INTERVENCIÓN PSICOTERAPEUTICA DESDE EL MODELO CONGNITIVO-CONDUCTUAL EN UNA MUJER ADULTA CON ANSIEDAD SOCIAL Trabajo de Grado Pontificia Universidad Javeriana – Universidad de Ibagué Facultad de Psicología Especialización Comportamental-Cognoscitiva Ibagué, Colombia Julio 2010
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INTERVENCIÓN PSICOTERAPEUTICA DESDE EL MODELO
CONGNITIVO-CONDUCTUAL EN UNA MUJER ADULTA CON ANSIEDAD
SOCIAL
Trabajo de Grado
Pontificia Universidad Javeriana – Universidad de Ibagué
Facultad de Psicología
Especialización Comportamental-Cognoscitiva
Ibagué, Colombia
Julio 2010
INTERVENCIÓN PSICOTERAPEUTICA DESDE EL MODELO
CONGNITIVO-CONDUCTUAL EN UNA MUJER ADULTA CON ANSIEDAD
SOCIAL
Kelly Johana Trujillo
Liliana Sánchez*
Pontificia Universidad Javeriana – Universidad de Ibagué
Facultad de Psicología
Especialización Comportamental-Cognoscitiva
Ibagué, Colombia
Julio 2010
* Director de trabajo de grado
2
Tabla de contenido
Listado de figuras……………………………………………………………5
Listado de tablas……………………………………………………………..6
Resumen……………………………..………………………………………7
Introducción………………………………………………………………… 8
Revisión de literatura………………………………………………..………11
Definición de ansiedad……………………………………………………...11
Definición de ansiedad social…………………………………………….…12
Etiología de la ansiedad social.……………………………………………...15
Teorías explicativas de la ansiedad social…………………………………...17
Evaluación de la Ansiedad Social.…………………………………………..20
Intervenciones para la ansiedad social………………………………………22
En general, Luterek et al. (2003) citado por Camilli C, Rodríguez A, (2008)
señala que la mayoría de las investigaciones indican que la TCC es un tratamiento eficaz
para el manejo de la ansiedad social. La combinación de reestructuración cognitiva y
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exposición parece ser más efectiva para el tratamiento de los pacientes ansiosos y
produce una mayor protección ante las recaídas en comparación con los tratamientos
farmacológicos. Autores como Overholser (2002) y Rowa y Martin (2005) citado por
Camilli C, Rodríguez A, (2008) lo confirman al señalar que la TCC es el tratamiento
más efectivo para abordar la ansiedad social, porque incorpora diversas componentes: el
entrenamiento de habilidades, la reestructuración cognitiva, la exposición, la relajación
y, por último, contempla la prevención de posibles recaídas.
A continuación se refieren algunos estudios que revelan la efectividad de técnicas
cognitivo conductuales aplicadas en la ansiedad social. Feeney 2004, en un estudio de
caso aplico un tratamiento que constaba de: técnicas de autocontrol, reestructuración
cognitiva, relajación muscular, reentrenamiento de la respiración, exposición; donde
demostró mejoras en muchas áreas de la vida de los participantes incluyendo la
experiencia subjetiva de la ansiedad, la disminución de la evasión y la disminución de la
fisiología asociada con la ansiedad. De la misma forma Antona & García (2008);
realizaron un estudio sobre la repercusión de la exposición y la reestructuración
cognoscitiva en la ansiedad social; en una muestra constituida por 85 participantes. Las
modalidades terapéuticas empleadas se construyeron a partir del tratamiento de la
ansiedad social desarrollado por Heimberg et al. (1990) y adaptado por Echeburúa
(1995). Los tratamientos fueron los siguientes: a) [EX + RC], componentes de
exposición y reestructuración cognitiva combinados en la misma sesión (a lo largo de 10
sesiones); b) (EX) – (RC), bloque de exposición (5 sesiones) seguido de bloque de
reestructuración cognitiva (5 sesiones) y c) (RC) – (EX), bloque de reestructuración
cognitiva (5 sesiones) seguido de bloque de exposición (5 sesiones); este último
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tratamiento fue asignado al grupo control lista de espera de tres meses. Como estrategias
adicionales se entrego el “Resumen de los componentes de las habilidades sociales”
(Caballo, 1991) en la primera sesión y se llevo a cabo un entrenamiento en respiración
diafragmática durante diez minuto. Los resultados de este estudio confirman la eficacia
de los componentes de exposición y de reestructuración cognitiva tanto aplicados por
separado como en función de sus distintas combinaciones.
Definición del problema
A través de la revisión de literatura realizada para la elaboración del presente
trabajo investigativo, se encontró un amplio número de estudios que comprueban la
eficacia de estrategias cognitivo conductuales de intervención en la ansiedad social,
como los realizados por Antona & Garcia (2008); quienes desarrollaron un estudio sobre
la repercusión de la exposición y la reestructuración cognoscitiva en la ansiedad social,
Hayward, Varady, Albano, Thienemann, Henderson y Schatzberg, (2000), citados en
Camilli & Rodríguez 2008, que evaluaron la efectividad de la TCC grupal en mujeres
con ansiedad social y los efectos de este tratamiento en el riesgo de una mayor depresión
y Baer y Garland (2005) citados en Camilli & Rodríguez 2008, quienes encontraron
disminución de los síntomas de ansiedad social después de la aplicación de la TCC,
estudios realizados desde una perspectiva nomotética de la problemática y con una
población en la que prevalece el inicio de la ansiedad social. Sin embargo son reducidos
los estudios de carácter ideográfico con población adulta que presenta ansiedad social.
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En este orden de ideas se realiza el estudio, queriendo dar una solución a la problemática
en aras de un mejor desempeño individual y aportar a la disciplina con estudios de caso
único, planteando la siguiente pregunta de investigación ¿Es eficaz una intervención que
utiliza técnicas cognitivo-conductuales para la disminución de la ansiedad social en una
mujer adulta?
Formulación del caso
A continuación se presenta la formulación de acaso único:
Datos personales
• Nombre: DA
• Edad: 41 años
• Escolaridad: Bachiller
• Ocupación: Empleada
• Estado civil: Soltera
Motivo de consulta Tabla 1 Motivo de consulta e historia del problema
DESCRIPCIÓN DE MOTIVO DE CONSULTA
ESTADO ACTUAL – EVALUACIÓN SINCRÓNICA
HISTORIA – EVALUACIÓN DIACRÓNICA
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La consultante refiere que asiste a terapia por sugerencia insistente de parte de su jefe; quien a su vez es su prima.
D.L presenta dificultad para establecer relaciones interpersonales; evita con regularidad el contacto con otras personas, comportándose de la siguiente forma:
- Ante una situación de integración social (capacitaciones, talleres, encuentros lúdicos) se ubica en un lugar cercano a la puerta, para poder escapar pronto de dicha situación, cuando esto no es posible, se ubica lejos del resto del grupo optando por tener poco contacto con los demás y al momento de requerir de participación no lo hace y si lo hace se siente “con pánico social” temor a equivocarse, que se burlen de ella, ser rechazada, malestar estomacal.
- En situaciones cotidianas como el trabajo, el transporte público, centros comerciales, entre otras, tiene poco contacto visual,
DA refiere sentirse inconforme con su estilo de vida; expresa “sentirse sola y que no le importa a nadie”
Tiene muy pocas amistades y le gustaría tener más; ya que refiere no tener actividades diferentes que realizar cuando no está en su trabajo; sin embargo participa en integraciones solamente cuando es de carácter obligatorio en su empresa. No obstante al hallarse en medio de una actividad que le permite integrarse con otras personas busca siempre ubicarse lejos de los demás para que no la vean y no le corresponda hablar enpúblico ni con un compañero.
Actualmente tiene una pareja con quien se encuentra esporádicamente (cada mes) y existe poca comunicación entre ellos. De otro lado D.A relata tener muchos inconvenientes (encuentros verbales fuertes) en el trabajo porque le molesta que los demás realicen algún tipo de observación frente a su desempeño, tanto laboral como personal. Luego de estos conflictos las personas no se vuelven a acercar a ella y esto la tranquiliza.
Luego de la separación de sus padres a D.A. le correspondía dedicarse al cuidado de sus hermanos, mientras su madre trabajaba. Las indicaciones de la madre siempre se referían a no salir de la casa y permanecer dentro de ella todo el tiempo. Por esta situación ingreso a estudiar con una edad superior a la de sus compañeros; cuando cursaba segundo de primaria en una ocasión le correspondía recitar una poesía; la cual se había aprendido; sin embargo al enfrentarse al público de su clase se empezaron a generar pensamientos de fracaso y angustia lo que la llevo a tartamudear, llorar y finalmente no poder decir su poesía. Esto fue seguido por burla y rechazo por parte de sus compañeros; situación que recuerda cada vez que va a actuar en público y por temor a recibir la misma consecuencia de burla, opta por no participar. Su familia vivía en condiciones económicas limitadas lo cual la llevo a trabajar como empleada del servicio domestico interna en las casas de sus familiares; obteniendo como pago el ingreso a estudiar su secundaria en la jornada nocturna; durante este proceso de estudio no interactuaba con sus compañeros de clase, porque
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responde con monosílabos dificultando la iniciación y/o el mantenimiento de una conversación.
porqué sus tías le impedían tener amigos, ellas vivían solas y le insistían a D.A permanecer de la misma forma, evitando el contacto con los demás.
Hipótesis
Tabla 2 Hipótesis (predisposición, adquisición y mantenimiento)
PROBLEMAS HIPÓTESIS VALIDACIÓN Temor caracterizado por pensamientos automáticos negativos, malestar estomacal, evitación y escape de situaciones sociales en las cuales puede ser criticada o evaluada.
Hipótesis de predisposición El estilo de crianza que utilizo la madre con D.A: Teniendo en cuenta que sus padres se separaron cuando ella tenía 8 años, perdió contacto con el padre y la madre aplicaba un estilo autoritario, solo se dirigía a ella para ordenarle que cuidara los hermanos y se mantuviera siempre dentro de la casa, impidiendo su ingreso a estudiar. Estilo que se perpetuo por parte de sus tías. Hipótesis de adquisición La conducta de D.A es adquirida
La validación de la presente problemática se realizo mediante la utilización de:
• Entrevista Semiestructurada
• autoregistros de unidades subjetivas de ansiedad USAS,
• Escala de evitación social y angustia (SAD)
• Escala de temor a la evaluación negativa FNE
Tanto el SAD como el FNE son pruebas validadas en Colombia por Chavés y Castaño (2008) y han demostrado ser útiles
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por condicionamiento Clásico; ya que en una ocasión vivió un evento traumático, en el cual en el salón de clase debía presentar una poesía ante sus compañeros, situación en la cual no logro desempeñarse adecuadamente, debido a que se le olvido la letra, lloró y no pudo seguir hablando; lo que genero como resultado la burla y el rechazo por parte de sus compañeros. (EI: Burlas y rechazo, RI: ansiedad EN: publico EC: publico RC: ansiedad) Esta respuesta ha sido asociada con la participación en público; ya que el tener que afrontar una o varias personas actúa como estimulo condicionado de la respuesta condicionada de ansiedad (pensamientos de fracaso, llanto, temor, burla y rechazo). Hipótesis de mantenimiento Los comportamientos de D.A han sido mantenidos por refuerzo negativo ya que aislándose socialmente evita los estímulos aversivos de rechazo, burla, critica que ella considera se pueden presentar al interactuar con los demás.
como instrumento de medida para evaluar el cambio terapéutico García-López, Olivares y Vera-Villarroel, (2003), citado en Chavés y Castaño (2008). Informaron que en un estudio en el que utilizaron jóvenes y adultos españoles Villa et al. (1998), la muestra de pacientes con ansiedadsocial obtuvo medias de 18,77 y 24,79 antes de recibir tratamiento y de 12,08 y 18,93 una vez finalizado el mismo en la SADS y FNES, respectivamente.
Unidad de análisis
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Ansiedad social caracterizada por el temor frecuente ante situaciones de interacción
social en las cuales se siente observada y evaluada por las demás personas; temor que se
manifiesta en malestar estomacal y auto verbalizaciones negativas (soy una inútil, se
burlaran de mi, voy a equivocarme, me van a juzgar). Y como respuesta a estas
situaciones la mujer evita participar de contextos de interacción en los cuales pueda
recibir estímulos aversivos de desaprobación, se aísla cuando está inmersa en una
situación social, o se comporta de forma agresiva para evitar las interacciones sociales.
Hipótesis explicativa
La mujer tiene dificultades en la interacción social, debido a la presencia de
ansiedad al momento del intercambio social; lo que refiere que posee habilidades
sociales básicas que le permiten desempeñarse, pero que se encuentran inhibidas por el
factor emocional del temor a equivocarse y ser rechazada.
DA vivió en un ambiente familiar restringido social y afectivamente, que unido a la
burla y rechazo por parte de sus compañeros en un episodio traumático en la escuela;
aprendió que el hablar frente a una o varias personas, es igual a la desaprobación social
(condicionamiento clásico); generando ansiedad en ella, caracterizada por
autoverbalizaciones negativas, malestar estomacal. Estos comportamientos se han
mantenidos por refuerzo negativo (Condicionamiento operante) ya que aislándose
socialmente evita los estímulos aversivos de rechazo, burla, critica que se presentan al
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interactuar con las personas.
Pregunta de investigación
¿Es eficaz una intervención que utiliza técnicas cognitivo-conductuales para la
disminución de la ansiedad social en una mujer adulta?
Objetivos
Objetivo general
Establecer si una intervención cognitivo-conductual es eficaz en el tratamiento de
ansiedad social de una mujer adulta.
Objetivos específicos
• Comparar los niveles de temor a la evaluación negativa antes y después de la
aplicación del programa de intervención.
• Comparar los niveles de ansiedad antes y después de la aplicación del programa
de intervención.
• Comparar los niveles de evitación social antes y después del programa de
intervención.
Método
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Diseño
La presente investigación corresponde a un estudio de corte Cuasi-experimental,
con un diseño pre-post que permitirá estudiar los efectos de una intervención observando
la influencia de esta a nivel cognitivo-conductual en los pacientes Kazdin, (2001).
Diseño a través del cual el impacto de un tratamiento se establece mediante la
comparación entre una medida anterior y otra posterior a la aplicación del mismo a un
único sujeto León & Montero (2006).
Variable independiente
Intervención cognitiva-conductual con una duración de 17 sesiones, desde una
perspectiva individual con una duración de 45 minutos por sesión utilizando
psicoeducacion, técnicas de relajación, reestructuración cognoscitiva, entrenamiento en
habilidades sociales y exposición.
Variable dependiente
La variable dependiente es la ansiedad frente a la interacción social, caracterizada por
- Evitación y escape de las situaciones sociales (no asistencia a eventos, ubicación
estratégica en las reuniones sociales)
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- Frecuentes autoverbalizaciones negativas (soy una inútil, se burlaran de mi, voy a
equivocarme, me van a juzgar)
- Respuesta fisiológica de malestar estomacal
Estas conductas son medidas a través de los instrumentos “Escala de Miedo a la
Evaluación Negativa” FNE y “Escala de Evitación y Angustia Social” SAD. Mediante
los cuales se obtiene una puntuación que servirá como medida de comparación entre el
pre y el post y por consiguiente la influencia de la variable independiente en la
dependiente.
Participante
Esta investigación se llevo a cabo con la participación de una mujer de 41 años de edad
quien busco la atención psicológica en los consultorios de psicología de la Universidad
de Ibagué.
Instrumentos
Con el objetivo de evaluar los comportamientos de la consultante en este estudio, se
utilizaron los siguientes instrumentos:
Guía de Entrevista
Utilizando el formato de historia clínica proporcionado por los consultorios de la
Pontificia Universidad Javeriana; (Ver Anexo A) con el objetivo de obtener información
preliminar de la consultante referente a:
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- Motivo de consulta
- Historia del motivo de consulta
- Información Familiar
- Ambiente social
- Información laboral
- Aficiones, intereses y recreación
- Autodescripción
- Otras áreas de ajuste
- Factores relacionados con el pronóstico del tratamiento (Factores protectores)
Mediante esta entrevista se busca identificar la conducta problema, atendiendo a las
conductas clínicamente relevantes y lograr entender los factores que predispusieron y
permitieron el desarrollo de dicha problemática, además de determinar las variables que
aun posibilita el mantenimiento de la misma.
Autoregistro de Unidades Subjetivas de Ansiedad USAS
Otro instrumento que se utilizo fue la Hoja de autoregistro de unidades subjetivas
de ansiedad USAS, a través de la cual como tarea para casa a partir de la primer sesión
de entrenamiento en relajación, la consultante registraba diariamente una situación social
que debía calificar en una escala de 0 (no hay presencia de ansiedad) a 100 (ansiedad
extrema) el nivel de ansiedad que experimentaba al enfrentarse a esta.
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Así mismo se realizo la aplicación de dos escalas que fueron utilizadas como
unidad de medida en pre y postest del nivel de ansiedad de la consultante las cuales
fueron:
“Escala de Miedo a la Evaluación Negativa” [Fear to Negative Evaluation Scale, FNE]
(Watson & Friend, 1969). Es un cuestionario de 30 ítems con dos opciones de respuesta
(sí o no), que tiene como objetivo evaluar el componente cognitivo de la ansiedad social
y medir el grado en que la gente experimenta temor ante la posibilidad de ser juzgado
negativamente por los demás. Esta prueba fue validada en Colombia por Chavés y
Castaño (2008) a través de un estudio que encontró una puntuación alfa de 0,63, al
tiempo que se encontró una media de 7 (DT=2). Los resultados encontrados con respecto
a la inclusión de ítems negativos y a la fiabilidad de la prueba contrastan con estudios
como los realizados por Watson y Friend (1969). (Ver Anexo C).
Indicaciones Clínicas
Esta escala es un instrumento útil como medida del temor a la evaluación interpersonal,
pudiendo ser considerada como un índice de los aspectos cognitivos centrales de la
ansiedad social. Una puntuación alta en esta escala indica un marcado temor a la
evaluación negativa, mientras que una puntuación baja indicaría una falta de temor hacia
las evaluaciones de los demás, pero no necesariamente el deseo de ser evaluado
positivamente (Leary, 1990). La puntuación media para esta prueba es de 15.5.
Teniendo en cuenta que esta escala se centra básicamente en la evaluación del
temor a la crítica, resulta oportuno utilizarla conjuntamente con la escala de Evitación y
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Angustia Social SAD, para completar la evaluación de los aspectos conductuales ligados
al malestar subjetivo del paciente.
“Escala de Evitación y Angustia Social” [Social Avoidance and Distress Scale, SAD]
(Watson & Friend, 1969), es una medida no baremada, consta de 28 ítems con dos
posibilidades de respuesta (verdadero o falso), la mitad de los cuales se refieren a la
incomodidad producida por ciertas situaciones sociales y la otra mitad a la evitación
activa o deseo de evitación de ese tipo de situaciones. Esta prueba fue validada en
Colombia por Chavés y Castaño (2008) a través de un estudio que encontró que la media
fue de 9 (DT=5) y un alfa de 0,85. De esta manera, las medidas de comparación y la
confiabilidad resultan ser similares a otros reportes de investigación encontrados sobre el
SAD. (Ver Anexo D)
Indicaciones Clínicas
La puntuación total de la escala puede ser utilizada para evaluar conjuntamente
los aspectos conductuales y subjetivos de la ansiedad social, cuando se desee una
medida combinada de ansiedad y evitación. De igual forma a mayor puntaje mayor
ansiedad y evitación; si se toma la prueba completa el mayor puntaje seria 28; en cuanto
a evitación 14 puntos al igual que ansiedad. La puntuación media total de esta escala es
de 9.1.
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Procedimiento
El estudio constó de tres fases: La primer fase: Evaluación de la sintomatología
por medio de la aplicación de los instrumentos referidos, la segunda fase .Intervención
utilizando el modelo cognitivo conductual, tercera fase Seguimiento; evaluación del
tratamiento, por medio de la re aplicación de los instrumentos y Análisis de resultados.
Primera Fase: Evaluación
1. Recepción del caso en el área de los consultorios psicológicos de la Universidad
de Ibagué.
2. Solicitud de permiso a la consultante para el abordaje científico de su caso
Consentimiento informado (Ver Anexo E)
3. Abordaje inicial con la paciente: Establecimiento del motivo de consulta, datos
relevantes de historia de vida y problemática, explorar información referente a
los antecedentes (individuales y familiares, área académica, social etc.),
4. Aplicación de los instrumentos de evaluación diagnostica. Se procedió para
evaluar la consultante con pruebas psicológicas que permitieran identificar la
presencia de ansiedad social, entre las cuales se aplicaron las siguientes pruebas
“Escala de Miedo a la Evaluación Negativa” FNE y “Escala de Evitación Social
y Angustia” SAD, (Ver Anexos G y H) dicha aplicación se realizó en el
consultorio. Y se pidió que diligenciara los autoregistros de unidades subjetivas
de ansiedad USAS,
5. Formulación del caso clínico (Anexos F y G)
6. Explicación de las consideraciones éticas y consentimiento informado
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La paciente asistía a las sesiones por voluntad propia, una vez a la semana (según lo
permitiera su empleo) a consultas con una duración de 45 minutos.
Segunda Fase: Intervención
Se procedió a la aplicación de la intervención desde el modelo cognitivo conductual,
utilizando técnicas de relajación, reestructuración cognoscitiva, entrenamiento en
habilidades sociales y de exposición. En sesiones semanales, hasta un total de nueve
sesiones.
Componentes básicos de la intervención
Psicoeducación: Se informó a la paciente sobre su diagnostico, y el proceso que ha
cursado desde que se desencadeno, se informo acerca de los rasgos psicológicos y
comportamentales propios de la ansiedad social y la necesidad de disposición para
realizar el proceso terapéutico.
Reestructuración cognitiva: Se utilizó la discusión cognitiva para modificar aquellas
creencias desadaptativas que la paciente presentaba referidas hacia sí misma.
Entrenamiento en habilidades sociales: esta estrategia se desarrollo para que la
consultante lograra iniciar y mantener relaciones interpersonales adecuadas, mejorando
su capacidad de comunicación verbal y no verbal.
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Tabla 3 Procedimiento del caso
N. de
Sesión
Fecha Actividades Objetivo Tarea para Casa
1-8 20-10-09 al 22-02-10
Evaluación: aplicación de entrevistas y escalas.
Identificar la conducta blanco de la consultante.
Diligenciar formatos de autoregistro.
9 23-02-10
Psicoeducación del proceso de intervención. Entrenamiento en relajación progresiva
Practicar 10 minutos diarios la relajación y diligenciar el formato de USAS.
10 15-03-10 Entrenamiento en relajación progresiva
Proporcionar herramientas de control fisiológico que puedan ser aplicadas en momentos que le generen ansiedad Aplicar la
relajación sin tensión a situaciones cotidianas y diligenciar el formato de USAS.
11 23-03-10 Análisis funcional de la influencia de los pensamientos en la conducta problema
Identificación de pensamientos automáticos; para la reestructuración cognoscitiva.
Seguir practicando la relajación.
12 24-03-10 Ejercicio de reconocimiento de pensamiento, emoción, situación y conducta
Lograr que la consultante reconozca como están asociados los pensamientos con las emociones y las conductas, en que situaciones se producen y que consecuencias tienen.
Realizar el registro de análisis funcional de pensamientos.
13 29-03-10 - Identificación de pensamientos automáticos
- Sustituir las creencias irracionales por
Practica de cambio de pensamientos
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negativos. - Identificación de
errores cognitivos. - Preguntas de
confrontación, comprensión de significado, validación de hipótesis.
ideas más razonables.
- Modificar el estilo cognitivo caracterizado por errores de pensamiento absolutista, sobregeneralización, descalificación de lo positivo, lectura de pensamiento, y personalización.
negativos por positivos en situaciones cotidianas.
14 16-04-10 - Psicoeducación y entrenamiento sobre los elementos moleculares de la conducta interpersonal (mirada, expresión facial, gestos, postura, orientación, contacto físico, volumen de voz, entonación, fluidez, tiempo de habla y contenido). Realización de la jerarquía de situaciones de temor como base para la desensibilización sistemática.
- Aportar elementos de interacción social al repertorio de conducta de la mujer, para lograr que tenga un mejor desempeño social.
- Identificar las situaciones para desarrollar la técnica de desensibilización sistemática.
- Practicar en casa y en situaciones sociales las habilidades aprendidas.
15 19-04-10 Entrenamiento en imaginería para la desensibilización, no obstante fue imposible lograr este objetivo con la consultante por lo cual durante la sesión se abordo de nuevo la relación pensamiento-
- Facilitar la expresión emocional y la aceptación de sentimientos negativos.
- Desarrollar asertividad, incrementando su capacidad para hacer peticiones y expresar su opinión
- Mantener en observación los niveles de ansiedad.
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conducta. a personas significativas en su entorno familiar y social.
- Aumentar la tolerancia a la frustración.
16 26-04-10 -Exposición; situación simulada de interacción social. -Ensayo conductual en habilidades sociales como preparación para exposición frente a un público
- Exponer a la consultante a situaciones reales en las cuales utilice las habilidades entrenadas.
- Ensayar frente a un espejo 10 minutos diarios la exposición de un tema frente a un público.
17 28-05-10 - Exposición del tema preparado frente a dos co-terapeutas como ensayo para hacer la exposición frente a un grupo más grande.
- Aplicación de los instrumentos de medida.
- Exponer a la consultante a situaciones reales en las cuales utilice las habilidades entrenadas.
- Comparar si existen cambios entre el pre y el post.
- Ensayar la exposición para la sesión final.
Tercera Fase: Seguimiento
Se aplican nuevamente los instrumentos de evaluación; “Escala de Miedo a la
Evaluación Negativa” FNE y “Escala de Evitación Social y Angustia” SAD con el
objetivo de medir y establecer si se dieron cambios a partir de la intervención.
Seguidamente se discuten estos resultados a la luz de la bibliografía revisada.
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Aspectos éticos
Para la realización de la presente investigación, se tendrán en cuenta las normas
Colombianas, especialmente la ley 1090 del 6 de Septiembre de 2006 que constituye la
reglamentación y los principios éticos para el ejercicio de la psicología. Por lo tanto, se
enuncian los siguientes artículos de la ley para el desarrollo del presente estudio:
Artículo 5, establece las normas relacionadas con la confidencialidad de la información
recolectada y la necesidad de informar sobre los límites legales de la confidencialidad.
El artículo 6 refiere sobre el bienestar de los usuarios, en donde se hace un énfasis en la
necesidad de informar a las personas sobre la naturaleza de las intervenciones que se van
a realizar y la libertad de participación que tienen los participantes en la investigación;
además de ofrecer opciones de intervención en los casos en los que se detecta la
existencia de trastornos mentales o condiciones que afecten el bienestar de los
participantes. El artículo 8 constituye el uso ético y adecuado de las técnicas de
evaluación, reconociendo el derecho de los participantes a conocer los resultados
obtenidos en las pruebas, protegiendo la información. Los artículos 9 y 50 sustentan
sobre los lineamientos que deben tener en cuenta los psicólogos para la ejecución de
investigación con participantes humanos. Los artículos 33, 34, 35, 36, promueven los
deberes del psicólogo frente a los usuarios. El artículo 55 resalta la objetividad en el
criterio y los juicios que deben mantener los psicólogos a la hora de realizar
investigaciones científicas. El artículo 56 refiere el derecho de los psicólogos a la
propiedad intelectual sobre los trabajos realizados de acuerdo a la normatividad
colombiana.
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Para esta investigación también se toma la resolución 8430 de 1993 del ministerio
de salud por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para
la investigación en salud en el país.
Resultados
A continuación se presentan los resultados correspondientes al nivel de temor a la
evaluación negativa, nivéleles de evitación social y niveles de ansiedad; de la
consultante; según los instrumentos de evaluación aplicados en antes y después del
tratamiento. Tambien se presenta la intensidad de ansiedad durante el proceso de
intervensión y los resultados de la reestructuración cognoscitiva.
Figura 1. Comparación Pre-post en los Instrumentos de medida
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Tabla 4 Resultados Pre y Postest
Instrumento de medición
N. de ítems
Media Puntuación de la consultante
Pre-tratamiento Pos-tratamiento “Escala de Miedo a la Evaluación Negativa” [FNE]
Los resultados reflejados en la tabla y figura anterior muestran la medición pre y postest
de las pruebas aplicadas, encontrando los siguientes resultados: en el pretest de la
“Escala de Miedo a la Evaluación Negativa” [FNE] de una posible puntuación de 30; la
consultante obtuvo un puntaje de 24 y al aplicar la prueba postest se halla una
disminución significativa en la puntuación; lo equivalente a 10 puntos. En esta prueba
es importante resaltar los cambios manifiestos a través de ella como los subrayados en
los ítems 7 (temo a menudo que pueda parecer ridículo o hacer algo ridículo), 9 (temo a
menudo que la gente se dé cuenta de mis defectos), 13 (tengo miedo de que otros no me
aprueben), 14, (me da miedo que la gente me critique). La consultante en un primer
momento los acogió como parte de su descripción y en la última etapa de la intervención
responde que no se identifica con dichas situaciones; lo que parece ser una respuesta
positiva al tratamiento; especialmente a la intervención basada en reestructuración
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cognoscitiva. No obstante es importante atender a situaciones como las referidas en los
ítems 3 (me pongo tenso y nervioso si se que alguien me está analizando/evaluando), 22
(me preocupa que los demás piensen que no valgo la pena), 24 (a veces pienso que estoy
demasiado preocupado por lo que otras personas piensan de mi). Que fueron elegidos en
la primera evaluación y continúan presentes en la consultante; no obstante difícilmente
se extinguirán ya que hacen parte de la naturaleza del ser humano; pero se puede
fortalecer en el manejo de los mismos.
En cuanto a la “Escala de Evitación y Angustia Social” [SAD], de 28 ítems a
responder, 22 fueron aceptados como verdaderos lo que indicaba un alto nivel de
evitación y ansiedad social inicialmente en la consultante, sin embargo en los resultados
encontrados en el postest se refleja de la misma forma una disminución significativa; los
puntos alcanzados son 7 para el total de la prueba. No obstante, esta se divide en dos
subescalas las cuales se refieren a evitación y angustia social. En la primera se encuentra
un resultado pre de 11 puntos y postes de 4 puntos; resultados en los cuales es necesario
brindar atención a los ítems 2 (trato de evitar situaciones que me obliguen a ser muy
sociable), 18 (evito integrarme a un grupo grande de personas), 24 (invento excusas para
poder evitar compromisos sociales). Los cuales con un trabajo de intervención más
extenso y colaboración por parte del consultante se lograrían modificarlas. Sin
desconocer el logro identificado en los ítems 9 (aprovecho la oportunidad para conocer
nuevas personas), 8 (trato de evitar hablar con las personas a menos que las conozca
bien) y 22 (no me incomoda hablar con la gente en fiestas o reuniones sociales). Que se
rescatan como aciertos en el resultado del proceso de intervención. La otra subescala se
50
refiere a la ansiedad social la cual inicialmente puntuó 11 y al final 3 de 14 puntos
posibles. Lo que evidencia ganancia en el proceso; de allí que se retoman los ítems 1
(me siento relajado aun en situaciones sociales poco conocidas), 23 (rara vez estoy
tranquilo entre un grupo de gente), 28 (me resulta fácil estar tranquilo en compañía de
otras personas) y se considera importante fortalecer la situación referida en el ítems 11
(me pongo muy nervioso con las personas si no las conozco bien).
Figura 2. Cambios en la intensidad de la respuesta de ansiedad durante el tratamiento.
En la figura 2 se muestra el nivel de ansiedad que identifico la consultante durante el
tratamiento, dato que fue plasmado utilizando las Unidades Subjetivas de Ansiedad
(USAS. Donde la jerarquía va de cero USAS (no hay presencia de ansiedad) a 100
(ansiedad extrema). Este registro se entrego desde la primera sesión de entrenamiento en
relajación y la consultante lo diligencio durante 6 días, luego de este periodo se
presentaron cambios a nivel laboral que dificultaron el diligenciamiento del mismo, por
51
lo cual se opto por diligenciarlo en las siguientes sesiones; retomando una situación
cotidiana y los últimos ejercicios de exposición.
Se encontró que durante los primeros registros en una ocasión disminuyo
significativamente la ansiedad y coincide con el entrenamiento en relajación progresiva
(situación social 2 y 3), seguidamente en la fase de intervención se procede con la
reestructuración cognoscitiva periodo en el cual los niveles de ansiedad aumentaron
(situaciones sociales 7,8 y 9) y luego se procede con la técnica de exposición en vivo.
Las últimas ocho medidas se refieren a actividades realizadas durante las sesiones en las
cuales la consultante cumplía con ejercicios de exposición que iban antecedidos de
psicoeducación de los elementos moleculares de las habilidades sociales, donde en los
primeros seis ensayos (datos) solo estaba presente la terapeuta y los ensayos eran
filmados y analizados inmediatamente después en compañía de la consultante; en los
últimos tres estaban presentes dos coterapeutas; aunque el nivel de ansiedad tuvo un leve
aumento se mantuvo en una medida baja.
A pesar que en la grafica anterior se evidencio que durante la reestructuración
cognoscitiva la ansiedad permaneció en un puntaje alto; se logro llevar a la consultante a
identificar los pensamientos automáticos negativos que interfieren en su funcionamiento
social y se logro identificar el tipo de errores cognitivos que implicaba cada uno de ellos
y además se evaluó la validez y utilidad de cada uno de esos pensamientos, de acuerdo a
la evidencia a favor y en contra, al efecto que generaba en su estado de ánimo y a las
consecuencias positivas y negativas que tienen en su funcionamiento social.
52
Los resultados correspondientes a la identificación de pensamientos automáticos
se presentan en la tabla 5 y en la tabla 6 se muestra el proceso de evaluación de utilidad
y validez de los pensamientos automáticos identificados y que se refieren
específicamente al miedo de interactuar con un grupo social, el seguimiento de estos
pensamientos y la comprobación de la validez de los mismos se encuentran registrados
en las grabaciones de las sesiones 11 a la 18; por medio de las cuales se verifica la
modificación en los pensamientos automáticos negativos por pensamientos alternos.
Tabla 5 pensamientos automáticos identificados en diferentes situaciones sociales
Situación Lo que siente (emociones negativas)
Lo que piensa (pensamientos automáticos)
Lo que hace Error cognitivo
Llegar tarde a capacitación en el trabajo
Pánico Que pena empezaran a criticarme
Buscar una silla y sentarse calladita cerca a la puerta si es posible.
Visión catastrófica
Preguntas al azar en una reunión
Temor Que no me toque a mi porque no se que contestar. Que pánico hablar en publico
Agachar la cabeza y mirar para otro lado
Visión catastrófica
Dirigir un momento de una reunión laboral
Temor No sé que decir, soy muy concreta y eso es malo, porque puedo dañar la reunión-
Esperar que otra persona hable y si toca hablo pero cortico.
Personalización
Explicar a alguien un
Miedo intenso Yo nunca me hago entender cuando hablo
Me ponen a mí a propósito porque saben
Maximización
53
tema especifico en público que me da miedo.
Tabla 6 Evaluación y modificación de pensamientos automáticos
Pensamiento automático
¿Que evidencia tiene a favor y en contra de ese pensamiento?
¿Que es lo peor que puede pasar?
¿Que es lo mejor que puede pasar?
¿Que efecto tiene para usted creer este pensamiento?
¿Que efecto tendría modificar el pensamiento?
¿Si otra persona estuviera en su situación que le diría?
Pensamiento alternativo
Que pena empezaran a criticarme
A favor:
La gente me mira cuando yo entro a un lugar.
En contra:
Uno siempre mira donde hay movimiento.
Lo peor:
Que me digan lo que están pensando
Lo mejor:
Que si me dicen no me incomode
Creer:
Alejarme de las personas cada vez más.
Modificar:
Interactuar con facilidad
Tranquila, eso no pasa nada
Por cometer un error no me van a señalar.
Que pánico hablar en publico
A favor:
Uno siempre es el centro de atracción.
En contra:
De esta forma se pueden conseguir
Lo peor:
Equivocarme al hablar
Lo mejor:
que la gente atienda cuando yo
Creer:
Alejarme de las personas
Modificar:
Que muchas personas me conozcan y me recuerden como alguien
Este segura de lo que usted sabe
Hablar en público me da susto, pero yo puedo hacerlo
54
nuevas amistades.
estoy hablando
segura.
Soy muy concreta y eso es malo
A favor:
Que las demás personas hablan mucho más que yo.
En contra:
A veces quienes hablan mucho se explican poco
Lo peor:
Que la gente no me entienda
Lo mejor:
Que las personas comprendan lo que quiero decir sin hablar tanto
Creer:
Hablar con pocas personas (aislarme)
Modificar:
Tener la posibilidad de hablar al menos lo necesario
Entre más claro y puntual sea lo que se dice es mucho mejor para quien lo escucha.
Ser claro y concreto puede ser una ventaja
Yo nunca me hago entender cuando hablo en público
A favor:
La gente me mira como preguntando que fue lo que dije.
En contra:
Me miran porque me están comprendiendo
Lo peor:
Que no me entiendan
Lo mejor:
Que me entiendan
Creer:
Confundirme al hablar
Modificar:
Estar segura cuando hablo
Si usted entiende lo que dice se hará entender de los demás
No es necesario hablar mucho para hacerse entender
Los resultados en general muestran la eficacia de la intervención cognitivo conductual
en la ansiedad social que manifestaba la consultante.
55
Discusión
Como se pudo observar en la revisión de literatura de este estudio de caso, la ansiedad
social se puede presentar en la población en general APA (2002), aunque la mayoría de
estudios se hayan realizado con población infanto- juvenil, en los adultos también se
presenta una alta prevalencia de esta Olivares y cols (2003). En este caso en particular se
identifico como unidad de análisis la ansiedad social caracterizada por el temor
frecuente ante situaciones de interacción social en las cuales la consultante se siente
observada y evaluada por las demás personas; temor que se manifiesta en malestar
estomacal y auto verbalizaciones negativas (soy una inútil, se burlaran de mi, voy a
equivocarme, me van a juzgar). Y como respuesta a estas situaciones la mujer evita
participar de contextos de interacción en los cuales pueda recibir estímulos aversivos de
desaprobación o se aísla cuando está inmersa en una situación social. El modelo de
intervención escogido para abordar este problema fue el cognitivo conductual que cuenta
con una solida fundamentación empírica Luterek et al. (2003) citado por Camilli C,
Rodríguez A, (2008). Por esta razón se diseño un programa de intervención que
combinaba técnicas cognitivo conductuales específicas para las necesidades de la
consultante, teniendo en cuenta la información recopilada en la formulación de caso
clínico.
De acuerdo a lo anterior, el primer paso fue evaluar las causas o factores de riesgo que
podrían estar presentes en este caso; la literatura muestra como la vulnerabilidad de
riesgo y adquisición están relacionados según Bados (2009), con factores biológicos o
56
factores de la propia experiencia; en el caso particular se pudo establecer un conjunto de
factores de la propia experiencia que estaban relacionados con la ansiedad social, entre
ellos se encuentran progenitores poco o nada afectuosos; la relación de la consultante
con sus padres fue muy distante, falta de experiencia social y de habilidades sociales,
relacionada con el aislamiento de la consultante por parte de la familia, y la perpetuidad
de esta conducta en su vida, cambio de circunstancias laborales, familiares, escolares o
de residencia, que llevaban a la mujer a evitar cada vez más enfrentase a situaciones
sociales nuevas, experiencias negativas en situaciones sociales, hubo una experiencia
que resulto ser determinante en la adquisición de la ansiedad de la mujer; fue cuando en
su primaria salió a decir una poesía, se le olvido y todos sus compañeros de burlaron de
ella, quien relata esta experiencia como “traumática” y el último factor se refiere al
desarrollo excesivo de la conciencia pública de sí mismo; factor que se identifico
claramente en la consultante ya que la mayoría del tiempo anticipa el pensamiento de las
demás personas de forma negativa hacia ella.
En cuanto al objetivo general del presente estudio se puede confirmar que la
utilización de técnicas cognitivo conductuales como el entrenamiento en relajación
progresiva, reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales
específicamente de los aspectos moleculares y la exposición; son eficaces en la
disminución de la ansiedad social, teniendo en cuenta las manifestaciones fisiológicas,
los errores cognitivos y la evitación que manifestaba la mujer. Camilli & Rodríguez
(2008).
57
Esta intervención fue eficaz en la disminución de la ansiedad social porque se
utilizaron los componentes de la terapia cognitivo conductual más estudiadas para el
trastorno de la misma. Orientados a cambiar los sistemas disfuncionales de creencias y
los patrones de evitación conductual Luterek, Eng y Heimberg, (2003), citado por
Camilli y Rodríguez (2008). La aplicación de diversas estrategias como la relajación
progresiva de Jacobson; en la cual se enseña la relajación de grupos musculares
mediante la discriminación entre tensión y relajación, permitió a la consultante
identificar cuando las señales de tension (malestar estomacal) se presentaban, con el fin
de implementar la técnica para disminuir los niveles de activación fisiológica Botella,
Baños y Perpiña (2003). Aunque inicialmente para ella fue muy positivo el aprender a
dominar esta técnica; fue difícil la practica continua de la misma y esto se refleja en las
medidas de intensidad tomadas después de dicho entrenamiento y durante la
reestructuración cognitiva; por medio de la cual se logro identificar pensamientos
negativos que vienen antes, durante o después de las situaciones que le provocan
ansiedad, someter estos a verificación por medio de la información objetiva de ella
misma y derivar pensamientos alternativos racionales que neutralizaran los efectos de
los pensamientos negativos; por ejemplo, pensamientos como “qué pena empezaran a
criticarme”, “que pánico hablar en público”, “yo nunca me hago entender cuando hablo
en público”, “soy muy concreta y eso es malo” fueron sustituidos por pensamientos
como “por cometer un error no me van a señalar”, “hablar en público me da susto, pero
yo puedo hacerlo” “no es necesario hablar mucho para hacerse entender” “ser claro y
concreto puede ser una ventaja” resultado que durante las sesiones fue muy positivo, sin
embargo parce ser, como lo refieren Salaberría y Echeburúa (2003) citado por Camilli y
58
Rodríguez (2008), estas creencias estaban muy arraigadas y la utilización de una sola
técnica no fue suficiente para instaurar las nuevas creencias alternativas. No obstante
con el entrenamiento en los aspectos moleculares de las habilidades sociales y la
exposición que se llevo a cabo posterior a este, se logro observar el resultado
acumulativo de las diferentes técnicas aplicadas, en la reducción de la ansiedad social de
la consultante, confirmando la eficacia de la intervención cognitivo conductual en la
ansiedad social que refieren Overholser (2002) y Rowa y Martin (2005) citado por
Camilli C, Rodríguez A, (2008), debido a que incorpora diversos componentes para
abordar la ansiedad social.
Al mencionar los instrumentos de medición utilizados estos reflejan cambios en
los ítems que se relacionan a continuación, cambios que se lograron a partir de la
intervención: FNE 7 (temo a menudo que pueda parecer ridículo o hacer algo ridículo), 9
(temo a menudo que la gente se dé cuenta de mis defectos), 13 (tengo miedo de que
otros no me aprueben), 14, (me da miedo que la gente me critique). Son temores que la
consultante refiere ya no experimentar.
De la misma forma en el SAD: en la subescala de evitación 9 (aprovecho la
oportunidad para conocer nuevas personas), 8 (trato de evitar hablar con las personas a
menos que las conozca bien) y 22 (no me incomoda hablar con la gente en fiestas o
reuniones sociales), y ansiedad 1 (me siento relajado aun en situaciones sociales poco
conocidas), 23 (rara vez estoy tranquilo entre un grupo de gente), 28 (me resulta fácil
estar tranquilo en compañía de otras personas). Son situaciones que para ella ya no son
preocupantes y puede afrontar con herramientas que le generan seguridad.
59
Para concluir teniendo en cuenta los resultados finales de esta intervención se
recomienda la aplicación de las mismas técnicas en casos similares; no obstante
modificando aspectos que se presentan como limitaciones de la misma; por ejemplo
dedicar mayor número de sesiones a la reestructuración cognitiva y lograr situaciones de
exposición más reales. Si es posible agregar algunas sesiones de intervención grupal
para afianzar los resultados obtenidos Olivares y cols 2003 (2006). Con el objetivo de
ampliar la línea de investigación en estudio de caso único en adultos con ansiedad social.
60
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63
Anexo A. Guía de entrevista
UNIVERSIDAD DE IBAGUE _PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA CONSULTORIOS DE PSICOLOGÍA
ESPECIALIZACION EN PSICOLOGIA CLINICA COMPORTAMENTAL COGNOSCITIVA
HISTORIA CLÍNICA ADULTOS Nombre: _________ Fecha: H. C. N°: Genero: M__ F__ Edad: Fecha de nacimiento: Teléfono: Dirección: Estado Civil___________________________ Ocupación________________________ Información registrada por: Información provista por (nombre y relación con el consultante):
MOTIVO DE CONSULTA
1. Descripción de la discrepancia entre el funcionamiento actual y el esperado (Motivo de Consulta: Operacionalizar)
2. ¿Desde cuándo ha tenido estas dificultades? (Qué ocurrió): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Eventos antecedentes (situaciones, personas, actividades, etc.) que empeoran (aumentan la frecuencia, intensidad, etc.) la problemática:
4. Eventos antecedentes que producen mejorías en la conducta del consultante: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Eventos de reforzamiento positivo (consecuencias positivas de la conducta problema del consultante):
6. Eventos de reforzamiento negativo (retiro de consecuencias negativas, evitación o escape de situaciones desagradables o de obligaciones como resultado de la conducta problema del consultante):
8. Tratamientos psicológicos o psiquiátricos anteriores (descripción y resultados): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Razón por la que busca asesoría psicológica en la actualidad: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Otros problemas identificados: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Importancia social de la problemática (A quién afecta la conducta actual del consultante o quienes necesitan que cambie):
3.Historia de otros problemas: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.Relación entre los diferentes problemas en la historia del consultante: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.Identifique si hay un patrón de problemas en la vida del paciente: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.Historia de solución de problemas: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
INFORMACION FAMILIAR
1. Nombre del cónyuge: _______________________________________________________
___________________________________________________________________6. Cómo describiría los tipos de relaciones que predominan en su familia? (p.ej : es una familia unida, independiente, conflictiva, afectuosa, etc.). Especifique a qué miembros de su familia se refiere ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Antecedentes familiares (Historia de Salud Física y mental relevante de los miembros de la familia, diagnósticos, tratamientos, medicaciones y resultados):
3. ¿Cuál es su nivel actual de satisfacción en sus actividades sociales? ________________________________________________________________________________________________________________________________________
INFORMACIÓN LABORAL 1.¿Cuál es su trabajo actual?:
2.Evaluar los siguientes aspectos: Desarrollo Personal
Relaciones Laborales
Remuneración Económica
Nivel de tensión y estrés generado por su trabajo.
70
AFICIONES, INTERESES Y RECREACIÓN
1. Tipo de actividades / aficiones que realiza actualmente: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. ¿Qué tipo de aficiones o intereses tenía en el pasado y actualmente ya no tiene (p.ej; lectura, música, arte, deportes, juegos, cine, teatro, etc.):
3. ¿ Qué tipo de aficiones o actividades de recreación que no está realizando en la actualidad, le gustaría desarrollar en estos momentos y en el futuro?
AUTODESCRIPCION 1. Descripción del aspecto físico por parte del paciente (Cómo es usted?): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. ¿Cuáles son las preferencias, Qué le gusta, Qué cosas, personas, situaciones o actividades
1. ¿Tiene o ha tenido dificultades para hacerse respetar y par a hacer valer sus derechos , o para expresar desacuerdo o resentimiento cuando es apropiado, o para impedir que otras personas se aprovechen de usted?
4. ¿Tiene o ha tenido alguna dificultad en establecer o mantener relaciones satisfactorias de amistad con otras personas?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. ¿Tiene o ha tenido alguna dificultad para establecer relaciones afectivas con otras personas?
Anexo B. Formato de Autoregistro de unidades subjetivas de ansiedad
HOJA DE AUTOREGISTRO DE UNIDADES SUBJETIVAS DE ANSIEDAD NOMBRE: _____________________________
PERIODO________________________________
DIA Y HORA SUDS DESCRIBE LA SITUACIÓN
DESCRIBE LAS RESPUESTAS DE ANSIEDAD/RELAJACIÓN
0-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90-100
75
Anexo C. Escala de miedo a la evaluación negativa FNE
ESCALA DE TEMOR A LA EVALUACIÓN NEGATIVA FNE Liliana Chaves Castaño y Carlos Mauricio Castaño
Adaptado de Fear of Negative Evaluation Scale. David Watson y Ronald Friend (1969) DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Fecha: A continuación se realizan algunas preguntas. Por favor marque con una X, la opción que mejor lo describa. Nombre completo: Código: Género: Masculino (1) Femenino (2) Edad: Barrio: Estrato socioeconómico (1) (2) (3) (4) (5) (6) Estado Civil: Soltero/a (1) Casado/a (2) Unión libre (3) Separado/a (4) Viudo/a (5) Escolaridad: Sin estudios (1) Primaria (2) Secundaria (3) Técnico (4) Superior (5) Instrucciones: A continuación se realizan algunas afirmaciones. Por favor marque con una X, la opción que mejor lo describa. 1 No me preocupa parecer tonto ante los demás V F* 2 Me preocupa lo que la gente piense de mí, aunque sepa que no me traerá consecuencias V F 3 Me pongo tenso y nervioso si sé que alguien me está analizando/evaluando V F 4 No me preocupa saber si la gente está formándose una impresión desfavorable de mí V F* 5 Me siento muy afectado cuando cometo algún error ante los demás V F 6 Las opiniones que la gente importante tiene de mí me causan poca preocupación V F* 7 Temo a menudo que pueda parecer ridículo o hacer algo ridículo V F 8 No sé cómo reaccionar cuando la gente me critica V F 9 Temo a menudo que la gente se dé cuenta de mis defectos V F 10 La desaprobación de los demás tiene poco efecto sobre mí V F* 11 Si alguien me está evaluando, espero lo peor V F 12 No me preocupa qué tipo de impresión estoy dejando en los demás V F* 13 Tengo miedo de que otros no me aprueben V F 14 Me da miedo que la gente me critique V F 15 Las opiniones de los demás sobre mí no me preocupan V F* 16 No me siento afectado si no le caigo bien a alguien V F* 17 Cuando estoy hablando con alguien me preocupa lo que pueda estar pensando acerca de mí V F
18 Siento que a veces no se puede evitar cometer errores sociales, entonces por qué preocuparse por ellos.
V F*
19 Me preocupa la impresión que pueda causar V F 20 Me preocupa lo que mis superiores piensen de mí V F 21 Si sé que alguien me está juzgando, esto tiene poco efecto sobre mí V F* 22 Me preocupa que los demás piensen que no valgo la pena V F 23 No me preocupa lo que otros puedan pensar de mí V F* 24 A veces pienso que estoy demasiado preocupado por lo que otras personas piensan de mí V F 25 A menudo me preocupa que pueda decir o cometer algo incorrecto V F 26 A menudo soy indiferente acerca de las opiniones que los demás tienen sobre mí V F* 27 Generalmente confío en que los demás tendrán una impresión favorable de mí V F* 28 A menudo me preocupa que la gente que es importante para mí no piense muy favorablemente
sobre mí V F
29 Me obsesiono por las opiniones que mis amigos tienen de mí V F 30 Me pongo tenso y nervioso si sé que estoy siendo juzgado por mis superiores V F
76
Anexo D. Escala evitación social y Angustia SAD
ESCALA DE EVITACIÓN SOCIAL Y ANGUSTIA (SAD) Liliana Chaves y Carlos Mauricio Castaño
Adaptado de Social Avoidance and Distress Scale. David Watson y Ronald Friend (1969) DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Fecha: A continuación se realizan algunas preguntas. Por favor marque con una X, la opción que mejor lo describa. Nombre completo: Código: Género: Masculino (1) Femenino (2) Edad: Barrio: Estrato socioeconómico (1) (2) (3) (4) (5) (6) Estado Civil: Soltero/a (1) Casado/a (2) Unión libre (3) Separado/a (4) Viudo/a (5) Escolaridad: Sin estudios (1) Primaria (2) Secundaria (3) Técnico (4) Superior (5) Instrucciones: Lea cuidadosamente cada afirmación y responda Verdadero o Falso según su. 1 Me siento relajado aún en situaciones sociales poco conocidas. V F* 2 Trato de evitar situaciones que me obliguen a ser muy sociable. V F 3 Es fácil para mí relajarme cuando estoy con extraños. V F* 4 Tengo deseos de evitar a la gente. V F 5 Me ponen muy nervioso las situaciones sociales. V F 6 Generalmente me siento tranquilo y cómodo en las situaciones sociales. V F* 7 Me siento tranquilo cuando hablo con alguien que me atrae. V F* 8 Trato de evitar hablar con las personas, a menos que las conozca bien. V F 9 Aprovecho la oportunidad de conocer nuevas personas. V F* 10 Me siento muy nervioso en reuniones donde hay personas que me parecen atractivas. V F 11 Me pongo muy nervioso con las personas sino las conozco bien. V F 12 Me siento tranquilo cuando estoy con un grupo de personas aunque no las conozca bien. V F* 13 A menudo deseo alejarme de la gente. V F 14 Me siento muy incómodo cuando estoy con un grupo de personas que no conozco. V F 15 Me siento tranquilo cuando conozco a alguien por primera vez. V F* 16 Cuando me presentan con otras personas me siento nervioso. V F 17 Aunque un lugar esté lleno de desconocidos, soy capaz de entrar tranquilamente. V F* 18 Evito integrarme a un grupo grande de personas. V F 19 Cuando mis jefes quieren hablar conmigo, yo hablo con ellos tranquilamente. V F* 20 Me siento nervioso cuando estoy con un grupo de gente V F 21 Me alejo de las personas. V F 22 No me incomoda hablar con la gente en fiestas o reuniones sociales. V F* 23 Rara vez estoy tranquilo entre un grupo de gente. V F 24 Invento excusas para poder evitar compromisos sociales. V F 25 Tomo la iniciativa de presentar a personas entre sí. V F* 26 Evito compromisos sociales muy formales. V F 27 Acudo a cualquier compromiso social que tenga. V F* 28 Me resulta fácil estar tranquilo en compañía de otras personas. V F*
77
Anexo E. Consentimiento informado para tratamiento psicológico
78
Anexo F. Dominios formulación de caso
DOMINIOS
DESCRIPCIÓN (Sincrónico)
EMOCIONAL/AFECTIVO
A nivel emocional se presenta dificultad en el manejo de la ira, ya que responde con un tono de voz alto y desafiante expresando sus desacuerdos y defendiendo fuertemente su posición; logrando de esta forma que las demás personas se alejen de ella, sin embargo expresar afecto también es difícil y poco común; ya que considera que “uno no tiene porque deslumbrarse por las cosas bonitas y llamativas” a ella le da temor que la perciban débil por expresar afecto, además tuvo una mascota con quien se encariño, pero esta falleció; esta pérdida para la consultante fue muy significativa ya que de nuevo se queda sin a quien expresar su afecto. Y con el aprendizaje de no encariñarse con nadie, porque lo pierde y se desilusiona. Teniendo en cuenta que la expresión de tristeza al igual que la de afecto ella lo considera como un signo de debilidad que no se puede evidenciar.
COGNOSCITIVO/VERBAL
La consultante muestra procesos de atención, percepción, memoria, lenguaje dentro de lo esperado de acuerdo a su edad y situación; sin embargo ella refiere dificultades en el aprendizaje en especial de habilidades de secretariado; que estarían más mediadas por motivación que por cognición.
ANALISIS DE LA REGULACIÓN VERBAL
Es posible que la problemática de la consultante se halla aprendido a través de su historia, también es posible que se halla presentado una percepción errónea de la situación en la cual según ella “hubo burla”, por medio de la cual ella deriva a manera de regla que “yo no soy inteligente y si hablo delante de los demás me rechazaran” por lo cual considera que “es mejor estar sola” y se complementa con “los amigos siempre que uno los necesita no están” ella piensa que si está dispuesta a entablar relaciones interpersonales, de nada le van a servir, entonces prefiere estar sola o con muy pocas amistades. Posiblemente existe un tipo de regulación conocido como tracking en donde hay una obediencia a la regla debido a un contacto con la contingencia.
79
REPERTORIOS DE AUTO-CONOCIMIENTO
De acuerdo a lo expresado por D.A la ansiedad que siente al momento de interactuar socialmente; la reconoce debido al malestar estomacal y el deseo y conductas de evitar y escapar dichos contactos.
Reconoce sus debilidades diciendo “a veces exagero al contradecir a alguien” “me da miedo que me rechacen” y aunque al indagar por sus fortalezas las niega inmediatamente; en el proceso identifica aspectos como habilidades artísticas y responsabilidad en su trabajo. Al darse cuenta de las dificultades y temores que tiene al interactuar con los demás expone su interés por trabajar en pro de mejorar dichos aspectos; ya que identifica el posible malestar que genera en las demás personas y en ella misma.
INTERACCION SOCIAL
A nivel social se identifican dificultades, ya que la mujer posee habilidades que le permiten la interacción social; no obstante al momento de utilizarlas el temor a equivocarse, los pensamientos negativos y el malestar estomacal inhiben dichas habilidades. O se comporta de forma agresiva para evitar las dichas interacciones.
D.A no cuenta con una red de apoyo social; su único vinculo es la pareja con quien los encuentros son ocasionales y algunas veces llama a una amiga con quien poco habla. Refiere que le gustaría ampliar su círculo social por los beneficios a nivel laboral y personal. Además de la posibilidad de conocer una persona que pueda interesarse en ella como mujer.
REPERTORIOS RELACIONADOS CON LA SALUD –ENFERMEDAD
Siempre ha sido una persona muy sana físicamente no ha tenido ninguna enfermedad significativa. Ni ha habido enfermedades crónicas en su familia.
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Anexo G. Contextos formulación de caso
CONTEXTOS
DESCRIPCION (Sincrónico)
ACADÉMICO/LABORAL
La mujer curso hasta el bachillerato; estuvo estudiando secretariado, pero no logro un buen desempeño en esta área, económicamente no ha tenido la posibilidad de acceder a una universidad; por lo cual realizo un curso en el Sena; institución de en la cual no desea volver a estudiar porque no le certificaron dicho estudio. En la actualidad no tiene claro que quiere estudiar.
A nivel laboral al inicio del proceso se encontraba inconforme con su trabajo, sin embargo; en el transcurso del mismo logro ubicarse en una labor muy distinta a la que realizaba anteriormente, pero que le genera mucha satisfacción.
FAMILIAR
Se identifica un tipo de familia disfuncional donde los padres de D.A se separaron siendo ella muy pequeña; a partir de su adolescencia perdió el contacto con su padre de quien en la actualidad no ofrece algún dato y su madre vive en Bogotá. Su familia materna viven en diferentes ciudades y la relación es distante, no se comunican por ningún medio, por tanto el apoyo entre la familia no se presenta, en ocasiones muy lejanas habla con su madre por parte de quien se siente sola y rechazada; en discusiones la madre le expresa “ojala nunca necesite nada de usted” lo que la hace sentir menos util. Con su prima y su tía quienes viven en Ibagué, mantiene una buena relación familiar y siente apoyo por parte de ellas.
PAREJA/SEXUAL
Hace siete años lleva una relación de pareja con una persona que es separada en dos ocasiones y tiene 3 hijos; 2 y 1 en cada unión. Ella quería tener una familia. Pero esta pareja no se quiso comprometer y por tanto no tuvieron hijos cuando ella podía (actualmente está en periodo de menopausia). En la actualidad continúan juntos (encuentros distantes- 1 o 2 veces al mes), ella no puede tener hijos y el tiene otra pareja. D.A expresa sentirse inconforme con su relación de pareja, en algún momento a considerado la opción de dar por terminada la relación; sin embargo la idea que difícilmente encontrara otra persona, evita que tome la decisión.
CONDICIONES AMBIENTALES
D.A vive en un pequeño apartamento arrendado en la casa de una señora; este apartamento aunque pequeño; para ella significa un gran
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logro; ya que las demás personas le recomiendan que viva en una habitación, porque ella no tiene a nadie más, recomendación a la cual no hace caso porque desea independencia; aun así desea unapartamento más grande, para lo cual requiere mayores ingresos económicos. En el barrio en el que vive solamente se habla con la señora de la casa; quien ha asumido conductas protectoras hacia ella (prepararle y guardarle comida, estar atenta a su llegada) las cuales sus hijos critican y genera conflicto entre madre e hijos.
La ciudad en la que vive cuenta con grandes limitaciones en la oferta laboral; su única compañía era su mascota (perro falleció hace 2 meses), al no saber que estudiar es difícil determinar a que institución ingresar teniendo en cuenta sus pocos recursos económicos.
CONDICIONES CULTURALES
En su familia recibió poco apoyo debido a la concepción que las mujeres no debían estudiar sino, dedicarse al hogar y para ella es importante tener una pareja, para sentirse realizada como mujer. Es una persona que no realiza una actividad específica en los tiempos libres, no practica ningún deporte, ni encuentros con comunidad religiosa, los fines de semana solamente está en casa viendo televisión y cuando se encuentra esporádicamente con su pareja igualmente están en su casa. Solo sale de ella al trabajo.