierte en midriasis en los estadios
finales, alteracin en la respiracin con ritmo tipo cheyne-stokes),
producindose la muerte por parada respiratoria. ( a dosis de 5mg
por kg de peso).MORFINA
Nios de 12 a 16 aos (40 a 50 Kg): 10 a 20 mg. Dosis mxima por da
de 60 a 120 mg. Nios mayores de 6 meses:
- Va intramuscular: 0.1 a 0.2 mg/kg cada 3 a 4 horas segn
necesidad. No debe sobrepasarse la dosis unitaria de 15 mg. - Va
intravenosa: 0.05 a 0.1 mg/kg cada 3 a 4 horas aplicado lentamente.
- Va intravenosa por infusin: 10 a 30 mcg/Kg/hora. TRAMADOL
50 a 100 mg c/12 hDosis Mxima: 200mg c/12
INTOXICACIONES POR OPIACEOSDaliana Fernndez Test de txicos en
orina: los opioides son detectados en orina hasta 2-4 das despus
del consumo.
Rx trax: si alteracin respiratoria persistente que sugiera
aspiracin . PRUEBAS DIAGNOSTICASProtocolos diagnstico-teraputicos
de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
INTOXICACIONES POR OPIACEOSDaliana FernndezTratamiento de la
intoxicacin por opiceos intoxicaciones en pediatra : Rafael Arcas
Cruz/ M. CruzMANEJO - TRATAMIENTOLavado Gstrico con solucin de
acido tnico al 5% o permanganato potsico al .000, dejando despus en
el estomago sulfato sdico ( para acelerar el transito) y carbn
medicinal.
2. Como ANTAGONISTA - ANTIDOTO se emplea la naloxona por via EV,
IM o ,SC a dosis de 5 a 10 ug por kg.
3. Es preciso acelerar la diuresis con soluciones EV hipertnicas
( suero glucosalino mezclado con glucosado hipertnico) y
4. Vigilar la funcin respiratoria( respiracin controlada,
oxigeno, aspiracin de mucosidades).
El alta del paciente se podra dar cuando se cumplan las
siguientes condiciones: a) deambulacin normal;b) saturacin de
oxgeno mayor del 92%; c) frecuencia respiratoria normal;d)
frecuencia cardaca normal, y e) puntuacin en la escala de Glasgow
de 15.
INTOXICACIONES POR OPIACEOSDaliana Fernndez
INTOXICACIONES POR PROCINETICO
INTOXICACIONES PORMETOCLOPRAMIDADaliana FernndezEs
unantiemticoyagente procintico. Se utiliza comnmente para tratar
lanuseay elvmito, para facilitar el vaciamiento gstrico en
pacientes congastroparesis y como un tratamiento para la estasis
gstrica a menudo asociado con lamigraa.La intoxicacin por esta
droga es rara y de etiologa iatrognica
Daliana FernndezINTOXICACIONES PORMETOCLOPRAMIDALa intoxicacin
aguda produce manifestaciones que incluyen somnolencia,
desorientacin, irritabilidad, agitacin, ataxia, reacciones
extrapiramidales, corea, convulsiones, metahemoglobinemia (en nios)
e hipertona muscular.
Estas manifestaciones son autolimitadas y generalmente
desaparecen dentro de las 24 horas despus de la suspensin del
frmaco.
Fue observada metahemoglobinemia en recin nacidos y prematuros
que recibieron sobredosis de metoclopramida (1-4 mg/kg/da oral,
intramuscular o intravenoso durante 1-3 das o ms).
No ha sido reportada metahemoglobinemia en pacientes recin
nacidos tratados con 0.5 mg/ kg/da en dosis divididas.
Daliana FernndezINTOXICACIONES PORMETOCLOPRAMIDADOSIS
TERAPUTICAS
Lactantes y menores de 30 meses: 0.1 mg/kg da repartidas en tres
tomas. Mximo 0.5 mg/kg/ da.
Nios de 30 meses a 15 aos. La mitad de la dosis de adulto
Adulto: 1 comprimido 3 veces al da o 1 ampolla cada 8 horas
(Amp. de 2ml con 10 mg).
Se han observado efectos txicos con dosis mayores de 1-2
mg/kg/da.
Niveles sricos: 10 mg de metoclopramida representan 65 ng/ml en
sangre.
Daliana FernndezINTOXICACIONES PORMETOCLOPRAMIDADIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Hay que establecerlo fundamentalmente con:
Alteraciones Neurolgicas: meningoencefalitis y sndromes de
hipertensin endocraneal. Ttanos: trismus, opistotonos,
hipertona.Diversas intoxicaciones ( haloperidol)
La normalidad de los correspondientes exmenes complementarios
(L.C.R, fondo de ojo entre otros) y el antecedente de ingestin de
metoclopramida facilitan el diagnostico.
Daliana FernndezINTOXICACIONES POR METOCLOPRAMIDAMedidas de
soporte y manejo general:
1. ABC2. Lavado gstrico con carbn activado.3. Administrar
protector de mucosa gstrica4. Las reacciones extrapiramidales
responden al tratamiento sintomtico y son reversibles despus de
suspendido el frmaco; algunos requieren administracin de frmacos
como difenhidramina, anticolinrgicos o antiparkinsonianos.a.
Difenhidramina: durante 2 a 3 das- Adultos 25 a 50 mg VO cada 4 a 6
horas Mximo 400 mg/da- Nios 0.5 -1 mg/kg . (Dosis oral usual: Si
< 9 kg. 6.25 a 12.5 mg. y si >9 kg. 12.5 a 25 mg) cada 4 a 6
horas . Mximo 300 mg/da.5. La metahemoglobinemia puede ser
revertida por administracin intravenosa de azul de metileno. (Ver
tabla de antdotos). 6. Solicitar pruebas de funcin renal, heptica y
electrocardiograma.7. Vigilar signos distnicos y signos de
hipoglicemia en pacientes diabticos.8. Control de signos vitales y
patrn respiratorio.MANEJO - TRATAMIENTO