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Dificultad que afecta al habla (Fernndez Ziga, A 2007)
Alteracin de la fluidez interlocutor o varias personas
Fluidez, Biain de Touzet, B (2002)
1. Fluencia flujo continuo
2. Prosodia lnea meldica
3. Secuencia ordenamiento
4. Duracin tpo comienzo fin de emisin
5. Ritmo flujo continuo sin pausas
6. Velocidad palabras por minuto
Hill, 1993. Northwestern University
Disfluencias tpicas Errores normales de la fluidez Vacilaciones
Interjecciones - Muletillas Modificacin de frases Repeticin de
frase Repeticin de palabras polisilbicas
(menos de 3 - acentuacin uniforme - sin tensin)
Repeticiones de palabras monosilbicas (menos de 3 - acentuacin
uniforme - sin tensin)
Repeticiones de slabas de palabras polisilbicas (menos de 3 -
acentuacin uniforme - sin tensin)
Disfluencias atpicas Tartamudez Repeticin de palabras
polisilbicas
(ms de 3 - acentuacin irregular - con tensin)
Repeticiones de palabras monosilbicas (ms de 3 - acentuacin
irregular - con tensin)
Repeticiones de slabas de palabras polisilbicas (ms de 3 -
acentuacin irregular - con tensin)
Repeticin de sonidos Prolongaciones Bloqueos Tensin visible en
msculos faciales Movimientos faciales o corporales
asociados
TARTAMUDEZ ( Barrera, J.)
Cundo intervenir?
Para qu intervenir?
Qu intervenir?
Cmo intervenir?
Principio de oportunidad
Propsitos y objetivos de la intervencin
Principio de pertinencia
Modelos y procedimientos de intervencin
MODELO TEORICO DE REFERENCIA
CONCEPTOS ETIOLOGIA
M.
INTERVENCION
CONCEPTO DE TARTAMUDEZ ETIOLOGIA
MODELOS DE INTERVENCION
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MODELO DE CAPACIDADES Y DEMANDAS (W. Starkweather)
CAPACIDADES PARA EL LENGUAJE FLUIDO
DEMANDAS PARA EL LENGUAJE FLUIDO
Control motor Hab. lenguaje
Madurez socio emocional
Desarrollo cognitivo
TARTAMUDEZ
DESORDEN DE LA FLUIDEZ
Desarrollo de la disfluencia
Factores predisponentes
Factores precipitantes
Factores de mantenimiento
Capacidades Demandas
TARTAMUDEZ Desorden de la Fluidez
de naturaleza neurobiolgica funcional y dinmica
cclica e involuntaria
que interacciona con aspectos cognitivos, lingsticos, motores,
emocionales, conductuales y sociales
se desarrolla con el tiempo y se complejiza
siendo diferente en un nio, un adolescente y un adulto.
Gebara y Ginhson, 2006
Modelo Multidimensional
(Susca, M, Healey C; Universidad de Nebraska, USA. 2000)
Afectivo
Social Motor
Cognitivo Lingstico
INTERVENCION FONOAUDIOLOGICA EN PERSONAS CON TARTAMUDEZ
CUANDO INTERVENIR ?
SOBRE QUE INTERVENIR?
COMO INTERVENIR?
PARA QUE INTERVENIR?
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Conjunto de acciones que tiene como propsito contribuir a la
superacin de las alteraciones de la comunicacin oral a fin de
promover el bienestar comunicativo Barrera, 2007
Criterio inclusivo
La intervencin incluye el proceso de evaluacin en tanto pretende
generar los primeros cambios en la reflexin y toma de conciencia
del carcter multidimensional del cuadro
Intervencin:
DESDE LA ENTREVISTA.
Protocolos para entrevistas
Cuestionarios para padres
Encuestas clnicas
Cuestionarios sobre fuentes de tensin
Cuestionarios sobre actitudes
Pautas de valoracin de la fluidez
Pautas para la evaluacin del lenguaje
Anlisis de la disfluencia
Factores de riesgo
Motivacin a la terapia
Grado de interferencia comunicativa
Grado de interferencia
emocional
Grado de interferencia
social
Coexistencia con
alteraciones del lenguaje
disfluencia
Alberto: 14 aos,
tartamudez desde los 4 aos
Antecedente de tartamudez en to paterno
Rendimiento escolar normal
Bajo nivel de sociabilidad
Asiste a psicoterapia por aislamiento social
Sin tratamiento fonoaudiolgico anterior
A los 11 aos habra tenido una mejora la que se pierde
paulatinamente
Derivado por psicloga, por posibles problemas de lenguaje
tt. Cuando me pongo nervioso. Disertaciones; conocer gente
nueva;
contacto con desconocidos. Cuando me enojo Tt. Bloqueo con p, k,
b, g, a;
repeticiones de slabas. Hago ms fuerza para emitir los sonidos.
Mejorar, que no
me complique
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Evaluacin:
Evaluacin del lenguaje: refleja buen nivel de recursos
verbales
Su discurso es poco informativo
Presencia de bloqueos
Repeticiones de sonidos
Prolongaciones de sonido
Componente lingstico: hacer uso de los recursos verbales
Componente cognitivo: tomar conciencia de las capacidades
Componente motor: disminuir los signos de disfluencia
Avanzar hacia la construccin de una conciencia en torno a la
capacidad para
generar lenguaje / habla fluida
Desde lo lingstico:
Planificacin
Expansin
Desde lo motor:
Suavidad en la articulacin
Desde lo metacognitivo:
Automonitoreo y evaluacin de su produccin
Disminuyen los indicadores de disfluencia de manera
significativa
Logra desfocalizar la atencin, desde la produccin de un habla
tartamuda hacia la planificacin y organizacin del mensaje
Como intervenir
PLANIFICACION EXPANSION INTENCION COMUNICATIVA
COMODIDAD
FACILIDAD
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Cmo intervenir?
La decisin se debe tomar considerando:
Nivel de compromiso de las diferentes dimensiones involucradas
en la Tt.
Incluye el componente motor, pero se aborda en su justa
dimensin.
An cuando se realicen actividades de corte motor se debe
promover una narrativa de la persona en torno a lo que hace y como
lo hace
Directa
Estimulacin de la fluidez mediante actividades cognitivas
Estrategias de conciencia: importancia del contenido por sobre
la forma
Responsabilidad y autonoma para elegir y modificar
voluntariamente los patrones de habla
Gebara y Ginhson, 2006
Indirecta.
Trabajo con los padres
Disminucin y/o regulacin de las demandas
Trabajo en actitudes:
Actitudes demostrativas de apoyo emocional y afectivo
Conversaciones en las que se compartan las impresiones acerca de
las expectativas
Conversaciones en las que se busquen significados compartidos
acerca de las dificultades, pero con sentido dignificador para la
persona con tt.
Como intervenir?
Trabajo en lentificacin
Trabajo en nfasis prosdico
Suavizar la articulacin
Coarticulacin
Bsqueda de nuevas formas de tartamudeo
nfasis en el contenido: produccin de la palabra al discurso
Para que intervenir?
Control
Curacin
Edad
Factores de riesgo
Realizar un abordaje que de cuenta de lo multidimensional, sin
restringirse en la mirada , por tanto buscar una visin lo ms
comprensiva
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Tratamiento Adolescentes y Adultos
Tartamudez Secundaria o Conducta disfluente Sheehan
Dimensin conductual
Dimensin cognitiva
Dimensin emocional
El abordaje de la disfluencia en adolescentes y adultos de
manera integral, considera tanto los aspectos visibles o externos
(dimensin conductual), como los aspectos internos o encubiertos
(dimensiones cognitiva y emocional) de la tartamudez.
la modificacin de conductas de manera duradera, y no slo mayor
fluidez de manera inmediata.
modificar los pensamientos y sentimientos que motivan dichas
conductas.
lograr la transferencia de las tcnicas de control o modificacin
de la tartamudez y de la fluidez lograda, a situaciones de habla
reales, procurando una mejor calidad de vida para el paciente
Tratamiento Adolescentes y Adultos Objetivos
Dimensin conductual (sntomas externos): a) modificar y controlar
el patrn de tartamudez, para lograr una reduccin del nivel de
severidad; y b) desarrollar el control motor voluntario, o
auto-monitoreo del habla, necesario para implementar estrategias
favorecedoras de la fluidez.
Dimensiones cognitiva y emocional (sntomas internos): a)
modificar las actitudes, pensamientos y sentimientos negativos,
desarrollados como consecuencia de la tartamudez, que sostienen la
conducta disfluente; b) desensibilizarse en relacin a las palabras
y situaciones de habla temidas; y c) lograr la transferencia y
mantenimiento de los logros en situaciones cotidianas.
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Fases del tratamiento
Las siguientes fases constituyen cuatro procesos que ocurren de
manera simultnea, durante el tratamiento de la disfluencia:
Trabajo en relacin a la Dimensin conductual
Trabajo en relacin a las Dimensiones cognitiva y emocional
Proceso de Transferencia
Proceso de Mantenimiento
Tratamiento Adolescentes y Adultos Dimensin conductual
Abordajes
Modificacin de la tartamudez: (Van Riper, Bloodstein,
Conture)
La persona disfluente aprende a controlar y modificar las
instancias de tartamudez. Busca desarrollar el control motor
necesario para reducir o inhibir la tensin y las conductas
secundarias automticas.
Se pone gran nfasis en la eliminacin o reduccin de los miedos y
las evitaciones (dejar salir la tartamudez).
Modelado de la Fluidez: (Perkins, Boberg, Ryan, Webster)
Entrena a la persona en el uso de tcnicas modeladoras de la
fluidez. sta es establecida primariamente en el consultorio, luego
modificada, para aproximarse lo ms posible al habla conversacional
normal; y finalmente transferida y generalizada, gradualmente, a la
vida diaria de la persona.
No se pone particular nfasis en el trabajo de reduccin de los
miedos y las evitaciones; su objetivo central es mayor fluidez.
Control motor voluntario
Es la capacidad de auto-monitorear, des-automatizar y realizar
de manera consiente y voluntaria el habla.
Consiste en modificar voluntariamente diferentes parmetros del
habla: velocidad, tensin muscular, continuidad.
Permite: a) inhibir la tensin y las conductas involuntarias y
automticas del patrn de tartamudez; y b) utilizar estrategias
favorecedoras de la fluidez.
Estrategias Preparatorias
Congelamiento Tallying
Prctica negativa
Tratamiento Adolescentes y Adultos Dimensin conductual
Estrategias preparatorias
Congelamiento:
Procedimiento: se le pedir al paciente que hable, sentado frente
al espejo; y se le indicar congelar justo cuando est ocurriendo un
bloqueo. El paciente detendr su emisin, y mantendr su cuerpo y cara
congelados exactamente en esa posicin, mientras ambos analizan el
bloqueo. Luego el bloqueo se relajar y la persona continuar
hablando para repetir el procedimiento.
Objetivos: a) analizar el patrn de tartamudez; b) lograr el
control necesario para detener voluntariamente la conducta
desencadenada; y c) colaborar con la desensibilizacin.
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Tallying:
Procedimiento: ante cada instancia de disfluencia, el paciente
debe detenerse, hacer una marca en una hoja, retomar el contacto
visual y continuar hablando.
Objetivos: a) identificar las instancias de tartamudez, la
aparicin de tensin, y las conductas asociadas, y b) detenerse luego
de su ocurrencia.
Prctica negativa: Procedimiento: reproducir voluntariamente el
patrn reflejo de tartamudez y modificarlo en pasos sucesivos.
Objetivos: a) analizar e identificar los sntomas que conforman el
patrn de tartamudez b) des-condicionar conductas asociadas c)
desensibilizarse con respecto a la tartamudez d) aprender a
modificar voluntariamente los momentos de tartamudez, inhibiendo la
tensin y las conductas involuntarias asociadas.
En 1951, Van Riper, Johnson y Sheehan desarrollaron toda una
terapia basada en este concepto y utilizaron la prctica negativa,
no slo para modificar un hbito, sino tambin para desarrollar el
control voluntario de la tensin y para ayudar al proceso de
desensibilizacin.
Estrategias de modificacin
Contacto visual
Tartamudez voluntaria
Cancelacin Pull out
Tratamiento Adolescentes y Adultos Dimensin conductual
Estrategias de modificacin
Contacto visual: ayuda al desarrollo de una actitud positiva en
relacin a la tartamudez y la comunicacin en general; y tambin, a
experimentar mayor sensacin de control durante el habla y los
bloqueos. Tartamudez voluntaria: Procedimiento: el paciente debe
identificar los bloqueos y realizar voluntariamente, en su lugar,
disfluencias para inhibir las conductas involuntarias. Objetivos:
a) modificar los momentos de tartamudez; y b) inhibir las conductas
involuntarias; c) experimentar control voluntario durante las
instancias de tartamudez y d) colaborar con el proceso de
desensibilizacin.
Tratamiento Adolescentes y Adultos Dimensin conductual
Estrategias de modificacin
Cancelacin: Procedimiento: el paciente debe identificar
tempranamente los bloqueos, detenerse inmediatamente, hacer una
pausa y re-iniciar la emisin de manera controlada. Objetivo:
detener las conductas involuntarias y retomar el control voluntario
ante las instancias de tartamudez desencadenadas. Pull-out:
Procedimiento: identificar tempranamente el bloqueo y, sin detener
la emisin, inhibir el reflejo desencadenado para retomar el control
voluntario. Objetivo: a) modificar los momentos de tartamudez; y b)
reducir el nivel de tensin; e c) inhibir las conductas
involuntarias.
Estrategias modeladoras de la fluidez
Inicio suave Habla
continuada
Contactos articulatorios
suaves
Control de la velocidad
Respuesta diferida
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Tratamiento Adolescentes y Adultos Dimensin conductual
Estrategias modeladoras de la fluidez
Inicio Suave ERA (easy relaxed approach):
Procedimiento: preparar los rganos articuladores para realizar
la emisin del primer sonido de la manera ms suave y controlada
posible.
Objetivo: a) inhibir conductas fonatorias condicionadas a la
tartamudez; b) iniciar la emisin de manera voluntaria y controlada;
y c) prevenir el desencadenamiento de bloqueos.
Habla Continuada/Prolongada Fonacin Continuada:
Procedimiento: producir de manera continuada todos los sonidos
de la emisin, ligndolos entre s y favoreciendo las transiciones de
sonido a sonido.
Objetivo: a) favorecer la continuidad o fluidez del habla; b)
eliminar pausas innecesarias a lo largo de la emisin para prevenir
bloqueos
Tratamiento Adolescentes y Adultos Dimensin conductual
Estrategias modeladoras de la fluidez
Contactos articulatorios suaves:
Procedimiento: el paciente deber producir los fonemas
contactando de manera suave sus articuladores, y favoreciendo la
transicin hacia el segmento siguiente.
Objetivos: a) favorecer las transiciones de sonido a sonido; b)
prevenir el desencadenamiento de bloqueos.
Control de la velocidad:
Procedimiento: reducir voluntariamente la velocidad de
habla.
Objetivo: favorecer el control motor voluntario.
Respuesta diferida:
Procedimiento: esperar dos o tres tiempos antes de comenzar la
emisin.
Objetivo: a) mantener el control frente a la presin de tiempo;
b) inhibir las conductas involuntarias y/o la tensin; c) planificar
su discurso; d) implementar las estrategias favorecedoras de la
fluidez.
Para qu aprender tcnicas favorecedoras de la fluidez?
Para ensearle a la persona disfluente que puede modificar su
patrn de tartamudez.
Para que cuente con nuevas conductas o estrategias motoras, ms
eficaces, con las cuales sustituir las que utilizaba
antiguamente.
Para que pueda enfrentar las palabras y situaciones temidas.
Para que aprenda a utilizar un patrn de habla ms aceptable
socialmente, y ms fcil de escuchar para el oyente.
Para que pueda ejercer el control motor del habla en forma
voluntaria.
Para que pueda controlar su tartamudez, en lugar de sentir que
sta lo controle a l.
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Control de eventos motores, cognitivos y emocionales
Identificar y modificar sentimientos negativos
Desensibilizacin: manejo de sentimientos negativos
1 paso informacin precisa
Tratamiento Adolescentes y Adultos
Dimensiones Cognitiva y Emocional
As como el miedo a los estmulos se generaliza, tambin la
desensiblizacin se generaliza. El paciente se desensibilizar a
todos aquellos estmulos (palabras, personas y situaciones) que se
parezcan en algo a los trabajados. Ser imposible desensibilizar al
paciente a todos los estmulos que pueda recibir.
Otras estrategias:
Tartamudez voluntaria: acta a travs del principio de que
haciendo a propsito algo a lo que uno le tiene miedo, el miedo
disminuir. Sirve para modificar la sensibilidad a la propia
tartamudez (tanto si es realizada por el mismo paciente como por el
terapeuta).
Anunciar: hacerle saber al interlocutor sobre la disfluencia, de
manera explcita o indirecta (mostrando la tartamudez).
Disfluencias voluntarias: uso voluntario de errores normales.
Ayudan a experimentar sensacin de control, a flexibilizar el patrn
de habla y otorgarle naturalidad, y a establecer objetivos ms
realistas en relacin al nivel de fluidez
Tratamiento Adolescentes y Adultos Proceso de Transferencia
Consiste en la implementacin, gradual y progresiva, de lo
trabajado en tratamiento, en situaciones de habla reales.
Es conveniente plantear desde las primeras etapas del
tratamiento, objetivos de transferencia a corto plazo reales y
alcanzables, para favorecer una gradual modificacin de las
conductas del habla en situaciones reales.
Se sugiere trabajar segn jerarquas de dificultad creciente en
relacin a situaciones, personas y/o palabras, para asegurar el
xito.
Es coherente con abordajes teraputicos que consideran que el
control de la tartamudez no se limita a modificar el nivel de
fluidez verbal, sino que comprende tambin la modificacin de
pensamientos, sentimientos y actitudes.
Tratamiento Adolescentes y Adultos Proceso de Transferencia
Intentar hacer algo cuando no hay que hacerlo, no genera
un impacto nulo, sino que genera resistencia
y retroceso en las etapas de cambio
Todo proceso de cambio implica una alta dosis
de conciencia, paciencia y perseverancia. Si bien puede parecer
una tarea displacentera, no lo ser si uno la realiza
en pequeos pasos y se permite a s mismo
disfrutar del proceso.
(Prochaska)
Tratamiento Adolescentes y Adultos
Proceso de Mantenimiento
Es conveniente que este proceso comience una vez alcanzados los
primeros logros del tratamiento, propuestos segn criterios y
expectativas realistas. Esto permitir que la persona experimente
que su tartamudez es una conducta modificable; y encuentre la
motivacin suficiente para continuar con el proceso de cambio.
Ser fundamental planificar estrategias de mantenimiento, para
que la persona mantenga los cambios a largo plazo, dependiendo cada
vez menos del tratamiento y el terapeuta, y ms del auto-monitoreo y
su propia prctica.
Para lograr el mantenimiento, el paciente deber realizar el
auto-monitoreo tanto de las conductas externas como de las
actitudes internas, a fin de identificar tempranamente cualquier
recada.
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Tratamiento Adolescentes y Adultos
Proceso de Mantenimiento (cont.)
Es recomendable que la persona auto-monitoree su habla de manera
rutinaria, aun en perodos de gran fluidez espontnea. Cuanto menos
atencin deba poner en su manera de hablar, ms opciones hay de que
ciertas conductas no saludables vuelvan a resurgir.
Contempla la progresiva reduccin en la frecuencia del
tratamiento.
Tratamiento Adolescentes y Adultos
Expectativas
El xito del tratamiento no estar determinado por el grado de
fluidez
logrado, sino por la medida en que el paciente pueda transferir
los logros
alcanzados a las situaciones de su vida cotidiana, abandonar
todas las
evitaciones, y tener pensamientos
y sentimientos positivos en relacin al habla,
a la comunicacin y a s mismo.
Tratamiento Adolescentes y Adultos Dispositivos electrnicos
Se basan en el efecto DAF (delayed auditory feedback).
Las condiciones de feedback auditivo alterado -AAF- producen una
reduccin o eliminacin inmediata de la tartamudez, para muchos
pacientes. Tal efecto ha sido observado con feedback auditivo
enmascarante (MAF), feedback auditivo demorado (DAF), y feedback
auditivo alterado frecuencialmente (FAF). FAF y DAF brindan una
reduccin de la tartamudez mayor que MAF.
Algunos programas conductuales de modelado de la fluidez,
utilizan dispositivos de DAF. En ellos los pacientes aprenden el
habla prolongada haciendo coincidir su produccin de habla con la
seal de feedback demorado.
Los dispositivos comercialmente ms conocidos son: Speech Easy,
Dr. Speech y Master Fluency.La efectividad de tales dispositivos es
controversial.
Tratamiento en Nios Escolares
Tratamiento en Nios Escolares Objetivos
Cuanto mayor es el nio, y/o mayor el tiempo de evolucin de su
disfluencia; mayores son las probabilidades de que sta sea una
dificultad persistente.
A. Reducir la severidad del sntoma: modificar la frecuencia de
ocurrencia, el tipo de disfluencias y el nivel de tensin; y
eliminar o reducir las conductas secundarias.
B. Entrenar al nio en el uso eficaz de tcnicas favorecedoras de
la fluidez, logrando un patrn de habla natural y funcional para las
situaciones de habla cotidianas.
C. Modificar actitudes, pensamientos y sentimientos negativos en
relacin al habla, a la comunicacin y a s mismo. Prevenir, a futuro,
el impacto negativo de la tartamudez en los aspectos emocional,
social, educacional, profesional y laboral. Trabajar situaciones de
burla.
D. Transferencia. Trabajar las situaciones de habla temidas o
evitadas, especialmente las relacionadas al mbito escolar.
E. Mantenimiento
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Tratamiento en Nios Escolares Integracin de abordajes:
Modificacin de la tartamudez y Modelado de la Fluidez:
Identificacin y eliminacin de estrategias de evitacin
Desarrollo del control motor voluntario
Estrategias de modificacin/control de la tartamudez
Estrategias o tcnicas favorecedoras de la fluidez
Identificacin y modificacin de pensamientos y sentimientos
negativos. Prevencin de su desarrollo
Jerarquas de acercamiento progresivo a situaciones temidas y/o
evitadas
Transferencia a situaciones cotidianas
Mantenimiento
Tratamiento en Nios Escolares Tratamiento de la Tartamudez
Intermedia Peters & Guitar
Nios de entre 6 y 13 aos que han desarrollado conductas de
evitacin y estrategias para empezar a hablar, reforzadas por
condicionamiento. Los momentos de tartamudez comienzan a asociarse
a sentimientos de frustracin, vergenza y miedo, generalizadas por
condicionamiento a ms palabras y situaciones. El nio empieza a
evitar las palabras y situaciones temidas. Ha desarrollado un
concepto definitivo de s mismo, de persona que tartamudea.
Combinan y modifican, los tratamientos de pre-escolares y
adultos, adecuando los procedimientos a la edad. Integran los
abordajes de Modificacin de la tartamudez y Modelado de la
fluidez.
Mtodos clnicos: abordaje basado en el juego (escolares ms
jvenes), interaccin basada en la enseanza (escolares mayores) o
abordaje estructurado de instruccin programada.
Trabajan con jerarquas de establecimiento y transferencia de la
fluidez utilizadas en pre-escolares, o con programas de
entrenamiento en el habla prolongada, segn cada caso.
Tratamiento en Nios Escolares
E. Conture
Es importante crear un ambiente teraputico de contencin y
motivacin; no necesitan que el terapeuta, con otras palabras, les
diga que dejen de tartamudear.
No se trabajan sonidos, palabras, o situaciones especficas, sino
que se busca ayudar al nio a desarrollar una estrategia apropiada
para iniciar y producir el habla. Se le hace entender al nio que
hay diferentes formas de empezar a hablar, algunas formas suenan y
se sienten mejor que otras. Se utilizan analogas para ilustrar el
complejo proceso del habla y para poder identificar qu es lo que el
nio hace que interfiere con la fluidez.
Se introduce la idea de detener el aire durante el habla.
El nio debe comprender que esas sensaciones de presin y tensin
provienen de algo que l est haciendo, y por tanto pueden ser
modificadas
Tratamiento en Nios Escolares
E. Conture (cont.)
El nfasis est puesto en las estrategias o reglas ; ms que en
sonidos, slabas o palabras difciles para el nio.
De esta manera comprende que puede utilizar el mismo principio
para diferentes sonidos y situaciones.
Con este tipo de abordajes se debe tener en cuenta que los
cambios conductuales duraderos llevan tiempo y esfuerzo. Es
beneficioso mitigar el misterio alrededor de su conducta del
habla.
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Si el nio comprende qu es lo que hace que interfiere con su
habla, puede describir e identificar estas conductas, y parece
estar dispuesto a hacer los cambios necesarios, se utilizan
analogas para explicarle que el habla implica un movimiento de un
sonido al otro un sonido a otro. ( rana)
Tratamiento en Nios Escolares E. Conture (cont.)
Los registros de audio y video, el espejo, y la imitacin por
parte del terapeuta, son tiles para mostrarle a l cmo habla.
Tambin puede utilizarse un esquema del tracto vocal.
Se pueden dar frases descriptivas para que pueda entender
diferentes conductas verbales, como: hablar fcil, hablar
incmodo/difcil, no dejar salir el aire/parar el aire, pasar suave
de un sonido a otro.
El Pull-out o el pasar son estrategias para ayudar al nio a
hacer los gestos articulatorios necesarios para aflojar y pasar al
siguiente sonido.
La escritura en letra cursiva.
Es importante que el nio comprenda que hablar implica una
secuencia de movimientos; que consiste en una tarea motora seriada
que requiere un movimiento continuo y para adelante.
Trabajo con los sentimientos y pensamientos de los nios que
tartamudean K. Chmela & N. Reardon
Objetivo: Que el nio desarrolle y mantenga pensamientos y
sentimientos positivos en relacin a la tartamudez, a la comunicacin
y a s mismo.
En el tratamiento deben integrarse tres aspectos que se influyen
mutuamente: CONDUCTAS PENSAMIENTOS SENTIMIENTOS
Trabajo con los sentimientos y pensamientos de los chicos que
tartamudean Chmela & Reardon
Estrategias
Aprender sobre el habla y la tartamudez
Identificar y explorar temas de discusin relevantes (burla,
reacciones de los padres, situaciones teidas, etc.)
Plan de resolucin de problemas
Informar a otros sobre aspectos relacionados con la
tartamudez
Modificar patrones de comunicacin familiar
Plan de resolucin de problemas
1. Poner un nombre al problema
2. Completar: Yo siento.....porque.....y quiero.....
3. Plantear soluciones posibles
4. Discutir las consecuencias de cada una (si.....entonces.....)
y elegir las mejores
5. Crear un plan de seguimiento y evaluar resultados
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Trabajo en la Escuela Objetivos
Que los profesores tengan informacin general sobre la tartamudez
y sobre el tipo de tratamiento que el nio est realizando.
Saber en qu medida el nio tartamudea en clase, cunto el nio
puede estar evitando el rendimiento oral.
Conocer cmo se siente el maestro en relacin al nio y su
disfluencia, ya que su reaccin influenciar la manera en que sus
compaeros tambin reaccionen.
Identificar situaciones de burla, y ver cmo estas afectan al
nio.
Lograr que la escuela se transforme en un ambiente favorecedor
de la fluidez del nio, y en una experiencia positiva para su
auto-estima.
Trabajo en la Escuela Indicaciones
Hablar de la tartamudez de una manera natural, sin darle una
connotacin de gravedad, culpa o verguenza. Para el nio ser
importante sentir que el maestro entiende y acepta su
tartamudez.
Es importante para el nio con disfluencia poder participar
oralmente en clase, pero tambin es importante que se sienta cmodo
al hacerlo. Es importante que el maestro hable de esto con el nio,
ya que algunos procedimientos comnmente usados, como llamar a los
nios por orden alfabtico, pueden crear gran ansiedad o temor en el
nio, y entonces pueden ser modificados. Probablemente el nio
prefiera ser llamado entre los primeros para no vivir la espera de
manera ansiosa creando actitudes anticipatorias.
Que el maestro procure identificar y detener situaciones de
burla, buscando hablar abiertamente del tema con el nio y pensando,
de manera conjunta con el nio, soluciones posibles para este
problema con el que se enfrenta.
Tal vez resulte positivo hablar con los nios que lo burlan y
explicarles por qu el nio habla as y hacerles saber que la burla
puede empeorar su tartamudez.
Trabajo en la Escuela Indicaciones (cont.)
Leer entre los primeros para no esperar demasiado a que llegue
su turno de habla y aumente as la tensin.
Leer al unsono con otro nio, esto puede reducir en gran medida
su disfluencia. Es conveniente que haga leer de a pares a todos los
nios, para que el que tartamudea no se sienta diferente.
Dar lecciones orales slo frente al maestro hasta estar preparado
para hacerlo frente a todos.
En un primer momento, hacer preguntas que requieran respuestas
breves para que las probabilidades de trabarse sean menores.
Ser importante que el maestro le haga saber a los nios que
tendrn tanto tiempo como requieran para contestar sus preguntas y
que est interesado en que se tomen este tiempo para pensar sus
respuestas, y no slo contestar rpidamente.
Tratamiento en Nios Escolares Trabajo en la escuela: objetivos.
Peters & Guitar
Explicar el programa de tratamiento y el rol de los maestros en
este. El maestro sabr cmo interactuar positivamente con el nio y
podr brindar feedback al terapeuta en relacin a la fluidez del nio
en clase. Se explica al maestro que se busca su colaboracin en
lograr los tres objetivos siguientes.
Hablar con el nio sobre la tartamudez. Es conveniente que el
maestro hable con el nio abiertamente sobre su tartamudez,
hacindole saber que sabe de su problema y que tratar de ayudarlo.
El reconocimiento y aceptacin de la tartamudez, harn que el nio se
sienta ms cmodo en la clase.
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Manejar la participacin oral. La maestra puede hacer
modificaciones en los procedimientos; por ejemplo: llamarlo entre
los primeros para no vivir la espera ansiosamente, permitirle leer
al unsono con otro nio. Esto puede ayudar a los nios a sentirse ms
cmodos en la participacin oral.
Eliminar situaciones de burla
Tratamiento en Nios Pre-escolares
Criterio a seguir
Cundo es altamente indicado el tratamiento?
Evolucin del sntoma mayor a 6 meses
Tensin, esfuerzo o incomodidad
Conductas de evitacin
Prolongaciones, bloqueos y conductas secundarias
Nmero de repeticiones de mayor a tres por instancia
Frecuencia superior al 10 %
Ritmo irregular de las repeticiones
Sntoma de aparicin reciente (hasta 6 meses)
Ausencia de tensin o incomodidad
Repeticiones de frases, palabras, slabas, reformulaciones,
muletillas
Nmero de repeticiones menor a tres
Frecuencia menor al 10 %
Ritmo regular de las repeticiones
Cundo se sugiere una re-evaluacin o un
seguimiento?
En caso de errores normales de la fluidez
Se orienta a los padres con el objetivo de crear un entorno
comunicativo favorecedor del desarrollo de la fluidez
En caso de disfluencias atpicas
Se inicia el abordaje de la disfluencia
Abordaje directo
Abordaje indirecto
Tratamiento en Nios Pre-escolares Abordaje indirecto: Orientacin
a los padres
Se ofrecer informacin actualizada sobre el desarrollo normal del
habla y del lenguaje y sobre la disfluencia del desarrollo.
Los padres deben saber que las repeticiones son normales en el
desarrollo de su hijo; que tambin es posible observar
interjecciones, muletillas, reformulaciones, pausas, e incluso
prolongaciones. Esto har que se sientan ms tranquilos y
seguros.
Se les explica que es esperable que gradualmente, y en el
transcurso de unos meses, vayan desapareciendo, por lo que no deben
preocuparles ni reaccionar de manera negativa ante ellas.
Si los padres no se muestren convencidos de que las disfluencias
normales del nio son normales, se sugiere ensearles a lentificar su
propia manera de hablar, simplificar su lenguaje, y modificar otros
aspectos del habla y del lenguaje que determinen de manera
conjunta.
Se les informar sobre las caractersticas de las disfluencias
atpicas, para que sepan detectarlas tempranamente, si
ocurrieran.
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Es conveniente establecer futuras entrevistas de
seguimiento.
Cuanto menor es el nio, y/o menor el tiempo de evolucin de su
disfluencia; mayores son las probabilidades de que su fluidez se
restablezca de manera permanente, previniendo la tartamudez del
desarrollo persistente.
Tratamiento en Nios Pre-escolares Abordaje directo:
Objetivos
Ya que en estos nios es posible restablecer la fluidez, el
tratamiento tiene como objetivos:
A. Trabajo con los padres: modificacin del entorno comunicativo
familiar. Ser fundamental eliminar o reducir la presencia de los
factores disruptores de la fluidez, que hayan sido identificados; y
por otro lado, estimular las situaciones favorecedoras de la
fluidez verbal del nio.
B. Estimulacin del desarrollo de las habilidades para la
fluidez. Mediante el trabajo con el nio, de aspectos del habla y
conductas verbales favorecedoras de la fluidez.
C. Prevencin del desarrollo de actitudes, pensamientos y
sentimientos negativos en relacin al habla y las disfluencias;
tanto del nio, como de sus padres. En caso de que ya existieran, se
trabajar para su modificacin.
Trabajo con los padres: modificacin del
entorno comunicativo familiar
A partir del anlisis de los datos obtenidos en la evaluacin, se
har una devolucin a los padres con indicaciones precisas, y
criteriosamente seleccionadas, sobre los aspectos del intercambio
comunicativo que puedan estar funcionando como disruptores de la
fluidez del nio.
Se realizar frecuentes entrevistas de control, segn lo adecuado
en cada caso, donde los padres y el terapeuta revelarn los cambios
realizados hasta el momento, el impacto producido y los aspectos a
seguir trabajando.
Indicaciones para Padres de Nios que Tartamudean Fuente:
Stuttering Foundation of America
1. Hable con su hijo de manera lenta, sin mostrar apuro y
realizando pausas entre los turnos de habla: su forma de hablar
lenta y relajada ser mucha ms efectiva que cualquier sugerencia que
le haga a su hijo como habl ms despacio o decilo otra vez ms
lento.
2. Reduzca la cantidad de preguntas que le hace a su hijo; hacer
comentarios en lugar de preguntas genera menos presin o demanda, y
le hacen saber al nio que usted escuch lo que l dijo.
3. Utilice expresiones faciales u otras manifestaciones
corporales para hacerle saber a su hijo, que est prestando atencin
al contenido de su mensaje y no a cmo lo est diciendo.
4. Diariamente reserve un momento, en un horario regular,
durante el cual pueda brindarle a su hijo toda su atencin. Djelo
dirigir la actividad y decidir si quiere o no hablar. Este momento
especial puede constituir un medio para que el nio experimente
mayor fluidez, exprese sus pensamientos y sentimientos y sienta que
sus padres disfrutan de su compaa.
5. Ayude a todos los miembros de la familia a aprender a
respetar los turnos de habla y a escucharse mutuamente: le resultar
mucho ms fcil hablar cuando no se lo interrumpe y se le presta
atencin.
6. Sobre todas las cosas, demustrele a su hijo que usted lo
acepta tal como es: la ayuda ms importante ser su apoyo y contencin
hacia el nio, tartamudee o no.
Indicaciones para Padres de Nios que Tartamudean (cont.) Fuente:
Stuttering Foundation of America
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Trabajo con los padres: modificacin del
entorno comunicativo familiar. E. Conture
Identificar y modificar aspectos pragmticos de la comunicacin
familiar: toma y uso del turno de habla (aprender a escuchar y
esperar el turno en una conversacin), duracin del turno de habla
(no significa una oportunidad para monologar), organizacin del
discurso, adecuacin del discurso al oyente.
Los padres deben entender que los consejos dados al nio sobre
cmo hablar, ms que una solucin, son una parte importante del
problema; deben implementar comentarios que ayuden a construir al
nio su auto-imagen positivamente; y tener en cuenta que no hacer
nada, muchas veces, es estar haciendo algo.
Si los padres observan la interaccin entre el terapeuta y el
nio, pueden aprender el tipo de interaccin deseada; se busca
calidad ms que cantidad. Observarn que el terapeuta es un oyente
incondicional que presta atencin al contenido de las emisiones, y
que, al mismo tiempo, es claro y firme con las instrucciones y
reglas.
Trabajo con los padres: modificacin del entorno
comunicativo familiar. E. Conture
Identificar y mitigar situaciones de burla o ridculo. Mostrar
una actitud abierta y de aceptacin por parte del entorno, ayudar a
prevenir situaciones de burla.
Los padres tienen la necesidad y el derecho de saber qu va
sucediendo con el tratamiento; deben estar al tanto de los
objetivos a corto y largo plazo; deben entender cules son las
conductas que se buscan modificar. Se les debe hacer notar
cualquier cambio positivo que ellos no puedan detectar, y tambin si
es esperable que en determinado momento no se observen cambios.
Se sugiere monitorear al nio y sus padres para detectar signos
de aburrimiento, desinters, desmotivacin o fatiga durante las
sesiones. Considerar la posibilidad de interrumpir el tratamiento
por un tiempo, para no desmotivar al nio con una experiencia
teraputica frustrante.
Estimulacin del desarrollo de las habilidades para la fluidez.
Trabajo con el nio. Peters & Guitar
El objetivo del abordaje es ofrecer al nio una cantidad
suficiente de experiencias de habla positivas y fluidas, esta
fluidez se ir generalizando progresivamente a ms situaciones de
habla, mediante la implementacin de jerarquas de establecimiento y
transferencia.
Los autores siguen un enfoque de modelado de la fluidez.
Refuerzan las respuestas fluidas del nio, siguiendo una Jerarqua de
establecimiento y transferencia de la fluidez. Esta modifica
progresivamente: oyente (del terapeuta a los padres); ambiente (del
consultorio al hogar); longitud y complejidad de la unidad
lingstica (palabra aislada, frase estructurada, oracin, 2 a 4
frases y conversacin); patrn de habla (de lento a velocidad
normal); y modelo de lenguaje (directo, indirecto y sin modelo). El
nio debe presentar un alto porcentaje de respuestas fluidas en un
nmero suficientes de oportunidades, antes de pasar a la siguiente
etapa
Estimulacin del desarrollo de las habilidades para la fluidez.
Trabajo con el nio. Peters & Guitar (cont.)
Se modela y alienta al nio a usar un patrn de habla lentificado
durante los primeros momentos del tratamiento, para facilitar el
establecimiento de la fluidez; ese patrn luego se abandona
progresivamente. Una vez que la fluidez ha sido establecida durante
las sesiones, se transfiere sistemticamente al ambiente familiar y
cotidiano.Cuando el nio es capaz de mantener su fluidez en
conversaciones con sus padres en el hogar, generalmente se
encuentra automticamente generalizando su fluidez a muchas otras
situaciones de habla.
Si el nio presenta an disfluencias con tensin, se le ensea a
tartamudear fcilmente. Generalmente, esto no es necesario en los
nios con tartamudez incipiente.
En la mayora de los casos, los nios establecen o restablecen la
fluidez normal o espontnea. Sera poco realista esperar que un nio
de edad pre-escolar monitoree y modifique su manera de hablar de
manera consistente, implementando una fluidez controlada.
Estimulacin del desarrollo de las habilidades para la fluidez.
Trabajo con el nio. Peters & Guitar (cont.)
Generalmente, los nios con tartamudez temprana an no han
desarrollado miedos o actitudes de evitacin. Por tanto, no
consideran necesario trabajar directamente con los sentimientos y
actitudes.
Resulta beneficioso desensibilizar al nio a ciertos estmulos
disruptores de la fluidez, que puedan an permanecer en las ltimas
etapas del tratamiento. Esto incluye descondicionar cualquier
respuesta de tensin residual asociada a dichos estmulos. Se logra
asociando de manera repetida el nuevo patrn de habla fluida a dicho
estmulo; el nio comienza a mantener su fluidez en presencia del
estmulo que previamente quebraba su fluidez.
Es importante re-evaluar peridicamente la fluidez del nio
durante un par de aos luego de haber finalizado el tratamiento. Si
la disfluencia del nio est regresando, ser necesario retomar el
tratamiento hasta recobrar nuevamente la fluidez. El tiempo
transcurrido entre re-evaluaciones va aumentando progresivamente
hasta abandonar completamente el tratamiento.
Estimulacin del desarrollo de las habilidades para la fluidez.
Trabajo con el nio.
Peters & Guitar (cont.)
En cuanto a los procedimientos: algunos nios responden mejor a
un
abordaje de instrucciones programadas, mientras que otros
responden mejor a un abordaje menos estructurado, basado en el
juego.
El mantenimiento de los logros alcanzados comienza una vez que
el nio presenta fluidez espontnea, o controlada, en algunos casos
mnimos, en
todas las situaciones de habla. Las sesiones de tratamiento
comienzan a
discontinuarse; primero sern semanales durante 1 mes, luego
bi-semanales durante 1 o 2 meses; y si todo contina bien, se
comenzarn a
hacer re-evaluaciones mensuales durante varios meses; finalmente
se harn semestralmente durante 1 ao y recin ah se finaliza el
tratamiento.
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Estimulacin del desarrollo de las habilidades para la fluidez.
Trabajo con el nio. Gregory & Hill
a) Evitan aumentar la conciencia de dificultad o la preocupacin
del nio.
b) Buscan aumentar la cantidad de fluidez del nio, mediante el
modelado de un patrn de habla suave y relajado, y trabajando segn
una jerarqua: modelo directo, modelo diferido, modelo indirecto,
sin modelo, pregunta-respuesta. Al mismo tiempo, la longitud y
complejidad de las emisiones del nio son aumentadas: palabra
aislada, frases cortas, oraciones, y finalmente, conversacin.
Simultneamente, el uso por parte del nio del habla suave y relajada
se generaliza sistemticamente a otros ambientes y personas.
c) Trabajan para aumentar la tolerancia del nio a factores
disruptores de su fluidez.
d) Ayudan al nio a desarrollar habilidades en otras reas del
lenguaje, que puedan estar interfiriendo con el desarrollo de su
fluidez. Trabajan con los padres, para modificar favorablemente el
modelo de lenguaje.
e) Procuran aumentar la auto-aceptacin y tolerancia del nio.
Asimismo, sugieren la realizacin de sesiones de trabajo con los
padres.
Estimulacin del desarrollo de las habilidades para la fluidez.
Trabajo con el nio
E. Conture. En el tratamiento con el nio.
Es importante crear un ambiente teraputico de contencin y
motivacin; no necesitan que el terapeuta los moleste de la misma
manera en que pueden hacerlo sus padres y otros nios, no necesitan
que, con otras palabras, le digan que deje de tartamudear.
No se trabajan sonidos, palabras, o situaciones especficas, sino
que se busca ayudar al nio a desarrollar una estrategia apropiada
para iniciar el habla.
Con los conceptos de habla fcil y difcil, de mnima connotacin
negativa, se le ensea al nio a identificar en el terapeuta momentos
de habla difcil, luego en su propio discurso y finalmente se le
ensean estrategias para hablar ms fcilmente.
A travs del juego, describir, demostrar y explorar. NO instruir,
sino MODELAR
Escuchar, ver y sentir las diferencias entre: Difcil, rpido,
pesado, duro vs Fcil, lento, liviano, blando
Describir: - habla lentificada (tortuga, caracol, debajo del
agua) - habla relajada (oso de peluche, mariposa, hamaca)
Estimulacin del desarrollo de las habilidades para la
fluidez. Trabajo con el nio
E. Conture. En el tratamiento con el nio.
Desarrollar un patrn de habla modificado que favorezca la
fluidez, utilizando uno o ms de los siguientes elementos:
- inicio fcil del habla
- habla suave, floja
- fonacin continuada
- contactos articulatorios suaves
Modelar disfluencias normales.
Tener en cuenta el poder de la sugestin y usarlo positivamente
para ayudar al nio
Objetivos finales:
Disfluencias normales, y no fluidez total
Cambios fuera del tratamiento, no slo dentro de ste
Proveer al nio de una manera de hablar posible de ser usada en
su vida cotidiana.
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Estimulacin del desarrollo de las habilidades para la
fluidez. Trabajo con el nio S. Meyers Fosnot Trabaja los
siguientes aspectos del habla que influyen en la
fluidez
a. Velocidad: primero se experimenta con tareas no verbales, la
diferencia entre rpido y lento; se le ensean los beneficios de la
lentificacin. Luego se incorpora este concepto a tareas verbales y
se busca que el nio produzca emisiones de complejidad creciente. De
la misma manera se trabajan:
b. Continuidad: cortado vs. seguido continuo
c. Suavidad: suave vs. spero
d. Turnos de habla: se incorpora la figura del turno a fin de
crear un modelo de interaccin favorecedor de la fluidez
e. Resistencia a la presin de tiempo: se incorpora la presin de
tiempo y se lo ayuda al nio a identificarla y resistirla,
manteniendo la fluidez.
Prevencin del desarrollo / Modificacin de
actitudes, pensamientos y sentimientos negativos,
con el nio:
Ser importante que el terapeuta sea un oyente incondicional, que
muestre una actitud de aceptacin y naturalidad frente a la
disfluencia; pero sin despertar conciencia de dificultad en
aquellos nios que no la presenten.
No juzgar sentimientos manifestados por el nio.
Trabajar la tolerancia hacia los errores propios del
desarrollo.
Incluir a los padres, y otros adultos importantes, en el
tratamiento, para que el nio sienta que son parte del proceso de
aprendizaje.
Prevencin del desarrollo / Modificacin de actitudes,
pensamientos y sentimientos negativos, con los padres:
Brindar informacin especfica y actualizada sobre la
disfleuncia.
Ayudar a los padres a entender mejor a su hijo y su
dificultad.
Trabajar las reacciones de los padres ante las disfluencias;
hacer tomar conciencia de su influencia en el nio.
Trabajar el rol de los padres en el desarrollo de la auto-estima
del nio.
Contemplar la necesidad de derivacin psicolgica.
Factores de Riesgo para la Tartamudez Crnica SFA, Stuttering
Foundation of America
Antecedentes familiares de tartamudez crnica
Sexo masculino
Edad de inicio del sntoma posterior a los 2 1/2 aos
Perodo transcurrido desde el inicio de los sntomas mayor a 6-12
meses
Otras dificultades del habla y del lenguaje concomitantes
Entre el 50 y el 80 % de los nios que presentan disfluencias,
re-establecen espontneamente su fluidez (Peters Guitar, 1991)
Indicadores de alta probabilidad de xito Indicadores de baja
probabilidad de xito
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Flga. Juanita Barrera
Flga. Carolina Mora
Lic. Laura Bustos