INTEGRAATIO RATKAISUNA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON ...koskeverkko.fi/wp-content/uploads/2013/12/Integraatio-ratkaisuna-sosiaali-ja... · Integraatio tarkoittaa (kahden) erillisen

INTEGRAATIO

RATKAISUNA SOSIAALI- JA

TERVEYDENHUOLLON

UUDISTAMISTARPEISIIN

RAPORTTEJA 31

OUTI MARKKANEN

MARKKU PURO

SELVITYSHENKILÖIDEN RAPORTTI

KESKI-SUOMEN SOSIAALI- JA

TERVEYDENHUOLLON

PALVELURAKENNESELVITYSHANKKEELLE

30.4.2011

ISBN 978–952–5477–34–4 ISSN 1459–4757 (painettu) ISSN 1459–579X (verkkojulkaisu)

Painopaikka Sovatek, Jyväskylä 2011

Julkaisija

Keski-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus

Raportteja 31

Osoite: Matarankatu 4 40100 Jyväskylä www.koskeverkko.fi

1

TIIVISTELMÄ

Tekijä Markkanen, Outi & Puro, Markku Raportin nimi Integraatio ratkaisuna sosiaali- ja terveydenhuollon

uudistamistarpeisiin Kustantaja Keski-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus Painopaikka Jyväskylä Vuosi 2011 Sivumäärä 48 Sarjanro 31

Raportti on laadittu osana Keski-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon pal-velurakenneselvityshanketta, jonka tavoitteena oli löytää Keski-Suomen asukkaita parhaiten palveleva sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden jär-jestämismalli. Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio määriteltiin hankkeen yhdeksi peruslähtökohdaksi. Integraatioselvityksessä haluttiin erityisesti hyödyntää kirjoittajien käytännön kokemuksia sosiaali- ja terveydenhuollon integraation toteuttamisesta omissa organisaatioissaan.

Raportissa avataan integraation käsitettä ja sen lainalaisuuksia. Integraatio ei ole käsitteenä täysin yksiselitteinen. Aiempien tutkimusten perusteella palve-lujen integroinnissa voidaan edetä asteittain ja onnistuneeseen integraatio-prosessiin liittyy tiettyjä piirteitä.

Integraatiota tarvitaan sosiaali- ja terveydenhuollossa monista syistä. Hyvin toteutetusta integraatiosta hyötyvät etenkin heikoimmassa asemassa olevat kansalaiset. Tulevaisuuden hyvinvointipalvelut edellyttävät integraatiota muun muassa palvelujen vaikuttavuuden parantamiseksi. Integraatio on si-ten varsin ajankohtainen sekä sosiaali- että terveydenhuollon palveluissa.

Integraation toteuttaminen edellyttää uutta näkökulmaa sosiaali- ja tervey-denhuollon palveluihin. Prosessin eteenpäin vieminen vaatii rohkeutta, pal-velujen laaja-alaista kehittämistä ja henkilökunnan kouluttamista. Integraati-olla on keskeinen merkitys sosiaali- ja terveydenhuollon perus- ja erityispal-veluiden yhteensovittamisessa. Integraatiossa on säilytettävä yhteys kunnan muihin palveluihin, sillä sosiaali- ja terveydenhuolto on vain pieni osa kan-salaisten kokonaishyvinvoinnin kenttää. Esimerkkeinä sosiaali- ja tervey-denhuollon integraation toteuttamisesta kuvataan tarkemmin Äänekosken kaupungin sekä Forssan seudun kokemuksia

Lopuksi raportissa tarkastellaan integraatiota käytännön ja keskeisten asia-kasryhmien palveluprosessien näkökulmasta hahmottelemalla esimer-kinomaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen sijoittumista lähi-, seu-dullisiin ja maakunnallisiin palveluihin. Lisäksi esitetään malli palveluraken-teen keventämiseksi vanhustenhuollossa.

2

SISÄLLYS

1 JOHDANTO 4

1.1 Hankkeen tavoite ja lähtökohdat 4

1.2 Integraatioselvitys 5

2 INTEGRAATION KÄSITTEESTÄ JA LAINALAISUUKSISTA 6

2.1 Integraation asteittaisuus ja lainalaisuudet 6

2.2 Onnistuneen integraatioprosessin piirteitä 8

3 MIKSI TARVITAAN SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON INTEGRAATIOTA? 9

3.1 Integraatiosta hyötyvät etenkin heikoimmassa asemassa olevat 10

3.2 Tulevaisuuden hyvinvointipalvelut edellyttävät integraatiota 10

3.3 Integraatio sosiaali- ja terveydenhuollon vaikuttavuuden parantamisen keinona 11

3.4 Integraation ajankohtaisuus 13

3.4.1 Terveydenhuolto 13

3.4.2 Sosiaalihuolto 14

4 NÄKÖKULMIA INTEGRAATIOON 16

4.1 Integraatioprosessin eteenpäin vieminen vaatii rohkeutta 16

4.2 Yhteys kunnan muihin palveluihin säilytettävä 17

4.3 Toimiva integraatio edellyttää kehittämistä ja koulutusta 17

4.4 Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation merkitys perus- ja erityispalvelujen näkökulmasta 19

4.4.1 Sosiaalihuolto 19

4.4.2 Terveydenhuolto 21

4.5 Esimerkkejä sosiaali- ja terveydenhuollon integraation toteutuksesta 25

4.5.1 Äänekoski 25

4.5.2 Forssan seutu 28

4.5.3 Kaakkois-Suomi 30

5 PALVELUJEN INTEGRAATIO KÄYTÄNNÖN JA KESKEISTEN ASIAKASRYHMIEN PALVELUPROSESSIEN NÄKÖKULMASTA 32

3

5.1 Lapsiperheet 32

5.2 Syrjäytymisuhan alla olevat nuoret 33

5.3 Päihde- ja mielenterveyskuntoutujat 35

5.4 Vammaiset 36

5.5 Vanhukset 36

5.6 Palvelurakenteen keventäminen vanhustenhuollossa 38

LÄHTEET 42

LIITTEET 44

KUVAT

Kuva 1. Uuden terveyskeskuksen toimintamalli 24

Kuva 2. Äänekosken kaupungin perusturvan organisaatio 26

Kuva 3. Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymän organisaatiokaavio 2010 29

Kuva 4. Esimerkki palveluiden jaottelusta: lapsiperheet 33

Kuva 5. Esimerkki palveluiden jaottelusta: syrjäytymisuhan alla olevat nuoret 34

Kuva 6. Esimerkki palveluiden jaottelusta: päihde- ja mielenterveyskuntoutujat 35

Kuva 7. Esimerkki palveluiden jaottelusta: vammaiset henkilöt 36

Kuva 8. Esimerkki palveluiden jaottelusta: vanhukset 37

Kuva 9. Vanhustenhuollon osaamiskeskusten osa-alueet 39

4

1 JOHDANTO

Raportti on laadittu osana Keski-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon pal-velurakenneselvityshanketta, joka toteutettiin huhtikuun 2010 ja kesäkuun 2011 välisenä aikana. Hanke toteutettiin yhteistyössä Keski-Suomen sosiaa-li- ja terveydenhuollon toimijoiden kanssa. Hankkeen rahoitti Keski-Suomen liitto.

Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatioselvityksen tekijöiksi kutsuttiin Ää-nekosken kaupungin sosiaalityön johtaja Outi Markkanen ja Forssan seu-dun terveydenhuollon kuntayhtymän yhtymäjohtaja Markku Puro. Raportin toimitustyön on tehnyt hankeen projektisuunnittelija YTM Sivi Talvensola.

1.1 Hankkeen tavoite ja lähtökohdat

Keski-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneselvityksen ta-voite on löytää Keski-Suomen asukkaita parhaiten palveleva sosiaali- ja ter-veydenhuollon palveluiden järjestämismalli. Tavoitteeseen sisältyy peruster-veydenhuollon ja erikoissairaanhoidon saumaton yhteistyö uuden tervey-denhuoltolain edellyttämällä tavalla sekä yhteistoiminta sosiaali- ja tervey-denhuollon peruspalveluiden tasolla puitelain (169/2007) muutoksen mu-kaisesti. Hanke tavoittelee myös sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden painopisteen siirtoa kansalaisten omatoimisuuden lisäämiseen, sosiaali- ja terveydenhuollon monitoimijaisuuden lisäämistä sekä sosiaali- ja terveyden-huollon resurssien entistä parempaa hallintaa. (Hankesuunnitelma 2010, 4–5.)

Palvelurakenneselvitykselle on määritelty seuraavat lähtökohdat

1. Selvityksen lähtökohtana on sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestäminen Keski-Suomen maakunnan asukkaiden tarpeita parhai-ten vastaavalla tavalla.

2. Selvitystyössä on keskeistä huomioida sosiaali- ja terveydenhuollon koko toimintaketju ja siirtää toiminnan painopiste ketjun alkupäähän

3. Lähtökohtana selvitystyölle ovat julkiset sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelut. Työssä selvitetään erityispalveluiden ja muiden julkis-ten palveluiden suhde sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluihin. Myös yksityiset ja 3. sektorin palvelut liitetään kehitettävään malliin

4. Tietoteknologian hyödyntämisessä otetaan tuntuvia edistysaskelia

5. Selvitystyössä hyödynnetään maakunnassa jo tehtyä palvelurakenne-työtä ja hankekumppanien maakunnan olojen ja toimintakulttuurin tuntemusta

5

6. Selvitystyössä huomioidaan tuleva terveydenhuoltolaki, mahdolliset puitelain muutokset ja tulevan kokeilulain mahdollisuudet (Hanke-suunnitelma 2010, 5–12.)

Hankkeelle määriteltiin kolme keskeistä periaatetta sekä kahdeksan peruspi-laria ohjaamaan hanketyöryhmän työtä. Keskeiset periaatteet ovat:

1. Maakunnassa 3–6 kuntien päätettävissä olevaa sosiaali- ja terveyden-huoltoaluetta

2. Sosiaali- ja terveydenhuollon täysi integraatio

3. Maakunnan eheyden säilyttäminen

Peruspilareiksi puolestaan määritettiin seuraavat asiat: 1. Integraatio – sosiaalihuolto / perusterveydenhuolto / erikoissairaan-

hoito /erityisvastuualue

2. Maakunta – millaisiin kokonaisuuksiin jäsentyy

3. Palvelujen saatavuus / perusoikeusnäkökulma

4. Vaikuttavuus – asiakasvaikuttavuus, laatu, resurssien tehokas käyttö

5. Kuntien mahdollisuudet – aluekehitys- ja rahoitusnäkökulma

6. Hyvinvointivastuu – kansalaisen velvollisuudet

7. Kansanvalta / osallisuus – demokratianäkökulma

8. Ennaltaehkäisy

Hankkeen työryhmä pyysi asiantuntijaselvityksiä kahdesta hankkeen kannal-ta keskeisestä tehtäväalueesta. Toisessa tehtäväalueessa käsitellään sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota ja toisessa hallintorakennetta. Selvityksissä toivottiin otettavan huomioon edellä esiin tuodut hankkeen keskeiset peri-aatteet ja peruspilarit.

1.2 Integraatioselvitys

Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio määriteltiin hankkeen alussa yh-deksi kolmesta keskeisestä peruslähtökohdasta, jota hankkeessa haluttiin selvittää syvällisemmin. Integraatioselvityksessä haluttiin erityisesti hyödyn-tää Markkasen ja Puron käytännön kokemuksia sosiaali- ja terveydenhuol-lon integraation toteuttamisesta omissa organisaatioissaan.

Raportti etenee siten, että ensin käsitellään integraation käsitettä ja sen lain-alaisuuksia. Seuraavaksi pohditaan, miksi integraatiota tarvitaan sosiaali- ja terveydenhuollossa ja pohditaan sen ajankohtaisuutta niissä. Tämän jälkeen nostetaan esiin erilaisia näkökulmia integraatioon ja mietitään integraation

6

merkitystä sosiaali- ja terveydenhuollossa. Luvussa käydään läpi esimerkkejä sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiokokemuksista Äänekosken kaupun-gista sekä Forssan seudulla ja Kaakkois-Suomessa. Lopuksi tarkastellaan palvelujen integraatiota käytännön ja keskeisten asiakasryhmien palvelupro-sessien näkökulmasta, joita voi tulkita ehdotuksina integroitujen palvelujen järjestämiseksi.

2 INTEGRAATION KÄSITTEESTÄ JA LAINALAISUUKSISTA

Integraatio tarkoittaa (kahden) erillisen yhdistämistä tai keräämistä yhdeksi kokonaisuudeksi. Palveluintegraatio ei käsitteenä ole aivan yksiselitteinen. Palveluita voidaan integroida vertikaalisesti tai horisontaalisesti. Suomalai-sessa hallinnossa valtiohallinto on perinteisesti ollut hyvin vertikaalinen ja siiloutunut. Kunnallishallinto on periaatteellisesti horisontaalinen, vaikkakin viime vuosina eriytymiskehitystä palvelusektoreitten välillä on tapahtunut. Tästä huolimatta, kuntataso tarjoaa horisontaaliselle integraatiolle valtion-hallintoa paremmat mahdollisuudet.

Vertikaalinen integraatio sosiaalipalveluissa on tarkoittanut palveluiden kansal-lista, alueellista ja paikallista yhteensovittamista. Terveydenhuollossa on taas integroitu ehkäisevää työtä, perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa.

Horisontaalisessa integraatiossa keskeisenä päämääränä on kytkeä aiemmin eri linjoissa tuotetut palvelut toisiinsa, jotta ne vastaavat paremmin kunnan palvelujärjestelmän yhteisten asiakkaiden tarpeita. Palveluiden integroimi-nen yhteen ei ole samaa kuin hoidon integrointi eli perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja hoivan integraatio.

Integraation käsite ei ole yksiselitteinen myöskään Keski-Suomen maakun-nassa. Liitteeseen 1 on koottu Keski-Suomen kuntien näkemyksiä sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiosta, jotka nousivat esiin hankkeen joulukuus-sa 2010 järjestämällä seutukierroksella. Seutukierroksella syntyi vaikutelma, että integraation käsite ymmärrettiin eri tavoin eri alueilla ja näin ollen ko-konaiskuvan saaminen maakunnan sosiaali- ja terveydenhuollon integraati-on asteesta oli vaikeaa.

2.1 Integraation asteittaisuus ja lainalaisuudet

Palvelujen integroinnissa edetään pääsääntöisesti asteittain. Palveluintegraa-tion asteet (Munday 2007, 29–30) voidaan luokitella seuraavasti:

8. organisaatiolähtöinen toiminta, niukka yhteistyö

7. reaktiivinen, tarpeen mukainen yhteistyö (kriisit)

6. moniammatilliset tiimit (ilman koko organisaation tukea)

7

5. suunniteltu, jatkuva yhteistyö

4. monipalveluyksiköt (palvelusuunnitelma yhdessä prosessissa)

3. strategiset kumppanuudet (formaaliset/ de facto)

2. kokonaisjärjestelmänä toimiminen (asiakkaiden tarpeet liittä-vät ammattilaisten ja organisaatioiden toiminnan yhdeksi koko-naisuudeksi)

1. täydellinen integraatio

Palveluita voidaan tarkastella integraatioasteen perusteella. Vähiten integraa-tiota on yleensä hyvin organisaatiolähtöisessä toiminnassa, jossa yhteistyö muiden toimijoiden kanssa on niukkaa (8.). Seuraava integraatioaste (7.) on tarpeen mukaan tapahtuva, organisaatioiden välinen yhteistyö, joka perus-tuu yleensä johonkin välttämättömään tarpeeseen tai kriisiin. Seuraavan as-teen (6.) muodostavat organisaatioiden välillä toimivat moniammatilliset tiimit. Näiden tiimien toimintatavat ja periaatteet voivat vaihdella asiakoko-naisuudesta riippuen, mikäli ne toimivat ilman koko organisaation ja sen johdon tukea sekä ilman yhteisesti määriteltyjä tavoitteita. Hyvästä lähtö-kohdasta huolimatta moniammatillisen työn tuloksellisuus voi olla heikkoa ja ristiriitojen käsittely vaikeaa.

Integraatiossa ollaan varsin pitkällä, jos eri organisaatioiden välinen yhteis-työ on suunnitelmallista ja jatkuvaa (5.). Lähestyttäessä kohti täydellisempää integraatiota, organisaatiot suunnittelevat yhteisiä monipalveluyksiköitä (4.), joissa palveluprosessin määrittely ja asiakaskohtaiset suunnitelmat tehdään yhdessä. Integraation edetessä muodostetaan strategisia kumppanuuksia (3.). Kumppanuudet voivat olla joko formaaleja tai todellisia kumppanuus-suhteita. Jälkimmäisessä, palveluorganisaatiot toimivat aidosti toistensa kumppaneina huolimatta välillään olevista muodollisista yhteyksistä. Koko-naisjärjestelmässä toimiminen (2.) edellyttää palvelujen integroimista yhden ja saman organisaation tai päätöksentekotahon alaisuuteen. Tällöin myös asiakkaat tietävät selkeästi, kuinka ja mistä tarvitsemiaan palveluita saavat. Täydellisesti integroiduissa palveluissa (1.) toimitaan asiakaslähtöisesti kan-salaisten lähtökohdista palvelujärjestelmässä.

Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation toteuttamisessa on omat lainalai-suutensa, joita Leutz (1999) on kuvannut seuraavasti:

1. Voit integroida joitakin palveluita koko ajan, kaikkia palveluita jonkin aikaa, mutta et kaikkia palveluita koko ajan – integraatio on siis saatava vastaamaan merkittäviin hyvinvointiongelmiin.

2. Integraatio maksaa ennen kuin se tuottaa – integraatio edellyttää yleensä investointia ennen kuin se onnistuu, investointi voi kohdistua tietotek-niikkaan, osaamiseen, sosiaaliseen pääomaan tai rakennuksiin.

8

3. Sinun integraatiosi on minun fragmentaatiotani – ammatillisesti integraa-tio johtaa myös muutostarpeisiin ja joidenkin työntekijöiden aikaisempi-en tehtävien fragmentoitumiseen, eli integraation hyödyt ja haitat on ar-vioitava huolellisesti etukäteen. Tavoitteena on asiakashyöty, mutta hait-tana voi olla totutun turvallisen ammattiroolin uudelleen arviointi.

4. Et voi integroida neliön muotoista palikkaa pyöreään reikään – toimin-nan integraatio onnistuu vain, kun rakenteelliset tekijät tukevat sitä. Ra-kenteiden on oltava selkeitä, niiden on luotava turvallisuutta myös työn-tekijöille, ja niiden on tuettava integraatiota.

5. Se, joka integroi, määrää sävelen – integraation lähtökohtana ei voi olla sosiaali- tai terveydenhuollon isännöinti, vaan asiakaslähtöisiin palvelu-malleihin pyrkiminen ja näin kansalaisilla on oltava vahva rooli ja ihmis-keskeisyyteen on oltava myös sitä tukevat hyvät työkalut.

Arvioitaessa integraation tarpeita ja suuntaa on lähtökohtaisesti ymmärret-tävä, että hyvinvointi on hierarkkinen, kulttuuriin ja aikaan sidottu, subjek-tiivinen ja laaja-alainen käsite. Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation jat-kona on mietittävä ehdottomasti myös muiden julkisten peruspalveluiden integraatioastetta, koska niillä on keskeinen merkitys terveyden- ja hyvin-voinnin edistämisessä.

2.2 Onnistuneen integraatioprosessin piirteitä

Singh (2006) on esittänyt integraatioprosessin onnistumista ennustavia teki-jöitä. Ensinnäkin, integraatio onnistuu, jos uudistus koskee koko organisaa-tiota, ei pelkästään yksittäisiä prosesseja, kaikki mukana olijat osallistetaan, integraatioprosessi perustuu tarvelähtöiseen palvelutarjontaan, vanhoista järjestelmistä luovutaan ja siirrytään aidosti uuteen toimintamalliin.

Toiseksi integraatioprosessissa onnistuminen edellyttää voimavarojen siir-tämistä aidosti peruspalveluihin ja strategisen ohjauksen siirtoa erityispalve-luista peruspalveluiden suuntaan. Erityistä huomiota tulee kiinnittää aiem-min kohtaamattomiin palvelutarpeisiin. Integraatiolta ei myöskään alussa voi edellyttää säästöjä.

Kolmantena onnistumista ennustavana tekijänä on kuntalaisten ja asiakkai-den mukaan ottaminen alusta asti suunnittelu- ja kehitystyöhön. Pelkkä hal-lintohimmeleiden rakentelu ei siten riitä, vaan asiakkaat on myös saatava ottamaan vastuuta omasta terveydestään ja omista palveluistaan.

Neljänneksi, mikään ammattikunta ei saa jäädä integraatiokäytäntöjen ulko-puolelle, vaan kaikilta edellytetään valmiutta muuttaa ammatillisia käytäntö-jään. Henkilöstöä täytyy kouluttaa riittävästi uusiin toimenkuviin ja työta-poihin. Integraatio vaatii toimivaa ja toista arvostavaa dialogia ammattikun-tien kesken.

9

Viidenneksi, integraation onnistumista kannattaa aina etukäteen simuloida. Integraatio ja uuden toimintamallin käyttöön otto on sitkeää työtä, jota ei kahden kolmen vuoden toimintaprosessin aikana vielä pysty kokonaisvaltai-sesti arvioimaan.

Viimeisenä onnistumista ennustavana, tärkeänä tekijänä on lähidemokrati-aan perustuvan päätöksenteon, rahoituksen ja toiminnan ohjauksen pitämi-nen mahdollisimman hyvin yksissä käsissä. Omistajaohjaus toteutuu aidosti vain jos rahoituksella ja toiminnalla on riittävän konkreettinen yhteys. Pal-veluja on arvioitava myös kokonaisuuksina, joka estää osaoptimoinnin. Kuntalaisten on oltava osana prosessia ja peruspalveluiden on oltava koko sosiaali- ja terveydenhuollon tärkeimpien ydinprosessien omistajia.

Viimeaikaisessa keskustelussa on korostettu merkittävästi rahoitus- ja järjes-tämisvastuun pitämistä samoissa käsissä. Tämä on näkynyt lain kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta, Paras-lain (169/2007) perusteluissa ja sen täsmennyksessä (HE 268/2010). Myös sosiaali- ja terveydenhuollon järjes-tämislakia pohtiva työryhmä otti tämän kannan väliraportissaan (Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, kehittämistä ja valvontaa koskevan lainsää-dännön uudistaminen 2010). Suomessa verotusoikeus on kuitenkin vain kunnilla ja valtiolla. Jos verotusoikeuteen ei tehdä muutoksia tai kuntara-kennetta ei radikaalisti korjata ja Paras-lain 20 000 asukkaan väestöpohjasta pidetään kiinni, on järjestämisvastuun ja rahoitusvastuun yhdessä pitämises-sä tehtävä ainakin joillakin alueilla kompromisseja. Tällöin on huolehdittava tarkasti siitä, että kunnallinen poliittinen kontrolli toteutuu mahdollisimman hyvin. Tulevaisuudessa integraation on perustuttava riittävän isoihin asu-mis- ja työssäkäyntialueisiin, jotta se onnistuu.

3 MIKSI TARVITAAN SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON INTEGRAATIOTA?

Tämän päivän, mutta erityisesti tulevaisuuden, sosiaalisia ja terveydellisiä ongelmia ei voida ratkaista vanhoilla, hallinnon vertikaalisilla toimilla. Hal-linnon integraatiota tarvitaan mahdollistamaan palvelukokonaisuuksien muodostumisen toimijoiden arkityössä. Palvelurakenteen sisällöllinen kehit-tämistyö hallintorakenteen rinnalla on tärkeää, mikäli aiotaan todella vaikut-taa palvelujen sisältöön ja kustannusten hallittavuuteen. Uudet innovaatiot niin palveluissa kuin rakenteissakin on saatava kohtaamaan hyvinvoinnin uudet haasteet.

Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota toteuttavilla alueilla järjestely koe-taan hyvänä. Mitä sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiolla kulloinkin tar-koitetaan, vaihtelee paljon. Sillä voidaan tarkoittaa esimerkiksi pelkkää yh-

10

teistä sosiaali- ja terveyslautakuntaa taikka palvelujen yhteen nivomista asia-kasprosessista käsin siten, että kokonaisuuteen on liitetty eri toimijoita myös muilta hallinnonaloilta.

3.1 Integraatiosta hyötyvät etenkin heikoimmassa ase-massa olevat

Viime vuosina on saatu kansainvälistä näyttöä integraation vaikuttavuudesta (esim. Banks 2004, MacAdam 2009). Raportin kirjoittajien kokemusten mukaan integraatiolla voidaan parhaiten puuttua suurimmassa syrjäyty-misuhassa olevien, usein väliinputoajiksi jäävien kansalaisten asemaan, joi-den aiheuttamat todelliset kustannukset sektoroituneessa palvelujärjestel-mässä ovat suuret.

Eriytetyt sosiaali- ja terveyspalvelut toimivat heikosti asiakkailla, joiden avun tarve on pitkäkestoista ja he kärsivät monista hyvinvointiongelmista. He ovat huono-osaisia, työttömiä, päihde- tai mielenterveysongelmaisia tai vanhuksia. Huono-osaisuus ja hyvinvointivaje siirtyvät myös sukupolvelta toiselle, mikäli palveluinterventiot eivät toimi tarkoituksenmukaisesti (Paa-nanen 2011).

Hyvinvoinnin ongelmakirjo muuttuu jatkuvasti. Mielenterveys- ja päihde-ongelmat ovat nousseet työikäisen väestön sosiaali- ja terveydenhuollon ongelmien keskiöön ja niiden lisääntyminen heijastuu myös lasten, nuorten ja perheitten hyvinvointiin muun muassa kasvavana psykososiaalisen tuen ja lastensuojelun palvelutarpeena.

Ikääntymiseen liittyvät ilmiöt, monimuotoinen kuntoutuksen tarve, tai oike-astaan sen mahdollisuuksien puuttuminen, sekä krooniset psyykkiset ja mo-nialaiset fyysiset sairaudet ovat myös esimerkkejä tästä muutoksesta. Hyvin-vointi- ja tuloerojen kasvu, yhteiskunnan turvaverkkojen haurastuminen ja osallisuuden väheneminen ovat uhka palvelujärjestelmän toimivuudelle kaikkein heikoimmassa asemassa olevien kansalaisten kohdalla.

3.2 Tulevaisuuden hyvinvointipalvelut edellyttävät integ-raatiota

Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen sekä siihen tarvittavat rakenteet ovat tulevaisuuden yhteiskunnan tärkeimpiä haasteita. Tarvitaan monitoimi-juutta, moniosaajuutta, moniammatillisuutta ja monitieteellisyyttä. Ongelmia ei ratkaista enää yhdestä tulokulmasta ja palvelusta käsin. Sosiaali- ja terve-yspolitiikassa tarvitaan nykyistä vahvempaa strategista poliittisen tason oh-jausta ja se on mahdollistettava myös paikallistasolla, paikallistason poliitti-seen itsehallintoon perustuen.

Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä keskeisimmäksi painopisteeksi on nostettava sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluiden laadun ja vaikut-

11

tavuuden lisääminen sekä osaamisen ylläpitäminen, jotta lähettämistä erityis-tason palveluihin voidaan vähentää. Palvelukokonaisuus, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelut ovat keskiössä ja ensisijaisia, edesauttaa ko-konaishyvinvoinnin toteutumista. Erikoissairaanhoidon toimenpide- ja episodiperusteista toimintatapaa tulee arvioida elämänlaadun parantumisen kriteerein: kuinka hoidot parantavat elämässä pärjäämistä, eikä joidenkin biometristen tavoitteiden saavuttamisena. Perus- ja erityispalvelujen vuoro-vaikutuksen tulee olla kahdensuuntaista ja painopiste asiakaslähtöisissä pe-ruspalveluissa.

Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toisena tulevaisuuden painopisteenä on ennaltaehkäisy. Tällä hetkellä ennaltaehkäisyltä puuttuu aito ja toimiva rakenne, jonka avulla pystyttäisiin oleellisesti vaikuttamaan rakenteellisesti terveys- ja hyvinvointipolitiikkaan niin paikallisella, maakunnallisella kuin valtakunnallisellakin tasolla. Tarvitaan hyvinvoinnin edellytyksiä luovien rakenteiden johdonmukaista vahvistamista, jotta kansalaisten omatoimisuus ja vastuunotto omasta hyvinvoinnista sekä osallisuus lisääntyvät.

3.3 Integraatio sosiaali- ja terveydenhuollon vaikuttavuu-den parantamisen keinona

Edellä kuvatuista tekijöistä johtuen hyvinvoinnin turvaamiseksi tarvittavien sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannukset ja niiden vaihtelu tulevat lisään-tymään. Hyvinvointipalveluiden tuotanto, rahoitus ja markkinat ovat tällä het-kellä epäterveessä tilanteessa Suomessa eikä panoksiin nähden saavuteta maksimaalista hyvinvointihyötyä. Vaikkei suomalainen järjestelmä kansain-välisessä vertailussa tehoton olekaan, väestön todelliset hyvinvointi- ja ter-veystarpeet on nostettava koko verovaroin kustannetun palvelurakenteen lähtökohdaksi. Tämä edellyttää, että hyvinvointipalveluiden järjestämisvas-tuun kantoon tarvitaan leveämmät taloudelliset hartiat.

Meidän on uskallettava aloittaa paikallisella, maakunnallisella ja valtakunnal-lisella tasolla keskustelu paremmasta hyvinvointipalveluiden kohdentamistehok-kuudesta, jota myös kansalaisten alueellinen tasa-arvo palvelujen saatavuu-dessa edellyttää. Arvokeskustelu on aina eettisesti vaikeaa. Jos priorisointi-keskustelua ei käydä, ohjaamme kohtuuttoman määrän sosiaali- ja tervey-denhuollon kustannuksista viimeiseen elinvuoteen, asiakkaan iästä riippu-matta. On olemassa tutkimustuloksia siitä, että taloudellisten resurssien li-sääminen sosiaalipalveluissa on tehokkaampi tapa kohentaa kansalaisten terveydentilaa ja hyvinvointia kuin sama panostus terveydenhuoltoon (esim. (Stuckler, Basu & McKee 2010). Priorisointikeskustelua on aina tapahdutta-va myös järjestelmän sisällä, sitä ei voi ulkoistaa pelkästään poliittisen pää-töksenteon tehtäväksi. Kohdentamistehokkuuden parantaminen hyvin il-man osaoptimointeja onnistuu vain integroiduissa sosiaali- ja terveyden-huollon palvelujärjestelmissä.

12

Nykyisen, eriytyneen palvelujärjestelmän heikkous on osaoptimointi. Jollakin osa-alueella tai palvelujärjestelmän osassa palveluprosessin huippuunsa hiominen saattaa aiheuttaa asiakkaan arjessa jopa kokonaisvaikuttavuuden voimakasta heikkenemistä. Näin menetetään mahdollisuus hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamiseen. Myös asiakkaan osallisuus ja mahdollisuudet vaikuttaa itseään koskeviin ratkaisuihin voivat jäädä toteutumatta. Integ-roidussa sosiaali- ja terveydenhuollossa pitää erityisesti tähdätä osaopti-moinnin poistamiseen ja näin lisätä kokonaisvaikuttavuutta ja mahdollistaa tehokas terveyserojen kaventaminen.

Integraatiota tarvitaan tehokkuuden parantamiseksi, koska henkilökunnan mää-rä ei Suomessa kasva samassa suhteessa kuin hoidon tarve lisääntyy. Tähän tarvitaan integraation lisäksi monia muitakin ratkaisuja, kuten uusia inno-vaatioita, hoivateknologiaa ja palvelukonsepteja, itsehoidon lisäämistä, omavastuun lisäämistä ja ennaltaehkäisyn paranemista. Integroidussa järjes-telmässä voidaan kuitenkin paremmin turvata henkilöstön saatavuus ja osaaminen koko kansan hyvinvoinnin kannalta. Sosiaali- ja terveydenhuol-lon koulutuksen kehittäminen on tästä näkökulmasta tärkeää. Se pitää saada paremmin vastaamaan tulevaisuuden työelämän tarpeita. Pelkkä menneisyy-den kokemuksiin perustuva toimenpide-, ongelma- ja sairauskeskeinen kou-lutus ei riitä. Koulutuksessa on aidosti nähtävä tulevaisuuden haasteemme, jotka nousevat henkilöstöpulasta ja vanhusten määrän kasvusta sekä lisään-tyvästä syrjäytymisestä, jonka taustalla on usein mielenterveys ja päihdeon-gelmia sekä ylisukupolvista sosiaalisten ongelmien kasautumista.

Henkilöstöresurssien lisäksi muutkin sosiaali- ja terveydenhuollon resurssit tulevat suhteellisesti niukkenemaan. Integraation avulla on etsittävä keinoja ole-massa olevien resurssien tehokkaampaan käyttöön. Periaate, jossa jokaisella veroeurolla on saatava maksimaalinen hyvinvointihyöty, on myös eettisesti kestävä. Laajemmalla sosiaali- ja terveydenhuollon alueella voidaan oikealla tavalla johdettuna parantaa kansalaisten osallistumisen mahdollisuuksia sekä valinnan vapauden ja autonomian lisäämistä. Palvelujärjestelmän oikeu-denmukaisuuden ja tasa-arvoisuuden säilyttämiseen voidaan vastata integ-raation keinoin, mutta ei pelkästään sillä.

Palvelujen kehittämisen tulee tapahtua ihmisten, ei organisaatioiden tarpeis-ta käsin. Suomalaisen yhteiskunnan arvostukset ovat muutoksessa laitos-hoidosta avohoitoon päin (ks. esim. Ladonlahti 2004). Palvelut voidaan vie-dä asiakkaan kotiin, lähiyhteisöön ja elämänpiiriin myös vaikeissa, erityispal-veluja vaativissa tilanteissa. Tämä kehityssuunta on taloudellisesti kestäväm-pi myös palvelujärjestelmälle.

Hyvinvointipalvelujärjestelmän rakenteet tarvitsevat muutoksia, joita integ-raatio helpottaa. Horisontaalisesti ja vertikaalisesti integroiduissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa voidaan helpommin havaita palvelutarpeen muutokset, tunnistaa työn ja perheen yhteensovittamistarpeet, mielenter-

13

veyden ja päihdeongelmien aiheuttamat hyvinvointivajeet sekä monet muut hyvinvointia uhkaavat tekijät. Palvelujen keskinäisen toimivan dialogin avul-la voidaan helpommin löytää yhteensovitettuja arjen ratkaisuja hyvinvoinnin pulmiin.

Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation keskiössä on hyvinvointipalvelui-den vaikuttavuuden parantaminen. Koulutusta, kulttuuria ja vapaa-aikaa ei saa kuitenkaan unohtaa kansalaisten hyvinvoinnin edistämisessä. Integroidun sosiaali- ja terveydenhuollon tulee toimia hyvässä vuorovaikutuksessa mui-den palvelukokonaisuuksien kanssa: sosiaali- ja terveydenhuollon palveluilla ei voida yksin tuottaa kansalaisten kokonaishyvinvointia, vaan vaikuttavim-mat tekijät tulevat muusta toimintaympäristöstä ja palveluista. Tämä voi tehdä sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiosta pulmallisen, kun ajatellaan kunnallista itsehallintoa ja näiden muiden palveluiden järjestämistapaa Suo-messa. Paikalliset, toimivat ratkaisut ovat mahdollisia ja niistä on monia hy-viä esimerkkejä, kuten erilaiset prosessiorganisaatioon tai ikäkaariin perus-tuvat, hallintorajat ylittävät palvelukokonaisuudet.

Integroitu toiminta vaatii intensiivistä kehittämistä. Kehittämis- ja tutkimus-toiminnalle voidaan valita terveys- ja hyvinvointihyödyn kannalta oikeat ja keskeisimmät painopisteet integroiduissa järjestelmissä. Innovaatiot synty-vät aina rajapinnoilla. Siksi on parempi, että nämä rajapinnat ovat järjestel-män sisällä kuin organisaatioiden ulkopinnoilla.

3.4 Integraation ajankohtaisuus

3.4.1 Terveydenhuolto

Terveyden tuottaminen liittyy moniin paikallistason valintoihin, jotka ovat usein ratkaisevia valintoja ennaltaehkäisyn ja terveyttä ja hyvinvointia edis-tävän rakenteen sekä häiriökeskeisen korjaavan toiminnan resurssien välillä. Palveluiden integrointi paikallistasolla luo uusia mahdollisuuksia terveyttä edistävälle kunnallispolitiikalle. Sektorikohtaisessa toimintamallissa hyvinvoinnin ja tur-vallisuuden edistäminen ei saa kuntatasolla sitä painoarvoa, jossa kaikki mahdollinen kuntalaisten hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi tehtäisiin.

Nykyinen terveydenhuollon palvelujärjestelmä on rakennettu ensisijaisesti nuorten ihmisten akuuttien sairauksien, joilla on selkeä syy ja seuraussuhde, päätöksenteon maailmalle ja hoitomalleille. Tosiasiassa julkisen terveyden-huollon suurten ikäkohtaisten kustannusten aiheutumisikä ylittää jo nyt 70 vuotta, koska vanhusten määrä kunnissa kasvaa nopeasti ja yhä useammalla heistä on monia sairauksia. Kuntien terveydenhuollon kokonaisvoimava-roista kuluu selvästi yli puolet kroonisten sairauksien hallintaan. Nykyään kovasti korostettu näyttöön perustuva lääketiede perustuu suurelta osin sel-laisiin tutkimuksiin, joissa on oltava vahvat poissulkukriteerit. Tämän vuok-

14

si monisairaat vanhukset on yleensä suljettu pois näyttöön perustuvista lää-ketieteen suosituksista ja jopa käypä hoito -ehdotuksista.

Edellä esiin tuodusta seuraa, että olemme kulkemassa yhä useamman hoito-päätöksen kohdalla kohti sumeaa logiikkaa, eikä kohti näyttöön perustuvan lääketieteen diagnoosista johtuvaa syy ja seuraussuhteeseen perustuvaa hoi-toa. Sumea hoitopäätös edellyttää potilaan asian perusteellista tuntemusta ja hänen elinympäristönsä hallintaa. Tässä kotihoidon ja ylipäätänsä hoitotyön asiantun-tijan kokonaisvaltainen ihmiskuva nousee suureen arvoon, kuten myös ko-keneen yleislääkärin. Terveydenhuollossa integraation ytimessä on yleislää-käri, joka tuntee potilaansa ja tämän elämäntilanteen, elinympäristön ja hal-litsevan oireiston ja toisaalta erikoislääkäri, joka tuntee oman erikoisalansa alueelliset hoitomahdollisuudet. Integroidussa systeemissä, riippumatta sen organisointitavasta, ratkaisut on tehtävä yhdessä, yksilön autonomian lisää-mistä tavoitellen.

Tavoitteeksi on asetettava kuntalaisten itsenäisen pärjäämisen parantaminen, ei pel-kästään lääketieteellisesti mitattavien biometristen tulosten kohentaminen. Potilaan arvioinnissa käy yhä tärkeämmäksi, miten hän hyötyy yksilöllisesti suunnitellusta hoidosta. Jokaisen palveluihin sijoitetun euron tulee maksi-maalisesti tuottaa kansalaisille lisää autonomiaa eli parantaa elämässä pär-jäämistä. Kuten luvussa 3 todettiin, meidän on pystyttävä priorisointikes-kusteluun pystyäksemme pidättäytymään hoidosta, joissa yksilön subjektii-vinen autonomia ei enää kasva, vaikka elinaika jonkin verran hoidon avulla saattaisi pidentyäkin. On luovuttava organisaatio- tai professiokeskeisestä terveyshyödyn osaoptimointiin johtavasta ajattelutavasta, jossa ihmiselle voi tulla jollakin osa-alueella pientä terveyshyötyä kapeasti mitattuna, mutta hä-nen subjektiivinen autonomiansa, eli yksinkertaistettuna elämänlaatunsa, ei enää parane mitenkään.

3.4.2 Sosiaalihuolto

Sosiaalihuollossa integraatiotarpeet nousevat samansuuntaisista tekijöistä kuin edellä kuvattiin terveydenhuollossa. Kuntalaisten sosiaalihuollon palve-lutarpeet vaihtelevat itsenäisestä selviytymisestä palveluriippuvuuteen. Integ-raation tarve korostuu sosiaalihuollon kohtaamissa monisyisissä, ns. ilkeissä ongelmissa. Ne aiheuttavat terveysriskejä ja lisäävät sairastavuutta, esimerkkeinä pitkäai-kaistyöttömyys ja syrjäytyminen. Toimeentulo-ongelmat ja köyhyys aiheut-tavat lääketieteellisiä pulmia. Elämäntapasairauksien ehkäisyyn ja hoitoon liittyvät keinot ja mahdollisuudet ovat sidoksissa kansalaisen sosiaaliseen toimintaympäristöön, sen vahvuuksiin ja vajeisiin. Pysyviin tuloksiin tähtää-vä päihteiden käytön vähentäminen vaatii tehokkaan päihdehoidon lisäksi uuden sosiaalisen verkoston ja vuorovaikutuksen luomista, läheisten kun-touttamista sekä asumisen ja toimeentulon kuntoon saattamista.

15

Integraation tarpeellisuus tulee selvästi esiin tarkasteltaessa palvelutarpeita eri asiakas-ryhmien näkökulmasta. Pitkäaikaistyöttömien kohdalla aktivointi ja kuntouttava työtoiminta eivät tuota tulosta, jos taustalla on hoitamattomia terveyspul-mia, pitkäaikaissairauksia ja työtön työnhakija on tosiasiallisesti fyysisesti tai psyykkisesti työkyvytön, vaikka vakuutusoikeudellisesti ei täyttäisikään työ-kyvyttömyyden kriteereitä. Vajaakuntoisten kuntouttamisessa ja työllisyyttä edistävissä palveluissa on tärkeää sosiaali- ja terveyspalvelujen (aikuissosiaa-lityö, perusterveydenhuolto, päihde- ja mielenterveyspalvelut) sekä työvoi-mahallinnon integroitu palvelukokonaisuus.

Lapsen terveen kasvun ja kehityksen turvaamiseksi ja vanhemmuuden tueksi tarvitaan sosiaali- ja terveyspalvelujen lisäksi kiinteästi kasvatuksen ja ope-tuksen palveluja. Lapsiperheitten jaksamiseen liittyvien ongelmien syiden rat-komiseen tarvitaan monenlaista osaamista. Lapsen ja perheen pulmat sekä lasten kehitys- ja oppimisvaikeudet havaitaan usein neuvolassa. Tieto lasten-suojeluun, varhaiskasvatukseen tai kouluun ei kuitenkaan aidosti ja vaikut-tavasti välity, mikäli varhaisen tuen toimintatavat ja auttamismuodot ovat hataria tai puuttuvat kokonaan. Lastensuojelutarpeen taustalla on usein vanhempien päihde- ja mielenterveysongelmat taikka lapsen tai nuoren oi-reilu psyykkisesti. Lastensuojelun tarpeen arviointiin tarvitaan myös tervey-denhuollon näkemystä. Integraatio ei ole ratkaisu kaikkeen, mutta sillä voi-daan tehostaa ja parantaa palveluprosesseja.

Vanhustyössä, vammaistyössä, mielenterveys- ja päihdepalveluissa tarvitaan vahvaa sosiaalisen kokonaisymmärtämistä. Vanhustenhuollossa tarvitaan koti-hoidon ja tukipalvelujen rinnalle korkeatasoista terveydenhuollon osaamista, koska yhä sairaammat vanhukset asuvat omassa kodissaan. Geriatrista eri-tyisosaamista ja vanhusten terveydenhuollon asiantuntemusta tarvitaan so-siaalipalveluihin perustuvan vanhustyön rinnalle. Lähtökohtana tulee olla vanhuuden näkeminen yhteiskunnassa elämänvaiheena, ei sairautena. Sa-moin vammaisuus näyttäytyy sosiaalihuollossa enemmänkin vammaisen ihmisen ja ympäristön välisenä suhteena kuin hoitoa vaativana tilana. Vammaisen henkilön kohdalla on kyse esteettömyyden ja tasa-arvoisen osallisuuden toteutumisesta. Myös vammaisen henkilön mahdollisimman hyvä arkielämä edellyttää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen ja asian-tuntijuuden yhteensovittamista. Sosiaalisen toimintakyvyn, eli elämässä pär-jäämisen, edistäminen asumisen, kotipalvelun, erilaisten tukipalveluiden, kuntoutuspalveluiden, hyvinvointiteknologian, kulttuuri- ja liikuntapalvelui-den avulla tukee ikääntyvien, vammaisten tai pitkäaikaissairaiden selviyty-mistä, vaikka fyysinen tai psyykkinen toimintakyky asettaisikin rajoitteita.

Yksilön ja perheen tuen ja palveluiden lisäksi sosiaalihuollon vahvana perus-tehtävänä on hyvinvointierojen tasaaminen ja edellytysten luominen kansalaisten hyväl-le elämälle. Sukupolvien yli ulottuva syrjäytymisuhka ja huono-osaisuus edel-lyttävät palveluilta moniammatillista osaamista, jossa on mukana niin fyysi-

16

sen, psyykkisen kuin sosiaalisen asiantuntemusta. Tässä tehtävässä sosiaali-huolto ei ylipäätään voi toimia irrallaan muista hallinnonaloista ja kuntapal-veluista. Tämä koskee erityisesti terveydenhuoltoa.

4 NÄKÖKULMIA INTEGRAATIOON

4.1 Integraatioprosessin eteenpäin vieminen vaatii rohke-utta

Integraatioon voi liittyä erilaisia pelkoja sekä sosiaali- että terveydenhuollos-sa. Terveydenhuollossa integraation pelätään johtavan lähtötilanteeseen, jota korjattiin kansanterveyslailla. Pelko, että integraatio johtaa erikoissairaan-hoidon hallitsemattomaan liikakäyttöön, voi olla aiheellinen. Sosiaalihuollossa näkökulma on erilainen. Sosiaalihuollon lähtökohtina ovat hyvinvointi, ih-misen erilaiset tarpeet ja niiden tyydyttäminen. Tästä näkökulmasta integraa-tiossa voidaan aiheellisesti pelätä terveydenhuollon ylivaltaa ja medikalisoi-tumista – kehitystä, jossa kaikkia ihmiselämän pulmia tarkastellaan lääketie-teellisin keinoin ratkaistavissa olevina ongelmina. Myös yksipuolinen juridi-nen tai pedagoginen tarkastelu on sosiaalihuollon lähtökohdista vierasta. Integraatiossa ei saa hävittää sosiaalialan osaamista, arvostusta ja lähestymis-tapaa. Sosiaalialan erityisosaamisen näkymättömyys koetaan uhkakuvana rakenteessa, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut on integroitu. Sosi-aalihuollon erityisosaaminen rakentuu lähtökohtaisesti eri tavalla kuin ter-veydenhuollossa (perusterveydenhuolto–erikoissairaanhoito-akselilla). Sosi-aalihuollossa erityispalvelut ovat limittäin peruspalvelujen kanssa tai täyden-tävät palvelukokonaisuutta. Sosiaalihuollon erityispalvelujen turvaaminen edellyttää kunnallista arvokeskustelua integraatioprosessin alussa niin, että aidosti halutaan turvata kansalaisten perusoikeudet ja vaikutusmahdollisuu-det.

Ennen integraatioprosessin aloittamista on keskusteltava riittävästi siitä, missä ja millä tavalla ohjaus tapahtuu ja resurssit jaetaan, mitkä ovat tavoite-tila ja visio, ja millä arvoilla integraatioon pyritään. Sosiaali- ja terveyden-huollon integraatiossa on tärkeää, että poliittinen johto sitoutuu aidosti uu-den luomiseen, ei vain vanhojen rajapintojen keinotekoiseen purkuun. In-tegraatio mahdollistaa keskittymisen heikoimmassa asemassa olevan väes-tön osan palvelutarpeisiin, kun se perustuu hyvinvointitarpeista lähteviin prosesseihin eikä kysyntä- ja tuotantopohjaisiin tarjouksiin. Sosiaali- ja ter-veydenhuollon palveluiden on lähdettävä paikallisista olosuhteista ja niiden tuntemuksesta, ei ulkoa ohjatuista palvelutarjouksista tai sattumanvaraisista tuotantomahdollisuuksista.

Integraatioprosessin aloittaminen vaatii rohkeutta. Olemme rakentaneet yhteiskunnasta niin monimutkaisen, että joskus poliittisella tasolla on vain

17

pakko tehdä muutoksia oletettujen ja todellisten uhkien korjaamiseksi, vaik-ka lopputulos ei olisi tarkasti kuvattavissa tai hyödyt laskettavissa. Aloitet-tuun korjausprosessiin voidaan myöhemmin vaikuttaa. Muutoksia on tehtä-vä jatkuvasti, ei portaittain. Muutoin kulutamme suunnitteluun suhteetto-man osan resursseja, joita kipeästi tarvitaan muuallakin ja joudumme tilan-teeseen, jossa suunnitelmien ja laskelmien valmistuessa, olemme usein jo uusien tarpeiden ja ongelmien edessä. Tarvitaan jatkuvan muutoksen ideo-logian hyväksymistä.

4.2 Yhteys kunnan muihin palveluihin säilytettävä

Integraatio on tällä hetkellä lähinnä julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusektorin sisäistä rajankäyntiä. Yhteys kunnan muihin hallintokuntiin (koulu-, kulttuuri-, liikunta- ja liikennesektoriin) on vähäistä ja integraatioas-te tähän suuntaan matala. Pelkkä sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio ei hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kannalta yksinään ratkaise kaikkein keskeisimpiä tarpeita ja mahdollisuuksia. Sosiaali- ja terveydenhuollon täy-tyy välttää eriytymistä kunnan muista hallintokunnista. Koulu on hyvin tär-keä ja laajasti vaikuttava, sukupolvien yli toimiva hyvinvoinnin osatekijä Suomessa. Koulun ja oppilashuollon tukeminen siten, että se voi turvata tasapainoisen kasvun ja kehityksen ympäristön koululaisille ja koulun työn-tekijöille sekä toimia vanhempien kasvatuskumppanina, on hallintokuntien yhteinen tehtävä.

Julkisen ja yksityisen sektorin kumppanuuden muoto on tulevaisuudessa ratkaistava. Ilman kumppanuutta uhkana on joutua tilanteeseen, jossa pal-velujärjestelmä pirstaloituu entistä enemmän ja osaoptimointi kasvaa entistä suuremmaksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon sektorin on nähtävä myös muut palvelutuottajat. Palvelujen alueellisen tasa-arvon ja saavutettavuuden kan-nalta tämä on erityisen tärkeää. Paikalliset toimijat, kolmas sektori ja yksityi-set palvelun tuottajat ovat tahoja, jotka mahdollistavat haja-asutusalueella asumisen ja monet vanhuspalvelut. Erityisesti sosiaalihuollossa kump-panuus muiden toimijoiden, yksityisten palvelujen ja kolmannen sektorin kanssa on jo olennainen osa toimivaa palvelujärjestelmää. Sosiaali- ja tervey-denhuollon sektori ei voi toimia kansalaisyhteiskunnasta etäällä ja sen tulee ymmär-tää lähiyhteisöjen ja omaisten työn arvo. Integrointia ja kumppanuutta tarvi-taan myös tähän suuntaan.

4.3 Toimiva integraatio edellyttää kehittämistä ja koulu-tusta

Integroidussa rakenteessa on huolehdittava, että työn uudet haasteet siirty-vät eri ammattien koulutussisältöihin perus-, jatko- ja täydennyskoulutuksessa. Mo-niammatillisen työn menetelmien tulee olla vahvemmin esillä koulutuksessa; erityisesti lääkärikoulutuksessa se on ollut hyvin puutteellista. Uudet haas-

18

teet palvelujärjestelmässä eivät myöskään heijastu riittävästi koulutussisäl-töihin. On ongelmallista turvata riittävä yleisosaajien määrä integroidussa sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmässä, joka perustuu perustason laajaan osaamiseen ja jatkuvuuteen eikä suppeaan erikoistumiseen ja tiettyjen rajat-tujen episodien hallintaan. Toisaalta on tärkeää, että sosiaali- ja terveyden-huollossa keskitytään kouluttamaan oman perustehtävänsä hyvin osaavia ammattilaisia ja säilytetään työtehtävien selkeys integraation rinnalla. Integ-raatio ei tarkoita, että kaikkien on osattava ja tehtävä kaikkea, vaan eri osaamisalueiden yhteensovittamista ja saumatonta yhteistyötä. Koulutuksen kehittämisnäkökulma on syytä ottaa esille Keski-Suomen palvelurakenne-uudistuspohdiskelussa, sillä Jyväskylän yliopistolla olisi tässä suhteessa hyvin suuria mahdollisuuksia myös laaja-alaisen kulttuuri-, yhteiskuntatieteellisen, pedagogisen ja terveystieteellisen opetuksen integroinnissa Kuopion tai Tampereen lääketieteellisten tiedekuntien kanssa.

Integroidut järjestelmät vaativat toiminnan ohjausta ja jatkuvaa arviointia. Vaikutta-vuutta on pystyttävä mittaamaan, ja vaikuttavuuden arviointi on kytkettävä tiiviisti johtamis- ja rakenneratkaisuihin. Reaaliaikaiseen johtamiseen on in-tegroidussa järjestelmässä oltava tietotekniset mahdollisuudet.

Integraatiorakenteiden kehittäminen edellyttää uudenlaista sähköisen tietohallin-nan infrastruktuurin rakentamista, koska vain asiakas- ja toimintatiedon yhdis-täminen liittää palvelut aidosti yhteen ja mahdollistaa asiakkaan voimaan-nuttamisen, hänen itsehoitonsa, mutta myös käytännön palvelutoiminnan johtamisen ja toimivat hoitoketjut.

Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavainen rahoitus on tällä hetkellä suu-rin palvelujärjestelmän tehokkuutta heikentävä yksittäinen tekijä. Integraati-olla voidaan edistää rahoituksen järkiperäistämistä ja myös kannustimien yhden-suuntaistamista sekä menestymisen edellytyksiä koko valtakunnassa, mutta myös maakunnallisesti ja paikallisesti toiminnan tehostuessa ja osaopti-moinnin vähentyessä. Tämä helpottaa toiminnan sisäisten houkuttavuuste-kijöiden rakentamisessa, joista tulee tuottavuuden nostamisen keskeinen elementti tulevina vuosikymmeninä.

Toimiiko palveluintegraatio, on kysymys, johon ei ole vielä saatavissa perus-teellista tieteellistä vastausta. Tutkimustietoa on melko vähän, mutta kan-sainvälistä näyttöä on, esim. Kaiser Permanente -mallista. Integraatiopro-sesseista on vaikea saada vahvoja tutkimusasetelmia, sillä niiden tutkiminen on pitkäaikaista ja vaativaa. Esimerkiksi asiakastyytyväisyyden ja hyvinvoin-nin edistyminen ovat seurattavissa, mutta yksinomaan integraation merki-tystä niissä on vaikea osoittaa monien muiden vaikuttavien muuttujien jou-kosta. Tutkimustiedon puutteellisuus ei kuitenkaan tarkoita sitä, että lähes-tymistapa olisi osoitettu toimimattomaksi tai nykyistä toimintatapaa huo-nommaksi. Myöskään nykyistä, erillistä toimitapaa ei ole tieteellisesti osoi-tettu millään tavoin parhaaksi toimintatavaksi.

19

Integraation toimivuutta ja tarpeellisuutta voisi pohtia vanhustenhuoltoon liittyvän esimerkin avulla. Mitä onnellinen vanha ihminen tarvitsee? Elämäs-sä pitää olla mielekkyyttä, mahdollisuutta kasvattaa sosiaalista pääomaa. Täytyy olla tunne tarpeellisuudesta ja saada yhteisöllisyyden kokemuksia, täytyy pystyä harrastamaan ja olla riittävä toimeentulo – tarvitaan ravintoa ruumille, hengelle ja sielulle. Vanhuksella pitää olla yhteydenpitomahdolli-suuksia ja esteetön ympäristö. Itsenäiseen suoriutumiseen tulee saada tukea, ja käytössä pitää olla hyvää teknologiaa, joka mahdollistaa sosiaalisen kans-sakäymisen, turvallisuuden, yhteydenpidon, harrastamisen ja jopa elintoi-mintojen tarkkailun ja niiden välittämisen palvelujärjestelmään. Hoivaa ja hoitoa on saatava silloin, kun sen todellinen tarve on, ja sen on oltava van-huksille sopivaa ja lääketieteellisen osaamisen on perustuttava vanhuksilla tutkittuun näyttöön.

4.4 Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation merkitys pe-rus- ja erityispalvelujen näkökulmasta

Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation toteuttaminen vaatii alojen keski-näistä yhteensovittamista sekä kummakin sektorin omien perus- ja erityis-palvelujen välistä yhteistyön tiivistämistä. Seuraavissa luvuissa käsitellään integraation merkitystä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon omista näkö-kulmista pohtien, mitä oman alan perus- ja erityispalvelujen integraatio tar-koittaa.

4.4.1 Sosiaalihuolto

Sosiaalialan palveluista suurin osa on asiakkaan kodissa tai lähipirissä tuotet-tuja peruspalveluja. Erityispalvelut pyritään tuomaan asiakkaan ja peruspal-velujen luo, ei toisinpäin. Sosiaali- ja terveydenhuoltoalueiden tulee olla niin vahvoja, että sosiaalihuollon erityispalveluista suurin osa voidaan järjestää niiden toimesta. Sosiaalihuollon palveluita, joita ei ole tarkoituksenmukaista tuottaa edes 20 000 asukkaan väestöpohjalla ja -alueella, näyttäisi olevan ainakin seuraavissa kokonaisuuksissa:

Ympärivuorokautinen vammaisten palveluasuminen (toimijoina laa-jasti yksityiset palvelukodit ja Keski-Suomen vammaispalvelusäätiö)

vaativa kehitysvammahuolto (kehitysvammapoliklinikka, autismin kirjon asiantuntijuus)

lastensuojelun sijaishuollon erityisasiantuntijuus

lastensuojelun sijaishuollon ostopalvelujen kilpailutus, laadun valvon-ta

lastensuojelun moniammatillinen asiantuntijaryhmä

20

sosiaalipäivystys

kriisityö 24 h (Mobile)

sosiaaliasiamiestoiminta (Keski-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus, Koske)

päihdehuollon erityispalvelut

Näiden palvelukokonaisuuksien lisäksi on joukko pienten erityisryhmien tai erikoistuneita palveluja, joissa tuottaja on yksityinen sektori tai toimintaan suuntautunut järjestö. Nämä eivät välttämättä muodosta maakunnallista kokonaisuutta, vaan kyse on palveluista, joiden palvelut/asiantuntijuus han-kitaan yksittäistapauksissa, kuten juristipalvelut, lastensuojelun edunvalvon-ta tai adoptioneuvonta.

Mietittäessä alueellisia palvelukokonaisuuksia on järkevää tarkastella joitakin palveluja jotka nyt tuotetaan itse, mutta joiden haavoittuvuus on suuri. Näi-tä ovat yleensä palvelut, joita kunnissa hoitaa yksi työntekijä. Tällaiset palve-lut on järkevämpää ja taloudellisesti tarkoituksenmukaisempaa koota riittä-vän laajaan kokonaisuuteen, esimerkkinä lastenvalvojan palvelut.

Sosiaalihuollon erityispalvelujen järjestämisessä ja tuottamisessa on perus-lähtökohtana, että erityispalvelujen on oltava selkeästi peruspalvelujen tukena. Eri-tyispalvelut tarvitaan mukaan asiantuntijuutena. Riittävää ei myöskään ole se, että erityispalvelut ottavat yksinomaan palvelutarpeen arvioijan roolin. Palvelujen tulee perustua kumppanuuteen, pelkkä konsultaatio ei riitä. Pe-rus- ja erityispalveluiden välisen vuorovaikutuksen tulee olla kaksisuuntaista: erityispalvelut tarvitsevat työnsä tueksi tietoa asiakkaan elämänkokonaisuu-desta sekä perusosaajia tulkeiksi kääntämään asiat arkikieleen ja tuomaan ne osaksi asiakkaiden arkitoimintaa.

Sosiaalihuollon asiantuntijuutta tulee kerryttää riittävän laajalle pohjalle ja riittävän suuriin kokonaisuuksiin, oli organisointitapa mikä hyvänsä. Lastensuojelun sijaishuollon palvelut, lapsi- ja nuorisopsykiatria ja lasten neurologia ovat esimerkkejä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon erityispalveluista, joissa sy-vempään keskinäiseen integraatioon on selkeä tarve. Lastensuojelu on laaja tehtäväkokonaisuus, joka ulottuu koko kunnan palvelujärjestelmään sisälty-vistä, lapsen kasvua ja kehitystä edistävistä toimista vaativiin, kasvua korjaa-viin palveluihin. Esimerkiksi sijaishuollon järjestämistarpeiden taustalla on usein kyseessä sellaiset lapsen ja perheen monisyiset kokonaisongelmat, joi-ta ei voida ratkaista yhdestä tulokulmasta.

Myös lapsen psykiatrisen hoidon toteuttaminen vaatii tuekseen kasvuolojen vakauttamista ja koko perheen tukea. Lastensuojelun kuntouttavan laitos-hoidon ja psykiatrisen hoidon välillä oleva raja on monesti epäselvä, mikä synnyttää keskustelun siitä, kumman tahon tulee järjestää hoito. Lapsi- ja

21

nuorisopsykiatriaan rakentuvat liikkuvat palvelut (esimerkkinä Keski-Suomen sairaanhoitopiirin Kolikko-ryhmä) tulee liittää osaksi kunnan muu-ta palvelujärjestelmää siten, että erityispalvelujen interventio kohdentuu oi-kein ja oikea-aikaisesti.

Lapset, joilla on neurologisia häiriöitä, ovat kasvava asiakasryhmä myös las-tensuojelussa. Näillä lapsilla ja nuorilla voi olla vakavia ongelmia kasvussa ja kehityksessä. He ovat haastavia niin kodin kuin koulun arjessa ja perheitten jaksaminen on kovilla, mikä voi johtaa lapsen sijoitustarpeeseen. Perheen ja koulun tueksi tarvittaisiin integroidut erityispalvelut avohuollossa, jotta si-joituksia voitaisiin välttää.

Perheneuvolan ja lastenpsykiatrian yhteistyön ja työnjaon lähtökohtana on usein arvio siitä, kumman palveluista lapsi hyötyy enemmän. Perheneuvola toimii toisaalta osana kunnan/alueen peruspalvelua ja toisaalta sillä tulee olla yhteys erityispalveluihin.

Toimiva sosiaalihuollon perus- ja erityispalvelujen integraatio edellyttää kat-tavaa sähköistä tietojärjestelmää, henkilökohtaisen palveluohjauksen varmistamista ja moniammatillista palvelusuunnittelua. Palvelusuunnitelma voitaisiin ymmärtää laajasti asiakkaan pärjäämisen suunnitelmana, jonka laatimiseen asiakas itse aktiivisesti osallistuu, ja jonka toteuttamisesta hän ottaa myös osaltaan vas-tuuta. Sosiaalihuollossa palvelut tulee koota asiakkaan lähtökohdista ja tar-vittava palveluverkosto vaihtelee paljon eri asiakkaiden välillä. Tarvitaan joustavuutta, uudenlaista toteutusta, kohdentamista, mutta myös verkosto-vastuuta. Palveluohjaajan rooli ja toiminta asiakaspinnassa on integroidussa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteessa tärkeä. Palveluohjaus voi-daan rakentaa myös siten, että kyseessä on ennemminkin verkostovastuun kantaja kuin palveluohjaajan ammattinimikkeellä toimiva työntekijä. On tärkeää varmistaa, että koppi otetaan siellä, minne asiakas avuntarpeensa ilmaisee. Palveluohjaus ei saa muodostua uudeksi hoidon portaaksi, sen tu-lee olla aitoa verkonpunomista ja saattamista oikeaan paikkaan tai oikeiden ihmisten kokoamista asiakkaan rinnalle.

4.4.2 Terveydenhuolto

Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation näkökulma perusterveydenhuol-lon ja erikoissairaanhoidon palveluihin on vaikuttavuuden parantaminen, mo-niammatillisuuden lisääminen, sähköisen palvelun parantaminen ja toiminnan tulosten parempi arviointi. Integraatio sosiaali- ja terveydenhuollossa merkitsee sitä, että hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ja ennaltaehkäisy sekä peruspal-velut nousevat ensilinjaan ja palvelujärjestelmän ohjaus tapahtuu peruspal-veluiden tarpeista lähtien. Hyvin toimivassa, integroidussa järjestelmässä talous on myös integroitu, perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito sekä niitä täydentävät palvelut on integroitu yhteen, ja erikoissairaanhoito, aina

22

kun se on mahdollista, on eteentyönnettyä ja konsultaatiot perusterveyden-huoltoon tapahtuvat nopeasti.

Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiolla vastataan terveydenhuollon kriisiytymi-seen, joka on tapahtumassa kaikissa länsimaissa. Terveydenhuoltoon kohdis-tuvat odotukset ovat jatkuvasti kasvaneet samalla kuin käytettävissä olevat voimavarat ovat lisääntyneet vain niukasti. Myös sosiaalihuollon palvelutar-ve kasvaa johtuen väestörakenteen muutoksesta ja kansalaisten vaatimusta-son kasvusta. Kustannuksia ei ole mahdollista kasvattaa, mutta integraatiota voidaan käyttää hyödyksi palvelutarpeiden tyydyttämisessä. Lisääntyvien tarpeiden tyydyttäminen on tapahduttava suurin piirtein nykyisellä työvoi-malla, ja vain suhteellisesti hyvin niukasti lisääntyvillä voimavaroilla.

Tarvitaan uudenlaista ja parempaa kohdentamistehokkuutta, joka edellyttää käy-tettävissä olevien menetelmien arviointia sekä uusien menetelmien riittävää ennakkoarviointia ennen niiden käyttöönottoa. Heikosti vaikuttavat mene-telmät on tunnistettava ja niistä on luovuttava. Hoitojen ja toimenpiteiden sekä tutkimusten vaikuttavuutta tulee parantaa, heikkoja menetelmiä taas karsia. Toisaalta on tarkasteltava eri menetelmistä hyötyviä ja hyötyä vaille jääviä potilasryhmiä. Asiakassegmentointiin terveyskeskuksessa on kiinnitet-tävä huomiota. Moniongelmaisista asiakkaista tuleekin avainasiakkaita, joi-den hoitoon on keskityttävä aikaisempaa paremmin ja pitkäjännitteisimmin. Heidät on kohdattava laaja-alaisesti moniammatillisen tiimin kanssa. Asiak-kaille tehdään kunnon hoitosuunnitelma eikä heitä pidetä ongelmakimppui-na. Kaikkein eniten tulee kasvamaan vanhuspalveluiden tarve, joka merkit-see sitä, että kroonisten sairauksien hoito tulee yleistymään. Tämä edellyttää sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluilta ja erikoissairaanhoidolta yh-teistä hoito- ja kuntoutumissuunnitelmaa, jonka päivitys tapahtuu aina sen toimesta, joka vastaa ajassa kansalaisen tarpeiden hoitamisesta. Perustervey-denhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatio korostuu kroonisten sairauk-sien ja vanhuksien hoidossa, sekä erityisryhmien palveluissa. Kroonisten sairauksien ja vanhusten osalta keskeiseksi tavoitteeksi nousee itsenäinen elämässä selviytyminen eikä niinkään yksittäisen hoidon tulokset. Selkeiden ja yksinkertaisten syy ja seuraussuhteeseen perustuvien sairauksien diagno-sointi ja hoito eivät juurikaan tule edellyttämään sosiaali- ja terveydenhuol-lon integraatiota.

Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio merkitsee terveydenhuollon perus- ja erityispalveluille merkittäviä uudistumistavoitteita. Nämä uudistukset vaati-vat vahvaa johtajuutta. Pelkästä operatiivisesta johtamisesta on siirryttävä ai-kaisempaa enemmän strategiseen johtamiseen. Strategiassa painottuvat eri-tyisesti terveyden edistäminen ja yhteistyö muiden terveyttä tuottavien sek-toreiden kanssa. Keskeisimpänä strategisena tavoitteena pitää olla terveys-erojen kaventaminen ja nyt väliinputoajan asemaan joutuneiden kansalaisten

23

palvelutarpeiden tyydyttäminen moniammatillisella yhteistyöllä. Erityisesti yhteistyö tulee korostumaan sosiaalityön ammattilaisten suuntaan.

Tuleva palvelujärjestelmä korostaa kansalaisten osallisuutta omaan hoitoon ja palvelukokonaisuuteensa. Myös sosiaali- ja terveydenhuollon ehkäisevä toiminta tarvitsee omat, selkeät rakenteensa integroidussa järjestelmässä, osana tulevien hyvinvointiasemien palveluita.

Työnjakoa integroidussa sosiaali- ja terveydenhuollossa ja erityisesti terveys-palveluissa on kehitettävä. Moniosaajuus ja moniammatillisuus nousevat kunni-aan. Lääkärin työparina tulevat toimimaan terveydenhoitajat ja sairaanhoita-jat, mutta myös fysioterapeutit ja sosiaalityöntekijät. Lääkäreiltä kannattaa siirtää tehtäviä erityisesti kroonisten tautien seurannassa siihen paremmin pystyvälle hoitohenkilökunnalle, mutta myös pienempien akuuttien vaivojen hoidossa. Sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa on pal-jon asioita, joilla vaikuttavuutta voidaan lisätä työnjakoa parantamalla. Toi-menkuvien laajennus ei tarkoita sitä, että ryhdytään helpottamaan lääkäripu-laa siirtämällä lääkärin töitä muille henkilöryhmille, vaan että jokainen saa itsenäisesti tehdä niitä töitä, mihin on parhaiten koulutettu. Peruspalvelui-den integroidussa järjestelmässä lääkärit ja sosiaalityöntekijät voivat parhaal-la mahdollisella tavalla käyttää osaamistaan niin, että esim. lääkäreitä ei käy-tetä ratkaisemaan kansalaisten sosiaalisia ongelmia ilman sosiaalityön am-mattilaisen tukea.

Sähköinen asiointi ja hoito verkossa tulevat olemaan integroidun järjestelmän avaintekijöitä. Sähköisissä verkoissa voidaan antaa ohjausta ja neuvontaa, vastaanotot voivat olla virtuaalisia, potilaan ajanvaraukset tapahtuvat säh-köisesti sekä asiakirjat ja dokumentit ovat tarkistettavissa yhteisistä sähköi-sistä arkistoista. Tulevaisuuden hyvinvointiasemalla, jossa sosiaali- ja ter-veydenhuolto toimivat integroidusti, asiakas saa nopean palveluohjauksen, mutta osa asioinnista voidaan tehdä jo aikaisemmin puhelimitse, sähköpos-titse, tekstiviestein, internetin tai videopuheluiden avulla (ks. kuva 1). Tule-vaisuudessa tarvitaan älykkäitä hoitopolkuja, joista vastaavat moniammatilli-set tiimit. Sähköisten potilasjärjestelmien edessä on myös suuri muutos. Niiden täytyy pystyä varoittamaan henkilökuntaa, kertomaan asiakkaiden riskeistä, seuraamaan hoitosuunnitelman toteutumista ja arvioimaan hoidon tuloksia. Oikeastaan terveyskertomuksesta tulee muodostaa eräänlainen tu-levan elämän suunnitelma, eikä vain peruutuspeiliin katsova arkisto men-neistä tapahtumista. Samalla terveyssuunnittelu on systemaattista, terveyden edistämiseen investoidaan ja korostetaan kumppanuutta eri hallintokuntien ja eri toimijoiden kesken.

Kansalaisille on tarjolla myös sosiaali- ja terveysasioiden pikavastaanottoja, joissa lääkärin ja sosiaalityöntekijän konsultaatiot ovat mahdollisia (ks. kuva 1). Varsinaiset vastaanotot tapahtuvat lääkäri-hoitaja-sosiaalityöntekijän vas-taanotoilla kulloistenkin tarpeiden mukaan. Vaikeimmissa ongelmissa tiimit

24

voivat kokoontua myös yhdessä pohtimaan asioita. Erikoissairaanhoito, esim. geriatriassa, psykiatriassa, lastentaudeissa ja äitiyshuollossa, on eteen-työnnettyä ja voi olla jopa ensisijaisessa vastuussa potilaan hoidosta. Perus-terveydenhuollon konsultaatiot erikoissairaanhoitoon tapahtuvat sähköisesti kaikkia niitä muotoja hyväksi käyttäen, mitä edellä on lueteltu. Erikoissai-raanhoitoon lähettämistä vähennetään vain selkeisiin erikoissairaanhoitoa vaativiin hoitoihin, ja konsultaatiotuelle rakennetaan toimivat sähköiset jär-jestelmät. Kotihoidossa mahdollisimman suuri osa hoidosta siirtyy sähköi-sesti verkon kautta tapahtuvaksi. Esimerkiksi Kaiser Permanentessa on pys-tytty sydämen vajaatoimintapotilaiden seurannassa sairaalakäyntejä vähen-tämään 70 % säännöllisellä painon seurannalla ja sen muutoksista annetulla hoito-ohjeilla.

Potilas

NOV

puhelin, sähköposti,

tekstiviesti, Internet,

video

Esiselvitys

hoitaja

Terveyskioski -

hoitajan

pikavastaanotto

Lääkäri -

hoitaja

työpari

vastaanotto

konsultaatiotukiesh -lähete

Lääkärin

pikapalvelu

Kroonisten

sairauksien

hallinta

Kuva 1. Uuden terveyskeskuksen toimintamalli (Ryynänen 14.12.2010)

Riippumatta integraatioasteesta, sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden arviointia on kehitettävä nopeasti. Integroidun järjestelmän mittaustavoiksi so-pivat hyvin elämänlaadun mittarit ja laatupainotteisten elinvuosien lisäänty-minen. Arvioinnin keskiöön nousee itsenäinen pärjääminen kotona eli yksi-lön autonomian säilyttäminen myös sairauksien kohdatessa ja iän karttuessa.

25

4.5 Esimerkkejä sosiaali- ja terveydenhuollon integraation toteutuksesta

Tähän lukuun on koottu muutamia esimerkkejä sosiaali- ja terveydenhuol-lon integraation erilaisista toteuttamismalleista. Tarkemmin kuvataan keski-suomalaisen Äänekosken kaupungin sekä Kanta-Hämeessä sijaitsevan Fors-san seudun terveydenhuollon kuntayhtymän kokemuksia integraatioproses-sin toteuttamisesta.

4.5.1 Äänekoski

Äänekoskella toteutettiin vuonna 2007 sosiaali- ja terveydenhuollon integ-raatio kolmen kunnan ja terveyskeskus-kuntayhtymän alueella, jonka ete-nemistä ja siitä kertyneitä kokemuksia kuvataan tässä luvussa sosiaalityön toimijan näkökulmasta.

Äänekoskella sosiaali- ja terveydenhuollon integroiminen samaan perustur-van organisaatioon oli loppujen lopuksi helpompi asia kuin se, miten ja mis-sä laajuudessa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut on tarkoituksenmukais-ta järjestää kuntalaisille eri alueilla ja taajamissa. Kuntafuusion lähtökohta oli vaativa: kolmen kunnan ja terveyskeskuskuntayhtymän toimintakulttuurit tuli yhtenäistää. Tästä lähtökohdasta on luonnollista, että jännitteitä syntyy mietittäessä, onko painopiste oman taajaman vai koko kunnan palveluissa. Ristiriitaisia näkemyksiä ja kritiikkiä syntyikin enemmän siitä, mitä palveluja tulee olla omalla kylällä tai taajamassa, ja mitä voidaan keskittää kunnan keskustaajamaan kuin siitä, että sosiaali- ja terveydenhuolto koottiin samaan perusturvan organisaatioon.

Moniammatillisen verkostotyön teemat olivat vahvasti mukana perusturvan organisaatiota rakennettaessa. Moniammatillisesta työstä järjestettiin mm. viisi alueellista (eri taajamat) työkokousta koko perusturvan henkilöstölle sekä yhteinen verkostotyön koulutuspäivä. Jo tässä vaiheessa puhuttiin ho-risontaalisen integraation tarpeesta vertikaalisen rinnalle ja, jos ei aivan in-tegraatioon, niin vahvaan yhteistyötarpeeseen suhteessa muihin hyvinvoin-tia tuottaviin tekijöihin ja palvelukokonaisuuksiin. Käytännössä on nähty, että integraation ulottaminen arjen toimintoihin saakka vaatii pitkäjänteistä työtä. Integraatio on edennyt eri toiminnoissa eri tahtiin; kokonaisuutena kuitenkin kohtuullisen hyvin. Integroidut moniammatilliset työryhmät ja verkostotyö ovat työtapoina käytössä, mutta osittain vielä yhteistä toiminta-tapaa etsien. Verkostotyö vaatii työtavan jatkuvaa ylläpitoa, ”verkoston huoltoa”, muuten on riski sen hiipumiseen ja paluuseen tuttuihin, erillisiin työtapoihin.

Ikäkaariajattelun pohjalta palvelujen järjestämisen rinnalle ei syntynyt muuta varteenotettavaa organisointitapaa, koska haluttiin pyrkiä kokonaisuuteen ja toimivaan sosiaali- ja terveydenhuollon integraatioon (ks. kuva 2). Ikäkaa-

26

rimalliin sisään pyrittiin rakentamaan sosiaali- tai terveydenhuollon asian-tuntijuudesta käsin kaikille ikäkaarien vastuualueille ulottuvaa osaamista. Sosiaalityön kokonaisuus on osa aikuispalvelujen vastuualuetta, mutta ulot-tuu toiminnallisesti myös muille ikäkaarialueille ja pyrkii huolehtimaan koko ammatillisen sosiaalityön asiantuntijavastuusta. Terveydenhuollossa aikuis-palveluissa toimivalla johtavalla hoitajalla on asiantuntijavastuuta hoitotyön osaamisesta koko perusturvassa.

Kuva 2. Äänekosken kaupungin perusturvan organisaatio

Vanhuspalveluissa yhteiset ”erityispalvelut” koottiin tiimiksi vanhuspalvelu-johtajan ympärille (vanhussosiaalityöntekijä, palveluohjaaja ja kotiutushoita-ja) ja kotihoito jaettiin alueille aluepäälliköiden alaisuuteen. Kotihoito muo-dostuu kotisairaanhoidon ja kotipalvelun toimijoista ja toimii yli ikäkaarien. Jokaisella lähialueella taajamassa on myös vanhainkoti ja/tai vanhusten pal-veluasumisen yksikkö. Vanhusten pitkäaikaishoidon pulmat ja akuuttihoi-don paikkojen riittävyys sairaalassa ovat olleet keskeinen kehittämishaaste. Äänekoskella päädyttiin ratkaisuun, jossa aiemmin 70-paikkainen terveys-keskussairaala muutettiin 50 akuuttipaikan sairaalaksi ja 20 hoitopaikkaa siirrettiin vanhustenhuoltoon.

Äänekosken perusturvan organisaatiossa mielenterveys- ja päihdepalvelut integroitiin yhdeksi kokonaisuudeksi ja mielenterveyspoliklinikan ja päihde-klinikan osalta saman katon alle. Päihdepalvelut toteutettiin aiemmin perus-

27

kuntien sosiaalityössä ja Äänekosken päihdeklinikalla, nyt mm. päihdekun-toutuksen ostopalveluiden hankinta keskitettiin mielenterveys- ja päihde-palvelujen kokonaisuuteen. Olennaista oli, että samanaikaisesti rakennettiin tai jatkettiin hyvää perustason yhteistyötä, jossa aikuissosiaalityö on edelleen vahva verkostokumppani. Sovatek-säätiöltä ostetaan päihdeklinikan sosiaali-työntekijän työpanosta ja näin on olemassa verkostolinkki myös laajempaan toimijaan. Päihdeklinikan valmiiksi verkostoitunut työtapa sekä vahva suhde perusterveydenhuoltoon ja sosiaalityöhön kantoivat asioita eteenpäin muu-tosprosessissa.

Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation alkuvaiheessa jäi joitakin yksiköitä ja toimijoita jatkamaan entistä toimintatapaansa ja ammattikäytäntöjä. Tämä oli välttämätöntä, koska kaikkea ei voi integroida yhtä aikaa. Nyt myöhem-min näiden yksiköiden toimintasisältöjen muutokset ovat paljon aikaa vieviä prosesseja (perhetukikeskus, toimintakeskus, perheneuvola, psykologipalve-lut). Toisaalta asia tai palvelu kerrallaan eteneminen on hyväksi uusia palve-lukokonaisuuksia muodostettaessa.

Kunnan perusterveydenhuollon ja Keski-Suomen sairaanhoitopiirin järjes-tämät erikoissairaanhoidon palvelut toimivat omissa organisaatioissaan ja niiden välillä on sopimuspohjaista integraatiota rajatuissa palveluissa (labo-ratoriopalvelut, lääkehuolto, kuvantaminen). Kunnassa on nähty tärkeänä tavoitteena, että erikoissairaanhoidon uudet psykiatriset, jalkautuneet avo-palvelut voidaan integroida peruspalveluihin siten, että hoitoketjut ovat sel-keät ja yhtenäiset.

Äänekoskella integraatiossa pyrittiin kokoamaan peruspalveluja yhteisiin tiloihin ja siten arkiseen vuorovaikutukseen. Päätöksenteossa saman katon alla toimimista ja käytännön integraatiota ei ehkä nähty niin tarpeellisena kuin arjen toimijoiden keskuudessa. Suolahteen, Sumiaisiin ja Konginkan-kaalle muodostettiin yhteiset sosiaali- ja terveysasemat. Tässä onnistuttiin vain osittain. Tiloissa ilmeni paljon sisäilmaongelmia, mistä aiheutui muut-toja ja palvelujen siirtoja. Suolahdessa saman katon alle kootut sosiaalitoi-miston ja perusterveydenhuollon palvelut hajautuivat vuonna 2009 uudes-taan erillisiin tiloihin. Yhteisiin sosiaali- ja terveysasemiin kohdistui myös ennakkoluuloja: epäiltiin, että sosiaalitoimiston asiakkaat tuovat levotto-muutta ja häiriöitä. Tämänkaltaisia merkittäviä ongelmia ei kuitenkaan il-mennyt, vaan kokemukset olivat pääosin myönteisiä. Arjen palveluintegraa-tiota voi vahvistaa tarkoituksenmukaisesti mietitty, yhteinen kotipesä. Sa-man katon alla toimiminen ei kuitenkaan ole arjen palveluintegraation edel-lytys, se tulee harkita todellisten synergiaetujen näkökulmasta.

Äänekoskelle on rakentumassa uusia integroituja palvelukokonaisuuksia, joissa lähtökohtana ovat aiempaa selkeämmin asiakkaiden tarpeet ja asiakas-lähtöinen palveluprosessi. Perhekeskus (päivähoito+ lastensuojelu+ perhe-palvelut) kokoaa perheitten varhaisen tuen, ennaltaehkäisyn ja lastensuoje-

28

lun toimijoita yhteen. Uuden päiväkodin yhteyteen ei säästösyistä voitu ra-kentaa muille perhepalveluille tiloja. Pitkäaikaistyöttömien ja kuntouttavan toiminnan palveluja (aikuissosiaalityö + perusterveydenhuollon palvelut + työpaja+ nuorisotyö + keskushallinto) kootaan samalla tavoin omaksi, työl-lisyyttä edistävien palvelujen kokonaisuudeksi ja yhteistyöverkostoksi. Myös syrjäytymisuhan alla olevien nuorten palvelut (koulu+ typ +aikuissosiaalityö +nuorisotyö) halutaan kytkeä toiminnallisesti paremmin yhteen.

4.5.2 Forssan seutu

Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä on toiminut kymmenen vuotta. Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirin alainen Lounais-Hämeen osavas-tuualueen aluesairaala ja kansanterveystyön kuntayhtymä yhtyivät vuonna 2001. Yhdistymisestä muodostui Forssan seudun terveydenhuollon kun-tayhtymä (FSTKY). Aluesairaalan vastuualuekunnat ja kansanterveystyön kuntayhtymän jäsenkunnat olivat samoja. Tämä on helpottanut yhdistymis-tä. Erikoissairaanhoidon palveluita on toki myyty myös ulkopuolisille kun-nille.

Aluesairaalan siirtyminen FSTKY:hyn hoidettiin peruspääoman muutoksel-la. Yhdistymiseen ei liittynyt merkittäviä kiinteistöihin liittyviä kauppoja, vaan FSTKY:n jäsenkuntien peruspääomaa sairaanhoitopiirin kuntayhty-mässä vähennettiin ja kiinteistöt siirtyivät FSTKY:n omistukseen.

Yhdistymisen strategisena tavoitteena oli terveydenhuollon kokonaisuuden parempi hallinta. Kuntien kannalta toiminta oli aikaisemmin pirstaloitunut-ta. Ennen sairaanhoitopiirin muodostumista alueella oli vielä erillinen B-mielisairaalan kuntayhtymä. FSTKY:n muodostamisen jälkeen kuntien kai-kista terveydenhuollon palveluista on vastannut Forssan seudun terveyden-huollon kuntayhtymä.

Kuntayhtymän hallinto on perinteinen kuntayhtymä, jossa on ollut valtuus-to ja hallitus. Yhtymäjohtaja vastaa esittelystä hallitukselle. Kuntayhtymässä toteutetun yksijohtajajärjestelmän avulla on pystytty koordinoimaan pa-remmin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatiota sekä palveluiden ostoa. Kuntayhtymä on vastannut kuntien puolesta kaikista ter-veydenhuollon palveluiden tuottamisesta tai tilaamisesta ja kuntien kaikki terveydenhuollon menot ovat kulkeneet kuntayhtymän budjetin kautta. Kuntayhtymän organisaatiokaavio on kuvassa 3.

29

Kuva 3. Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymän organisaa-tiokaavio 2010 (Lähde: Forssan seudun terveydenhuollon ky.: hallin-to)

Kuntayhtymä pystyy palveluvolyymeissä vastaamaan noin 80 % terveyden-huollon palveluista, mutta kallein ja harvinaisten sairauksien hoito joudu-taan ostamaan muualta. Budjetista noin 60 % menee oman palvelutuotan-non kustannuksiin ja 40 % ostopalveluihin. Oma tuotanto ei sinänsä ole itseisarvo, mutta paikallinen päätöksenteko ja tilaajaosaamisen kehittäminen ovat olleet kuntayhtymän strategisia painopisteitä.

Kuntayhtymän ja kuntien välillä on toteutettu sopimusohjausta. Sopi-musohjausjärjestelmään kuuluu olennaisena osana kuntayhtymän ja kuntien väliset neuvottelut, joita on noin 3–4 kertaa vuodessa. Niissä sovitaan kun-tayhtymän strategisista tavoitteista sekä selvitetään kuntien toiveet tervey-denhuollon palveluitten kehittämiseksi. Vuosittaiset sopimukset ovat olleet kiinteähintaisia. Kunnan seuraavan vuoden maksuosuus on perustunut 2,5 vuoden hinnaston mukaiseen aikaisempaan käyttöön. Kiinteähintaiset vuo-sittaiset sopimukset kuntien kanssa ovat lisänneet kuntayhtymän ja jäsen-kuntien luottamusta eikä kuntayhtymän purkamista ole juurikaan esitetty. Myös kuntayhtymällä ja sairaanhoitopiirillä on ollut kiinteähintainen vuosi-sopimus, jonka suuruus on määräytynyt samalla tavalla. Kymmenen vuoden aikana sopimuksia ei ole tarvinnut muuttaa kuin kaksi kertaa. Kuntayhty-män taseessa on tällä hetkellä jonkin verran alijäämää, jonka kattamisesta on sovittu kuntien kanssa.

30

Kuntayhtymä on pärjännyt hyvin asiakastyytyväisyyskyselyissä, joita Kunta-liitto on tehnyt. Myös VATT:in selvityksissä perusterveydenhuollon tuotta-vuudesta ja asiakaslähtöisyydestä kuntayhtymä sijoittui kolmannelle sijalle koko Suomessa.

Kuntayhtymän olemassaolon aikana rakennetta on muutettu niin, että vuonna 2005 muodostettiin mielenterveystyön vastuualue, joka vastaa ai-kuispsykiatrian avo- ja laitoshoidosta, lasten- ja nuorisopsykiatrian avohoi-dosta, perheneuvonnasta ja perustason psykologi- ja puheterapiapalveluista, oppilashuollon psykososiaalisista palveluista ja A-klinikasta. Näin mielen-terveystyön vastuualueen hallinto on järjestetty yhtenäiseksi.

Kuntayhtymän toiminta-aikana on strategisesti keskitytty lasten ja nuorten psykososiaalisten palveluiden kehittämiseen, kroonisten sairauksien hoito-mallin parantamiseen, työnjaon kehittämiseen ja vanhustenpalveluiden pa-rantamiseen. Erikoissairaanhoidossa on toiminta painottunut elektiiviseen toimintaan, synnytystoiminta on lopetettu ja lasten somaattinen vuodeosas-tohoito myös. Operatiivisesta yöpäivystyksestä on luovuttu, ja kirurginen toiminta on pääasiassa elektiivistä. Sairaanhoidolliset tukipalvelut, laborato-rio ja röntgen on toistaiseksi tuotettu omina palveluina, mutta kiinteässä yhteistyössä sairaanhoitopiirin kanssa.

Terveydenhuollon palveluista lähes 70 % on kohdistunut vanhuksiin. On-gelmana seudulla on ollut, ettei vanhustenpalveluista ole pystytty vastaa-maan kokonaisuutena, vaan jokainen viidestä kunnasta on vastannut van-husten hoiva- ja avopalveluista itsenäisesti. Näin hoitoketjujen rakentami-nen ja prosessien kehittäminen on ollut suhteellisen vaikeaa, eikä yhtenäisiin käytäntöihin läheskään kaikissa asioissa ole vanhustenhuollossa päädytty.

Kuntayhtymä on myös vastannut joistakin sosiaalitoimen erityispalveluista, kuten koko päihdehuollosta ja perheneuvolatoiminnasta. Paras-puitelain viidennen pykälän muutosta silmällä pitäen on jo tehty suunnitelmia palve-lurakenneuudistuksesta, jossa kuntayhtymästä muodostuisi hyvinvointikun-tayhtymä. Vastuualueina säilyisivät edelleen perusterveydenhuolto, erikois-sairaanhoito, mielenterveystyö, joiden lisäksi kuntayhtymään tulisi sosiaali-työn vastuualue ja vanhuspalvelut. Uuden hyvinvointikuntayhtymän hallin-tomalli on pohdinnassa. Hyvinvointikuntayhtymä tulee muodostumaan ter-veydenhuollon kuntayhtymän rakenteen pohjalle. Vaihtoehtoina ovat yhden toimielimen malli, kuntayhtymäkokous malli tai nykyisen valtuusto–hallitus -mallin säilyttäminen.

4.5.3 Kaakkois-Suomi

Kaakkois-Suomesta löytyy lähekkäin kolme erilaista sosiaali- ja terveyden-huollon järjestämistapaa.

31

Vuoden 2009 alussa Kouvolan kuntaliitos tuotti 88 000 asukkaan suur-kunnan, kun Kouvola, Anjalankoski, Elimäki, Valkeala, Jaala ja Kuusankos-ki yhdistyivät.

Kouvolan perusturvan toimiala rakentuu tilaaja–tuottaja-mallin pohjalle. Tuotanto-organisaatiossa perusturvan palvelut on jaettu erikoissairaanhoi-toon, terveydenhuoltoon, kotihoidon- ja vanhuspalveluihin, aikuissosiaali-palveluihin ja lapsiperhepalveluihin. Perusturvan tilaajaorganisaatio on jaet-tu terveyspalveluihin, vanhuspalveluihin, sosiaalipalveluihin ja perhepalve-luihin.

Kouvolassa on kehitetty mm. ikäihmisten moniammatillista ja innovatiivista palvelukokonaisuutta. Palvelualue on organisoitu alueellisiin moniammatilli-siin tiimeihin, jolloin palvelu on asiakkaalle lähipalvelua ja työ tehdään pää-osin kotikäynneillä. Ikäihmisten hyvinvointipalvelut sisältävät mm. hyvin-vointia edistävät kotikäynnit, muistipoliklinikkapalvelut, gerontologisen so-siaalityön, ikäaseman, senioriterveysneuvonnan ja palveluohjauksen.

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri (EKSOTE) on tuottanut erikois-sairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon palvelut eteläkarja-laisille. Sosiaali- ja terveyspiiriin kuuluvat, Lappeenrannan, Lemin, Luumä-en, Parikkalan, Rautjärven, Ruokolahden, Savitaipaleen ja Taipalsaaren kunnat ovat antaneet Eksotelle sosiaali- ja terveyspalveluidensa järjestämis-vastuun. Imatra on mukana Eksotessa erikoissairaanhoidon ja kehitysvam-maisten erityishuollon osalta. Eksoten väestöpohja on 133 000 asukasta. Suurin kunta on Lappeenranta (72 000 asukasta) ja pienin Lemi (3000 asu-kasta).

Organisaatio jakautuu perhe- ja sosiaalipalvelujen vastuualueeseen (perhe-palvelut, aikuisten sosiaalipalvelut ja vammaispalvelut), terveyspalvelujen vastuualueeseen (avoterveydenhuolto, sairaala, akuutti, mielenterve-ys/päihde ja sairaanhoidon tukipalvelut) sekä vanhustenhuollon vastuualu-eeseen (kotiin annettavat palvelut, asumispalvelut ja laitospalvelut). Vaikka vastuualuetasolla sosiaali- ja terveydenhuolto on erillään, on tulosaluetasolla ja perustason työssä integroituja työtapoja.

Esimerkkinä integroidusta, liikkuvasta palvelusta Eksoten alueella on me-nossa oleva liikkuvien sosiaali- ja terveyspalvelujen kokeilu. Vanhuspalvelu-jen palveluohjaajan ja avoterveydenhoitajan palveluja viedään maakuntaan yhteisellä Mallu-palveluautolla. Liikkuvaa palvelua järjestetään alueilla, joista on vaikea kulkea Eksoten kiinteisiin palvelupisteisiin. Mallu-autosta on saa-nut mm. terveysneuvontaa, pieniä terveydenhuollon toimenpiteitä, lääke-reseptien uusintaa, pikalaboratoriotutkimuksia, palveluneuvontaa, Kelan etuuksien neuvontaa ja apua etuuksien hakuun (asumis- ja hoitotuet), omaishoidon tuen asioita ja apuvälineiden hankintaa.

32

Eksotessa oli ainakin alussa ongelmana, ettei kuntatasolla ollut kokonaisvas-tuuta kantavaa koordinaattoria, mikä koettiin esim. Rautjärvellä paikallisia palveluita heikentäväksi tekijäksi, koska niiden kesken ei ollut juuri koordi-naatiota. Nyt asiaa oltaneen korjaamassa.

Etelä-Kymenlaakson 88 000 asukkaan yhteistoiminta-alueeseen kuulu-vat Haminan ja Kotkan kaupungit sekä Miehikkälän, Pyhtään ja Virolahden kunnat. Yhteistoiminta-alueen sisällä Miehikkälä isäntäkuntana tuottaa Viro-lahdelle sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja.

Kaakon Sote-into -hankkeessa Etelä-Kymenlaakson osahanke kehittää sosi-aali- ja terveydenhuollon yhteneviä palvelurakenteita viiden kunnan yhteis-työllä yhdessä muiden alueellisten toimijoiden kanssa. Tavoitteena on integ-roitujen palveluprosessien ja rakenteiden luominen sosiaali- ja terveyden-huoltoon. Hankkeessa keskeistä on ajatus siitä, että arkisen työn ymmärtä-minen on tärkeää ja muutosten saaminen siellä aikaan on yhtä tärkeää kuin suuret hankkeet.

5 PALVELUJEN INTEGRAATIO KÄYTÄNNÖN JA KESKEISTEN ASIAKASRYHMIEN PALVELUPROSESSIEN NÄKÖKULMASTA

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen integraatiota voidaan tarkastella ja perustella myös asiakasprosessien avulla. Kuten aiemmin on todettu, integ-raatiosta hyötyvät eniten ne asiakasryhmät, joilla on pitkäkestoisia ja moni-mutkaisia hyvinvoinnin ja terveyden pulmia. Heille lyhytkestoiset, usein akuutit terveyspalvelut tai universaalit sosiaalipalvelut eivät anna riittävästi tukea selviytymiseen.

Seuraavissa luvuissa on kuvattu esimerkinomaisesti integraatiosta eniten hyötyvien asiakasryhmien palveluja ja niiden sijoittumista lähi-, seudullisiin (yhteistoiminta-alueen) ja maakunnallisiin (alueellisiin) palveluihin. Kuviin ei ole siten koottu kaikkia mahdollisia palveluita, joita yksittäiselle henkilölle on tarjolla. Lopuksi esitetään palvelurakenteen keventämiseen tähtäävä mal-li vanhustenhuollossa, jossa palvelutarve tulee eniten kasvamaan lähivuosi-kymmeninä.

5.1 Lapsiperheet

Lapsiperheitten palveluilla tuetaan vanhempia ja huoltajia toteuttamaan teh-täväänsä uuden sukupolven kasvatuksessa, edistetään ja tuetaan lapsen ter-vettä kasvua ja kehitystä sekä varmistetaan lapsen edun ja oikeuksien toteu-tumista.

33

Palveluverkon tulee toimia integroidusti, koska vaikuttavuus syntyy saumat-tomuudesta. Vastuu lapsista on viime kädessä vanhemmilla. Siksi palvelujär-jestelmä rakentuu kumppanuudelle ja osallisuuden vahvistamiselle. Lapsi-perheitten tuki tulee toteuttaa lasten ja perheitten arjessa: kotona, päivähoi-dossa, koulussa ja vapaa-ajan harrastuksissa. Lapsiperheitten osalta integraa-tion tarve korostuu peruspalveluiden tasolla, ja kokonaisuuteen tulee kiinte-ästi kytkeä muiden toimijoiden lähipalvelut (koulu, liikunta, kulttuuri, kol-mas sektori). Erityispalvelut tulee nivoa tukemaan peruspalveluja siten, että kullekin alueelle löydetään käytännössä toimivat ratkaisut. Kuvaan 4 on koottu esimerkinomaisesti lapsiperheiden palveluita ja niiden sijoittumista eri palvelutasoille.

KOTI

KotipalveluPerhetyö

Järjestöt

Koulu

Vertais-tuki

Kulttuuri-ja liikunta-

palvelut

Harras-tukset

Päihde- ja mielen-terveys-palvelut

Lastensuojelun avohuolto

PäivystyksetJa kriisityöPerhe-

neuvola

Lasten- ja nuorten

psykiatria

Äitiys- ja lastenneuvola

Päivähoito

SosiaalityöKouluterveyden-huolto

Lähipalvelut

Seudulliset palvelut

Lapsiperheitten palvelut

Maakunnalliset palvelut

Ryhmä-toiminta

Lasten-suojelun

sijaishuolto

Lasten-neurologia

Maahan-muuttajien

erityispalvelut

Lastensuojelun moniammatillinenasiantuntijaryhmä

Oppilashuolto

Perus-terveyden-

huolto

Seura-kunnat

Lastentaudit

Hammashuolto

SERI-palvelut

Kuva 4. Esimerkki palveluiden jaottelusta: lapsiperheet

5.2 Syrjäytymisuhan alla olevat nuoret

Nuorten kasvun ja kehityksen tuki itsenäiseen aikuisuuteen edellyttää erityi-sen paljon integroitua palvelujärjestelmää, jossa sosiaali- ja terveydenhuol-lon tulee toimia kiinteässä yhteistyössä koulun, työvoimaviranomaisten, nuoriso- ja vapaa-aikatoimen ja erityispalveluiden kanssa. Syrjäytymistä ei tule tarkastella leimaavasti nuoren tilana. Tukiverkkoa ja palvelujärjestelmää

34

täytyy kehittää tarkastelemalla laajempia ilmiöitä: köyhyyttä, sosiaalisen tuen haurautta ja yhteisyyssuhteita. Nuoren syrjäytymisuhan taustalla on niin fyy-sisiä, psyykkisiä kuin sosiaalisia riskejä ja rajoitteita sekä erilaista, myös su-kupolvien yli siirtyvää, huono-osaisuutta. Näitä tekijöitä ovat mm. sosiaalis-ten suhteiden epävakaus ja puute, lähiverkon hauraus, toimeentulo-ongelmat, asumisen pulmat, koulutuksen puutteet ja keskeytymiset, pitkäai-kaiset sairaudet, päihteiden käyttö ja epävakaa työmarkkina-asema.

Nuorten syrjäytymistä ehkäisevässä ja korjaavassa palvelukokonaisuudessa korostuu palvelujen tuominen nuorten arkeen ja myös erityispalveluiden jalkautunut toiminta (kuva 5). Syrjäytymisuhan alla olevat nuoret eivät itse-näisesti motivoidu ja hakeudu palvelujen piiriin. Etsivä nuorisotyö voi toi-mia saattajana palveluihin. Myös nuorisolakiin on lisätty säännökset paikal-listen viranomaisten monialaisesta yhteistyöverkostosta sekä etsivästä nuori-sotyöstä.

KOTI

Järjestöt

Perus-koulu

2. asteen oppilaitokset

Kulttuuri- ja liikuntapalvelut

Harrastukset

Nuorisotyö / -tilatoiminta

Nuorten erityistason päihde- ja

huumehoito / kuntoutus

PäivystyksetJa kriisityö

Sosiaalityö

Kouluterveyden-huolto

Lähipalvelut

Seudulliset palvelut

Syrjäytymisuhan alla olevat nuoret

Nuoriso-psykiatrinen osastohoito

Oppilashuolto

Nuorten työpajatTYP

Etsivä nuorisotyö

Maakunnalliset palvelut

Lastensuojelun avohuolto

Lasten-suojelun

sijaishuolto

Perus-terveyden-

huolto

Oppilashuolto

Erityis-nuorisotyön koordinointi

Nuoriso-psykiatrian poliklinikat

Nuorten päihde-huollon palvelut

Opiskelija-terveydenhuolto

Nuoriso-psykiatrian

liikkuvat palvelut ja

konsultointi

Kuva 5. Esimerkki palveluiden jaottelusta: syrjäytymisuhan alla ole-vat nuoret

35

5.3 Päihde- ja mielenterveyskuntoutujat

Päihde- ja mielenterveyskuntoutujat ovat usein heikoimmassa asemassa ole-via kuntalaisia, joiden hoidon ja tuen tarve on moninaista. Näiden asiakkai-den voimavarat hakea palveluja ja sitoutua niiden toteutukseen on heikkoa, samoin kuin selviytyminen arjesta. Tämän asiakasryhmän omat tarpeet ja mielipiteet jäävät usein huomioimatta. Asiakkaiden taloudellinen asema on usein heikko ja sekava, he ovat syrjässä työelämästä tai kuntoutuminen ja paluu työhön on vaikeaa.

Näistä lähtökohdista päihde- ja mielenterveyskuntoutujien palvelutarpeessa korostuvat matalan kynnyksen palvelut ja yhden oven periaatteen tärkeys. Psykiatrinen sairaanhoito on osa erikoissairaanhoitoa ja riskinä on, että sen järjestämät avopalvelut jäävät toimimaan irrallaan kuntien lähipalveluista. Liikkuvat ja jalkautuneet erityispalvelut ja konsultaation muodossa annettu tuki peruspalveluille ovat tärkeitä. Päihde- ja mielenterveyspalveluissa kol-mannen sektorin toimijat ovat merkittävä taho palvelujen järjestäjänä. In-tegroitujen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen lisäksi eri tahojen palve-lut tulee koordinoida kokonaisuudeksi. Kuvaan 6 on koottu esimerkki päihde- ja mielenterveyskuntoutujien palveluiden jaottelusta.

Kuva 6. Esimerkki palveluiden jaottelusta: päihde- ja mielenterveys-kuntoutujat

36

5.4 Vammaiset

Yleisten julkisten palveluiden tulee olla lähtökohtaisesti suunniteltu ja toteu-tettu niin, että ne soveltuvat kaikille kuntalaisille. Vammaisten palvelujen järjestämistä tulee tarkastella suhteessa yhdenvertaisuuden, osallisuuden ja esteettömyyden toteutumiseen. Mikäli yleiset palvelut eivät ole riittäviä, tar-vitaan erityisesti vammaisille suunnattuja palveluja, positiivista erityiskohte-lua.

Vammaispalvelujen järjestämistavan lähtökohtana on perusteltua olla alueel-le keskitetyt palvelut, jotka liikkuvat ja jalkautuvat vammaisten kotiin ja elämänpiiriin. Useimmat vammaisten lähipalvelut voidaan toteuttaa, kuten kuntalaisten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut (aluevastaanotot, neuvo-lat, kotihoito ja tukipalvelut) yleensä. Vammaispalveluissa sosiaali- ja ter-veydenhuollon integraation tarve korostuu erityisesti, koska vammaisten asiakkaiden palvelu on aina moniammatillinen, yhteensovitettava kokonai-suus. Kuvassa 7 on esimerkki vammaisten palveluiden jaottelusta.

KOTI

Vammaisethenkilöt

Yleiset sote-palvelut

Päivä- ja työtoiminta

Itsenäisen asumisen tuki / tukiasuminen

Lääkinnällinen kuntoutus

Vammaispalvelun sosiaalityö ja

sopeutumisvalmennus

Maakunnalliset palvelut

Lähipalvelut

Seudulliset palvelut

Apuvälineet ja laitteet

Palvelu-asumisen

koordinointi

Perhetyö

Vajaakuntoisten työllistymisen tukimuodot Työ- ja

toimintakyvyn arviointi

Kuljetuspalvelujen integrointi /

välityskeskukset

Asumis-palvelujen

koordinointi ja valvonta

Seura-kunnat

Palveluasuminen Vammaispalvelun kuntoutusohjaus

Tulkki-palvelut

2. asteen oppilaitokset

Asuntotoimi

Henkilö-kohtainen

apuKansalais-

opistot

Henkilö-kohtaisen

avun keskus / välitys

Palvelu-suunnittelu ja palveluohjaus

Asiantuntija-poliklinikat

Vertais-tuki Järjestöt

Vammais-neuvostot

Kuva 7. Esimerkki palveluiden jaottelusta: vammaiset henkilöt

5.5 Vanhukset

Vanhuspalveluissa integraation yksi perustelu on kasvavassa palvelutarpees-sa ja siitä nousevasta, voimakkaasta tarpeesta uudistaa koko palvelujärjes-

37

telmä, jotta tulevista haasteista selvitään. Palvelujen pelkkä määrällinen li-sääminen ei riitä. Nykyinen palvelujärjestelmä tarkastelee vanhuutta ja sen aiheuttamaa tuen tarvetta ikään kuin kyseessä olisi yhtenäinen ryhmä, jonka palvelut voidaan toteuttaa saman standardikaavan mukaan. Sosiaaligeronto-logian professori Jyrki Jyrkämän mukaan (SK 49/2010) ”suurin ennakko-luulo vanhuudesta on se, että vanhat ihmiset ovat yhtenäistä massaa. Mo-nenkirjavuus ja erilaisuus lisääntyy koko ajan, ja se jää helposti näkymättö-miin.” Suomalaisen yhteiskunnan tulevaisuuden onnistumisen kannalta on olennaista, että niin julkisissa kuin yksityisissä palveluissa vanhukset huomi-oidaan, ja erityisesti, että heidät huomioidaan suurena mahdollisuutena, vai-kuttajina ja kuluttajina eikä vain hoivapalveluiden tarvitsijoina.

Vanhustenhuollossa yleisenä lähtökohtana ja tavoitteena on palvelujen vie-minen vanhuksen kotiin ja asuminen omassa kodissa mahdollisimman pit-kään. Tästä näkökulmasta korostuu lähipalvelujen merkitys ja kotiin vietävi-en asiantuntijapalvelujen lisääminen (ks. kuva 8).

KOTI

Järjestöt ja 3. sektori

Perus-terveyden

-huolto

Vanhukset

Yleiset sosiaalihuollon

palvelut

Kotihoito-kotipalvelu

-kotisairaanhoitoYksityiset palvelut

Vanhussosiaalityö

Geriatrinenerityisasian-

tuntijuus

Erikois-sairaanhoito

Päiväkeskukset Jalkautuneet seudulliset

palvelutTehostettupalvelu-

asuminen

Palveluasuminen

Kulttuuri-ja liikunta-

palvelut

Harrastus-ja virike-toimintaVertaistuki

Maakunnalliset palvelut

Lähipalvelut

Seudulliset palvelut

Palveluohjaus

Vanhus-psykiatria

Kuntoutuksen erityisosaaminen

Hyvinvointi-teknologian

erityisosaaminen ja kehittäminen

Vanhustenhuollon

osaamis-keskukset

Kuva 8. Esimerkki palveluiden jaottelusta: vanhukset

Toisaalta palvelujen ulottuvuus on laaja: ennakoivasta palvelusta pitkäaikai-sen ja ympärivuorokautisen hoivan ja hoidon järjestämiseen. Myös erityis-

38

ryhmät ikääntyvät: vanhustenpalveluja tulee järjestää niin päihde- kuin mie-lenterveysongelmista kärsiville ikäihmisille, kehitysvammaisille vanhuksille kuin maahanmuuttaja vanhuksille. Palvelut tulee järjestää myös hyvin erilai-sissa elämänpiireissä ja alueilla.

Vanhusten kotihoidossa potilaan elintoimintojen, liikkumisen, ruokailun ja hyvinvoinnin osioita voidaan siirtää sähköiseen seurantaan. Myös yhteyden-pitoa sekä sosiaalisia ja kulttuuritarpeita voidaan toteuttaa osittain verkon kautta. Tämä ei koskaan korvaa inhimillisen vuorovaikutuksen merkitystä, mutta vähentää sellaisten rutiiniluonteisten toimenpiteiden tarvetta, joihin nyt kotipalvelu ja kotisairaanhoitohenkilökunta monesti joutuvat.

Hyvässä vanhusten palvelujärjestelmässä kotihoidon ja sairaaloiden sekä hoivakotien ja laitosten kesken hoito perustuu yhteiseen elämänsuunnitel-maan, jossa on kartoitettu hoidon tarve, tavoitteet, toteutus ja keinot, tuki, seuranta ja arviointi, sekä tähän hoitoon tarvittavat lisätiedot, kuten diag-noosit, lääkityslistat jne.

5.6 Palvelurakenteen keventäminen vanhustenhuollossa

Palvelurakenneuudistuksen yhdeksi lähtökohdaksi tulee ottaa laitoshoidosta luopuminen. Hoivapaikat olisi keskitettävä varsin pitkälle tuotantotaloudel-lisista syistä. Tätä ajattelua tukee sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjes-telmän paradigmamuutos, jossa eristävästä ja syrjäyttävästä laitosparadig-masta (segregaatio) on edetty vähiten rajoittavan ympäristön periaatteeseen so. avohuollon ja kuntoutuksen paradigmaan (integraatio) ja edelleen tuki-paradigmaan (inkluusio), jossa tuki ja palvelut tuodaan asiakkaan tavalliseen ympäristöön (Ladonlahti 2004).

Laitosten tilalle tulisi rakentaa vanhustenhuollon osaamiskeskukset (ks. ku-va 9), jotka keskittyisivät intensiivikuntoutukseen, kuntouttavaan jaksohoi-toon, paikallisen hyvinvointiteknologiaosaamisen ylläpitämiseen, mahdolli-sesti tarvittavaan avo- ja kotisairaalahoitoon, päiväkeskus- ja sairaalatoimin-taan sekä paikallisen terminaalivaiheen hoidon osaamisen ylläpitämiseen jokaisella sosiaali- ja terveydenhuollon alueella. Toisaalta kuntouttavan hoi-don liikkuvat asiantuntijapalvelut voisivat tulla vanhuksen kotiin ja lähipal-velujen tueksi erilaisissa kriisitilanteissa, jotka eivät vaadi välitöntä tervey-denhoitoa tai toimenpidettä, toisin sanoen ratkotaan asioita paikanpäällä.

39

Kuva 9. Vanhustenhuollon osaamiskeskusten osa-alueet (Utti 14.1.2011)

Tärkeää on, ettei vanhustenhuoltoon synny kovin moniportaista järjestel-mää. Asumisen peruslähtökohta on normaali koti ja sinne tarpeen mukai-nen riittävä tuki. Jos kotona asuminen ei onnistu, seuraava askel on tehos-tettu palveluasuminen, jossa voidaan asua elämän loppuun. Paljon palveluja, tukea ja hoivaa tarvitsevat vanhukset voisivat asua tehostetun palveluasumi-sen yksiköissä, jotka lähtökohtaisesti rakennettaisiin muun väestön asumis-alueiden ja palveluiden yhteyteen. Jokaiselle kansalaiselle taattaisiin hänen niin halutessaan mahdollisuus asua omassa kodissa tai tehostetussa palvelu-asumisessa elämänsä loppuun.

Vanhustenhuolto vaatii uusia asumismuotoja, jotka soveltuvat erilaisiin elinympäristöihin. Vanhusten perhehoito voi olla hyvä maaseudun ja haja-asutusalueiden hoivan järjestämistapa ja esimerkiksi erilaiset ryhmäasumisen muodot toimivia ratkaisuja kaupunkiympäristössä. Aina tulee kuitenkin olemaan vanhuksia, joiden järkevä hoito tapahtuu hoivakotityyppisellä osas-tolla, mutta riittävästi yksityisyyttä kunnioittaen. Tällöin tilojen esteettömyys on taattava. Tilaa ja toimintaa on oltava riittävästi, jotta vanhusten omatoi-misuutta voidaan edistää eikä heitä organisatorisista ja työvoimapoliittisista syistä vain hoideta sänkyyn. Dementia, sydänsairaudet ja liikkumisvaikeudet tai kotona selviämättömyys eivät lepäämällä parane.

Vanhustenhuollon osaamiskeskukset mahdollistaisivat sen, että potilaat voi-sivat kotiutua mahdollisimman nopeasti omaan kotikuntaansa akuutin kes-kussairaala- tai erityistason hoidon jälkeen. Myös tapaturmien kuntoutus, pitkien neurologisten sairauksien kuntoutus, osa lääkinnällisestä kuntoutuk-

40

sesta ja muiden sairauksien, kuten aivohalvauksen, jälkeinen kuntoutus saa-taisiin näissä osaamiskeskuksissa. Niissä ei tehtäisi pitkäaikaishoidon pää-töksiä ja kuntoutusjaksot voisivat kestää muutamista päivistä korkeintaan kolmeen kuukauteen.

Terveyskeskusten akuuttiosastoilla voitaisiin hoitaa edelleen akuutteja, jo diagnosoituja vanhusten sairauksia sekä sellaisia potilaita, jotka tarvitsevat ympärivuorokautista hoitoa, mutta eivät erikoissairaanhoitoa. Pitkäaikais-hoidon paikoista tehtäisiin osaamiskeskuksen paikkoja, joissa tapahtuisi päi-vä-, jaksottais- tai muu intensiivikuntoutus. Varsinainen asuminen järjestet-täisiin muulla tavalla. Tämä poistaisi suomalaisen sosiaali- ja terveyspalvelu-järjestelmän suuren puutteen: kuntoutuksen laiminlyömisen.

Uusi rakenne mahdollistaisi myös sen, että yhteistoiminta-alueella kehitet-täisiin yhtenäisesti hyvinvointiteknologiaa. Hyvinvointiteknologiakeskus tarvittaisiin myös maakuntatasolle, joka voisi olla esimerkiksi yliopiston ja hyvinvointikuntayhtymän sekä vaikkapa jonkun yksityisen toimijan yhtei-nen.

Saattohoitoa annettaisiin tehostetussa palveluasumisessa kotona tai siellä, missä asiakas sitä haluaisi. Osaamiskeskuksessa voisi olla yksi tai kaksi paik-kaa myös erityistä terminaalihoitoa varten.

Osaamiskeskuksissa arvioitaisiin sosiaalisen tuen, asunnon muutostöiden ja sosiaalipalveluitten tarve, lääketieteellisten palveluitten tarve, kuljetuspalve-luitten tarve, kodin muutostöiden tarve, päivä- ja jaksottaisen kuntoutuksen tarve ja sijoitus eli potilaiden jatkohoitopaikan tarvearvioinnista luovuttaisiin kokonaan erikoissairaanhoidossa, ja se tapahtuisi jatkossa alueellisissa van-hustenhuollon osaamiskeskuksissa. Toisaalta edellisessä listassa on useita tekijöitä, muuttujia ja sisältöjä, jotka tunnetaan parhaiten vain vanhuksen omassa elämänpiirissä ja lähipalveluissa. Miten saadaan toimimaan yhteys lähipalveluihin ja tiedonkulku lähipalvelujen ja vanhusten osaamiskeskuksen välillä? Pärjäämisen arviointi voidaan parhaiten tehdä lähellä vanhuksen omaa elinpiiriä.

Osa osaamiskeskuksen palveluista tulee olla liikkuvia: asiantuntijat autoon ja kylälle mummon luo tai niin, että osaamiskeskus kokoaa asiantuntijaverkos-ton pulmien äärelle. Tarkoitus on, että osaamiskeskuksen avulla voidaan osaamista keskittää niin, että lähipalvelut voidaan säilyttää osaamiseltaan korkeatasoisina siten, että niistä tosiaan siirtyy ja liikkuu tarvittava osaami-nen lähipalveluihin. Toisaalta osaamiskeskukset ovat osa lähipalveluita.

Jos vanhustenhuollon ja kuntoutuksen osaamiskeskus muodostetaan terve-yskeskuksen vuodeosastosta, on vaarana, että sairaalan ja laitoksen toimin-takäytännöt jäävät elämään osana vanhaa toimintakäytäntöä. Osaamiskes-kuksen käytännöt tulee muodostaa puhtaalta pöydältä. Vaaraa voidaan tor-jua esimerkiksi siten, että ennen riittävää kuntoutusjaksoa osaamiskeskuk-

41

sessa ei tehdä sijoituspäätöksiä vaan ne arvioidaan vasta, moniammatillisen kuntoutustiimin tultua siihen tulokseen, ettei kuntoutumisedellytyksiä enää ole.

Ensisijainen sijoituspaikka on aina tehostetun palveluasumisen yksikkö tai ryhmäkoti, jos oma koti ei ole mahdollinen. Laitossijoitus taas täytyy perus-tella erityisesti ja samalla tehdä siihen liittyvä rahoituspäätös näkyväksi. Osaamiskeskuksen käytettävissä olevat resurssit vähenevät laitossijoitusten myötä.

Jatkossa tarvitaan myös asiakaskunnan segmentointia niin, että kaikille ei tarjota aina samaa standardipalvelua vaan että asiakkaan erilaiset ja eri aikoi-na ilmenevät tarpeet todella huomioidaan. Tämän vuoksi osaamiskeskuksis-sa ja kotihoidossa tarvitaan erilaisia tiimejä, jotka osaavat vastata erilaisiin asiakastarpeisiin.

42

LÄHTEET Banks, Penny (2004) Policy Frameworks for Integrated Care for Older People. Devel-

oped by the Carmen Network. London: King´s Fund. http://www.ehma.org/files/Policy%20Framework%20for%20Integrated%20Care%20for%20Older%20People.pdf [Viitattu: 19.4.2011].

Forssan seudun terveydenhuollon ky.: hallinto – Organisaatiokaavio. Saatavissa www-muodossa: http://www.fstky.fi/DowebEasyCMS/Sivusto/Dokumentit/Organisaatiokaavio%202010%20uusi%20diapohja.pdf [Viitattu: 21.4.2011].

Hankesuunnitelma 2010. Keski-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluraken-neselvitys

HE 268/2010. Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi kunta- ja palvelurakenneuudistuk-sesta annetun lain ja sosiaalihuoltolain muuttamiseksi. Saatavana www-muodossa: http://www.finlex.fi/fi/esitykset/he/2010/20100268.pdf [Viitattu: 22.3.2011].

Ladonlahti, Tarja (2004) Haasteita palvelujärjestelmälle: kehitysvammaiseksi luokiteltu henkilö psykiatrisessa sairaalassa. Jyväskylä : Jyväskylän yliopisto. Saatavana www-muodossa: http://urn.fi/URN:ISBN:951-39-1999-4 [Viitattu: 22.3.2011].

Laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta 9.2.2007/169.

Leutz, Walter N. (1999) Five Laws for Integrating Medical and Social Services: Lessons from the United States and the United Kingdom. Milbank Quarterly 77(1):77–110.

MacAdam, Margaret (2009) Moving Toward Health Service Integration: Provincial Progress in System Change for Seniors. Canadian Policy Research Network Re-search Report. Ontario: CPRN. Saatavana www-muodossa: http://www.cprn.org/documents/51302_FR.pdf [Viitattu: 19.4.2011].

Munday, Brian (2007) Integrated Social Services in Europe. Strasbourg: Council of Eu-rope Publishing. Saatavana www-muodossa: http://www.coe.int/t/dg3/socialpolicies/socialrights/source/Publication_Integrated%20social%20services%20in%20Europe%20E%20%282%29.pdf [Viitattu: 28.3.2011].

Paananen, Reija. 2011. Syrjäytetty jo sikiönä? Esitelmä Tieteen päivillä 2011.

Ryynänen, Olli-Pekka. 14.12.2010. Uusi terveyskeskus. PowerPoint-diaesitys. Keski-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneselvityshankkeen maakunnal-lisen ja tieteellisen asiantuntijaryhmän yhteiskokous 14.12.2010.

Singh, Debbie (2006). Making the Shift: Key Success Factore. A Rapid review of best practice in shifting hospital care into the community. University of Birmingham and NHS Institute for Innovation and Improvement. Saatavana www-muodossa: http://www.hsmc.bham.ac.uk/documents/MakingtheShift6882.pdf [Viitattu: 28.3.2011].

SK 49/2010. Täydellinen vanhustenhoito – millaisen vanhuuden sinä haluaisit? Suomen Kuvalehti.fi. Saatavana www-muodossa: http://suomenkuvalehti.fi/jutut/kotimaa/vanhustenhoito-sk492010 [Viitattu: 23.3.2011].

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, kehittämistä ja valvontaa koskevan lainsää-dännön uudistaminen. Peruslinjauksia valmistelevan työryhmän raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:34. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö. Saatavana www-muodossa: http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=1082856&name=DLFE-13703.pdf [Viitattu: 23.3.2011].

43

Stuckler, David & Basu, Sanjay & McKee, Martin (2010) Budget Crisis, Health and So-cial Welfare Programmes. BMJ 2010; 340:c3311. Saatavana www-muodossa: http://www.bmj.com/content/340/bmj.c3311.full [Viitattu: 19.4.2011].

Utti, Jaana 14.1.2011. Forssan seudun suunnitelma sote-aluemallikokeiluun. Power-Point-diaesitys.

44

LIITTEET

Liite 1. Keski-Suomen kuntien näkemyksiä sosiaali- ja terveyden-huollon integraatiosta

Osana Keski-Suomen palvelurakenneselvitystä toteutettiin marras–joulukuussa 2010 seutukierroksena kolme alueellista keskustelutilaisuutta. Näissä keskusteluissa hallinto ja organisaatiorakenteen kysymykset olivat ensisijaisesti esillä, mutta keskusteluissa sivuttiin myös sosiaali- ja tervey-denhuollon integraation kokemuksia sekä näkemyksiä sen sisällöistä ja tar-peista. Seutukierroksiin osallistujista valtaosa oli päättäjiä ja kuntajohdon edustajia.

Seutukierroksella syntyi vaikutelma, että integraation käsite ymmärrettiin eri tavoin eri alueilla ja näin ollen kokonaiskuvan saaminen maakunnan sosiaa-li- ja terveydenhuollon integraation asteesta oli vaikeaa. Sosiaali- ja tervey-denhuollon toteutetulla integraatiolla saatettiin tarkoittaa perusrakenteena yhdistettyä sosiaali- ja terveyslautakuntaa, mutta integraation ulottuminen asiakasprosesseihin jäi epävarmaksi. Useimmissa kunnissa ei ollut muodos-tettu virallista kantaa palvelujen vastaisesta järjestämistavasta vaan puheen-vuorossa korostettiin, että näkemykset olivat esittäjän oman pohdinnan tu-losta.

Jämsän ja Kuhmoisten yhteistoiminta-alue

Jämsä ja Kuhmoinen muodostavat yhteistoiminta-alueen. Sosiaali- ja ter-veydenhuolto yhdistettiin 1.1.2009 ja Jämsän päivähoito siirrettiin sivistys-toimeen. Kaikki Kuhmoisten kunnalliset sosiaali- ja terveydenhuollon pal-velut järjestetään yhteistoiminta-alueella ja sosiaali- ja terveydenhuollon pal-velut on integroitu keskenään. Terveydenhuollossa on toteutettu peruster-veydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatio ja noin kolmasosa (eu-roilla mitattuina) terveydenhuoltoa on ulkoistettu.

Keskeisenä näkemyksenä oli, että kuntalaisten hyvinvointiin vaikuttavat olennaisesti myös muut hallinnonalat, eivät ainoastaan sosiaali- ja terveys-palvelut. Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio nähdään myös toiminta-tapana, joka voi edistää/käynnistää laajempaa pohdintaa, miten kansalaisten hyvinvointia voidaan lisätä ja ennaltaehkäistä palvelutarpeita. Nähtiin, että integraatio syntyy yhdessä tekemisen kautta, mutta edellyttää hallinnon yh-distämistä. Pelkkä hallinnon yhdistäminen ei kuitenkaan riitä, vaan integraa-tiosta tuleva hyöty tulee näkyä kuntalaisten parempina palveluina.

Myönteisenä muutoksena on asiantuntijoiden aiempaa laajempi käyttömah-dollisuus koko alueella, vaikka tavoite samantasoisista palveluista koko alu-eella ei ole aivan toteutunut. Integraatiota on edesauttanut aiempi tervey-denhuollon kuntayhtymän muodossa tehty yhteistyö sekä aiemmat integ-

45

roidut toimintamallit, esimerkkeinä päihde- ja mielenterveyskeskus ja per-hepalvelukeskus. Sosiaali- ja terveydenhuollon moniammatillisen yhteistyön koetaan toimivan alueella. Palvelupisteiden etääntyminen voi olla haasteelli-sempaa perustason yhteistyölle.

Alueella nähtiin tärkeänä suhteessa ostopalveluihin, että kunnalla on omaa palvelutuotantoa. Jotta substanssiosaaminen säilyy, sitä tarvitaan myös tilaa-jaorganisaatiossa.

Jyväskylän yhteistoiminta-alueen terveyskeskus, JYTE-alue

Muurame, Uurainen ja Hankasalmi muodostivat vuoden 2011 alusta ter-veydenhuollossa yhteistoiminta-alueen, jossa Jyväskylä toimii isäntäkuntana. Hyvänä perustana nähtiin Jyväskylän monipuoliset sosiaali- ja terveyden-huollon palvelut. Alueellisella ja maakunnallisella sosiaali- ja terveydenhuol-lon yhteistyöllä on pitkä historia ja alueen kuntien kokemus on, että se on toiminut hyvin. Alueen kunnat vastaavat edelleen itse sosiaalihuollon palve-luista. Keskeinen kysymys on pohtia sosiaalihuollon tulevaa järjestämista-paa, jota käsiteltiin pidetyissä kuntapuheenvuoroissa.

Alueella korostettiin sitä, että palvelujen järjestämisessä painopiste tulee olla käyttäjänäkökulmassa. Myös lähipalvelujen säilyminen kuntalaisille nähtiin tärkeänä, samoin kuin kansalaisdemokratian säilyminen – oli toimintamalli mikä tahansa.

Hankasalmella terveydenhuoltopalveluissa halutaan painottaa potilaan omaa aktiivista osallisuutta, avohuoltoa ensisijaisuutta, tarkoituksenmukaista työn-jakoa, oikea-aikaisuutta, jatkuvuutta ja moniammatillista yhteistyötä. Sopi-vana palvelualueena nähdään kuntalaisten normaali elinpiiri, johon liittyvät asuminen, liikenne, työssäkäynti ja eri palvelujen käyttö. Nyt tehtyä muutos-ta palvelujen järjestämistavassa tarvitaan, jotta kuntalaisilla olisi jatkossakin tasavertaiset palvelut. Edelleen näin varmistetaan myös henkilöstön saata-vuutta, erityispalveluille on riittävä asukaspohja ja rahoitusmahdollisuudet.

Muuramen kannalta koetaan keskeisenä miettiä, mitä muuramelaiset sosiaa-litoimen asiakkaat hyötyvät yhteistoiminta-alueesta. Sosiaalipalveluja hanki-taan jo nyt seudullisesti ja/tai toimitaan yhteistyössä Jyväskylän kanssa. Pal-veluja hankitaan myös monilta eri toimijoilta. Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation luontevin suunta Muuramen kannalta on Jyväskylä. Hyvänä nähdään, että sosiaali- ja terveyspalvelut toimivat yhdessä, perus- ja erityis-palvelut ovat lähellä toisiaan sekä alueiden ja asukkaiden tasavertainen pal-velujen saanti on varmistettu.

Uuraisilla lähtökohtana ajattelulle on, että sosiaalipalveluista päättäminen tulee pysyttää omassa kunnassa ja lähellä kuntalaisia. Keskeisenä kysymyk-senä nähdään se, millainen palvelurakenne turvaa parhaiten lähi- ja perus-palvelujen ensisijaisen aseman ja yhteisöllisen palvelujen järjestämistavan.

46

Olennaista on sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhteys kunnan muu-hun palvelurakenteeseen. Integraatiossa ei tule unohtaa myöskään muita kumppaneita kuten työ- ja elinkeinotoimisto, Kela, poliisi, seurakunnat, jär-jestöt ja yritykset.

Jyväskylän uuden sukupolven organisaatiomalli

Jyväskylässä valmistellaan virkamiestyönä organisaatiouudistusta, jolla hae-taan demokratiaa ja tehokkuutta tukevaa uuden sukupolven kaupunkiorga-nisaatiota.

Tavoitteena on lisätä asiakaslähtöisyyttä ja tehokkuutta sekä kykyä vastata toimintaympäristön muutoksiin. Riski- ja ongelmakeskeisyyden sijaan läh-tökohtana on ratkaisu- ja voimavarakeskeinen ajattelu. Prosessiajattelu läh-tee liikkeelle asiakkaan tarpeista.

Palveluorganisaation asiakaslähtöiset ydinprosessit ovat:

1. Elinvoima ja kilpailukyky

2. Elinympäristö ja kaupunkirakenne

3. Elämänlaatu ja kulttuuri

4. Kasvu, oppiminen ja perheet

5. Toimintakyky ja arjen sujuvuus

6. Terveys ja sosiaalinen turvallisuus

7. Hyvä hallinto

Toimintakyky ja arjen sujuvuus -prosessin lähtökohtana ovat vanhusten ja vammaisten palvelutarpeet. Keskeisiä teemoja näillä ryhmillä ovat toiminta-kyvyn ja arjessa selviytymisen tukeminen, terveyttä edistävien palvelujen lisääminen, elin- ja toimintaympäristöjen parantaminen, kotona asumisen mahdollistaminen sekä laitoshoitoa ehkäisevienpalvelujen lisääminen. Palve-lujen rinnalle halutaan tuoda ennaltaehkäisevän työn monipuoliset sisällöt: omaehtoisen toiminnan ja osallistumisen lisääminen, yhteisöllinen toimeliai-suus, matalan kynnyksen palvelut kuten vertaistuki, arkipalvelujen palautta-minen (työllistämistiimit siivoukseen, asuntojen korjaukset) sekä vertaistuen uudet toimintamuodot, esim. omaisten hyvinvointi tv ja nettifoorumit.

Kasvu, oppiminen ja perhe -prosessin tavoitteena on lasten, nuorten ja perhei-den omatoimisuuden ja osallisuuden vahvistaminen hyvinvoinnin turvaaja-na sekä ennakoivan ja ehkäisevän työn monipuolistaminen. Palvelut järjes-tetään lapsen ja perheiden tarpeiden pohjalta siten, että eri palvelujen, am-mattiryhmien ja toimijoiden osaaminen voidaan yhdistää joustavaksi lapsen elämänpolkua ja perheiden arkea tukevaksi kokonaisuudeksi.

47

Terveys ja sosiaalinen turvallisuus -prosessin keskeisiä näkökulmia ovat tervey-den edistäminen, omatoimisuuden ja osallisuuden edistäminen, ongelmien ennaltaehkäiseminen sekä hyvän hoidon ja sosiaalisen turvallisuuden var-mistaminen. Myös vapaaehtoistoiminta ja vertaistuki kytketään palveluverk-koon. Terveyden ja sosiaalisen hyvinvoinnin palvelukokonaisuudessa on useita rajapintatoimintoja suhteessa muihin palveluihin

Kaupungin päihde- ja mielenterveyspalvelut on järjestetty osana Keski-Suomen sairaanhoitopiirin toimintaa vuoden 2011 alusta.

Keski-Suomen seututerveyskeskuksen alue

Vuoden 2011 alusta aloitti Keski-Suomen sairaanhoitopiirin liikelaitoksena toimintansa Keski-Suomen seututerveyskeskus, joka vastaa Konneveden, Laukaan, Toivakan, Luhangan, Joutsan, Keuruun, Multian ja Petäjäveden perusterveydenhuollosta ja osasta sosiaalipalveluja.

Laukaan puheenvuorossa nähtiin lähtökohtana, että seututerveyskeskus mahdollistaa myös sosiaalihuollon integraation. Vaihtoehtona on myös se, että vaativan tason sosiaalihuollon erityispalveluja tuotetaan yhdessä JYTE- organisaation kanssa. Tärkeänä pidetään, että aiemmin kunnassa rakennettu saumaton sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö voidaan säilyttää. Vastuu asiakkaan kokonaistilanteesta on oltava selvillä ja hallinnassa.

Toivakan, Luhangan ja Joutsan näkökulmalle on yhteistä, että lähtökohtana on pieni kuntakoko. Kansalaisten kannalta palvelujen saatavuus ja saavutet-tavuus ovat tärkeitä kysymyksiä.

Keuruulla kuvataan, että kunnassa on toiminut jo pitkään täysin integroitu sosiaali- ja terveystoimi. Sosiaalitoimen lähipalvelut halutaan jatkossakin tuottaa itse, mutta laajan väestöpohjan palveluissa halutaan tehdä tarkoituk-senmukaista yhteistyötä. Sosiaalitoimi nähdään kunnan lähipalveluna. Yh-teistyö on oikea suunta, mikäli toiminta vaatii oikeasti laajaa väestöpohjaa. Terveydenhuollolle koulutoimi nähdään yhtä merkittävänä yhteistoiminnan tahona kuin sosiaalitoimi.

Sote-kuntayhtymä ja liikelaitos Saarikka

Saarijärven kaupunki sekä Kannonkosken, Karstulan, Kivijärven ja Kyyjär-ven kunnat ovat muodostaneet Saarijärven yhteistoiminta-alueen, jossa on yhdistetty sosiaali- ja terveystoimi näiden viiden kunnan alueella. Saarikassa nähdään nyt tärkeäksi jo muodostetun toiminnan vakiinnuttaminen. Yksit-täisen kunnan sisällä yhteistyö eri toimijoiden välillä on tärkeä saada toimi-maan siten, että se tukee sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisuutta. Ta-voitteena on mm. luoda alueelle yhteiset palvelujen piiriin pääsyn kriteerit.

48

Sosiaalihuollon erityispalveluja, joita voidaan ajatella tuotettavan alueen ul-kopuolella, voisivat olla esimerkiksi vaativat lastensuojelun palvelut (kuten huostaanotto ja sijaishuolto) sekä vaativat päihdehuollon palvelut.

Tärkeää on, että kuntalaisille tehdään ihmisten näköisiä palveluja, joita to-teuttavat ammattiosaajat. Roolien (tilaaja /tuottaja) tulee olla selkeitä ja oi-kein ymmärrettyjä. Perustana tulee olla luottamus siihen, että kukin tekee omat tehtävänsä.

Wiitaunioni

Viitasaari, Pihtipudas ja Kinnula muodostivat vuonna 2005 Wiitaunionin yhteistoiminta-alueen. Alueella nähdään, että sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio on viety pitkälle eikä sitä haluta hajottaa. Kokemus on, että in-tegroidulla toiminnalla saadaan hyviä tuloksia. Haasteena pohjoisessa Keski-Suomessa ovat pitkät välimatkat, jolloin lähipalveluja tarvitaan, myöskään päivystyspalvelut eivät voi olla kovin kaukana. Kuntalaisille tulee olla valin-nanvapaus palvelujen hakemisessa. Palvelujen kehittämisessä tärkeänä pide-tään tulevaisuudessa kuntoutuspalveluja, niiden merkitys ja tarve korostuu.

Äänekoski

Äänekosken osalta peruskunta täyttää Paras-lain vaatimukset, sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio on toteutunut ja perusturvan palvelut on or-ganisoitu elinkaarimallin pohjalta. On päästy vaiheeseen, jossa integraatio ulottuu monissa kohdin palveluprosesseihin. Kokemus on opettanut, että integraatio vaatii sitkeää työtä. Äänekoskella nähdään, että kansalaisten hy-vinvointi syntyy kuitenkin pitkälle muualla kuin sosiaali- ja terveydenhuol-lon palveluissa: kulttuuri, työ, opetus, asuminen, ihmissuhteet ja yhteisölli-syys ovat monessa suhteessa ensisijaisia vaikuttavia tekijöitä. Jotta toiminta toisi tulosta, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut eivät saa jäädä kauaksi tästä, yhteyttä on vaalittava.

Äänekoskella nähdään nyt tärkeänä pitää päätöksenteko omissa käsissä ja hyvinvointipalvelujen kokonaisuus yhtenäisenä. Maakunnallinen yhteys nähdään kuitenkin tarpeellisena ja järkevänä. Isompaan kokonaisuuteen on edettävä yhdessä, asiat ja sisällöt edellä. Tällöin vältetään toimimasta eri puolilla maakuntaa kovin hajanaisesti.

Julkaisija

Keski-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus

Osoite: Matarankatu 4 40100 Jyväskylä

www.koskeverkko.fi