[desarmir.fr]. Document sous License Crea5ve Commons (by-nc-sa). Académie de Paris Inter-Région Ile-de-France Coordonnateur : Professeur Benoît PLAUD Année 2017 Mémoire pour l’obtention du Diplôme d’Etudes Spécialisées d’Anesthésie-Réanimation Présenté et soutenu le 11 septembre 2017 par Kiruba GOVINDARADJOU INTERET DE L'ECHOGRAPHIE DIAPHRAGMATIQUE DANS LA PREDICTION DES COMPLICATIONS RESPIRATOIRES PRECOCES AU COURS DU TRAUMATISME THORACIQUE FERME U.F.R. de Médecine : Université Paris Descartes Directeur du mémoire : Monsieur le Dr Fabrice COOK Service : Réanimation Chirurgicale – Hôpital Henri MONDOR Validé par le Monsieur le Pr Gilles DHONNEUR Rapporteur : Monsieur le Pr Guillaume de SAINT MAURICE
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Liste des abbréviations ....................................................................................................................................... 4
I. Introduction .................................................................................................................................................... 5
Traumatisme thoracique fermé et complications respiratoires ................................................... 5
Scores pronostiques dans le TTF ............................................................................................................... 7
Intéret de l’evaluation de la fonction diaphragmatique dans l’évaluation du pronostic du TTF .... 8
L’échographie comme outil d’evaluation de la fonction diaphragmatique .......................................... 8
Objectifs de l’étude ........................................................................................................................................ 10
II. Matériels et Méthodes .............................................................................................................................. 11
Type de l’étude................................................................................................................................................ 11
Recueil de données ....................................................................................................................................... 12
III. Résultats ........................................................................................................................................................ 18
Diagramme de flux ........................................................................................................................................ 18
Caractéristiques des patients .................................................................................................................... 19
IV. Discussion ..................................................................................................................................................... 24
Rappel des résultats...................................................................................................................................... 24
Choix du critère de jugement .................................................................................................................... 24
Choix du critère échographique et de la technique .......................................................................... 25
Comparaison des résultats d’ED avec les données de la littérature .......................................... 27
Hypothèse d’une dysfonction diaphragmatique traumatique. .................................................... 28
Autres limites de l’étude ............................................................................................................................. 29
V. Conclusion .................................................................................................................................................... 31
VI. Bibliographie ............................................................................................................................................... 32
Annexe 1 : Fiche de recueil ............................................................................................................................. 34
Annexe 2 : Accord du comité d’éthique ..................................................................................................... 35
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LISTE DES ABBRÉVIATIONS
AIS : Abbreviated Injury Scale
BPCO : Bronchopneumopathie Chronique Obstructive
DD : Dysfonction Diaphragmatique
ED forcée : Excursion Diaphragmatique en ventilation forcée
ED ratio : Moyenne des ratios
ED repos : Excursion Diaphragmatique en ventilation calme
ED : Excursion diaphragmatique
IGS II : Indice de Gravité Simplifié II
IMC : Indice de Masse Corporelle
IOT : Intubation Orotrachéale
IRA : Insuffisance respiratoire aigue
ISS : Injury Severity Score
ONHD : Oxygénothérapie Nasale à Haut Débit
RVN : Rapport de Vraisemblance Négatif
RVP : Rapport de Vraisemblance Positif
SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aigüe
Se : sensibilité
SFAR : Société Française d’Anesthésie Réanimation
Sp : Spécificité
TTF : Traumatisme thoracique fermé
TTS score : Thoracic Trauma Severity score
USC : Unité de Soins Continus
VF : ventilation forcée
VM : Ventilation Mécanique
VNI : Ventilation Non Invasive
VPN : Valeur Prédictive Négative
VPP : Valeur Prédictive Positive
VS : ventilation simple
ZAP : Zone d’Apposition diaphragmatique
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I. INTRODUCTION
Les traumatismes thoraciques représentent la principale cause de mortalité en
traumatologie après les traumatismes crâniens. La majorité (70 à 80 %) des lésions
thoraciques est due à des traumatismes fermés secondaires à des accidents de la voie
publique et plus rarement à des chutes d'une grande hauteur ou encore à des
agressions.[1] On estime à 200 000 le nombre de blessés par accident de la voie publique
nécessitant une hospitalisation d'au moins 24 h.[2] Parmi eux, 33% présentent une
lésion thoracique significative. Les traumatismes thoraciques sont présents dans 50 %
des cas de décès par accident de la voie publique. Si 25 % des traumatismes thoraciques
sont graves d'emblée et menacent le pronostic vital immédiat, 25 % peuvent encore
s'aggraver secondairement après une période de calme apparent. La mortalité globale
est d'environ 10 %.[1,3]
TRAUMATISME THORACIQUE FERME ET COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
Le traumatisme thoracique fermé (TTF) est une pathologie variée dans son mode de
survenue, de présentation, dans sa gravité et ainsi que dans son évolution clinique.
L’énergie cinétique au moment du traumatisme est le principal déterminant des lésions
observées, expliquant que la majorité des TTF sont secondaires à des accidents à haute
vélocité ou des chutes de grande hauteur.
Certaines lésions, d’indication chirurgicale d’emblée, mettent en jeu le pronostic vital
immédiat (lésion vasculaire, rupture trachéo-bronchique, rupture diaphragmatique). La
plupart des lésions observées relèveront quant à elles d’un traitement médical : lésions
Le tracé de la courbe ROC à partir du paramètre d’ED ratio permet de calculer une ASC
de 0,72 [0,53-,091] pour la prédiction de complications respiratoires majeures. Le seuil
optimal retenu avec la méthode de Youden est de 1,30. Ce seuil permet de calculer pour
ce paramètre et dans notre série, une sensibilité de 0,56, une spécificité de 0,90, avec un
rapport de vraisemblance positif de 5,40 et négatif de 0,49, soit un gain diagnostique
important en cas de positivité, et modéré en cas de négativité. A titre de comparaison,
Mommsen et al. ont comparé différents scores pronostiques proposés dans le
traumatisme thoracique fermé (PCS[10], Wagner-score[9] et TTS[11]) pour différents
pronostics : survenue d’un SDRA, d’une défaillance multiviscérale, d’un SIRS, d’un sepsis,
et la mortalité. Le score TTS apparait être celui offrant la meilleure performance
diagnostique pour la prédiction des critères pronostiques choisis. Ils retrouvent pour
l’évaluation du score TTS (qui prend en compte les fractures de côtes, le rapport
PaO2/FiO2, la contusion pulmonaire, les lésions pleurales et l’âge), une ASC de 0,75
[0,68-0,82] pour la prédiction de la survenue d’un SDRA chez des patients traumatisés
thoracique avec ISS > 15 (prévalence de 22% dans leur série de 278 patients), soit une
sensibilité de 0,63 et une spécificité de 0,74 pour un meilleur seuil calculé à 9. Le
paramètre échographique seul pourrait donc permettre, s’il est validé sur une plus
grande série, d’approcher les performances diagnostiques des autres scores disponibles.
Son implémentation à d’autres paramètres cliniques ou lésionnels mérite également
d’être étudiée.
HYPOTHESE D’UNE DYSFONCTION DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE.
Plusieurs conditions sont susceptibles de modifier la course diaphragmatique au
décours du traumatisme fermé. L’excursion étant directement reliée aux volumes
mobilisés, une limitation des volumes par la douleur est une cause importante à prendre
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en considération. Nous ne retrouvons pas de différence sur les scores de douleurs ENS
en ventilation de repos (médiane 2 [0-3] versus 0 [0-1], p=0,20) ou en ventilation forcée
(médiane 5 [2-6] versus 5 [3-6] p=0,73) recueillis au moment de l’épreuve chez les
patients présentant un seuil supérieur ou inférieur à 1,30. Par ailleurs, l’asymétrie
observée des excursions diaphragmatiques forcées, révélant des excursions plus faibles
du côté présentant le plus de fractures de côtes, ne peut pas être expliquée par une
origine centrale médiée par le stimulus douloureux (l’inhibition se ferait alors de
manière symétrique). Une autre cause possible de modification de course peut être une
altération de compliance thoracique ou abdominale en rapport avec le traumatisme.
Ainsi, à contraction identique, des régimes de pressions trans-diaphragmatiques
différents expliqueraient une altération de la course. Comme nous ne retrouvons pas de
différence significative entre les lésions thoraciques ou abdominales présentes chez les
patients présentant un seuil d’ED ratio supérieur ou inférieur à 1,30, nous ne pouvons
pas étayer cette hypothèse. La troisième cause de modification de course
diaphragmatique serait une dysfonction diaphragmatique liée au traumatisme
directement sur le diaphragme, soit par l’intermédiaire d’une médiation inflammatoire
comme elle est retrouvée précocement dans l’état de choc septique[14], soit par un
mécanisme de contusion responsable d’une dysfonction. Aucune donnée ne permet à
l’heure actuelle d’étayer cette hypothèse dans la littérature. D’autres méthodes
d’évaluation, échographique ou IRM pourrait permettre de répondre à cette question.
AUTRES LIMITES DE L’ETUDE
Notre étude est limitée dans sa portée par la faible proportion des patients éligibles
inclus dans notre série : 43 (20 %) patients sur 213 patients présentant un traumatisme
thoracique fermé et ne nécessitant pas de ventilation mécanique lors de la prise en
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charge ont été admis à l’hôpital Henri Mondor sur la période d’étude. Le facteur limitant
de l’inclusion des patients dans le protocole était la disponibilité de l’un des trois
médecins formés pour la réalisation de l’échographie diaphragmatique. La formation
nécessaire des médecins et le caractère chronophage et contraignant de la technique
peuvent être un frein à son utilisation pratique.
Par ailleurs, nous n’avons pas pu réaliser d’analyse multivariée en raison d’un effectif
faible pour un nombre de variables à tester trop important. Les résultats encourageants
retrouvés sur le paramètre d’ED ratio doivent donc être confirmés sur une plus grande
population avant de conclure à l’indépendance de ce paramètre sur le pronostic des
patients.
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V. CONCLUSION
Dans notre étude, l’excursion diaphragmatique en ventilation de repos et en ventilation
forcée n’est pas prédictive de la survenue d’une insuffisance respiratoire. Mais un
paramètre, l’ED ratio, pourrait offrir une performance diagnostique intéressante pour la
prédiction d’une insuffisance respiratoire. De plus, notre série suggère l’existence d’une
dysfonction diaphragmatique traumatique précoce.
La validation de ce critère d’ED ratio dans le cadre d’une étude de plus grande ampleur
pourrait permettre l’utilisation de l’excursion diaphragmatique échographique comme
outil d’aide à l’orientation des patients et à l’optimisation de leur prise en charge
médicale.
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