GRAU EN ÒPTICA I OPTOMETRIA TREBALL FINAL DE GRAU INTERPRETACIÓ DELS RESULTATS MITJANÇANT EL PENTACAM MARIA CABEZAS AGUT DIRECTORA I TUTORA: MARÍA CONSUELO VARÓN PUENTES. DEPARTAMENT D’ÒPTICA I OPTOMETRIA 12 DE JUNY DE 2019 GRAU EN OPTICA I OPTOMETRIA
65
Embed
INTERPRETACIÓ DELS RESULTATS MITJANÇANT EL PENTACAM …
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
GRAU EN ÒPTICA I OPTOMETRIA
TREBALL FINAL DE GRAU
INTERPRETACIÓ DELS RESULTATS MITJANÇANT EL PENTACAM
MARIA CABEZAS AGUT
DIRECTORA I TUTORA: MARÍA CONSUELO VARÓN PUENTES. DEPARTAMENT D’ÒPTICA I OPTOMETRIA
12 DE JUNY DE 2019
GRAUENOPTICAIOPTOMETRIA
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
2
GRAU EN OPTICA I OPTOMETRIA
El Sr./Sra. María Consuelo Varón Puentes, com a tutor/a del treball
CERTIFICA Que la Sra. Maria Cabezas Agut ha realitzat sota la seva supervisió el treball “interpretació dels resultats mitjançant el Pentacam “ que es recull en aquesta memòria per optar al títol de grau en Òptica i Optometria. I per a què consti, signem aquest certificat.
Sr/Sra María Consuelo Varón Puentes Directora i tutora del treball
Fig. 5 Examen; part superior esquerre de funció Pentacam.
Fig. 6 Parts de Pentacam HR.
Fig. 7 Llum LED Blava il·luminant la còrnia.
Fig. 8 Pantalla Durant la preparació per la captura.
Fig. 9 Apartat d’anàlisis de la qualitat de la imatge obtinguda.
Fig. 10 Geometries de la còrnia.
Fig. 11 Valors inicials obtinguts.
Fig. 12 Àpex corneal.
Fig. 13 Escala absoluta
Fig. 14 Escala relativa.
Fig. 15 Patrons topogràfics patològics.
Fig. 16 Càlcul del poder refractiu segons llei Snell.
Fig. 17 Representació colorimètrica dels valors d’elevació.
Fig. 18 Patrons de mapes d’elevació sans.
Fig. 19 Patrons de mapes d’elevació patològics.
Fig. 20 Angle de la càmera anterior.
Fig. 21 Valors inicials obtinguts.
Fig. 22 Mapa sagital cara anterior.
Fig. 23 Mapa sagital cara posterior.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
12
Fig. 24 Mapa tangencial cara anterior.
Fig. 25 Mapa tangencial cara posterior.
Fig. 26 Mapa Poder Refractiu Corneal.
Fig. 27 Mapa d’espessor corneal.
Fig. 28 Aprimament corneal des de zona central a perifèria.
Fig. 29 Mapa d’elevació frontal.
Fig. 30 Mapa d’elevació posterior.
Fig. 31 Anàlisis de Zernike.
Fig. 32 Piràmide d’aberracions òptiques.
Fig. 33 Gràfica de grau de densitat.
Fig. 34 Valors inicials obtinguts
Fig. 35 Mapa sagital anterior.
Fig. 36 Mapa sagital posterior.
Fig. 37 Mapa tangencial anterior.
Fig. 38 Mapa tangencial posterior.
Fig. 39 Potència refractiva total.
Fig. 40 Mapa d’espessor corneal.
Fig. 41 Aprimament corneal des de la zona central a perifèria.
Fig. 42 Mapa d’elevació frontal.
Fig. 43 Mapa d’elevació posterior.
Fig. 44 Profunditat de càmera anterior.
Fig. 45 Anàlisis de Zernike.
Fig. 46 Piràmide d’aberracions òptiques.
Fig. 47 Índex de progressió.
Fig. 48 Belin-Ambrosio.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
13
Fig. 49 Aprimament corneal des de la zona central a perifèria
Fig. 50 Valors inicials obtinguts.
Fig. 51 Mapa sagital cara anterior.
Fig. 52 Mapa sagital cara posterior.
Fig. 53 Mapa tangencial cara anterior.
Fig. 54 Mapa tangencial cara posterior.
Fig. 55 Poder refractiu corneal total.
Fig. 56 Mapa d’espessor corneal.
Fig. 57 Aprimament corneal des de la zona central a perifèria.
Fig. 58 Mapa d’elevació frontal.
Fig. 59 Mapa d’elevació posterior.
Fig. 60 Anàlisis de Zernike.
Fig. 61 Comparativa dels valors obtinguts.
Fig. 62 Belin ABCD i Índex.
Índex d’equacions
Equació (a) Valor diòptric respecte radi corneal.
Equació (b) Poder refractiu real.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
14
1. Introducció Els estudiants de la Facultat d’Òptica i Optometria de la Universitat Politècnica de
Catalunya (UPC) tenim la sort de comptar amb el Centre Universitari de la Visió (CUV) un
centre on acudeixen els pacients amb més necessitats i qui, en moltes ocasions
necessiten de la nostra ajuda per a una revisió visual completa. En aquest centre sanitari
sempre ens han ensenyat com realitzar un examen optomètric precís, exhaustiu i
especialitzat segons la demanda del pacient. A més a més, tenim l’opció de complementar
el nostre examen visual amb els aparells de proves complementàries, que són l’OCT, PIO,
el topògraf corneal, un campímetre i el Pentacam.
L’objectiu d’aquest treball és crear un manual que faciliti el maneig i la interpretació dels
resultats obtinguts mitjançant el Pentacam als estudiants de la facultat, ja que, durant el
grau no s’imparteix cap assignatura on s’expliqui de forma extensiva totes les dades que
proporciona aquest aparell, les quals sempre ens seran útils per a un correcte diagnòstic.
Primerament s’explicarà una breu història sobre els inicis del Pentacam, el seu
funcionament, quin profit li podem treure i les dades obtingudes com l’eix i el valor diòptric
de l’astigmatisme corneal, el gruix de la còrnia, la profunditat de la càmera anterior, entre
d’altres. Tot seguit, comentaré els diferents tipus de Pentacam que hi ha al mercat
actualment.
També s’exposaran tant les instruccions de maneig de l’aparell com els valors de
normalitat per a una bona interpretació dels resultats. A continuació es presentaran, tres
casos clínics: còrnia dins dels valors de normalitat, un cas sospitós i per últim, una còrnia
amb queratocon.
Finalment, adjuntaré el manual de maneig que es deixarà al Centre Universitari de la Visió
per a futurs alumnes que el necessitin.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
15
2. Història del Pentacam
2.1 Principi de Scheimpflug Theodor Scheimpflug, capità naval, va néixer a Viena al 1865. A causa del seu interès per
la geometria va iniciar els seus estudis sobre fotogrametria, prenia fotografies aèries les
quals no podien ser utilitzades per a crear un mapa, sinó que va haver de crear un aparell
que ho fes automàticament. Els seus dos mèrits van ser, per una banda, la construcció
d’aquest aparell per obtenir fotografies aèries amb la mínima distorsió sobre els terrenys
militars i així reconèixer’ls amb facilitat i en segon lloc, tenia l’objectiu de construir una
càmera que realitzes fotografies exactes dels territoris colonials d’Àustria 5.
El principi de Scheimpflug va ser introduït a l’oftalmologia per Drews, Niesel i Brown i la
primera càmera rotatòria en blanc i negre va ser dissenyada per Dragomierescu i
Hockwin.
Aquest principi sorgeix a partir de la qüestió de com podem obtenir una imatge d’una
secció completament enfocada sabent que les estructures que apareixen es troben en
diferents plans.
Sabem que l’obtenció d’imatges en un pla inclinat es veuran desenfocades (Fig.1) i que,
aquests plans són habituals en l’exploració de l’ull. Un clar exemple és l’exploració amb
el biomicroscòpi. Ens serà impossible enfocar més d’una estructura a la vegada ja que
estan en diferents profunditats, és a dir, en un pla inclinat.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
16
El Pentacam es basa en l’obtenció d’imatges seguint el principi de Scheimpflug per evitar
aquest desenfocament comentat anteriorment. Es tracta d’inclinar el pla detector per a
que així les estructures en diferents profunditats (ex: còrnia i cristal·lí) estiguin enfocades
al mateix temps (Fig.2).
Si a més a més, aquesta càmera rota durant l’obtenció d’imatges obtindrem una imatge
completa del segment anterior del globus ocular i no només una secció.
Fig.1 Sistema convencional, pla objecte (F), lent (L) i imatge (DP) enfocades 8.
Fig. 2 Configuració Scheimpflug 8.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
17
2.2 Aplicacions El Pentacam (Oculus, Wetzlar, Germany) és l’última innovació que es basa en aquest
principi. A diferència d’altres aparells topogràfics el Pentacam presenta una càmera de
rotació basat en el principi de Scheimpflug, una hendidura de llum monocromàtica LED
blava (475nm), presenta un sistema d’auto eliminació de moviments oculars mitjançant
una segona càmera de control i ens permetrà tenir una visualització en tres dimensions
del segment anterior de l’ull.
El Pentacam és el primer instrument que mesura la superfície anterior i posterior de la
còrnia mitjançant la captura de cinquanta imatges al voltant de l’ull en dos segons. Aquest
sistema analitza cinc-cents punts de cada imatge per així, poder obtenir una imatge
tridimensional exacta.
Tenint la imatge tridimensional de la superfície anterior del globus ocular podem
interpretar la cara anterior i posterior de la còrnia la qual amb el Pentacam serà molt més
precisa, sense perdre els dos mil·límetres centrals que es perdien amb el topògraf, els
valors obtinguts de la perifèria seran més fiables i la seva precisió serà de 10µm en lloc
de 20µm. També ens donarà la possibilitat d’avaluar la paquimetria corneal, la curvatura
anterior i posterior de la còrnia, l’astigmatisme, ens donarà informació sobre l’opacitat de
la còrnia i del cristal·lí, podrem realitzar mesures preoperatòries per a LIO i podrem
conèixer el valor de l’angle de la càmera anterior, la seva profunditat i mida i així, prevenir
patologies com el glaucoma.
Amb aquest aparell podrem mesurar la còrnia de limbe a limbe, ens presentarà un mapa
de curvatura, anterior i posterior, un d’elevació, informació sobre la paquimetria corneal
del nostre pacient, la profunditat, el volum i l’angle de la càmera anterior.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
18
L’aparell està constituït per dues càmeres, la fixa on s’ha de mantenir la fixació i la que va
rotant 180º mentre pren les imatges. Durant la presa d’imatges l’aparell projecta la llum
LED blava que ens permetrà detectar amb més facilitat qualsevol opacitat corneal o del
cristal·lí. També consta del “ray Tracing” el qual elimina les aberracions esfèriques que es
puguin produir durant l’estudi.
3. Tipus de Pentacam
Tenim dues opcions de software per al nostre aparell amb diferents paquets inclosos, i
així cobrir les necessitats de cadascú.
A continuació es presenten els dos softwares amb les diferents dades que ens
proporcionaran
§ Software Basic:
- Anàlisis qualitativa de la còrnia: mapes topogràfics (anterior i posterior, sagital i
tangencial), mapa d’elevació anterior i posterior i un estudi de l’espessor corneal del
pacient (paquimetria absoluta i relativa).
- Detecció del glaucoma: profunditat, volum i angle de la càmera anterior i una
paquimetria basada en la correcció de la pressió intraocular del pacient.
- Topografies que ajuden a detectar i classificar el queratocon.
- Opció de comparació de diferents mapes d’un mateix ull.
- Tomografia.
- Mesura del diàmetre corneal automàtica.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
19
§ Professional Model (Pentacam HR):
El Pentacam HR és l’aparell que podrem trobar al Centre Universitari de la Visió (CUV) el
qual presenta un software bàsic en el que es poden afegir dos paquets específics. A
diferència del Pentacam Basic, ens presentarà unes imatges de millor qualitat i una millor
mesura de la còrnia realitzant fent la captura de cent imatges, ens detectarà qualsevol
anomalia de la superfície corneal, com per exemple la distròfia de Fuchs. A més a més,
presenta una targeta de fixació movible que ens ajudarà a millorar la comoditat durant
l’examen dels pacients amb una ametropia elevada.
Els paquets que li podrem afegir són els següents:
- Paquet refractiu: útil per cirurgies refractives i el control de la progressió d’una còrnia
amb queratocon. Inclourà opcions de comparatives i anàlisis de diferències més
extenses per així fer un control d’un mateix pacient en un període de temps determinat.
- Paquet de cataractes: ens oferirà tota la informació necessària per a una correcta
mesura d’una lent intraocular i tots els valors del pacient a tenir en compte abans
d’iniciar-la.
§ Pentacam HR Premium:
Aquesta modalitat és la més òptima, ja que a part de les diferents opcions de software i
les seves modalitats podem afegir altres mòduls com: l’anàlisi 3D de cataractes, mesures
per a usuaris de lents de contacte i el seu seguiment, estudi de les aberracions esfèriques
important per al càlcul de les lents intraoculars, el EKR (equivalent K-readings) que ens
serà útil per a un càlcul acurat de la potència de la lent intraocular, el mòdul de
Belin/Ambrosio, el qual fa una comparativa entre la curvatura anterior i posterior de
pacients en els que es té una sospita d’una ectàsia o un queratocon i també tindríem la
possibilitat d’un software addicional que projecta en 3D una simulació d’una lent
intraocular determinada.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
20
4. Instruccions de maneig del Pentacam a) Obrir el programa i registrar al pacient
Primerament obrirem l’ordinador i carregarem el sistema operatiu. Ens apareixerà la
pestanya “Gestión de datos del paciente” on haurem de buscar un pacient ja registrat o
bé, obrir una fitxa per poder realitzar les imatges. Ens trobarem en dos casos:
1. Registre d’un pacient nou: fer “clic” sobre el botó “vacío” i escriure les dades del pacient:
cognoms, nom, data de naixement i número d’història. Fer “clic” sobre “Guardar” i ja
podrem trobar el nostre pacient en la llista del Pentacam.
2. Localitzar pacient ja registrat anteriorment: fer “clic” sobre “Buscar” i escriure les dades
del pacient. Confirmem fent “clic” sobre el botó “Buscar”. Si el pacient te fitxa antiga ens
apareixerà a la llista de registres.
Fig. 3 Pantalla principal del programa Pentacam HR
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
21
b) Preparació de la mesura:
Quan ja tenim seleccionat el pacient a examinar fem “clic” sobre el botó “Pentacam” per
iniciar el programa. Tot seguit en el menú: “examen”, “scan”, i així, activar la llum blava
de l’hendidura.
Comprovarem si la configuració es l’adient segons les nostres preferències.
Fig.4 Pantalla inicial Pentacam; secció Funcions
Fig.5 Examen; part superior esquerre de funció Pentacam.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
22
c) Preparació del pacient:
1. Li expliquem en que consisteix la prova i que quan l’avisem haurà de mantenir els ulls
oberts sense parpellejar durant uns segons.
2. Ajustem la taula segons l’alçada del pacient.
3. Dirigim al pacient perquè col·loqui la seva barbeta sobre la mentonera i recolzi el seu
front en el frontal.
4. L’anell negre situat entre la mentonera i el frontal Fig. 6 ens servirà de referència per
saber si el pacient esta a l’alçada correcte. Es pot graduar amb la roda situada sota la
mentonera de l’aparell, haurà de quedar paral·lel als ulls del pacient.
5. Comprovem que la llum blava de l’escletxa il·lumina la còrnia. El pacient estarà
preparat per ser examinat.
• IMPORTANT: per a que l’obtenció de les imatges corneals siguin correctes la sala haurà d’estar a les fosques o amb la mínima il·luminació possible.
Fig. 6 Parts de Pentacam HR https://www.oftalvist.es/es/especialidades/pentacam
Fig. 7 Llum LED blava il·luminant la còrnia.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
23
d) Mesura
Demanem al pacient que obri bé l’ull i mantingui la mirada fixa sobre la llum blava.
Anirem apropant l’aparell direcció al pacient subtilment fins observar a la pantalla la imatge
de Scheimpflug amb l’objectiu de que el punt vermell situat a la còrnia coincideixi amb la
línia vermella com s’observa a la Fig.8 (1). A la vegada que apropem l’aparell haurem de
centrar la pupil·la del pacient utilitzant el joystick fent coincidir el centre de la creu vermella
amb el punt groc central (2).
Com s’indicia a la Fig. 8 (3), durant la mesura ens apareixerà un esquema amb unes
fletxes vermelles que ens indicarà els moviments que hem de realitzar, tant amb el joystick
com amb la guia transversal, perque el Pentacam realitzi les fotografies de l’ull del pacient
automàticament.
1.
2.
3.
Fig.8 Pantalla durant la preparació per la captura.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
24
e) Comprovació de resultats:
El primer que haurem de mirar al obtenir les imatges és l’apartat “QS” de la Fig. 9, el qual,
ens determinarà la qualitat de la imatge:
- OK: la mesura és correcte i els resultats mostrats són fiables
- QS: en cas de dubte repetir la mesura. (parpelleig, moviment del pacient, entre
d’altres)
- QS: repetir la mesura
f) Interpretació de resultats:
Després de comprovar que la imatge obtinguda és fiable podem iniciar la interpretació de
resultats:
• IMPORTANT: tot i que la mesura no sigui fiable quedarà guardada a la fitxa del pacient.
Fig.9 Apartat d’anàlisis de la qualitat de la imatge obtinguda.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
25
5. Interpretació de resultats És essencial saber interpretar els resultats obtinguts per poder detectar anomalies del
segment anterior, com irregularitats corneals tant en cara anterior i posterior, troballes
relacionades amb l’angle i la profunditat de la càmera anterior per a que en cas necessari,
derivar al oftalmòleg per a un tractament profilàctic en cas de càmera estreta. Si es
segueix un procediment sistemàtic a l’hora de valorar els resultats ens ajudarà a tenir
fluïdesa en el diagnòstic, a més a més, és menys probable que se’ns oblidi analitzar
alguna mesura.
Per a una correcta interpretació s’han de conèixer els valors de normalitat dels mapes
topogràfics que ens proporciona el Pentacam.
5.1 Valors de normalitat
Tot seguit, d’haver observat si la qualitat de la imatge és bona o no, haurem d’analitzar
l’anatomia de la superfície que examinarem. Per un correcte anàlisis hem de conèixer les
peculiaritats geomètriques de la còrnia. Aquesta, és una superfície asfèrica, és a dir, una
superfície “prolata”. En la zona central, aproximadament en els 3 mm centrals, tenim una
geometria esfèrica i a mesura que ens apropem a la perifèria es va aplanant.
El factor forma (p), l’excentricitat i el coeficient Q són els factors que ens determinaran
quant i com s’aplana perifèricament la còrnia. Una còrnia sana presentarà un coeficient Q
entre -0,20 i -0,45 11. L’excentricitat ens proporcionarà informació important sobre els
efectes refractius de la superfície analitzada.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
26
La còrnia sol tenir astigmatisme en major o menor proporció; es caracteritza per dos
meridians topogràfics de major i menor potència, els quals són perpendiculars entre si
quan aquest és regular. La diferència entre ambdós meridians ens proporcionarà
l’astigmatisme corneal de l’individu examinat. Els primers valors obtinguts amb l’aparell
són els que apareixen a la Fig. 11 que ens proporciona els resultats dels radis curvatura,
junt amb l’excentricitat, l’eix i el valor diòptric de l’astigmatisme. També la paquimetria,
valor molt important de cara a les cirurgies refractives i per obtenir el valor real de la
pressió intraocular, així com l’angle de la càmera anterior i la seva profunditat, el valor
d’espessor de la zona més fina i la seva localització, la qual no coincideix amb el centre
geomètric ni amb el centre pupil·lar, sinó que, com observem a la Fig.12 l’àpex corneal
acostuma a situar-se inferiorment respecte el centre.
Fig.10 Geometries de la còrnia. Com canvien les aberracions esfèriques en funció de l’asfericitat. http://areaprofesional.blogspot.com/2011/08/interpretacion-de-topografias-corneales.html
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
27
Per a analitzar, interpretar i conèixer els valors d’una còrnia sana, és a dir, els valors de
normalitat dels mapes topogràfics obtinguts amb el Pentacam ho farem explicant
primerament com s’interpreta cada mapa topogràfic:
§ Mapes de curvatura
Abans de començar amb la interpretació dels resultats haurem d’escollir en quin tipus
d’escala volem treballar. Podrem escollir entre l’escala absoluta, Fig.13 on l’escala de
colors serà fixe amb salts de 0.25-0.5-1.00D tenint en compte la mitja de la població i
l’escala relativa que no va relacionada amb la població, Fig. 14, sinó que la distribució de
colors s’obté tenint en compte que de color vermell serà el valor més corbat i el blau el
més pla del mateix ull. Els canvis en aquest tipus d’escala aniran de 0.25D-0.50D-1.00D
La potència (D) o el radi corneal (mm) es mesuren en relació amb el centre de
la circumferència. S’ha de tenir en compte que la curvatura de la còrnia en els
3mm centrals és gairebé esfèrica i això produeix que a mesura que ens
allunyem cap a zones marginals variï el valor diòptric. És un mapa precís ja
que es calcula respecte un centre únic i és molt sensible en la zona central.
No es te en compte el radi posterior de la còrnia, sinó l’efecte refractiu de la
cara anterior. Per conèixer els valors en diòptries s’utilitza l’índex de refracció
1.3375 en la següent fórmula (a).
(a) 1
Aquest mapa és útil quan necessitem avaluar la curvatura de la còrnia central.
Ø Mapa tangencial o meridional:
La potència (D) o el radi de curvatura (mm) es mesuren respecte una tangent
en un punt concret. Aquest fet produeix que aquest mapa sigui molt més
sensible en la perifèria.
Aquest mapa en serà útil per avaluar deformacions en la còrnia marginal.
Un valor de 42.00D-44.00D 11 serà un valor d’una còrnia normal. Coneixem diferents tipus
de patrons de curvatura sans: el patró esfèric o amb astigmatisme baix; el patró en forma
de “corbatí” vertical, el que coneixem com astigmatisme regular a favor de la regla i patró
de corbatí, astigmatisme regular a favor de la regla on el lòbul nasal i temporal són gairebé
simètrics en mida i forma.
Considerarem un cas com a patològic quan el valor diòptric superi les 46.00D 11 .
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
29
Els patrons de curvatura patològics seran aquells on les aberracions òptiques impedeixen
que l’AV del pacient arribi a la unitat amb la millor correcció òptica. Còrnies amb
astigmatismes elevats o moderats i amb meridians refractius irregulars.
Coneixem el patró de “rellotge de sorra” simètric amb astigmatisme irregular a favor de la
regla on els lòbuls superior i inferior són simètrics però amb una certa inclinació (Fig.15;
7); patró en corbatí, amb astigmatisme irregular en contra de la regla i tant el lòbul nasal
com temporal amb una certa inclinació inferior; patró de corbatí asimètric, astigmatisme
irregular en contra de la regla, lòbuls asimètrics i amb inclinació (Fig.15; 10); patró oval,
astigmatisme oblic irregular contra la regla, present en queratocon i degeneració marginal
pel·lúcida (Fig.15; 2) patró rondejat, astigmatisme oblic irregular amb encorbaments
centrals o lleugerament desplaçats inferiorment (Fig. 15; 1) i patró globós, astigmatisme
irregular.
Fig. 15 Patrons topogràfics patològics 9 .
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
30
§ Poder refractiu cara anterior:
Exclusivament utilitza els valors de curvatura de la cara anterior n=1.3375. S’utilitza la
llei d’Snell per presentar els resultats en diòptries. Els rajos refractats en una zona
esfèrica no convergeixen en el mateix punt (aberracions esfèriques), per tant la
representació del poder refractiu augmentarà a mesura que ens allunyem del centre
de l’esfera.
§ Poder refractiu real:
Mostra el poder refractiu corneal calculat des dels valors obtinguts mitjançant el mapa
sagital de la cara anterior i posterior.
El poder refractiu de la cara anterior s’obté tenint en compte l’índex de refracció de
l’aire= 1 i el de la còrnia n=1.376 mentre que per calcular el de la cara posterior
utilitzem l’índex de refracció de la còrnia n=1.376 i el de l’humor aquós n=1.336 1.
L’equació (b).
(b) 1
Fig. 16 Càlcul del poder refractiu segons la llei d’Snell; No tots els rajos convergeixen en un mateix punt 1.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
31
• IMPORTANT: el poder refractiu real no es pot calcular per obtenir la potència d’una lent intraocular (LIO) sinó que utilitzarem un mapa topogràfic on n=1.3375 1.
§ Mapa EKR (equivalent K-readings):
Es té en compte l’efecte refractiu de la cara anterior com de la cara posterior. Els seus
resultats presenten moltes similituds amb el mapa sagital. També s’utilitza la llei
d’Snell utilitzant els índex de refracció adients.
Aquest mapa, tot i que no utilitzi l’índex de refracció n=1.3375, pot ser utilitzat per
avaluar la còrnia del pacient en les mesures preoperatòries i per a fer els respectius
càlculs posteriorment de la LIO degut a que l’error causat en el mapa sagital esta
inclòs en els valors reals 1.
§ Poder refractiu total corneal:
S’utilitza l’equació (b) utilitzant l’índex de refracció de l’aire, corneal i de l’humor aquós,
l’espessor corneal també juga un paper important en aquest mapa.
Ens donarà resultats molt exactes i precisos de com es la còrnia realment, tot i que
no podrà ser utilitzat per fer els càlculs de LIO. Però si que ens aportarà altre
informació important per la cirurgia de cataractes, com per exemple l’orientació dels
eixos que es necessiten per una correcta adaptació de la LIO 1.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
32
§ Mapa d’espessor corneal o paquimetria:
Ens proporcionarà informació sobre el gruix cornial (µm) en cada zona de la còrnia, a
més a més, ens donarà una idea de la forma de la còrnia del pacient examinat.
Per a una correcta interpretació d’aquest mapa haurem de comparar la zona corneal
més prima amb la més gruixuda, ja que una còrnia dins els patrons de normalitat
presenta un engruiximent a mesura que ens allunyem de la zona central progressiu.
També s’haurà de comparar la relació entre l’àpex corneal i el centre pupil·lar i entre
l’àpex i la zona més prima 11.
Conèixer l’espessor corneal del nostre pacient és indispensable en tota la tipologia
de casos, tant com per la detecció d’un queratocon, per l’adaptació de lents de
contacte, per les mesures preoperatòries i fins i tot conèixer el valor exacte de la
pressió intraocular en còrnies molt gruixudes o molt primes. La PIO real del nostre
pacient serà menor en els casos on l’espessor corneal sigui gruixut i en còrnies primes
la PIO serà més alta que la obtinguda mitjançant el tonòmetre.
Una còrnia sana presenta valors de 509µm - 574µm11 aproximadament. Es
recomanable realitzar una comparativa entre el gruix superior-inferior d’un mateix ull i
una comparativa entre ambdós ulls on la diferencia no hauria de ser major a 30µm en
ambdós casos 9.
§ Mapa d’elevació corneal:
L’avaluació de l’elevació corneal d’un pacient es fa respecte una esfera de referència
(BFS: Best Fit Sphere). Els punts on la còrnia del nostre pacient estigui per sobre dels
valors normals establerts estaran marcats en el mapa topogràfic amb un signe positiu
(+) i en les zones on la còrnia examinada presenti valors inferiors apareixeran amb un
signe negatiu (-).
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
33
La BFS és pot personalitzar segons el que vulguem analitzar, s’acostuma a posar un
diàmetre entre 8mm i 9mm per evitar extrapolacions a la perifèria. Segons el diàmetre
corneal del pacient i si volem analitzar la zona central de la còrnia o la perifèria
escollirem un o l’altre.
Una còrnia sana presenta valors de 7-10µm11 en la cara anterior i 15-10µm11 en la
posterior. Amb el nostre Pentacam haurem d’analitzar el mapa d’elevació de la cara
anterior (EA) i de la cara posterior (EP) i fer una comparativa on la diferència no hauria
de ser major a 5µm11. A la Fig. 17 tenim tres casos ideals on a) representa una còrnia
dins dels valors de normalitat, b) és una còrnia la qual esta dins dels valors límit i c)
representa una còrnia que podria ser patològica segut a la seva elevació.
La Fig. 18 presenta tres patrons d’elevació que pot presentar una còrnia sana: Patró
esfèric: còrnies esfèriques o amb astigmatisme baix(a); patró de “pont”: astigmatismes
regulars baixos, dues zones de depressió (valors - , color blau) que corresponen al
meridià amb més curvatura(b); patró de “pont simètric”: astigmatisme regular
moderats i alts que presenten una zona central elevada (valors +), el qual correspon
al meridià més pla i dues zones deprimides(c).
Fig. 17 Representació colorimètrica dels valors d’elevació 11.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
34
A la Fig.19 tenim altres patrons d’elevació que ens poden fer sospitar si estem davant
d’una còrnia patològica la qual sempre anirà relacionada amb una AV disminuïda del
pacient amb la millor correcció, la qual en moltes ocasions serà deguda a la
irregularitat i asimetria de la superfície anterior.
Coneixem el patró de “pont asimètric” amb zona central elevada amb engrandiment
en un dels extrems (a), això implicarà una protrusió en direcció a la part més ample;
patró “en península”, còrnies amb astigmatismes irregulars, que presenta una zona
d’elevació central desplaçada que fa sospitar d’un inici d’ectàsia (b) i patró “en illa”
corresponent a còrnies amb astigmatismes irregulars amb una zona oval o circular
sobre el meridià més pla (c)11.
Fig. 19 Patrons de mapes d’elevació patològics 11.
Fig. 18 Patrons de mapes d’elevació sans 11.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
35
§ Imatges de Scheimpflug:
El nostre aparell ens dona l’opció d’analitzar fotografies en tots els eixos mesurats.
Aquesta opció ens permetrà observar i conèixer el tant per cent de densitat del
cristal·lí, les opacitats de l’ull avaluat gràcies a la llum LED blava emesa durant la
presa de fotografies, si la còrnia presenta alguna irregularitat en la seva superfície.
També podrem mesurar l’angle de la càmera anterior observable a la Fig.20 (1)
mesurant la distància entre l’endoteli cornial i la càpsula anterior del cristal·lí.
Saber identificar si estem davant d’un pacient amb l’angle estret és important a l’hora
de prevenir un glaucoma, per fer els càlculs preoperatoris i per als càlculs d’una lent
intraocular.
Un angle amb els valors entre 45º-20º 13 podem considerar-ho coma un resultat
normal, menys de 20º es consideraria que estem davant d’un angle estret del qual
s’hauria de fer un control continuat, ja que cabria la possibilitat que es produís un
tancament d’angle. Si l’angle és inferior a 10º ho considerarem com a angle estret
extrem.
També és important analitzar la profunditat de la càmera anterior on valors de 2.16 els
considerarem dins la mitjana.
1
Fig. 20 Imatge de Scheimpflug; Angle de la càmera anterior.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
36
6. Casos clínics
Després d’una descripció de tota la informació que ens por aportar el Pentacam analitzarem
tres casos clínics perquè per saber si estem davant d’una còrnia patològica o no haurem de
fer una avaluació de tots els mapes conjuntament. Mai podrem donar un diagnòstic basant-
nos únicament en si en un mapa ens dona resultat fora de la normalitat.
Realitzarem un estudi acurat, comparant i observant tots els mapes topogràfics dels que
disposem coneixent actualment quan una còrnia pot ser patològica i si es necessari remetre
l’usuari l’oftalmòleg per a un diagnòstic i tractament específic.
6.1. Ull sa / estàndard
Abans de començar el nostre anàlisis calibrarem el nostre aparell, en escala relativa o
absoluta de manera que els valors de normalitat presentin colors de color verd i els
vermells valors sospitosos o patològics.
Després d’haver fet les fotografies al nostre pacient començarem analitzant la qualitat de
l’examen realitzat com hem comentat anteriorment Fig. 21.(QS), i si la qualitat de les
nostres imatges és correcte iniciarem l’exploració dels mapes topogràfics.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
37
A la Fig. 21 observem que la nostra
pacient presenta uns radis cornials dins
dels valors de normalitat. El radi cornial
més pla és de 8.25 mm i el més corbat de
8.08mm i amb aquestes dades podem
conèixer l’astigmatisme de la pacient: 0.9D
a 11.2º. També ens proporciona
informació sobre la paquimetria de la
pacient, que en aquest cas, està dins dels
valors de normalitat :533 µm i la zona més
prima 532µm.
La nostra pacient presenta un volum de la càmera anterior sana de 156mm amb un angle
de 32.5º i una profunditat de 2.79mm.
Prosseguirem a analitzar tots els mapes per assegurar-nos que la pacient té una còrnia
sana dins dels patrons de normalitat.
Fig. 21 Valors inicials obtinguts.
Fig. 22 Mapa sagital cara anterior.
Fig. 23 Mapa sagital cara posterior.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
38
Analitzant les Fig. 22, Fig. 23, Fig. 24 i Fig. 25 observem com la còrnia de la nostra
pacient presenta una distribució sana o normal la qual presenta un patró simètric
a favor de la regla degut al seu astigmatisme.
Utilitzarem les Fig. 22 i Fig. 23 per avaluar la zona central amb més precisió i les
Fig. 24 i Fig. 25 per la perifèria. En aquest cas la còrnia presenta uns valors dins
de la normalitat on la zona central té més curvatura i a mesura que ens apropem
a la perifèria es va aplanant.
Fig. 24 Mapa tangencial cara anterior. Fig. 25 Mapa tangencial cara posterior.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
39
La Fig. 26 ens donarà una idea
aproximada a la realitat de la forma
corneal de la nostre pacient. La
distribució de potències en tota la còrnia
és uniforme i no presenta cap signe de
anormalitat.
La Fig. 27 presenta una variació
estàndard de la còrnia de la nostra
pacient, és a dir, a mesura que ens
allunyem de la zona central,
progressivament, l’espessor cornial té
més gruix..
Observem que la posició més fina
d’aquesta còrnia està molt
centralitzada.
Fig. 26 Mapa Poder Refractiu Corneal.
Fig. 27 Mapa d’espessor corneal.
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
40
Quan estem analitzant l’espessor corneal haurem d’observar la progressió en
comparativa amb tres còrnies estàndard: a),b) i c) (Fig. 28). La nostra còrnia és la de
color vermell i haurà de seguir una trajectòria uniforme, paral·lela a les altres tres.
En el nostre cas ho fa, per tant, no hi haurà cap sospita d’una còrnia anòmala.
Observant la Fig. 29 i la Fig. 30 confirmem que estem davant d’un patró estàndard,
dins dels valors de normalitat. Aquesta còrnia presenta una elevació amb patró forma
de “pont” degut al seu astigmatisme on la part més corbada presenta valors positius
(+), és a dir, per sobre l’esfera de referència i presenta dues zones de color blau, més
deprimides amb valors negatius (-).
Fig. 28 Aprimament cornial des de zona central a la perifèria.
a) b) c)
a) b) c)
Facu
ltat d
’òpt
ica
i opt
omet
ria
Maria Cabezas Agut 2019
41
El mapa de la Fig. 31 ens serà útil per confirmar si les aberracions que presenta el
pacient afecten a la agudesa visual o no. Primerament escollirem l’opció de piràmide
que volem. En aquest cas hem escollit el total corneal. Observant el mapa topogràfic
on el color verd fa referència a una aberració esfèrica de 0 concloem que la nostra
pacient a la zona central de la còrnia no presenta aberracions.