INTENSIVPFLEGERISCHE MAßNAHMEN BEI PUMPENLOSER ... · campus grosshadern campus innenstadt anÄsthesieologische intensivstation schmid matthias, karl christopher 22.03.2013 intensivpflegerische

CAMPUS GROSSHADERNCAMPUS INNENSTADT

ANÄSTHESIEOLOGISCHE INTENSIVSTATION

Schmid Matthias, Karl Christopher

22.03.2013

INTENSIVPFLEGERISCHE MAßNAHMEN BEI PUMPENLOSER LUNGENUNTERSTÜTZUNG (ILA/PECLA)

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

INHALT

� Unterschied iLA und ECMO

� Fallbeispiel

� Funktionsprinzip

� Aufbau und Prinzip

� Indikationen und Krankheitsbilder

� Kontraindikationen

� Durchführung der Therapie

� Pflege und Überwachung

� Lagerungsthearpie

� Komplikationen

� Fazit

25.03.2013

Intensivpflegerische Maßnahmen bei pumpenloser Lungenunterstützung (iLA/pecla)

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ILA / ECMO UNTERSCHIED� iLA = interventionelle extrakorporale Lungenunterstützung

(pecla/av-ecla)

• arterio venös

- pumpenloses Verfahren � Blutdruckgesteuert

- CO2 Elimination

� ECMO = Extrakorporale Membran Oxygenierung

• veno venös

- pumpengestütztes Verfahren

- CO2 Elimination + Oxygenierung

• veno arteriell

- pumpengestütztes Verfahren

- CO2 Elimination + Oxygenierung

- zusätzliche Unterstützung der Herzfunktion

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UNTERSCHIED ILA / ECMO

iLA

ECMO

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FALLBEISPIEL: HR.HUBER

- Männlich 54J,- Z.n. PneumektomieML & UL rechts bei BC

- EpithelisierendesTracheostoma nach 10 Tagenbei progredienterVerschlechterung derBeatmungssituation

- Beatmung prä iLADruckkontr. Beatmung

- FiO2 0,5- pmax 37 mbar- PEEP 12 cmH2O- MV 13 L- AF 33/min- VT 390ml

Blutgasanalyse:

pO2 72,1

pCO2 126,7

ph 7,334

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ILA MEMBRANVENTIALTOR

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THEORETISCHE GRUNDLAGEN NACH GATTINONI

Trennung des Gasaustausches

O2-Aufnahme CO2-Elimination

Ort: Lunge Ort: iLA

Variable: Atemmittellage Variable: O2Gasfluss

„Zwei-Lungen-Konzept“

Patientenlunge extrakorporale

(wieder) rekrutiert Membranlunge

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INDIKATIONEN DER ILA

� ARDS, Pneumonie, H1N1

� COPD, Asthma bronchiale

� Prolongiertes Weaning / konventionelles Weaningversagen

� Thoraxchirurgie

� Überbrückung zur Transplantation

� Schädel-Hirn-Trauma mit begleitendem ARDS

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THERAPIEZIELE DER ILA

� Reduktion des PaCO2

� Normalisierung des Blut-pH-Wertes

� Reduktion des Beatmungsdruckes

� Reduktion des Tidalvolumens

� Reduktion der Atemarbeit

� Verbesserung der zerebralen Perfusion durch Normokapnie

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Reduktion bzw. Vermeidung eines Barotrauma, Volutraumaund/oder Biotrauma

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KONTRAINDIKATIONEN

� akute Gerinnungsstörungen

� Schwere Begleiterkrankungen

- pAVK

- Noradrenalinbedarf > 0,4µg/kg/min (2,2 mg/h bei 90 Kilo)

- schwere Herzinsuffizienz / kardiogener Schock

- Körpergewicht < 20 kg

- primäres Oxygenierungsversagen -> ECMO

bei Horowitz-Quotient (=PaO2/FiO2) < 100-150 mmHg

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AUFBAU UND PRINZIP

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35iLA Membranventilator® DE_2009_01 Novalung GmbH

iLA MEMBRANVENTILATOR® - AUFBAU

Sauerstoffanschluss

Membranlunge

Entlüftung

Novalung® Safety Connector™

Sicherheitsklemmen

Gasauslass

CRRT-Konnektor

Blut aus

Blut ein

NovaPort® Gefäßzugang

NovaFlow®

Blutflussmonitor

360°drehbare Bogen-konnektoren

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� Zu Matten verwobene Polymethylpenten-Hohlfasern

� Oberflächenbeschichtung mit einer Protein-Heparin Matrix

� Spühlgas durchströmt die Hohlfasern, welche mit Blut umströmt werden

� Kohlendioxideleminationdurch Partialdruckunterschiede von CO2 um Patientenblut und Spühlgas

AUFBAU UND PRINZIP

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AUFBAU UND PRINZIP

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DURCHFÜHRUNG DER THERAPIE

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� Beatmungseinstellung:

- schrittweise Reduktion AMV

- Ziel AMV 3-4 ml/kgIBW (z.Z.)

- bei Verschlechterung

Oxygenierung -> PEEP

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� Gasflusseinstellung iLA:

- Beginn: 1L O2-Flow am

Flowmeter (=Gasfluss)

- Erhöhung Gasfluss ca. alle

20 Minuten

- max. Steigerung bis 10 L.

DURCHFÜHRUNG DER THERAPIE

Ziel: � Lungenprotektive Beatmung durch CO2-Elimination

Engmaschige Kontrolle von Gasaustausch/pH durch BGA-Analyse

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

FALLBEISPIEL: HR. HUBER

- Beatmung post iLA- Druckunterstützte

Spontanatmung- pmax 23 mbar- PEEP 11 cmH2O- MV 5-6 l- AF 14/min- VT 400 ml

- Nach 19 Tagen iLAproblemloses Weaning

Blutgasanalyse:

pO2 87,1pCO2 56,4ph 7,324

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NAME DER EINRICHTUNG.KANN AUCH 2 ZEILIG SEIN

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PFLEGE UND ÜBERWACHUNG

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� Device aufrecht in Halteschale unterhalb Herzniveau platzieren

� O2-Versorgung sicherstellen Flowmeter/Wandanschluss

� Device nicht abdecken

PFLEGE UND ÜBERWACHUNG

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� Sichere Kanülenlage

� Blutfluss 1,5 bis 2l anstreben

(Flowmessung)

� Regelmäßiger Verbandswechsel

(hier: TegadermTM )

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PFLEGE UND ÜBERWACHUNG

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PFLEGE UND ÜBERWACHUNG

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Alternative Fixierung Secutape®

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� Visuelle Kontrolle / Device auf

Durchgängigkeit prüfen

(Fibrin, Lipide, Koagelbildung)

� Lufteinschlüsse erkennen

� Entfernung Kondenswasser aus

dem System („flushen“)

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PFLEGE UND ÜBERWACHUNG

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PFLEGE UND ÜBERWACHUNG

� Spezielle Krankenbeobachtung

- Kontinuierliches hämodynamisches Monitoring muss gegeben sein

(MAP > 70 mmHg)

- Respiratorische Überwachung, SpO2, BGA-Analysen, Blutfluss iLA

- Stündliche Neuro-Kontrollen durchführen

-> Gefahr zerebraler Insult

- Beurteilung der unteren Extremitäten

->hohe Gefahr einer Minderperfusion des arteriellkanülierten Beines

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PFLEGE UND ÜBERWACHUNG

� Spezielle Krankenbeobachtung

- Erkennen von auftretenden Gerinnungsstörungen

Haut- und Schleimhautblutungen

Blutung an Kanülen- und Katheter-Einstichstellen

Hb-Kontrolle durch BGA bzw. Labor (4x/d)

Hämatombildungen

- Körpertemperatur

- Flüssigkeitsbilanzierung

- Klinische Beurteilung des Gesamtzustandes des Patienten

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PFLEGE UND ÜBERWACHUNG

� Tracheotomierter Patient

� Sedierungsüberwachung (RASS)

� Pneumonieprophylaxe

� Anfeuchtung und Erwärmung der Atemluft

� Psychosoziale Aspekte / Kommunikation

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� Grundsätze

- Gute Vorbereitung und

Organisation

- Klare Aufgabenverteilung

- Teamarbeit

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LAGERUNGSTHERAPIE

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� Rückenlage/Oberkörperhochlage

� Seitenlagerung rechts und links

� 135 Grad-Bauchlagerung

bzw. Seitenlagerung

� Komplette Bauchlagerung

� Bettkante

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LAGERUNGSTHERAPIEMÖGLICHKEITEN ZUR LAGERUNG

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� Mikrolagerung

� TheraKair®-Bett

� Transport

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LAGERUNGSTHERAPIEMÖGLICHKEITEN ZUR LAGERUNG

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LAGERUNGSTHERAPIERICHTLINIEN ZUR MOBILISATION

� 30 Grad Oberkörperhochlagerung

� Device in Halteschale

� Membran unter Herzhöhe

� Blutdruck (MAP > 70 mmHg)

� Überprüfung des Blutflusses

CAVE: - Abknicken der Kanülen/Schläuche möglich

- Gefahr der Verletzung der Femoralgefäße

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KOMPLIKATIONEN

� Akute Blutung/Hämatombildung

� Kardiale Dekompensation

� Membranfunktionsstörung

� Thrombenbildung

� Infektion Punktionsstellen

� Arterielle Durchblutungsstörungen

� Ausbildung Kompartmentsyndrom

� Embolie/Luftembolie

� Kanülen-Dislokation

� Membrandefekte

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REANIMATION

� Kardiopulmonale Reanimation

Sofortiges Abklemmen des Systems

->Herzdruckmassage führt zu Pendelbewegung des Blutes im Device

Cave: Luftleckage durch Übertritt von Spülgas bei

Kreislaufstillstand

Anpassung der Beatmung

� Wiederinbetriebnahme nach CPR i.d.R. nicht möglich

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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

FAZIT

� GUTES VERFAHREN ZUR CO2-ELIMINATION BEI

GLEICHZEITIGER LUNGENPROTEKTIVER BEATMUNG,

SPONTANATMUNG ANSTREBEN

� HOHER PERSONELLER AUFWAND

� ZWINGEND PFLEGERISCHE FACHKOMPETENZ NÖTIG

� ERHÖHTE PSYCHISCHE BELASTUNG FÜR PATIENT UND

ANGEHÖRIGE

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KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

Christopher Karl

Fachkrankenpfleger für Intensivpflege und

Anästhesie

Klinikum der Universität München

Campus Großhadern

Intensivstation I3

Marchioninistraße 15

81377 München

[email protected]

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Matthias Schmid

Fachkrankenpfleger für Intensivpflege

und Anästhesie

Klinikum der Universität München

Campus Großhadern

Intensivstation I3

Marchioninistraße 15

81377 München

[email protected]

VIELEN DANK FÜR EURE AUFMERKSAMKEIT