imagerie 4 N°50- juin 11 L S S IMAGERIE : Intérêt du Cone Beam : cas cliniques Dr Pierre Bravetti Responsable du département de Chirurgie Buccale Faculté d’Odontologie de Nancy Université de Lorraine Doyen de la Faculté d’Odontologie de Nancy Si l’imagerie radiologique dentaire fait aujourd’hui partie de l’environnement quotidien de l’odonto-stomatologiste, les évolutions technologiques incessantes peuvent déconcerter le praticien plus que jamais confronté aux principes de justi- fication et d’optimisation des expositions. La nécessité d’une imagerie sectionnelle conduit fréquemment le praticien à prescrire un examen tomodensitométrique (TDM) afin d’ob- tenir une évaluation tridimensionnelle que l’imagerie conven- tionnelle de superposition est incapable de fournir. L’émergence de nouveaux dispositifs d’imagerie en coupes dédiés aux domaines odonto-stomatologiques donne accès, dans de bonnes conditions et à moindre irradiation, à cette « dimension manquante ». Elle offre une alternative à l’exa- men TDM classique pour un certain nombre d’indications et remplace le Scanora® qui fut longtemps un examen de réfé- rence. Proposée par un nombre croissant de constructeurs, la méthode de tomographie par faisceau conique (cone beam computered tomography), dernière née de l’imagerie sec- tionnelle, semble se légitimer suivant une argumentation essentiellement dosimétrique. La référence, en matière d’imagerie odonto-stomatologique, est l’appareil japonais 3DX Accuitomo® (J. Morita, Kyoto, Japon) diffusé en Europe et correspondant à une nouvelle génération de tomo- graphes numériques à acquisition volumique, économe en radiations, et permettant l’exploration d’un volume cylin- drique de 3 cm de Hauteur et de 4 cm de diamètre avec l’obtention très rapide de coupes tridimensionnelles avec une finesse d’images diagnostiques inégalée à ce jour. La tomographie volumique à faisceau conique, ou encore technique du « cone beam » est la dernière évolution de la tomographie numérisée. Un générateur de rayons X émet un (...)
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IMAGERIE :
Intérêt du Cone Beam : cas cliniquesDr Pierre Bravetti
Responsable du département de Chirurgie BuccaleFaculté d’Odontologie de Nancy
Université de Lorraine Doyen de la Faculté d’Odontologie de Nancy
Si l’imagerie radiologique dentaire fait aujourd’hui partie de
l’environnement quotidien de l’odonto-stomatologiste, les
évolutions technologiques incessantes peuvent déconcerter
le praticien plus que jamais confronté aux principes de justi-
fication et d’optimisation des expositions. La nécessité d’une
imagerie sectionnelle conduit fréquemment le praticien à
prescrire un examen tomodensitométrique (TDM) afin d’ob-
tenir une évaluation tridimensionnelle que l’imagerie conven-
tionnelle de superposition est incapable de fournir.
L’émergence de nouveaux dispositifs d’imagerie en coupes
dédiés aux domaines odonto-stomatologiques donne accès,
dans de bonnes conditions et à moindre irradiation, à cette
« dimension manquante ». Elle offre une alternative à l’exa-
men TDM classique pour un certain nombre d’indications et
remplace le Scanora® qui fut longtemps un examen de réfé-
rence.
Proposée par un nombre croissant de constructeurs, la
méthode de tomographie par faisceau conique (cone beam
computered tomography), dernière née de l’imagerie sec-
tionnelle, semble se légitimer suivant une argumentation
essentiellement dosimétrique. La référence, en matière
d’imagerie odonto-stomatologique, est l’appareil japonais
3DX Accuitomo® (J. Morita, Kyoto, Japon) diffusé en
Europe et correspondant à une nouvelle génération de tomo-
graphes numériques à acquisition volumique, économe en
radiations, et permettant l’exploration d’un volume cylin-
drique de 3 cm de Hauteur et de 4 cm de diamètre avec
l’obtention très rapide de coupes tridimensionnelles avec une
finesse d’images diagnostiques inégalée à ce jour.
La tomographie volumique à faisceau conique, ou encore
technique du « cone beam » est la dernière évolution de la
tomographie numérisée. Un générateur de rayons X émet un
(...)
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La symptomatologie clinique est souvent manifeste. Il existe
un comblement intrasinusien visible sur une radiographie
panoramique dentaire avec passage intranasal de sécrétion
fétide. Une déhiscence osseuse bucco-sinusienne doit être
d’autant plus recherchée qu’une extraction difficile a été
réalisée précédemment.
INCLUSION DE LA DENT DE SAGESSE
MANDIBULAIRE
L’avulsion d’une troisième molaire mandibulaire incluse doit
être précédée d’une évaluation radioanatomique morpholo-
gique et topographique afin de :
- déterminer l’orientation dans les trois directions de l’es-
pace de la dent incluse
- Préciser les rapports de ses racines :
• Avec le canal mandibulaire, en raison du risque trau-
matique et de ses conséquences neurologiques sur le V3.
• Mais aussi avec la corticale, dans laquelle s’inscrivent
souvent les apex, et ce, sans ignorer le bilan d’extension
d’un éventuel kyste corono-dentaire.
CAS CLINIQUE : CHIRURGIE BUCCALE ET 3D ACCUITOMO®
Cet examen radiologique peut servir à orienter le geste thé-
rapeutique. Dans ce cas clinique radiologique, un apex sur
le bord de la corticale linguale suite à l’avulsion d’une
sagesse inférieure a été laissé en place.
La coupe transverse (photo 19) et la coupe tangentielle
(photo 20) objective cet Apex .
Cet examen orientera l’intervention pour le respect des tis-
sus environnants.
Cet examen permet aussi de bien déterminer l’espace entre
les dents de sagesses supérieures et le sinus. Les coupes
(photo 21) et les coupes (photo 22) montrent une dent de
sagesse dont les racines sont en situation intrasinusienne
avec une membrane sinusienne très fine, presque inexis-
tante. L’acte opératoire devra être réalisé en tenant compte
des ces paramètres radiologiques.
Photo 19
Photo 20
Photo 21
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VARIABILITÉS ANATOMIQUES RADICU-LAIRES
La variabilité du nombre de racines et de canaux, confère
une difficulté particulière au traitement de certaines dents, et
est la cause de nombreux échecs de traitements endodon-
tiques apparemment bien menées et pour lesquelles les
radiographies d’obturation sont tout à fait satisfaisantes.
Les valeurs moyennes concernant la longueur totale de la
racine, leur nombre, le nombre de canaux ainsi que l’épais-
seur de la paroi osseuse (fine, moyenne ou importante).
Pour les premières molaires maxillaires, la présence d’un
canal mésio-palatin est décrite comme existante dans 90 %
des cas. Dans 50 à 60 % des cas, il fusionne avec le canal
mésio-vestibulaire et ils ne présentent alors qu’un seul orifice
apical. De plus, lorsqu’il s’abouche seul, ces canaux présen-
tent le plus souvent des isthmes sur les 3 à 5 mm apicaux.
APPORT DU 3D ACCUITOMO® EN ENDODONTIE
Grâce à son analyse dans les trois plans de l’espace et à
ses images de qualité diagnostique supérieure à celles d’un
scanner crâne conventionnel permet de :
- visualiser la variabilité anatomique radiculaire
- mettre en évidence un quatrième canal passé inaperçu à
l’examen clinique et radiographique standard
- faire le bilan précis d’une lésion endodontique dans l’es-
pace et ses différents rapports anatomiques
- localiser un dépassement de pâte d’obturation par rapport
au sinus, canal dentaire, tables osseuses.
CAS CLINIQUE : KYSTE RADICULO DEN-TAIRE INFÉRIEUR (KYSTE INFÉRIEUR)
Homme de 52 ans adressé pour une tuméfaction indurée du
plancher buccal. Un examen en 3D Accuitomo va permettre
l’évaluation du rapport du kyste de 36.
Kyste radiculo dentaire développé en regard des apex de
36 prenant son origine sur l’apex mésial mais englobant
également l’apex distal.
Obturations canalaires de 36 partielles.
Canal mandibulaire cheminant dans un espace étroit sur le
Photo 22
Photo 24 : coupe tangentielle
Photo 23 - Examen préopératoire réalisé avec le 3D Accuitomo. Coupesaxiales, transverses et tangentielles.
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bord lingual inférieur du kyste.
Pas d’autre anomalie à gauche.
Photo 25 (coupe axiale) photo 26 (coupe transverse) la
lésion comprime le canal mandibulaire et il semble exister
une rupture de la corticale linguale avec présence d’un
canal fistuleux au niveau de la corticale vestibulaire qui peut
expliquer l’œdème du plancher de bouche qui est le motif
de consultation.
CAS CLINIQUE :LÉSION APICALE SANS
SYMPTOMATOLOGIE
Patiente présentant une dichromie au niveau de l’incisive
supérieure gauche. L’OPT montre un léger épaississement
parodontal apical (photo 27).
La rétro alvéolaire confirme la panoramique. Un 3D
Accuitomo® est prescrit pour mieux visualiser l’Apex de la
dent causale
Photo 25
Photo 27
Photo 27 bis
Photo 26
Photo 28 - Examen préopératoire réalisé avec le 3D Accuitomo
(...)
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Les coupes transverses (Photos 29 et 30) montrent une rup-
ture de la corticale vestibulaire suite à une lésion apicale.
La coupe tangentielle confirme cette rupture et le manque
d’obturation canalaire suite à un traitement ancien par pul-
potomie (photo 31)
Seule la 3D a permis de desceller cette lésion et va per-
mettre un soin adéquate à cette dent.
CONTRÔLE D’UNE RÉSECTION APICALE:Patiente de 24 ans se présentant pour une douleur diffuse
antérieure avec fistule au niveau de 21.
Un examen 3D Accuitomo® est prescrit. Il montre le non
comblement de la lésion suite à la résection apicale. Il existe
toujours une rupture de la corticale vestibulaire (photos 32,
33, 34)
La coupe transverse montre une lésion qui s’étend jusqu’au
niveau inférieur des fosses nasales.
La coupe axiale objective une lésion volumineuse (photo 33)
Photo 29
Photo 32
Photo 33Photo 31
Photo 30
(...)
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La coupe axiale montre l’inconvénient de la 3D Accuitomo
avec les artefacts métalliques, ici le tenon radiculaire radi-
culaire (photo 34).
La lésion est toujours présente avec un remplissage du canal
inadéquate (photo 35)
BILAN PARODONTAL ET 3D
Patiente qui se présente pour un bilan parodontal suite à
des douleurs diffuses des maxillaires. Suite à la découverte
de lésions sur la molaire supérieure, une 3D Accuitomo®
est prescrite
Investigation 3D avec les coupes axiales, transverses et
coronales
L’acquisition transverse objective la destruction quasi-totale
de la zone de furcation avec des lésions endo parodontales
terminales de ces racines en communication directe avec le
sinus maxillaire par des pertuis au niveau de cette lame
papyracée sous microscope (Photos 36 et 37)
Photo 34
Photo 35
Photo 37
Photo 38
Photo 36
(...)
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eL’acquisition transverse objective la lésion apicale qui a
soufflé la corticale sous sinusienne. Il existe en regard une
inflammation de la membrane sinusienne (photos 39 et 40)
APPORT DE LA 3D EN IMPLANTOLOGIE
Après avoir acquis ses lettres de noblesse, l’implantologie
complète son excellence en exigeant des critères esthétiques
et fonctionnels optimales grâce à une évaluation préimplan-
taire clinique et radiologique encore plus fine.
En France, le scanner à rayons X est apparu répondre par-
faitement aux exigences biomensuratives de l’évaluation
préimplantaire des sites osseux « candidats », au point
d’occulter les autres méthodes d’imagerie pourtant large-
ment utilisées à l’étranger. Le souci de radioprotection enca-
drée par les directives européennes nous oblige à recourir,
lorsque cela est possible, à des techniques moins irra-
diantes, d’imagerie simple ou sectionnelle.
L’intérêt du 3D Accuitomo® en implantologie sera double :
• Etude morphologique :
Il va nous renseigner sur l’anatomie des structures osseuses
du site à implanter, la situation des éléments nobles, le
volume d’os disponible grâce à des mesures très précises.
•Analyse de la structure osseuse :
Le 3 DX va permettre de différencier grâce à sa courbe de
densité et à sa finesse de l’image, l’os spongieux constitué
d’un réseau de travées osseux plus ou moins lâches, de la
corticale dense et compacte ; de visualiser les zones de
déminéralisation, de lésions… afin d’optimiser les condi-
tions d’ostéointégration implantaire.
Toutefois, pour que l’examen soit valable, il est primordial
d’avoir une géométrie parfaite de la reconstruction des
« reslices » avec une crête horizontale et des coupes parfai-
tement transverses et tangentes, de façon à éliminer les
erreurs de parallaxes dues à une obliquité des coupes.
ANALYSE POST IMPLANTAIRE ET POST
GREFFE OSSEUSE
Photo 39
Photo 40
Photo 41
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- La photo 41 (acquisition tangentielle) montre le soulève-
ment de la membrane lors de la pose implantaire (Implant
IDI – IDCAM) par un Apex CSO®
Les coupes transverses et tangentielles (photos 42 et 43)
montrent l’environnement osseux implantaire après 6 ans
d’implantation. Il semble exister une légère résorption
osseuse sur le deuxième implant distal.
CAS CLINIQUE :
Panoramique dentaire d’une femme de 54 ans (photo 44),
demande de réalisation d’un bilan tomographique préim-
plantaire au niveau de la région édentée 36/37 par
Accuitomo® : analyse morphologique, structurelle et volu-
métrique (photo 45).
Photo 42
Photo 43
Photo 46
Photo 47
Photo 44
Photo 45 : Acquisition des coupes.
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Relice de la coupe tangentielle X (photos 46 et 47)
Le « relice » a permis de modifier l’orientation de la coupe
X de manière à optimiser la mise en évidence de la zone
édentée afin de réaliser des mesures plus précises.
Coupe transverse montrant la position du canal mandibu-
laire et la trabéculation osseuse, (photos 48 et 49)
EXEMPLE DE LÉSIONS DES MAXILLAIRES
ET 3D :• Kyste du foramen naso-palatin
• Lacune de Stafne
KYSTE DU FORAMEN NASO-PALATIN
Cas clinique :
Homme de 60 ans, découverte fortuite d’une radioclarté
ovoïde située médialement au niveau du maxillaire supé-
rieur ayant repoussé la canine maxillaire gauche. L’aspect
radiologique réalise une zone de transparence bien limitée
Affichage des coupes tomographiques 3D Accuitomo®
(Photo 50)
Par mode visionneuse :
Les kilovolts et milli ampère utilisés pour l’examen sont affi-
chés sur la visionneuse fournie sur le CD-ROM. Dose reçue
par le patient RX 0.8cGY
(cliché numérisé)
Dose moyenne par cliché : les constantes sont les suivants :
65KV, 5maS
Cliché réalisé en agrandissement x1
Confirmation d’une 23 incluse mésio versée retenue par 22.
Cette dent incluse est en position vestibulaire par rapport
aux racines adjacentes.
Il existe un volumineux kyste corono dentaire qui s’étend
jusque la région apicale de 22 sans entraîner de lyse radi-
culaire. Pas d’extension du kyste au niveau du palais ni au
niveau du sinus maxillaire gauche.
La 23 présente un aspect en crochet de sa région apicale
La racine vestibulaire mésiale de 26 présente deux canaux.
On met en évidence un kyste apico dentaire intéressant les
racines estibulaires de 26 avec petit épaississement réac-
tionnel inflammatoire du plancher du sinus maxillaire en
regard.
Photo 48
Photo 49
Photo 50
Photo 51 - coupe tangentielle 3Dx centré sur 23
(...)
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Le kyste est en relation avec le canal naso palatin
Le kyste est en contact avec 23 mais respecte la lamina dura de la 23.
Cette coupe transverse montre l’origine du kyste qui est en
relation avec le canal naso palatin.
Délabrement osseux après avulsion de 23 et curetage du
kyste pendant l’intervention.
Avulsion du kyste, l’examen anatomopathologique révèle un
diagnostic de kyste naso palatin.
Canine avulsée avec crochet apical.
Photo 52 : coupe transverse 3DX centrée sur 22
Photo 55
Photo 56
Photo 57
Photo 53 : coupe transverse 3DX centrée sur 23.
Photo 54
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L’OPT est un examen de débrouillage mais ne rend pas
compte de l’étendu de la lésion
KYSTE DU FORAMEN NASO PALATIN
Cas clinique :
Homme de 65 ans , découverte fortuite d’une volumineuse
lacune osseuse au niveau du maxillaire supérieur. Cf patient
édenté
Coupe tangentielle 3DX centrée sur 11/21
Volumineuse lacune osseuse dont les diamètres sont évalués
à 18 mm. Les parois osseuses sont régulières. Il n’y a pas de
cloisonnement ou de calcification endo-luminale.
Cette formation survient sur un maxillaire édenté, son
contenu est homogène, de densité équivalente à celle des
structures avoisinantes. Cette lésion est centrée au niveau
antérieur du maxillaire supérieur au niveau de l’édentement
de 12 à 22.
Disparition de la paroi osseuse sur les versants vestibulaires
et sur une partie du versant palatin.
Visualisation de la cavité kystique lors de l’intervention chi-
rurgicale.
Kyste avulsé pour examen anatomopathologique qui a
donné le résultat suivant : kyste naso palatin.
L’examen OPT / image radioclaire ovoïde centrée sur l’es-
pace inter-incisif maxillaire.
Photo 58
Photo 63
Photo 59
Photo 61
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eCAS CLINIQUE LACUNE DE STAFNE
Un patient âgé de 45 ans est adressé pour la découverte
fortuite d’une lésion qui présente une rupture de la corticale
basale.
La lacune est bien objective et refoule le canal mandibu-
laire. Sur ces coupes il existe aussi une lésion endoparodon-
tale au niveau de la racine distale de 1ère molaire infé-
rieure (photo 66)
La coupe transverse montre la relation entre le pédicule
alvéolaire inférieur et la lacune
La 3D peut aussi servir à l’examen des ATM mais dans un
contexte de pathologie osseuse.
CONCLUSION :Les examens radiologiques sont indispensables pour le dia-
gnostic et la thérapie en odonto-stomatologie. Le 3DX
Accuitomo®, tomographie à acquisition volumique par fais-
ceau conique, est une nouvelle technique d’imagerie qui
permet la visualisation tridimensionnelle de la région anato-
mique considérée. La haute résolution, son faible niveau de
radiation et ses frais réduits en font une alternative d’image-