PRESENTASI KASUS CORONARY ARTERY DISEASE SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD WALED FAKULTAS KEDOKTERAN UNSWAGATI CIREBON 2015 KONSULEN Dr. Irene G, Sp.PD DISUSUN OLEH Akroman Ernis Wahyu O Yorim Sora P
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PowerPoint Presentation
PRESENTASI KASUS
CORONARY ARTERY DISEASE
SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD WALED
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSWAGATI CIREBON
2015
KONSULEN
Dr. Irene G, Sp.PD
DISUSUN OLEHAkroman
Ernis Wahyu O
Yorim Sora P
Anamnesis
IDENTITAS
Nama: Ny. Rb
Usia: 65 tahun
Alamat: Pabedilan kulon
Status Marietal: Menikah
Agama: Islam
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir: SD
Tgl pemeriksaan: 13 April 2015
Riwayat Penyakit
Keluhan Utama: Nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke UGD Waled dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dirasakan di dada sebelah kiri, seperti tertindih yang menjalar ke bagian punggung. Nyeri dirasakan hilang timbul, muncul bila beraktivitas, tidak dipengaruhi oleh upaya menarik nafas dalam, dan berkurang dengan istirahat. Nyeri dada biasanya bertahan selama >
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien memiliki riwayat penyakit asam urat (+), Riwayat penyakit jantung (-), Hipertensi (-), kencing manis tidak diketahui, penyakit ginjal (-), asma (-), alergi (-).
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat Pribadi dan Sosial:
Riwayat konsumsi rokok (-), alkohol (-), riwayat pengobatan selama 6 bulan disangkal. Os sering mengkonsumsi jamu untuk asam urat.
PEMERIKSAAN FISIK
Status General
Keadaan Umum: Sedang
Kesadaran: CM E4 V5 M6
Tanda-tanda Vital:
Tekanan darah: 140/90 mmHg
Nadi: 112x/menit
Nafas: 26x/menit
Suhu: 37,90 C
Status Lokalis
Kepala
Bentuk: Normocepal
Simetrisitas: Simetris
Ekspresi Wajah: Tampak lemah dan pucat
Bekas luka: (-)
Rambut: Hitam, distribusi merata, tidak mudah patah, tidak mudah rontok
Edem: (-)
Nyeri Tekan: (-)
Massa: (-)
Mulut dan Orofaring
Mukosa bucal: Warna merah muda, tenang
Lidah: Bersih, basah
Palatum molle : Tenang, ulkus (-), hiperemis (-)
Dental: Karies (-)
Ginggiva: Edema (-)
Uvula: Normal, tenang
Tonsil: T1/T1, kriptus DBN, detritus
-/-
Faring: Mukosa hiperemis (-), edema (-), granul (-)
Leher
Bendungan vena (-)
KGB: limfadenopati (-)
Massa: (-)
Kelenjar Tiroid: Simetris, Nodul (-), Pembesaran (-),
Nyeri tekan (-)
Deviasi Trakea: (-)
Thoraks
Dinding Toraks AnteriorDekstraPemeriksaanSinistraSimetrisSimetrisitasSimetrisDatar, cekung (-)BentukDatar, cekung (-)NormalKulitNormalNormalPembuluh DarahNormalNegatifNyeri tekanNegatifNegatifKrepitasiNegatifThoraks>>
Dinding Toraks PosteriorDekstraPemeriksaanSinistraSimetrisSimetrisitasSimetrisDatar, cekung (-)BentukDatar, cekung (-)NormalKulitNormalNormalPembuluh DarahNormalNegatifNyeri tekanNegatifNegatifKrepitasiNegatifPayudara
DekstraPemeriksaanSinistraBentuk Normal, Simetris, Kel.kulit (-), Peau dorange (-) Edema (-), Massa (-),Nyeri tekan (-)MamaeBentuk Normal, Simetris, Kel.kulit (-), Peau dorange (-) Edema (-), Massa (-),Nyeri tekan (-)Bentuk SimetrisPigmentasi NormalSekret (-), Ulkus (-)Nyeri tekan (-)Areola MamaeBentuk SimetrisPigmentasi NormalSekret (-), Ulkus (-)Nyeri tekan (-)Aksila
Disitribusi rambut merata,Kelainan Kulit (-)Ulkus (-)Limfadenopati (-)Abses (-)Nyeri tekan (-)AksilaDisitribusi rambut merata,Kelainan Kulit (-)Ulkus (-)Limfadenopati (-)Abses (-)Nyeri tekan (-)Pulmo
DekstraPemeriksaanSinistraInspeksiSimetris saat statis dan dinamisSimetrisitasSimetris saat statis dan dinamis(-)Retraksi ICS(-)Palpasi(-)Nyeri Tekan(-)NormalEkspansi PernafasanTertinggalNormalFremitus TaktilMenurunPerkusiSonorPerkusi GeneralisRedupICS-62 jari di atas ICS-6Batas Paru-Hepar,Peranjakan--Auskultasi(+)VBSMenurun(-)Wheezing(-)(-)Rhonki(+)Chordis
Inspeksi: Tampak pulsasi iktus cordis 2 jari medial midklavikula kiri.
Palpasi: Teraba pulsasi iktus cordis 2 jari medial midklavikula kiri. Kuat angkat normal, thrill (-).
Perkusi :
Batas kanan: Sela iga IV linea parasternalis dekstra.
Batas kiri: Sela iga V, 2 jari sebelah medial linea
midklavikula sinistra.
Pinggang jantung: Sela iga II linea parasternal
sinistra.
Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni ireguler, Gallop (-),
Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi: Cembung, lembut, dan simetris. Caput medusa (-), striae (+), sikatrik (-), luka bekas operasi (-).
Auskultasi: Peristaltik (+), frekuensi 10 x/menit
Perkusi: Timpani pada kesembilan kuadran. Shifting dullness (-)
Palpasi:
Dinding perut: Defans muskular (-), Nyeri tekan superfisial dan profunda (-) di sembilan kuadran, nyeri lepas (-) di sembilan kuadran, massa/benjolan (-).
Hepar: Ujung lancip, permukaan licin. Murphy sign (-)
Limpa: Pembesaran (-)
Ginjal: Balotemen -/-, Nyeri tekan -/-, nyeri lepas -/-, Nyeri ketok -/-.
Ekstremitas Atas
LenganKananKiriOtotTonusNormotonusNormotonusTrofiEutrofiEutrofiSendiNormalNormalGerakanBaikBaikKekuatanKuat (5+)Kuat (5+)Oedem(-)(-)Petechie (-)(-)Rumple Leede TestTidak dilakukan-Ekstremitas Bawah
Tungkai dan kakiKananKiriLuka(-)(-)Varises(-)(-)OtotTonusNormotonusNormotonusTrofiEutrofiEutrofiSendiNormalNormalGerakanAktifAktifKekuatan(5+)(5+)Oedem(-)(-)Petechie(-)(-)Lain-lainAkral hangatAkral hangatRESUME
Seorang pasien perempuan usia 65 th datang ke UGD Waled dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dirasakan di dada sebelah kiri, seperti tertindih yang menjalar ke bagian punggung, tidak dipengaruhi oleh upaya menarik nafas dalam sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan lainnya adalah demam (+), naik turun, naik pada malam hari dan turun di siang hari, juga dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri kepala (+), Sesak nafas (+) muncul jika berjalan kaki atau bekerja di dapur, membaik dalam posisi duduk, semakin berat dalam posisi berbaring. Batuk (+) tidak berdahak. Mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), makan atau minum t.a.k, BAB dan BAK t.a.k. Selama sakit pasien belum pernah berobat. Pasien memiliki riwayat penyakit asam urat (+), dan sering mengkonsumsi jamu untuk asam urat.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, kesadaran composmentis. Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 108x/menit, Nafas 26 x/menit, dan suhu 37,9 0 C. Ekspansi pernafasan, fremitus taktil dan vbs menurun di lapang paru sinistra. Selain itu terdengar suara ronkhi di lapang paru sebelah kiri. Pada pemeriksaan auskultasi jantung ditemukan suara jantung 1-2 (+) iregular.
DIAGNOSIS BANDING
CAD Anterior Lateral (V2-V5) + VES Inferior (LII, LIII dan AVF)
Infark miokard
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen thorax: didapatkan suspek bronchitis, tidak tampak KP aktif.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hemoglobin: 15,0
Leukosit: 15,4
Eritrosit: 5,36
Hematokrit: 43
Trombosit: 322
MCH: 28
MCHC:35,0
MCV:79
RDW CV:12,9
RDW SD:36,5
Eosinofil: 0
Basofil: 0
Limfosit: 8
Monosit: 8
Neutrofil segmen: 85
Neutrofil batang: 1
Glukosa sewaktu: 215
Cholesterol: 174
HDL: 13
LDL: 148,31
Trigliserida: 168
Calsium: 8,37
CKMB: 16,57
Darah Rutin
Darah Rutin
Natrium: 132
Kalium: 3,7
Clorida: 110
Elektrolit
EKG
EKG
Rontgen Thorax
Diagnosis Kerja
CAD Anterior Lateral (V2-V5) + VES Inferior (LII, LIII dan AVF)
Tatalaksana
IVFD NaCl 500 cc/12 jam
O2 via nasal canule
2-3 L/menit
Cefotaxim 1 mg amp
Injeksi 2xI i.v
Antrain Injeksi 2xI i.v
ISDN tab 3x1/2
Aspilet tablet 1x1
CPG tablet 1x1
Ranitidin 150 mg tab 2x1
TERIMAKASIH
Related Documents
