Interpretaci ón de las pruebas de Hemostasia.€¦ · Hemostasia • Rutina • Hemofilias • Trombosis: – Tromboembolismo Venoso ... Cada Laboratorio establecerá sus valores

Q.C. CARLOS VIRGEN CRUZQ.C. CARLOS VIRGEN CRUZ

InterpretaciInterpretacióón de las pruebas n de las pruebas de Hemostasia.de Hemostasia.

CoagulaciCoagulaci óón:n:

Proceso biolProceso biol óógico destinado a la gico destinado a la transformacitransformaci óónn

de una glicoprotede una glicoprote íína plasmna plasm áática, el tica, el fibrinfibrin óógenogeno ,,

en un polen un pol íímero insoluble, lamero insoluble, la fibrinafibrina , con el fin de, con el fin de

evitar pevitar p éérdidas sangurdidas sangu ííneas.neas.

Clasificación de la Hemostasia.

• HEMOSTASIA PRIMARIA.HEMOSTASIA PRIMARIA.

•• HEMOSTASIA SECUNDARIA.HEMOSTASIA SECUNDARIA.

HEMOSTASIA PRIMARIA

• VASOS SANGUINEOSVASOS SANGUINEOS

•• PLAQUETAS.PLAQUETAS.

HEMOSTASIA SECUNDARIA

• FACTORES DE COAGULACIONFACTORES DE COAGULACION

Características de la Hemostasia.

•• LOCALIZADA.LOCALIZADA.•• AMPLIFICADA.AMPLIFICADA.•• REGULADA.REGULADA.•• TRANSITORIA.TRANSITORIA.

F. TisularF. Tisular

F. CoagulaciF. CoagulacióónnPlaquetasPlaquetas

EndotelioEndotelio

Hemostasia PrimariaHemostasia Primaria Hemostasia SecundariaHemostasia Secundaria

CaracterCaracteríísticas de los Factores de Coagulacisticas de los Factores de CoagulacióónnFACTORFACTOR PM(Kd)PM(Kd) ConcentraciConcentracióón n

PlasmPlasmááticaticaVida MediaVida Media CromosomaCromosoma

FIFI 340340 200200--400 mg/dL400 mg/dL 33--5 d5 díías as 44

ProtrombinaProtrombina 7272 100 ug/L100 ug/L 33--4 d4 dííasas 1111

Factor TisularFactor Tisular 3737 00 -------- 11

FVFV 330330 55--10 ug/mL10 ug/mL 1515--24 horas24 horas 11

FVIIFVII 5050 0.5 ug/mL0.5 ug/mL 44--6 horas6 horas 1313

FVIIIFVIII 330330 100 ug/mL100 ug/mL 88--12 horas12 horas XX

FIXFIX 5555 5 ug/mL5 ug/mL 1818--30 horas30 horas XX

FXFX 5555 10 ug/mL10 ug/mL 4040--50 horas50 horas 1313

FXIFXI 160160 5 ug/mL5 ug/mL 60 horas60 horas 44

FXIIFXII 8080 30 ug/mL30 ug/mL 4848--50 horas50 horas 55

FXIIIFXIII 320320 10 ug/mL10 ug/mL 44--8 horas8 horas 1 (1 (ββ) 6 () 6 (αα))

FitzgeraldFitzgerald 120120 7070--90 ug/mL90 ug/mL 6.5 d6.5 dííasas 33

FletcherFletcher 8585--100100 3030--50 ug/mL50 ug/mL 35 horas35 horas 4 (?)4 (?)

FisiologFisiolog íía de la Hemostasiaa de la Hemostasia

Cascada de la coagulación

MacFarlane 1964

Utilidad Clínica de los tests de Hemostasia

• Rutina• Hemofilias• Trombosis:

– Tromboembolismo Venoso– Trombofilia Familiar– Síndrome Antifosfolípido– CID

• Control Terapias Anticoagulantes:– Terapia Anticoagulante Oral (TAO)– Terapia Anticoagulante con Heparina

Por qué y para qué se solicita una prueba analítica

• Chequeo preoperatorio.

• Confirmar un cuadro clínico.

• Establecer un diagnóstico.

• Controlar un tratamiento.

• Predicción de sufrir una patología.

PRUEBAS DE RUTINAPRUEBAS DE RUTINA

•• TIEMPO DE PROTROMBINATIEMPO DE PROTROMBINA•• TIEMPO DE TROMBOPLASTINA TIEMPO DE TROMBOPLASTINA

PARCIAL ACTIVADA.PARCIAL ACTIVADA.

VIIa+FTX

Xa

IX

IXa

II IIa

Fibrinógeno Fibrina

VIIICa++PL

V Ca++ PL

XI XIaTiempo deprotrombina(TP)Tiempo de

tromboplastinaparcial (TTP)

In vitro

XII

XIIaHMWK Vía extrínseca

Vía intrínseca

Tiempo de Protrombina

FUNDAMENTOFUNDAMENTO

Plasma + Tromboplastina Tisular + CaCl2 Coagulo

PUNTOS A TOMAR EN CONSIDERACIONPUNTOS A TOMAR EN CONSIDERACION

�La Tromboplastina pueden ser de origen Humano o Animal.�Las que tienen ISI entre 1.0 – 1.3 son las más recomendables.�El reporte de resultados para pacientes con TAO será con el INR.�Para el resto de los pacientes será en segundos contra testigo no

utilizar el % de actividad.�Cada Laboratorio establecerá sus valores de referencia ya que estos

valores dependen de la sensibilidad del reactivo (ISI).

TP ALARGADOTP ALARGADO

CorrecciCorrecci óón con plasma Normaln con plasma Normal

No corrigeNo corrige CorrigeCorrige

Deficiencia de los factoresDeficiencia de los factoresde la Vde la V íía extra extr íínsica o nsica o ComCom úún.n.

Prescencia de inhibidor Prescencia de inhibidor Tipo LTipo L úúpico o especpico o espec ííficofico ..

DIAGNOSTICO CON LA PRUEBA DE TPDIAGNOSTICO CON LA PRUEBA DE TP

VIA INTRINSICA VIA EXTRINSICA

FXII Calicreína

CAPMFXIIa

FXI FXIa

FIX FIXaCa++

FVIIIa

FX

Ca++ y FL

FXa

FVII

Ca++ FT

FVIIa/FT

VIA COMUN

FII FIIa

FIBRINOGENO

FVaCa++ y FL

FIBRINA

FXIIIa

POLIMERO DE FIBRINA

Interpretación Clínica

El TP se emplea como prueba de evaluación preoperat oria y se prolonga en los siguientes casos: •Deficiencia congénita o adquirida de FII, FV, FVII y FX.• Tratamiento con anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K tales como la warfarina o cumarina.• Falla hepática.• Coagulación intravascular diseminada (CID).• Hipofibrinogenemia.•Período neonatal.• Desórdenes de reabsorción intestinal.• Obstrucción biliar.

Interpretación Clínica

El TP se emplea como prueba de evaluación preoperat oria y se acorta en los siguientes casos:

• Embarazo.• Estados pretromboticos.• Después de la administración de altas dosis de anticonceptivos orales.• Después de operaciones quirúrgicas.• Durante el período postparto.

Tiempo de Tromboplastina Parcial activado

FUNDAMENTOFUNDAMENTO

Plasma + Tromboplastina Parcial + Activador + CaCl2 Coagulo

PUNTOS A TOMAR EN CONSIDERACIONPUNTOS A TOMAR EN CONSIDERACION�La Tromboplastina parcial actúa como sustituto plaquetario.�Existen diversos activadores tales como: Acido Elagico, CaolínSílica coloidal que le confieren sensibilidad a la prueba.�Ayuda a monitorear la Terapia con Heparina.�El reporte de los resultados es en segundos contra testigo y la Razón.�Cada laboratorio debe establecer sus valores de referencia.

TTPa ALARGADOTTPa ALARGADO

CorrecciCorrecci óón con plasma n con plasma NormalNormal

No corrigeNo corrige CorrigeCorrige

Deficiencia de los Deficiencia de los factoresfactoresde la Vde la V íía intra intr íínsica o nsica o ComCom úún.n.

Prescencia de inhibidor Prescencia de inhibidor Tipo LTipo L úúpico o pico o especespec íífico.fico.

DIAGNOSTICO CON LA PRUEBA DE TTPaDIAGNOSTICO CON LA PRUEBA DE TTPa

VIA INTRINSICA VIA EXTRINSICA

FXII Calicreína

CAPMFXIIa

FXI FXIa

FIX FIXaCa++

FVIIIa

FX

Ca++ y FL

FXa

FVII

Ca++ FT

FVIIa/FT

VIA COMUN

FII FIIa

FIBRINOGENO

FVaCa++ y FL

FIBRINA

FXIIIa

POLIMERO DE FIBRINA

Interpretación Clínica

El TTPa se emplea como prueba de evaluación preoperatoria y se alarga en los siguientes casos:

• Deficiencias de FVIII, FIX, FXI, FXII, precalicreinay cininogeno de alto peso molecular.• Falla hepática (cirrosis, hepatitis, ictericia).• Coagulación Intravascular diseminada.• Anticuerpos circulantes específicos para algún factor de la vía intrínseca y vía común. • Inhibidores tipo lúpico.• Durante la terapia con heparina de alto peso molecular y agentes trombolíticos.

Interpretación Clínica

El TTPa se emplea como prueba de evaluación preoperatoria y se acorta en los siguientes casos:

• Estrés.• Ejercicio.• Embarazo.• Estado post parto.• Cirugía.• Administración de estrógenos• Desordenes tromboembolico.

Hemostasia

Hemofilia Hemofilia TrombofiliaTrombofilia(sangrado)(sangrado) (trombosis)(trombosis)

NormalNormal

HEMOFILIAS

• Enfermedad hemorrágica debida a la ausencia de una o varias prote ínas plasm áticas (factores) de la coagulación.– Cong énitas : ausencia de un factor.– Adquiridas : ausencia de varios factores.

• La gravedad de la hemorragia se correlaciona con el nivel plasm ático del factor.

PRUEBAS PERFIL HEMORRAGICO

• Recuento de plaquetas• Tiempo de sangría• TP• TTPA

• Fibrin ógeno Derivado• Fibrin ógeno Clauss• F von Willebrand• F XIII• Inhibidor de la plasmina

• FII-FV-FVII-FX• FVIII-FIX-FXI-FXII-

PK-QAPM

• Fibrin ógeno

Hemostasia

Hemofilia Hemofilia TrombofiliaTrombofilia(sangrado)(sangrado) (trombosis)(trombosis)

NormalNormal

Mecanismo de regulación de la Hemostasia

TFPITFPI

AT IIIAT III

XIIXII XIIaXIIa

XIXI XIaXIa

XX XaXa

IIII IIaIIa

II IaIa

FLFL

CaCa+2+2

FLFL

CaCa+2+2

VIIaVIIaFactor TisularFactor Tisular

VVíía intra intríínsecanseca VVíía extra extríínsecanseca

CoCoáágulo estable de fibrinagulo estable de fibrina

ComplejoComplejo

protrombinasaprotrombinasa

CaCa+2+2

VaVa VV

XIIIaXIIIa

XIIIXIII

IXIX IXaIXaVIIIaVIIIa

VIIIVIII

IIaIIaPCPC

PCAPCA

22

TMTM

NHNH

COOHCOOH

PSPS

Sistema de la Sistema de la

ProteProteíína Cna C

IIaIIa

Estudio de Trombofilia

• El estudio de trombofilia consiste en una serie de determinaciones analíticas que orientan sobre la predisposición del paciente a sufriruna trombosis.– Origen Gen ético– Origen Adquirido

Un estado trombofUn estado trombof íílico se produce lico se produce cuando la activacicuando la activaci óón del mecanismo n del mecanismo hemosthemost áático sobrepasa la capacidad tico sobrepasa la capacidad inhibitoria fisiolinhibitoria fisiol óógica, lo que resulta gica, lo que resulta en aumento de la generacien aumento de la generaci óón n intravascular de Trombina que intravascular de Trombina que favorece la aparicifavorece la aparici óón de Trombosis.n de Trombosis.

Indicadores clIndicadores cl íínicosnicos

•• Historia familiar de trombosis.Historia familiar de trombosis.•• Trombosis recurrente sin factores Trombosis recurrente sin factores

predisponentes aparentes.predisponentes aparentes.•• Trombosis en sitios inusuales.Trombosis en sitios inusuales.•• Trombosis a edad temprana (menos Trombosis a edad temprana (menos

de 40 ade 40 añños).os).•• Resistencia a la terapia antitrombResistencia a la terapia antitromb óótica tica

convencional.convencional.

¿Porqué merece la pena realizar el estudio de trombofilia?

• Permite explicar el porqu é del episodio.• Su conocimiento puede implicar conductas

terap éuticas específicas:– Particularidades farmacológicas.– Intensidad y prolongación del tratamiento.

• Permite adoptar actitudes preventivas en familiares portadores de defectos que no hayan presentado clínica manifiesta.

¿CuCuCuCuáááál es el perfil idl es el perfil idl es el perfil idl es el perfil idóóóóneo de trombofilianeo de trombofilianeo de trombofilianeo de trombofilia?

• Antitrombina 1965 Egeberg • Proteína C 1981 Griffing• Proteina S 1984 Comp• RPCa 1993 Dahlbach• FV Leiden 1994 Bertina• Homocisteína 1995 Den Heijer• Protrombina 20210 1996 Poort• FVIII 1997 Varios autores• Ac anti-fosfilipidos 1995 Brandt

DefectoDefecto PrevalenciaPrevalencia CaracterCaracter íísticastica

Deficiencia AT IIIDeficiencia AT III 1 1 –– 2%2% AD / TV AD / TV

Deficiencia de PCDeficiencia de PC 1 1 –– 5%5% AD / TVAD / TV

Deficiencia de PSDeficiencia de PS 1 1 –– 5%5% AD/ TV Y TAAD/ TV Y TA

Anticuerpo antifosfolAnticuerpo antifosfol íípidospidos 8 8 –– 14%14% TATA

RPCa y FV LeidenRPCa y FV Leiden 20 20 –– 30%30% AD/ TV Y TAAD/ TV Y TA

Elevados Niveles de Factor Elevados Niveles de Factor VIII y IXVIII y IX

20 20 -- 25% y 25% y 10% . 10% .

TVTV

MutaciMutaci óón 20210 del gen de n 20210 del gen de la protrombinala protrombina

5 5 –– 10 %10 % AD / TVAD / TV

Deficiencia de Deficiencia de PlasminPlasmin óógenogeno

1 1 –– 2%2% AD / TVAD / TV

HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia 10 10 –– 25%25% TVTV

Utilidad ClUtilidad Clíínica delnica delDDíímeromero--DD

D DE

E DDE DDE DD

Dímero-D

TrombinaFXIIIa

FibrinaFibrina

E DDE DD

FibrinFibrinóógenogeno

FormaciFormaci óón de fibrinan de fibrina

E DDE DDE DD

Fibrina

Plasmina

E E DDD

DE DDE DDD

EDD

E DDE DD

DD

DegradaciDegradaci óón de fibrinan de fibrina

““ Test DTest D íímero D idealmero D ideal ””Demplfe, J Tromb Hemost 2005Demplfe, J Tromb Hemost 2005

Cuantitativo.Buena Linealidad.Resultado en menos de 15 minutos .Evaluado en varios estudios clínicos.Disponible en cualquier momento.Sin interferencias de Fibrin ógeno ni Productos degradación Fibrin ógeno .

AprobaciAprobaci óón FDAn FDAHemosIL D ímero -D HS

1. Para la determinación cuantitativa de DD.

2. … Como ayuda en el diagnóstico de TVE.

3. ……Para la Exclusión de TEV (TVP y EP).

INMUNOENSAYO TURBIDIMÉTRICOINMUNOENSAYO TURBIDIMINMUNOENSAYO TURBIDIMÉÉTRICOTRICO

—

—

—

—

—

—

— —

—

—

—

—

—

—

—

—

—

— —

—

—

—

Dímero-D ▬ Dímero-D +

Anticuerpos Anti-Dímero D unidas a partículas de latex

En Presencia de D-Dimero:

Las particulas de Latex se aglutinan, la suspension se clarificaLas particulas de Latex se aglutinan, la suspension se clarifica ..

Principio del MetPrincipio del Metóódo de Dimero Ddo de Dimero D

El Nivel del DEl Nivel del D --dimer en pacientes con sospecha dimer en pacientes con sospecha que hayan desarrollado una trombosis venosaque hayan desarrollado una trombosis venosaprofunda (DVT) o una embolia pulmonar (PE)profunda (DVT) o una embolia pulmonar (PE)

Sin trombosisSin trombosis Con trombosisCon trombosis

Nivel del Cut off Nivel del Cut off

D-D

Valor Valor Predictivo Predictivo NegativoNegativo

Interpretación clínica

•La presencia del Dímero D en el plasma puede ser debido a:

1. Trombosis

2. Coagulación intravascular (DIC)3. Procesos Inflamatorias (con deposición

extravascular de fibrina)

4. Procesos Hemostaticos

El D-Dimero no es una señal específica para determinar eventos trombóticos

Beneficios:• Hospital:

– Reducir el n úmero de técnicas de imagen caras e invasivas (ahorro en el gasto sanitario)

– Reducir el Tratamiento a pacientes sin trombosis.

• Paciente:– Evitar estas tecnicas invasivas y

potencialmente peligrosas a pacientes incorrectamente diagnosticados con un tromboembolismo venoso.

Nuevas aplicaciones:– Prevenir TEV recurrente despu és de

terminar la TAO - Estudios:• DD positivo - TEV repetición ---> TAO• DD negativo - No TEV ------------> No TAO

– Prevenir TEV en pacientes con C áncer.– Prevenir TEV en pacientes con Infarto de

miocardio o isquemias cerebrales.– Prevenir TEV en pacientes con Cirug ía.– Prevenir TEV durante el Embarazo.

Investigación: 1er Nivel

Investigación: 1er Nivel

Investigación: 2º Nivel

Investigación: 2º Nivel

Terapia; ProfilaxisTerapia;

Profilaxis

√ TP

√ TTPa

√ TT

√ Fibrinogeno

√ Factores Vía Intrinsica

√ Factores Vía Extrínsica

√ FXIII

√ VWF:Ag

√ VWF Act/RCo

VWD Clasificación

VWD Clasificación

Pruebas de Hemostasia: Hemorragia

Pruebas de Hemostasia: Trombosis

Diagnóstico Tromboembolismo

Venoso

Diagnóstico Tromboembolismo

Venoso

Monitorización Tratamiento

Monitorización Tratamiento

Estudio Factores de Riesgo

Estudio Factores de Riesgo

√ Dímero D√ PT/INR

√ APTT

√ Heparin Xa

Diagnóstico de Trombocitopenia

Inducida por Heparina

Diagnóstico de Trombocitopenia

Inducida por Heparina

√ Antitrómbina√ Proteína C Coagulometrico√ Proteína C Cromogenica√ Proteína S Coagulometrica√ Proteina S Ag√ FV Leiden molecular.√ FII20210 molecular√ Homocisteina√ dRVVT√ SAF√ FVIII

√ PF4/Heparin antibodies

√ FDA - ExclusionTVP y EP

Complicaciones Embarazo

Complicaciones Embarazo

Instrumentación• Rutina• Dímero-D• Factores• Trombofilia• Síndrome Antifosfolipídico• Fibrinolisis• Control Terapias Anticoagulantes

• Mutación Protrombina 20210• Mutación FV Leiden

• Control Terapias Antiagregantes

• ACA IgG/IgM; Anti- ββββ2Glicoproteína I IgG/IgM

CONTROL DE CALIDAD EN EL CONTROL DE CALIDAD EN EL LABORATORIO DE HEMOSTASIA.LABORATORIO DE HEMOSTASIA.

“Esta es la historia de cuatro personas: TODOS, ALGUIEN, CUALQUIERA y NADIE.

Había que llevar a cabo una tarea importante y TODOS estaban seguro de que ALGUIEN la haría.

CUALQUIERA lo podría haber hecho, pero NADIE lo quiso hacer.

ALGUIEN se enojó, porque era tarea de TODOS. TODOS pensaron que CUALQUIERA lo podría hacer,

pero NADIE pudo darse cuenta de que TODOS no lo haría.

Finalmente , ALGUIEN culpó a TODOS de que NADIE hiciera lo que CUALQUIERA podía haber hecho.”

FunciFunci óón del Control de n del Control de CalidadCalidad

“Estudiar sistem áticamente todas las variaciones que son responsabilidad del laboratorio además de las estrategias y los procedimientos que se utilizan para detectarlas oportunamente y minimizarlashasta el nivel en el que estas variaciones no afecten adversamente las decisiones clínicas ”

¿Porqu é hacer Control de Calidad en el Laboratorio Clínico?

•Cumplir con Normas Nacionales e Internacionales.

•Detectar errores (Sistem áticos/Aleatorios) sistema de alarmas.

•Asegurar que el resultado no nada mas cumple estad ísticamente si no que tiene utilidad m édica.

¿Porqu é hacer Control de Calidad en el Laboratorio Clínico?

••Disminuir costosDisminuir costos

•Credibilidad al laboratorioal laboratorio

••Beneficios al Beneficios al pacientepaciente

FASES ANALFASES ANAL ÍÍTICAS EN LABORATORIO TICAS EN LABORATORIO DE COAGULACIDE COAGULACI ÓÓN.N.

•• FASE PREANALFASE PREANAL ÍÍTICA.TICA.

•• FASE ANALFASE ANAL ÍÍTICATICA

•• FASE POSTANALFASE POSTANAL ÍÍTICA.TICA.

FASE PREANALFASE PREANAL ÍÍTICATICA

•• DisminuciDisminuci óón de las interferencias en el n de las interferencias en el ananáálisis causadas por el paciente.lisis causadas por el paciente.

•• ObtenciObtenci óón, transporte y conservacin, transporte y conservaci óón n del espdel esp éécimen de manera correcta.cimen de manera correcta.

•• Correcta identificaciCorrecta identificaci óón de las muestras, n de las muestras, mméédico solicitante y pruebas dico solicitante y pruebas solicitadas.solicitadas.

Disminución de las interferencias en el an álisis causadas por el

paciente.USO DE MEDICAMENTOSUSO DE MEDICAMENTOSa)a)Anticoagulantes.Anticoagulantes.b)b)Aspirina.Aspirina.c)c)AntibiAntibi óóticos.ticos.d)d)MultivitaminicosMultivitaminicos

DIETA DEL PACIENTEDIETA DEL PACIENTEa)a)Alta en grasaAlta en grasab)b)Vegetales, Tomate, AguacateVegetales, Tomate, Aguacate

��ObtenciObtenci óón de la muestra.n de la muestra.Zona de la toma de muestra.Zona de la toma de muestra.a)a)No tomar de la zona de canalizaciNo tomar de la zona de canalizaci óón.n.b)b)No tomar del mismo lado en donde No tomar del mismo lado en donde

esta canalizado el paciente.esta canalizado el paciente.Uso adecuado del torniquete.Uso adecuado del torniquete.Orden de los tubos y correcto llenado.Orden de los tubos y correcto llenado.a)a)Vacutainer.Vacutainer.b)b)Jeringa.Jeringa.c)c)Mariposa.Mariposa.Tipo y concentraciTipo y concentraci óón del n del

anticoagulante.anticoagulante.

Tipo y concentraciTipo y concentraci óón del n del anticoagulante.anticoagulante.

Formula para el ajuste de la cantidad de anticoagul anteFormula para el ajuste de la cantidad de anticoagul antepara Hematocrito para Hematocrito < 20% y < 20% y > 55%.> 55%.

C = 1.85 X 10C = 1.85 X 10--03 03 (100(100--H) VH) VDONDE:

C = Volumen de citrato de sodio en mililitros.V = Volumen de sangre a tomar en mililitros.H = Hematocrito in porcentaje.

�� Transporte y conservaciTransporte y conservaci óón del espn del esp éécimen de cimen de manera correcta.manera correcta.

Conservación de la muestra.2 hrs de 22°C - 24°C.4 hrs de 2°C - 4°C.2 semanas a - 20°C.6 meses a - 70°C. Congelar de manera rápida.

Condiciones de separación de la muestra.Garantizar un conteo < 10, 000 plaquetas (2500g x 15

minutos).Centrifugar con tubos tapados.Usar centrifuga refigerada.

Verificación correcta de la muestra antes del análisis.

FASE ANALFASE ANAL ÍÍTICATICA

•• HidrataciHidrataci óón de manera correcta de n de manera correcta de reactivos, controles y calibradores.reactivos, controles y calibradores.

C3-A3Vol. 17 No. 18Replaces C3-A2October 1997 Vol. 11 No. 13Preparation and Testing of Reagent Water in the Clinical Laboratory; Approved Guideline—Third Edition.This document provides guidelines on water purified for clinical laboratory use; methods for monitoringwater quality and testing for specific contaminants; and water system design

•• VerificaciVerificaci óón y mantenimiento de los n y mantenimiento de los equipos de manera continua. equipos de manera continua.

•• Personal capacitado en el Personal capacitado en el áárea de rea de trabajo.trabajo.

•• EstandarizaciEstandarizaci óón de las metodologn de las metodolog íías as para cada analito y valores de para cada analito y valores de referencia para cada uno.referencia para cada uno.

Volume 20 C28-A2

How to Define and Determine Reference Intervals in the ClinicalHow to Define and Determine Reference Intervals in the ClinicalLaboratory; Approved GuidelineLaboratory; Approved Guideline ——Second EditionSecond EditionAbstractAbstractHow to Define and Determine Reference Intervals in the Clinical Laboratory; Approved Guideline—Second Edition (NCCLS document C28-A2) is written for users of diagnostic laboratory tests. It offers a protocol for determining reference intervals that meet the minimum requirements for reliability and usefulness. The guideline focuses on health-associated reference values as they relate to quantitative clinical laboratory tests. Included are various requirements for studies to determine reference values for a new analyte or a new analytical method of a previously measured analyte. Also discussed is the transfer of established reference values from one laboratory to another.

EQUIPO: ACL ELITE PROMARCA: Instrumentation LaboratoryN/S: 9021099

REACTIVOS: PT-Fibrinogen HS No. Lote N0799432

APTT-SP No. de Lote N1090367

CONTROLES: Hemosil Normal Control Low Abnorma l Control High Abnor mal Control No. Lote N0499004 No. Lote N0 990152 No. Lote N0599223

VALORES ESPERADOSTP 10.8 - 13.8 TP 16.3 - 24.5 TP 22.2 - 30.0 % 136 - 79 % 56 - 30 % 33 - 20

INR 0.88 - 1.12 INR 1.50 - 2.7 2.21 - 3.75FIB 277 - 357 FIB 92 - 162 - - - - -TPT 29.1 - 34.1 TPT33.4 - 45.2 45.5 - 61.0

CN1 CN2 CN3 Donadores

11 9,69,6 2222 35,135,1 10,110,1

22 9,49,4 22,522,5 3737 9,89,8

33 9,49,4 22,822,8 36,536,5 1010

44 9,59,5 22,822,8 36,436,4 9,79,7

55 9,89,8 22,722,7 36,236,2 10,210,2

66 9,69,6 22,822,8 36,836,8 10,310,3

77 9,49,4 23,223,2 3737 1010

88 9,49,4 23,623,6 38,638,6 9,89,8

99 9,59,5 22,922,9 37,837,8 9,99,9

1010 9,59,5 23,223,2 36,336,3 1010

1111 9,59,5 23,623,6 37,437,4 10,510,5

1212 9,69,6 23,423,4 37,237,2 10,310,3

1313 9,59,5 2323 3838 9,89,8

1414 9,79,7 23,223,2 38,338,3 1010

1515 9,59,5 2424 37,437,4 9,99,9

1616 9,49,4 2323 37,237,2 10,510,5

1717 9,59,5 2323 36,636,6 9,89,8

1818 9,49,4 23,123,1 39,139,1 10,210,2

1919 9,89,8 21,821,8 37,937,9 10,410,4

2020 9,59,5 22,922,9 38,338,3 10,310,3

2121 9,59,5 23,323,3 38,638,6 10,210,2

2222 9,69,6 22,522,5 38,738,7 9,89,8

2323 9,79,7 2323 3939 9,99,9

2424 9,79,7 21,921,9 3737 10,210,2

Media 9,549,54 22,9322,93 37,4337,43 10,0710,07

Desv Stand 0,120,12 0,530,53 1,011,01 0,240,24

CV 1,311,31 2,292,29 2,712,71 2,372,37

LI 9,179,17 21,3521,35 34,3934,39 9,359,35

LS 9,929,92 24,5024,50 40,4840,48 10,7810,78

Valores de referencia del Hospital

• Mujeres: TP 12.24 - 16.06 seg

TTPa 22.76 - 35.18 seg

• Hombres: TP 12.1 - 16.22 segTTPa 22.4 - 33.24 seg

FASE POSTANALFASE POSTANAL ÍÍTICATICA

FASE POSTANALFASE POSTANAL ÍÍTICATICA

•• ValidaciValidaci óón de resultados, solicitar n de resultados, solicitar diagnostico al mdiagnostico al m éédico.dico.

•• UtilizaciUtilizaci óón de valores de referencia de un n de valores de referencia de un mméétodo diferente al utilizado.todo diferente al utilizado.

•• Organizar y respaldar los resultados Organizar y respaldar los resultados obtenidos.obtenidos.

•• Realizar el reporte de los resultados Realizar el reporte de los resultados siempre con sus valores de referencia.siempre con sus valores de referencia.

Stress

Edad

Sexo

Drogas

Historia Clínica

Alimentación

VARIABILIDAD VARIABILIDAD BIOLOGICABIOLOGICA

Preparación del Paciente

Técnica de la toma de muestra Sitio de la toma

de muestra

ERRORESDel Paciente

Del Contenedor

Del almacenamiento

LABORATORIO

Maltrato de la muestra

Problemas Analíticos

Malos Informes

Inapropiada interpretación

CONTROL DE CALIDAD INTERNOCONTROL DE CALIDAD INTERNO

•• Consiste en intercalar materiales de Consiste en intercalar materiales de control entre las muestras de los control entre las muestras de los pacientes y evaluar la dispersipacientes y evaluar la dispersi óón de los n de los resultados obtenidos.resultados obtenidos.

•• Se debe de hacer de manera diaria, antes Se debe de hacer de manera diaria, antes de comenzar la jornada de trabajo.de comenzar la jornada de trabajo.

•• Se utilizan controles de diferentes niveles.Se utilizan controles de diferentes niveles.

•• El resultado de los controles se expresa El resultado de los controles se expresa grgr ááficamente y la imprecisificamente y la imprecisi óón se n se cuantifica mediante el coeficiente de cuantifica mediante el coeficiente de variacivariaci óón.n.

CONTROL DE CALIDAD EXTERNOCONTROL DE CALIDAD EXTERNO

•• Su objetivo es valorar la inexactitud de Su objetivo es valorar la inexactitud de cada laboratorio y la imprecisicada laboratorio y la imprecisi óón del n del conjunto de ellos.conjunto de ellos.

•• Se basa en la comparaciSe basa en la comparaci óón de resultados n de resultados entre diferentes laboratorios, contra el entre diferentes laboratorios, contra el valor esperado.valor esperado.

•• Permite una evaluaciPermite una evaluaci óón mn m áás objetiva que s objetiva que la que se realiza con el CCI.la que se realiza con el CCI.

NORMA Oficial Mexicana NOM -166-SSA1-1997, Para la organización y funcionamiento de los

laboratorios clínicos.

•• 9. Aseguramiento de la calidad9. Aseguramiento de la calidad• 9.1 Deberán aplicar un programa interno de control de

calidad que incluya las etapas preanalítica, analítica y postanalítica.

• 9.2 Deberán participar al menos en un programa de evaluación externa de la calidad en el cual deberán integrar los análisis que realice y que incluya el programa.

• 9.3 Acreditar la evaluación de cada una de las pruebas incluidas en programas externos y desarrollar una investigación dirigida para solucionar la problemática de aquellos análisis en los que la calidad no sea satisfactoria.

NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011, Para la organización y funcionamiento de los

laboratorios clínicos.

• 7 Aseguramiento de la calidad• 7.1 Deberán aplicar un programa de control interno de l a

calidad para todos los estudios de laboratorio que rea lizan, que incluya las etapas preanalítica, analítica y po stanalítica.

• 7.2 Deberán participar al menos en un programa de evaluación externa de la calidad, en el cual deberán integrar los estudios de laboratorio que realicen y que incluya el programa, de acuerdo con las necesidades

del laboratorio clínico en materia de calidad.• 7.3 Demostrar documentalmente, que ha llevado a cabo la

evaluación de cada una de las pruebas incluidas en programas externos y desarrollar una investigación dirigi da para solucionar la problem ática de aquellos estudios de laboratorio en los que la calidad no sea satisfactoria

CreaciCreaci óón de una Grn de una Gr ááfica defica deLeveyLevey --JenningsJennings

CreaciCreaci óón de una Grn de una Gr ááfica defica deLeveyLevey --JenningsJennings

_X

1S

-1S

2S

3S

-3S

-2S

REGLAS DE REGLAS DE WESTGARDWESTGARD

Uso de una Gráfica deLevey-Jennings

• Se pueden detectar errores:

– Aleatorios : Es cualquier desviación respecto a un resultado esperado; existen errores aleatorios aceptables e inaceptables.

– Sistem áticos : Se manifiestan como un cambio en la media de los valores de control (Tendencia ó Desplazamiento).

Error sistemError sistem áático tico -- DesplazamientoDesplazamiento

1) Un cambio repentino y finalmente estable en los valores de control y posiblemente en los valores de los pacientes;

2) Un tipo de error sistemático. Los cambios abruptos en la media de control. Se representan como un cambio positivo o negativo repentino y pronunciado en el desempeño del sistema de análisis

Error sistemError sistem áático tico -- TendenciaTendencia

Una tendencia indica una perdida gradual de la confiabilidad del sistema de análisis. Usualmente las tendencias son sutiles.

REGLAS DE WESTGARDREGLAS DE WESTGARD

REGLA 1REGLA 13S3S

•• Una observaciUna observaci óón de control n de control excede los lexcede los l íímites de control mites de control fijados a +/fijados a +/ -- 3 DE. 3 DE. Identifica un Identifica un error aleatorio.error aleatorio.

_X

1S

-1S

2S

3S

-3S

-2S

TP TTPa

CN1

CN2

TP TTPa

CN1

CN2

TP TTPa

CN1

CN2

REGLAS DE WESTGARDREGLAS DE WESTGARD

REGLA 2REGLA 22S2S

•• Dos observaciones control Dos observaciones control consecutivas exceden los consecutivas exceden los ll íímites de control fijado a +/mites de control fijado a +/ --2DE. 2DE. Detecta el error Detecta el error sistemsistem áático.tico.

_X

1S

-1S

2S

3S

-3S

-2S

REGLAS DE WESTGARDREGLAS DE WESTGARD

REGLA 4REGLA 41S1S

•• Cuatro observaciones Cuatro observaciones consecutivas control exceden consecutivas control exceden la media + 1DE la media + 1DE óó --1DE. 1DE. Indica Indica un error sistemun error sistem áático.tico.

_X

1S

-1S

2S

3S

-3S

-2S

REGLAS DE WESTGARDREGLAS DE WESTGARD

REGLA RREGLA R4S4S

•• Una observaciUna observaci óón control excede n control excede el lel l íímite +2DE y una siguiente mite +2DE y una siguiente observaciobservaci óón control excede el n control excede el ll íímite mite --2DE. 2DE. Identifica error Identifica error aleatorio.aleatorio.

_X

1S

-1S

2S

3S

-3S

-2S

QUE HACER CUANDO LOS QUE HACER CUANDO LOS RESULTADOS DE CONTROLRESULTADOS DE CONTROL …….. .. ESTAN FUERA DE CONTROL.ESTAN FUERA DE CONTROL.

• Llegan al laboratorio 4 muestras urgentes y docenas de muestras de rutina.

• Enciende usted el instrumento.• Le realiza su mantenimiento diario.• Corre sus controles.•• Uno de los resultados de control Uno de los resultados de control

esta fuera de control esta fuera de control ¿¿Y ahora Y ahora ququ éé??

¿Vuelvo a correr el control hasta que este dentro?

¿Cambio reactivos?¿Repito el mantenimiento al

instrumento?¿Corro las muestras

urgentes primero y después vuelvo a correr los controles?

Cada laboratorio clínico debe tener una serie de pasos explícitos a seguir (procedimiento), cuando los resultados de control están fuera de control.

Protocolo General

• Las acciones correctivas pueden basarse en un protocolo sugerido por la CLSI.

��National Committee for Clinical Laboratory National Committee for Clinical Laboratory Standards. Physician's Office Laboratory Standards. Physician's Office Laboratory Guidelines. Tentative Guideline POL1Guidelines. Tentative Guideline POL1 --T2. T2. Villanova, Pa.: NCCLS; 1992.Villanova, Pa.: NCCLS; 1992.

Protocolo general para Acciones Protocolo general para Acciones correctivas, segcorrectivas, seg úún CLSI.n CLSI.

1. Repetir el mismo control inmediatamente.2. Repetir la prueba empleando un vial fresco de

control.3. Repetir la prueba usando un control nuevo de

un lote diferente.4. Realizar mantenimiento y volver a correr el

control.5. Recalibrar y volver a meter el control.6. Llamar a un experto para pedir ayuda.

CONCLUSIONES

• El resultado de una prueba es responsabilidad de las áreas implicadas.

• El aseguramiento de la calidad debe ser un estilo de vida del Laboratorio Clínico.

• Debe de ser supervisado de manera continua.

• El hecho de hacer control de calidad no significa que trabajamos bien, entonces imagina no trabajar sin el.

• La acción m ás peque ña, es mejor que la intención m ás grande.