INTERFACE MATERNO-INFANTIL DAS INFECÇÕES POR ZIKA E CHIKUNGUNYA VÍRUS
INTERFACE MATERNO-INFANTIL DAS INFECÇÕES POR ZIKA E CHIKUNGUNYA VÍRUS
1947 -Identificação de
novo vírus na Floresta Zika
Uganda
1952 - Publicação dos primeiros
estudos: ArbovírusRNA, da família
Flaviviridae
1954 - Primeiro relato de doença
em humanos Nigéria
1964 -Pesquisador se
infecta com o ZIKV
1947 a 2007– 14 casos esporádicos
de doenças na África e Ásia e
detecção em várias espécies animais
Lancet Infect Dis 2016; 16: e119–26OMS, 2016
The Zika Forest, near Entebbe, Uganda.Image courtesy of AP Photo/Stephen Wandera
WHO/D. Henrioud. A nurse takes a blood sample from a man in a rural village in Africa. Approximate image date 1964
SITUANDO O PROBLEMA – UM BREVE HISTÓRICO
2007 – Surto na Ilha Yap -
Micronésia com 49 casos
confirmados. Cerca de 73% da
população afetada
2013 - Surtos na Polinésia francesa e sul
do Pacífico – 11% da população afetada.
Relatos de Síndrome de Guillain-Barré e de
transmissão perinatal
2014 a 2015 – Análise retrospectiva de 17
casos com malformações do SNC
em fetos e RNs e encontro de ZIKV em 4
amostras de LA armazenado
2014 - Casos no Japão, França, Noruega,
Austrália e Alemanha e Ilha de Páscoa
(linhagem asiática) -território das Américas
Lancet Infect Dis 2016; 16: e119–26, Am J Public Health. 2016;106(4):601-605, Lancet 2016; 387: 2125–32 , OMS, 2016
SITUANDO O PROBLEMA – UM BREVE HISTÓRICO
Yap Island (Micronesia)Image from iStock
United StatesAir Force
COMO ACONTECEU EM PERNAMBUCO
MARÇO
2015
Exantemática a esclarecer
AGOSTO
2015
Percepção do aumento de casos
de microcefalia por médicos da rede de
saúde
OUTUBRO
2015
Notificação de Pernambuco para o Ministério da Saúde (MS). Nota técnica
instituindo notificação imediata e compulsória
de microcefalia
Reunião OPAS/MS/SES
Investigaçãode CampoEPISUS
Protocolo clínico-Epidemiológico
(1 versão)
NOVEMBRO
2015
DEZEMBRO
2015
Monitoramento semanal com o
Governador
Organização da rede de referência
Protocolo clínico-Epidemiológico
(2 versão)
Notificação Gestante com
exatema
JANEIRO 2016FEVEREIRO
2016
Ministério da Saúde confirma a relação do vírus ZIKA e o
surto de microcefaliacom base no
resultado de exames realizados em um bebê, nascido no
Ceará.
Busca Ativa dos casos de Microcefalia
Ações Intersetoriais
Mutirões
ABRIL
2016
Novembro 2015 – MS declara situação de Emergência na Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) – primeiro boletim referindo 399 casos suspeitos no NE
Fonte: CIEVS/GIEVE/DGIAEVE/SEVS
VIVENCIANDO O PROBLEMA – UM BREVE HISTÓRICO
Fonte: NEPI, IMIP
Dezembro 2015 - MS lança Plano Nacional de Enfrentamento à
Microcefalia e a OPAS lança alerta epidemiológico aos Estados
Membros
Fevereiro de 2016 - Notificação de casos pelo ZIKV passa a ser
obrigatória no Brasil
Brasil recebe a visita da diretora geral da OMS, da OPAS e do
Ministro da Saúde
Fevereiro de 2016 – OMS declara situação de Emergência de Saúde
Pública Internacional considerando a possível associação dos casos de
Microcefalia e Guillain-Barré
Março de 2016 – por sugestão da OMS o MS adota ponto de corte do
diâmetro do PC ≤ 31,5cm para meninas e 31,9cm para meninos e
RNPT curvas InterGrowth(International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st
Century)
SITUANDO O PROBLEMA – UM BREVE HISTÓRICO
Coordenação Centralizada com esforços globais e uso de definições padronizadas e pesquisas intensificadas
Por que se pensou em ZIKV?
1. Cerca de 70% das mães descreviam rash compatível com doença exantemática no primeiro trimestre da gestação
2. Neutotropismo já relatado em relação pelo ZIKV maior que de outras arboviroses
3. Apresentação clínica e exames de imagem sugerindo Infecção Congênita
4. Pesquisas para Infecções Congênitas (TORCHS) negativas
5. Relação temporal e geoespacial entre o surto de ZIKV e o nascimento do RNs com microcefalia
6. Distribuição com característica de dispersão X concentração Emerg Infect Dis. 2015;21(10): 1885–1886Lancet Infect Dis 2016; 16: e119–26MMW Report. 2016;65(9):242-247
SITUANDO O PROBLEMA – UM BREVE HISTÓRICO
Novembro de 2015 - Instituto Evandro Chagas (IEC), do Ministério da Saúde - isolado o ZIKV do cérebro e detecção desse vírus no LCR, cérebro e nos
fragmentos de várias vísceras (coração, pulmão, fígado, baço e rim) de um recém-nascido que evoluiu a óbito logo após o nascimento (CE).
Bull World Health Organ. E-pub: 9 Feb 2016
Novembro de 2015 - Identificação do ZIKV no líquido amniótico de duas gestantes da Paraíba com histórico de doença exantemática e fetos com
microcefalia detectados na ultrassografia fetal. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47:6-7.
Janeiro de 2016 – Detecção de RT-PCR para ZIKV em dois natimortos e dois RN com malformações do SNC em Natal
Eslovênia – gestante infectada no Brasil com 29 semanas e RN com microcefalia severa/gestação interrompida e achado de partículas virais no
cérebro
Confirmadas pelo CDC a presença do vírus por RT PCR e imuno-histoquímicano tecido cerebral de quatro recém-nascidos com microcefalia e/ou malformações graves cerebrais que evoluíram para o óbito após o
nascimento e nas placentas de fetos abortados na 12ª semana de gestação. MMWR. 2016;65:159---60.
16 gestantes
ZIKV -
72 gestantes
ZIKV +42 USG fetal
12 USG alteradas
(29%)
7 RN afetadosMalformações
SNC
2 mortes fetais IG 36 e 38s
30 USG normal (71%)
88 gestantes com rash (5 – 38 sem IG), testadas para PCR ZIKV
ESTABELECENDO O NEXO CAUSAL
Set 2015 a Fev 2016
OMS/OPAS,2016
CDC Concludes Zika Causes Microcephaly and Other Birth Defects. Abril, 2016
▪ Estudo Prospectivo caso-controle
▪ Resultados preliminares
De Araújo,TVB, Rodrigues, LC, Ximenes, RAA, et al.
Evidência de forte associação entre microcefalia e a confirmação laboratorial por RT-PCR ou IgM ELISA no sangue ou LCR
MICROCEFALIA
BRASIL 2010 5,7/100.000 NASCIDOS VIVOS 2015 99/100.000 NASCIDOS VIVOS (SINASC)
EUA 5,8/100.000 NASCIDOS VIVOS
EUROPA 18,7/100.000 NASCIDOS VIVOS (NATIMORTOS E ABORTAMENTOS)
POLINÉSIA FRANCESA 95/10.000 MULHERES INFECTADAS NO PRIMEIRO TRIMESTRE = RISCO DE 1% (50X)
Brasil, MS, 2016Lancet 2016; 387: 2125–32MMW Report. 2016;65(9):242-247
Critério diagnóstico
< 37 semanas (Intergrowth): Menos que 2 DP para a IG e sexo ≥ 37 semanas (OMS): Meninas ≤ 31,5cm
Meninos ≤ 31,9cmMicrocefalia severa: Menos que 3 DP para a IG e sexo
Foto: exame.abril.com.br
FORMAS DE TRANSMISSÃO
MOSQUITOS – Aedes aegypti e albopictus
TRANSMISSÃO SEXUAL –
12 países com transmissão pessoa-pessoa (provavelmente sexual)
HEMOCOMPONENTES
LABORATÓRIO
TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS
TRANSMISSÃO PERINATAL
Foto cedida por Meneses, J
▪ Gestação Gemelar: Menino com IgM para Zika negativo no LCR, Menina com IgM para Zika positivo no LCR
SÍNDROME DA ZIKA CONGÊNITASÍNDROME CLÍNICA ASSOCIADA A MICROCEFALIA
Aspectos Clínicos
Descrição
1. Geral Maioria RNT e 60% sexo feminino
2. Condições de nascimento
Boas
3. Peso ao nascer 30% de baixo peso (<2500g)
4. Microcefalia 80% severa (PC< 3 DP que a média para IG e sexo)PC 27-29 cmAtrofia cerebral severa com fontanelas fechadas, desproporção craniofacial e de outras partes do corpo, calcificações corticais e subcorticaisRedundância de pele do couro cabeludo
5. Exame neurológico
Hipertonia e espasticidadeIrritabilidade, reflexos exaltados, tremoresConvulsões pós-alta (38,7%), disfagia
Fotos cedidas por Meneses, J
SÍNDROME DA ZIKA CONGÊNITASÍNDROME CLÍNICA ASSOCIADA A MICROCEFALIA
Aspectos Clínicos
Descrição
6. Alterações visuais
Microftalmia, catarata e calcificações intraoculares, atrofia corrioretiniana,depósito pigmentar na área macular e hipoplasia do disco óptico, palidez e escavação papilar, deslocamento do cristalino, atrofia de nervo óptico, 30% de alterações na oftalmoscopia indireta
7. Alterações auditivas
provável surdez central
8. Avaliações cardíacas
Não encontradas alterações significativas
9. Malformações associadas
Artrogripose de quadril e membros (17%), pés tortos congênitos, paralisia diafragmática unilateral (3,4%),hipoplasiapulmonar, hemangioma
10. Alterações hematológicas
Não encontradas
BMJ 2016;354:i3899
MICROCEFALIA DE PROVÁVEL ASSOCIAÇÃO À INFECÇÃO PELO ZIKV
Tipo de estudo: Transversal
Período: Outubro de 2015 a Março de 2016
Local: Unidade Neonatal do IMIP
87 casos
Definição de Microcefalia:
▪ ≥2 DP abaixo da média de PC para sexo e IG, (OMS para RNT e Fenton para RNPT e Intergrowth-21ST) ou USG fetal com evidência de microcefalia
▪ Alteração em exame de imagem
Slides cedidos por Meneses, J
SÍNDROME DA ZIKA CONGÊNITA
▪ Genitoras Sintomáticas = 77%
Perc
entu
al
USG obstétrica alteradas 91%
n=87
70% das mães na primeira gestação
Reanimação em SP: 22%
Média IG:38,5 sem ± 2,0
Média Peso ao nascer:2575g ± 496
SÍNDROME DA ZIKA CONGÊNITA▪ Microcefalia severa (≥3DP) = 83%
Perí
met
ro C
efál
ico
Média: 28,1cm ± 1,9(Mín. 22cm e máx. 33cm)
n=87
TC crânio 80 realizadas 100% alteradas
Perc
entu
al
INVESTIGAÇÃO EM GESTANTE COM EXANTEMA: PRIORIDADE
▪ FEBRASGO: Casos de zika confirmada na gestação - realização de exames ultrassonográficos mensais
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL RN
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
▪ Ultrassonografia obstétrica
▪ Ultrassonografia transfontanela
▪ Tomografia de crânio
▪ Ressonância magnética de crânio
N Engl J Med, 2016. BMJ 2016;353:i1901
▪ TAC (23 RN)
▪ Calcificações (100%)
▪ Malformações do desenvolvimento cortical (95%) lobo frontal
▪ Ventriculomegalia (86%)
▪ Hipoplasia cerebelar (50%)
▪ RM (7 RN)
▪ Calcificações (90%)
▪ Malformações do desenvolvimento cortical (100%) lobo frontal
▪ Ventriculomegalia (100%)
▪ Anormalidades do corpo caloso (75%)
▪ Padrão giral simplificado(75%)
▪ Hipoplasia cerebelar (38%)
▪ Cisterna magna aumentada(88%)
▪ Mielinização retardada (88%)
CLINICAL FEATURES AND NEUROIMAGING (CT AND MRI) FINDINGS IN PRESUMED ZIKA VIRUS RELATED CONGENITAL INFECTION AND MICROCEPHALY: RETROSPECTIVE CASE SERIES STUDY
SEGUIMENTO
Neonatologista
Puericultura
Neurologista
NeurocirurgiãoPsicólogo
Fonoaudiólogo
Fisioterapeuta Ortopedista
OftalmologistaORL
Gastroenterologista
OMS/OPAS, H RUIZ, 2016 Casos de Crianças de Microcefalia Notificados no IMIP
Casos Internos Externos TotalNotificados 214 100 314
Confirmados 85 61 146Descartados 101 32 133Investigação 10 4 14
Óbitos 15 - 15Outro 3 3 6
SÍNDROME DA ZIKA CONGÊNITA E AMAMENTAÇÃO
Estudos realizados na Polinésia Francesa não identificaram a replicação do vírus em amostras do leite, indicando a presença de fragmentos do vírus que não seriam capazes de produzir doença.
DificuldadesCulpa: “eu não sei dar o peito por isso ele
chora tanto”Profissional despreparado: “Dê o peito que
ele se acalma”
ASPECTOS SOCIOECONÔMICOS E EMOCIONAIS
OMS/OPAS, 2016
O momento do diagnóstico: SUSTO
Fantasias
Tristeza
Cansaço
Irritação
Peso do “olhar” dos outros
Família doente
Abandono do trabalho
Dificuldades financeiras
UMA
SITUAÇÃO ATUAL NO MUNDO
Transmissão vetorial autóctone em 73 países desde 2007 - 64% nas Américas e 15,3% no Brasil
Relatos de Microcefalia ou Malformações no SNC associadas ao ZIKV em 23 países ou territórios
12 países com relatos de transmissão pessoa-pessoa
5 países nas Américas reportaram transmissão sexual
OMS, 2016
BRASILSITUAÇÃO ATUAL
79,9% dos casos confirmados no NE
18,9% dos casos confirmados em PE
De 490 óbitos óbitos fetais ou neonatais 35% confirmados
A HISTÓRIA CONTINUA....
PARTE DOIS
MICROCEFALIA X ARBOVIROSESDistribuição dos casos notificados de dengue, zika vírus e chikungunya por data do início dos sintomas e de microcefalia por mês de nascimento. Pernambuco, 2015 – 2016
Fonte: Planilha de Acompanhamento Semanal Dengue (GCDFA/DGCDA//SEVS/SES–PE)/Sinan Online.Plataforma Cievs.
Casos de MicrocefaliaNotificação conjunta Dengue / Zika
Tríplice Epidemia
NOVEMBRO DE 2015 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS DO IMIP E DO HUOC EM RECIFE - PERNAMBUCO
MESES SEGUINTES.....
PROCURANDO RESPOSTAS....
CHIKUNGUNYA VÍRUS – UM BREVE HISTÓRICO
Arbovirose
Gênero: Alphavírus
Família: Togaviridae
Transmissão:
Aedes aegypti e Aedes albopictus
Tanzânia (1952/53)
Entre 1950 a 2000
Epidemias
África, Ásia e Pacífico
2004 –2006 Quênia
Ilhas Comoros, Seychelles
Ilhas Reunião 2005-2006
Primeiros relatos de casos fatais e de
transmissão vertical
2013 - Chega às Américas
Ilha de San Martín
Casos autóctones no
Caribe
2014
Brasil
Amapá e Bahia
Am J Trop Med Hyg.2015 Dec;93(6):1325-9Acta pediatr Mex.2016,37(2)
Relatos 1780Relato de casos EUA - 1827
FEBRE DE CHIKUNGUNYA Tempo de Incubação no mosquito:
10 dias Tempo de Incubação no homem: 3
a 7 dias (1-12 dias) Infecções sintomáticas: 70% Quadros agudos, subagudos e
crônicos Transmissão: Transplacentária Primeiro trimestre: abortamentos Não existem evidências de
transmissão pelo leite materno
QUADRO CLÍNICO NAS CRIANÇAS:
LESÕES CUTÂNEAS FEBRE E IRRITABILIDADE QUADRO ÁLGICO EXUBERANTE LESÕES ARTICULARES CHOQUE
COMPLICAÇÕES
Dor articular crônica em crianças
Dificuldades de avaliação Impacto negativo no desempenho
escolar Prejuízo nas relações sociais Distúrbios funcionais e ansiedade
Simon F, et al. French guidelines for the management of chikungunya (acute and persistent presentations). November 2014. Med Mal Infect (2015)
Articulações – artrite e artralgia Pulmonares – pneumonia Fígado - hepatite Renais – nefrite Músculos e Pele - cicatrizes Olhos – conjuntivite, uveíte, iridociclite, retinite,
neurite retrobulbar, atrofia óptica, cegueira SNC - Encefalite, convulsões, Síndrome de
Guillain-Barré, paralisia flácida, paralisia cerebral, ataxia, Microcefalia
Cardíacas – arritmias, enfarto, miocardite, pericardite, miocardiopatia dilatada
Outras – Hemorragias, CIVD, Pancreatite,Diarreia e Depressão
Makonde= aquele que se dobra
Faixa etária Notificados Confirmados
< 1 ano 1193 421
1 a 4 anos 2079 706
5 a 9 anos 3111 1196
10 a 19 anos 7421 3059
Total 13804 5382
Total no Estado 56527 24749
Total Brasil 236287 -
RN COM CHIKUNGUNYA CONFIRMADA TRANSMISSÃO VERTICAL
TRANSMISSÃO VERTICAL CHIKUNGUNYA
Plos Medicine, 2008; vol 5 e60
Avaliação prospectiva de 22 meses durante epidemia7504 gestantes (7629 RN)Taxa de transmissão vertical48,7% (19/39)
Prevalência entre parturientes inicia em < 5% passa para 27,5% e 0,4% ao final da epidemia
TRANSMISSÃO VERTICAL CHIKUNGUNYA
Principais sinais e sintomas %
Febre, recusa alimentar e dor 100
Edema articulações distais 78,9
Plaquetopenia 89,4
Linfopenia 68,4
Encefalopatia (edema citotóxico e vasogênico, isquemia, cavitação e atrofia cortical, prostração)
52,6
Exantema 52,6
Petéquias 47,3
Início dos sintomas 4 dias (3-7) 90% formas graves
Dos 10 casos com encefalopatia 9 colheram LCR em 5 RT-PCR positiva
8 necessitaram de VM
6 casos evoluíram com choque por hipovolemia
Follow-up: paralisia cerebral, ataxia e cegueira
Presse Med.2006 May;35(5 Pt 1):785-8. Pediatr Infect Dis J. 2007 Sep;26(9):811-5. Plos Medicine, 2008; vol 5 e60
CONGENITAL AND PERINATAL COMPLICATIONS OF CHIKUNGUNYA FEVER- A LATIN AMERICAN EXPERIENCE(REPUBLICA DOMINICANA, EL SALVADOR E COLOMBIA)
JR. Torres International Jour of Infect Dis 51 (2016) 85–8
191 gestantes 53 RNsTV 27,7%
169 casos: 114 suspeitos e 55 confirmados
205 gestantes 99 RNsTV 48,29%Letalidade 5,1%
Ausência de defeitos congênitos
CHIKUNGUNYA CONGÊNITA E NEONATAL
Chiku o quê?!Mais essa agora!
Pediatr Infect Dis J. 2007 Sep;26(9):811-5Arch Pediatr. 2008 Mar;15(3):253-62Ceylon Med J. 2009 Jun;54(2):47-50Indian Pediatr. 2012 Mar;49(3):238-40PLoS Negl Trop Dis. 2014 Jul 17;8(7):e2996Pediatr. (Asunción), Vol. 42; N° 2; Agosto 2015J Trop Pediatr.2015 Oct;61(5):386-92
ChikungunyaCongênita e
Perinatal
ChikungunyaNeonatal
Relato de surto na Colômbia 2014-2015
Sete gestantes com infecção comprovada e oito RNsSinais clínicos graves simulando sepseMiocardite, meningoencefalite, lesões bolhosasEnterocolite necrosante 38%Letalidade 37,5%
Outros sinais clínicos descritos
Febre, lesões cutâneas, choro excessivo, síndrome hiperálgica, apneia, edema alterações articulares, trombocitopeniaAusência de hepatoesplenomegalia,Choque
NEUROCOGNITIVE OUTCOME OF CHILDREN EXPOSED TO PERINATAL MOTHER-TO-CHILD CHIKUNGUNYA VIRUS INFECTION: THE CHIMERE COHORT STUDY ON REUNION ISLAND
PLOS Neglected Tropical Diseases 2014 Vol 8 (7)e2996
75% dos RNs com encefalopatia desenvolveram RDNPM38% dos RNs com prostração desenvolveram RDNPM
SITUANDO O PROBLEMA – REFLETINDO....
Aumento da temperatura global Urbanização desordenada Falta de água potável
(abastecimento irregular) Lixo Aumento da migração (globalização) Mutação Vírus - Adaptação
INTERFACE MATERNO-INFANTIL DAS INFECÇÕES POR ZIKA E CHIKUNGUNYA VÍRUS