Mesa Redonda, 12 de Noviembre de 2010, IX Congreso de la Sendimad, La Granja Controversias en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2: y después de la metformina, ¿qué asociar...?. Insulina José Antonio Rubio Servicio de Endocrinología y Nutrición
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Mesa Redonda, 12 de Noviembre de 2010,
IX Congreso de la Sendimad, La Granja
Controversias en el tratamiento de la
Diabetes Mellitus tipo 2: y después de la
metformina, ¿qué asociar...?.
Insulina
José Antonio Rubio
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Posible conflicto de interés:
Participación en sesiones y cursos organizados
y remunerados por los siguientes laboratorios:
NovoNordisk, Elli Lilly, Sanofi-Aventis, MSD,
Novartis, GSK y Esteve.
Al diagnóstico:
Estilo de vida
+
Metformina
Estilo de vida + Metformina
+
Insulina basal
Estilo de vida + Metformina
+
Sulfonilurea
Estilo de vida + Metformina
+
Insulina intensiva
Estilo de vida + Metformina
+
Pioglitazona No hipoglucemias
Edemas/IC
Pérdida ósea
Estilo de vida + Metformina
+
Agonistas GLP-1 No hipoglucemias
Pérdida de peso
Náuseas/vómitos
Estilo de vida + Metformina
+
Pioglitazona +
Sulfonilurea
Estilo de vida + Metformina
+
Insulina basal
2ª Línea: Terapias menos validadas
PASO 1 PASO 2 PASO 3
Algoritmo de manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 (ADA/EASD)
1ª Línea: Terapias nucleares bien validadas
Nathan et al . Diabetes Care 2009; 32:193–203
Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Documento Consenso
Av Diabetol. Publish Ahead of
Print published online ahead of
print September 7, 2010
Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Documento Consenso
Av Diabetol. Publish Ahead of
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print September 7, 2010
Insulina basal en segundo escalón:
Pacientes con buen control prandial
pero con HbA1c por encima del
objetivo. Es una buena alternativa
para pacientes con limitaciones para
tratamiento con glitazonas
¿quién?
¿cuándo?
¿cómo?
¿por qué?
Insulina ¿cuál?
Tras metformina ¿precoz?
Depende de la insulina
Clave y determina su uso
Aspectos a tener en cuenta ante insulinización
precoz en la DM2
A favor
En contra
Neutro
Actuación
fisiopatológica
Mayor reducción de
HbA1c que otras
terapias
Mejorar/preservar
funcionamiento de
célula ??
No ventajas a priori sobre
riesgo de aparición de
complicaciones micro o
macrovasculares
Mayor esfuerzo para
los profesionales y
para los pacientes
Asociada a
hipoglucemias
Asociada a
incremento de peso
Actuación fisiopatológica
*La función de las células β se calculó mediante HOMA
Adaptado de UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44: 1249–1258.
0
20
40
60
80
100
–5 –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6
Años desde el diagnóstico
Fu
nc
ión
de
la
s c
élu
las
β (
%)*
La perdida progresiva de función de las células β
ocurre con anterioridad al diagnóstico
Metformina (n=159)
Dieta (n=110)
Sulfonilurea (n=511)
La función de las células β continua disminuyendo
independientemente de la intervención en la DMT2
La perdida progresiva de reserva de insulina se relaciona
con el empeoramiento del control glucémico y es mayor
cuanto mas joven es el paciente
Wallace TM et al. Diabetic Medicine 2002; 19, 465–469
Brown JB et al. Diabetes Care 2010; 33:501–506. Elgzyri, P et al . EASD 2006
Relationship Between -Cell Mass and Fasting Blood Glucose
Concentration in Humans
Ritzel et al. Diabetes Care 2006; 29: 717-18
Actuación fundamental de los principales
fármacos en la DM2
G. Basal G. Posprandial
Sulfonilureas + +
Glinidinas ++
iDDP4 ++
Análogo de GLP-1 ++
Meftomina ++
Pioglitazona ++
Insulinas basales ++
Insulina rápidas ++
Mayor reducción de HbA1c que
otras terapias tras metformina
Effect of Noninsulin Antidiabetic Drugs Added to Metformin
Therapy on Glycemic Control, Weight Gain, and
Hypoglycemia in Type 2 Diabetes
n=27 RCT
Reducción media
de HbA1c IC 95%
Sulfonilureas 0,79% 0,62-0,97%
Glinidinas 0,65% 0,36-0,97%
Glitazonas 0,85% 0,66-1,08%
Inhibidores Disacaridasas 0,64% 0,26-1,03%
inhibidores DPP-4 0,78% 0,64-0,93%
Análogos de GLP1 0,97% 0,6-1,3%
Phung et al . JAMA 2010;303(14):1410-1418
HbA1c <8% basal -0,44%--0,62%
HbA1c >8% basal -0,65%-1,02%
Reducción de HbA1c de los principales ensayos con
insulinas basales tras fracaso de ADO (2 o 3 fármacos) Referencia n Duración Insulina A1c inicial Reducción % A1c<7%