INSUFICIENCIA CARDIACA SINDY PAOLA PUENTES ALBERTO LUIS SOTOMAYOR
Oct 22, 2014
INSUFICIENCIA CARDIACA
SINDY PAOLA PUENTES ALBERTO LUIS SOTOMAYOR
Síndrome clínico
Anomalía Estructural / Funcional
Incapacidad eyectar o llenarse de sangre a una velocidad congruente con las necesidades de los tejidos en pleno metabolismo.
Braunwald E. Función miocárdiaca normal y anormal. Insuficiencia cardiaca y cor pulmonale. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Larrry Jameson J. Harrison, eds. Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de España; 2006. p. 1504-26.
CONGESTION CIRCULATORIA Manifestaciones cardinales
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
80% de hombres y 70% de mujeres mayores de 65 años con falla cardíaca estarán muertos en ocho años.
COMPORTAMIENTO MUNDIAL
0,4% a 2% en la población general
Alta prevalencia (1% en > 40 años, y 10% > 70 años)
Primera causa de ingreso en > 65 años.
EE.UU2,3% (4,9 millones)
550 mil casos nuevos/ año 1 millón hosp.
Guías colombianas de cardiología Tratamiento de la falla cardíaca aguda Revista Colombiana de Cardiología.FEBRERO 2011 VOLUMEN 18 SUPLEMENTO 2
20,1% ADMISIONES HOSPITALARIAS M: 51,6% / F:48,4% 68 años
Causas
En Colombia
No adherencia al tratamiento 50%
Infección respiratoria 15% EPOC 11,6%
Condiciones 63% clase III (NYHA) 19,1% clase IV
Ospina AV, Gamarra G. Características clínicas y epidemiológicas de la insuficiencia cardíaca en el Hospital Universitario Ramón González Valencia de Bucaramanga, Colombia. Salud UIS 2004
CAUSAS PRIMARIAS
Disminución de FEY < 40%- IC SistólicaEnf Coronaria: IAM, isquemia miocardicaSobrecarga Crónica de Presión: HTA, Valvulopatía obstructiva (estenosis)Sobrecarga Crónica de Volumen: Insuficiencia valvular, Shunt de izq a der, Shunt extracardiacoTrastorno de Ritmo y Frecuencia: Bradi/ Taqui
FEY> 40%- IC DiastólicaHipertrofia patològica: Primaria (miocardiopatía hipertrófica), Secundaria (HTA)EnvejecimientoMiocardiopatía restrictiva: Infiltración (Amiliodosis, Sarcoidosis), Almacenamiento (hemocromat)Fibrosis
Estados de alto gasto cardíacoTrast metabólicos: nutricionales (beri beri), tirotoxicosisRequerimientos excesivos de flujo sanguineo: Anemia, Shunt sistémico
1. El incumplimiento terapéutico.
2. Situaciones en las que aumentan las necesidades metabólicas.
Las Infecciones: fiebre, taquicardia
Anemia Hipertiroidismo Embarazo Excesos físicos: Dietéticos
Ambientales- emocionales.
CAUSAS DESENCADENATES
CAUSAS DESENCADENATES
3. Arritmias.4. Miocarditis5. Endocarditis infecciosa6. Mal control de la HTA7. Infarto Agudo de Miocardio8. Tromboembolismo pulmonar9. Medicamentos e Interacciones
Medicamentosas.10. Reagudizaciones de otras enf.: EPOC,
IRC, Hepatopatía Crónica.
FISIOPATOLOGÍA
VolumenSistolico
Precarga Postcarga
Contractilidad
Gasto Cardiaco
Frecuencia Cardiaca• Contracción Sinérgica del VI• Integridad de la Pared• Suficiencia Valvular
Disminución del gasto cardiaco
14
ACTIVACION SRAA
RETENCIONHIDROSALINA
CARDIOTOXICIDADDIRECTA
AUMENTO ESTRÉS PARED MIOCARDIO
HIPERTROFIAMIOCARDIO
REMODELADOVENTRICULAR
RESPUESTA NEUROHORMONAL
ACTIVACION SNS
VASOCONSTRICCIONAUMENTO FC YCONTRACTILIDAD
AUMENTO NECESIDADES DE O2
DISMINUCION DE LACONTRACTILIDAD
DAÑO MIOCITOS
Disfunción ventricular
Activación SNS-RAA
Hipertrofia Isquemia
Remodelamiento Depleción
energía
Apoptosis Necrosis
Muerte celular
Remodelado ventricular
Orientación diagnostica y terapéutica de la icc basado en la metodología
pico
GENERAL:
Describir estrategias para diagnostico oportuno y el tratamiento adecuado
con base en la evidencia con el fin de disminuir la morbimortalidad en los pacientes con i.c.c. que ingresen al
H.U.S
OBJETIVOS:
Específicos:
Establecer las pautas para el diagnostico clínico y paraclinico de i.c. en pacientes con cuadro
sugestivo de esta patología
Identificar las medidas terapéuticas que actualmente han mejorado el pronostico y disminuido la
mortalidad de los pacientes con i.c.c.
Determinar las medidas no farmacológicas de mayor imparto en limitar la progresión de la i.c. basado en
la evidencia.
OBJETIVOS:
EN PACIENTES CON SOSPECHA DE ICC ¿ CUALES CRITERIOS CLINICOS SON INDICADORES PARA EL DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO DE FALLA CARDICA
?
1. Signs for early diagnosis of heart failure in primary health care Vascular Health and Risk Management september 2011
2. Adams K, Fonarow GC, Emerman CH et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100.000 cases in the
Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J 2005; 149: 209-216
Historia clínica minuciosa y examen físico (nivel IC) Trastornos cardíacos y no cardíacos Factores determinantes en el desarrollo/
progresión de la IC.1
Dx basado en síntomas y signos(nivel IC) 2.
Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:2539–2550.
CRITERIOS MAYORES FRAMINGHAM CRITERIOS MENORES
Disnea paroxistica nocturna Taquicardia > 120x’
Ortopnea Edemas MMII
Ingurgitación yugular Disnea de esfuerzo
Reflujo hepatoyugular Tos nocturna
R3 Hepatomegalia
Crepitantes Derrame pleural
PVC > 16 cm H2O Capacidad vital < 1/3 del teórico
Cardiomegalia en Rx (ICT > 0,5) Diag:2 mayores ó 1 mayor + 2 menores
Pérdida de 4,5 kg en 5 días de tto diurético
S 100% E 78%
Criterios mayoresEstertores
pulmonares (93%)
Cardiomegalia (85,99%)
Disnea paroxística nocturna_ ortopnea
(75,80%)
Criterios menores
Disnea de esfuerzo
(89,2%),
Derrame pleural
(82,8%)
Edema de miembros inferiores
(70,1%).
Goodlin SJ, Hauptman PJ, Arnold R, Grady K, Hershberger RE, Kutner J, Masoudi F, Spertus J, Dracup K, Cleary JF, Medak R, Crispell K, Pina I, Stuart B, Whitney C, Rector T, Teno J, Renlund DG. Consensus statement: palliative and supportive care in advanced heart failure. J Card Fail 2009;10: 200–209.
La positividad no lo confirma (categoría D). Negatividad de los CCF excluye el Dx con bastante seguridad
(categoría A)
Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:2539–2550.
• Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart
Journal (2008)
Falla cardíaca descompens
ada
Insuficiencia cardíaca
hipertensiva
Edema de pulmón
Choque cardiogénico
Insuficiencia cardíaca
asociada a SCA
IC derecha
• Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2008)
EN PACIENTES CON SOSPECHA FALLA CARDICA ¿QUÉ PRUEBAS DIAGNOSTICA SON DE REFERENCIA PARA SU USO
EN LA PRACTICA CLÍNICA?
Electrocardiograma de doce derivaciones
Radiografía de tórax (PA y lateral)
Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure Journal of Cardiac Failure Vol. 16 No. 6 2010
PRUEBAS RUTINARIAS
hemograma completo
análisis de orina
electrolitos séricos (incluyendo calcio
y magnesio)
nitrógeno de urea en sangre
Un ECG anormal tiene poco valor predictivo para determinar la presencia de IC
Si el ECG es completamente normal la presencia de IC es poco probable (< 10%).
trastornos conducción
Hipertrofia
Agrandamiento
Sobrecarga
Secuelas IAM
ARRITMIAS
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2008)
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2008)
EN LA RX TORAX:
Hallasgos radiologic
os
Signos y sintomas
de icc
Valor pronostico de icc
congestión pulmonar
Derrame pleural
Enfermedad o infección pulmonar
Cardiomegalia congestión
pulmonar
Rx supina: sensibilidad 67%, especificidad 70%.
REDISTRIBUCIÓN DE FLUJO DERRAME PLEURAL BILATERAL
How I explore...a patient with chronic heart failure Rev Med Liege. 2011
FEVI
> 45-50%
Función sistólica
Función
valvular.
Etiología
Anatomía cardiaca
Volúmenes
Geometría
Movilidad de las paredes
Gackowski A, Isnard R, Golmard JL, Pousset F, Carayon A, Montalescot G, et al. Comparison of echocardiography and plasma B-type natriuretic peptide for monitoring the response to treatment in acute
heart failure. Eur Heart J 2004;25:1788e96.
ECOCARDIOGRAFIA
¿ la fracción eyección del ventrículo izquierdo?
¿ la estructura de la LV normal o anormal?
¿Existen otras anormalidades estructurales que podrían dar cuenta de la presentación clínica?
La ecocardiografía tiene un papel importante en la confirmación del diagnóstico de IC-FEC.
La ecocardiografía con Doppler permite calcular la presión sistólica arterial pulmonar
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2008
EN PACIENTES INSUFICIENCIA CARDIACA ¿UTILIDAD DEL PEPTIDO NATIUDIURETICO CEREBRAL COMO FATOR DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO?
ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. American Heart Association 2009
La medición de los péptidos natriuréticos (BNP y NT-proBNP) pueden ser útiles en la evaluación de pacientes que se presentan en el ámbito de la atención urgente en los que el diagnóstico clínico de IC es incierto. (A)
útiles en la estratificacióndel riesgo . (A)
BNP y como el NT-proBNP no diferencias diagnostico en pacientes con disnea
Main Outcomes of the PRIMA Study. Presented at the 58th Annual Scientific Session of the American College of Cardiology, Late
Breaking Clinical Trial Session, March 29, 2009.
Elevados niveles plasmáticos de BNP:
> en: la embolia pulmonar y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Los niveles elevados de prestar apoyo a un diagnóstico de una función ventricular o la hemodinámica anormal que causan los síntomas ICC.
reducción de la FEVI
la hipertrofia ventricular izquierda
elevación de las
presiones de llenado
del VI
IAM
No debe utilizarse de forma aislada para confirmar o descartar la presencia de
IC.
El BNP y el NT-proBNP pueden usarse en situación aguda para confirmar o
excluir el diagnóstico de falla cardíaca, en quienes tienen signos y síntomas
ambiguos (clase I, nivel de evidencia A)ICC CON FE CONSERVADA
OBESOS ICC CON FE DISMINUIDA
Diastolic heart failure: Predictors of mortality Cardiology Journal 2011, Vol. 18,
100 pg / ml = 83% precisión diagnostica
50 pg /ml = 96% valor predictivo negativo
Fracción ventricular preservada 100 pg/mL sensibilidad 86% 100 pg/ml 96% valor predictivo
negativo >pro BNP
Disnea edema
periferico
96% s
Con icc: 4.435 pg/mL
No icc: 131 pg/
mL
Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure. Journal of Cardiac Failure Vol. 16 No. 6 2010
Los valores de BNP: poca viabilidad con la edad
NT-proBNP: variaciones según la edad así:
<50 años
• <450pg/ml
50-75 años
• <900pg/ml
>75 años
• 1800pg/ml
Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure. Journal of Cardiac Failure Vol. 16 No. 6 2010
cambios en el PCP se correlacionan directamente con los cambios en la concentración de BNP
durante la hospitalización
Los niveles BNP después del tratamiento redicen: reingreso precoz - la muerte pos -
hospitalización
Alto riesgo
• Aumentan durante hospitalización
• >700pg/ml
Bajo riesgo
• <350pg/ml
Can Pro-Brain Natriuretic Peptide Guided Therapy of Heart Failure Improve Heart Failure Morbidity and Mortality?Main Outcomes of the PRIMA Study. Presented at the 58th Annual Scientific Session of the American College of Cardiology, LateBreaking Clinical Trial Session, March 29, 2009.
el uso de péptidos natriuréticos para guiar la terapia de HF, ya sea ambulatoria o hospitalari no es recomendad. (IB)
BNP y NT-proBNP puede ser mayor en los Pacientes con embolia pulmonar o cor pulmonale que resulta de IC derecha en
ausencia de congestion
bajos valores de BNP son mas útiles dentro de un contexto de disnea
EN PACIENTES CON FALLA CARDIACA ¿ EL USO DE IECAS FRENTE ARAII QUE INDICACIONES Y VENTAJAS PRESENTA EN EL PRONOSTICO DEL PACIENTE?
MEJORA Sobrevida Sx
IECAS
Reduce internaciones
Cualquier grado funcional de disfunción sistólica. NYHA I - IV
Dosis Inicial Dosis Objetivo
Captopril 6,25 c/ 8hs 50-100 (25-50 cada 8hs)
Enalapril 2,5 c/12hs 10-20 (10mg cada 12hs)
Lisinopril 2,5-5/ dia 20-35 (5-20mg/día)
Ramipril 2,5 cada 12hs 5(2, 5 a 5 mg/ dia)
Grado de recomendación I, nivel de evidencia A
McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L, Hobbs R, Maggioni A, Pina I, Soler-Soler J, Swedberg K. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone
antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur J Heart Fail 2010;17:710–721.
< Degradacion de bradicinina
< RVP y poscarga
INH. Aldosterona y SNS
Estabiliza remodelación ventricular.
IECAS VS ARA II
Manejo precoz de pacientes AHF con IAM
Post-fase aguda IAM
Mejora sobrevida
Reduce reinfarto
Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B
McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L, Hobbs R, Maggioni A, Pina I, Soler-Soler J, Swedberg K. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin
receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur J Heart Fail 2010;17:710–721.
CONTRAINDICACIONES- IECA Antecedentes de angioedema. Estenosis arterial renal bilateral. Potasio sérico> 5 mEq/L. Creatinina sérica> 2,5 mg/dl ES
FACTOR DE RIESGO, NO CONTRAindicación con Cr >2,8, ser cuidadoso)
Fey < 40% Asx IC leve a grave (CF I-IV) Intolerancia a los IECA
Fey < 40% e IC Sx Tto con dosis óptima de IECA y BB A menos que estén tratados con AA
Dosis Inicial Dosis Máxima
Losartan 12,5mg/ dia 100mg/dia
Candesartan 4mg/ dia 32mg/ dia
Valsartan 40mg c/12hs 160mg c/12hs
ARA II VS IECA
Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B
Grado de recomendación I, nivel de evidencia B
McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L, Hobbs R, Maggioni A, Pina I, Soler-Soler J, Swedberg K. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and
angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur J Heart Fail 2010;17:710–721.
EFECTOS ADVERSOS ARA II
Deterioro de la función renal. Hiperpotasemia. Hipotensión sintomática
En casos de I.C. ¿en que condiciones estarían indicados los diuréticos?
HF + Signos o síntomas clínicos decongestión.
Grado de recomendación I, nivel de evidencia B
> excreción de Na y volumen urinario,
Mejoría sintomática a corto plazo.
Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT, Jessup ML, Bart BA, Teerlink JR, et al. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll
Cardiol. 2007;49:675-83.
Inhiben reabsorción Na, K, Cl en asa gruesa Henle
No pierden eficacia cuando se restaura la volemia normal.
Furosemida
• excreción de Na y Cl y • reabsorción de agua.
DE ASA
Faris R, Flather MD, Purcell H, et al. Diuretics for heart failure.Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD003838.
Inhiben reabsorción de Na, Cl en TCD El aumento de NaCl en tub colector estimula secreción de K Acción max a las 4 hs, se prolonga 12 hs.
TIAZIDAS
INH. ANHIDRASA CARBÓNICA
Acetazolamida
TCP eliminación
Na
K
HCO3Tratar alcalosis
producida por los otros
Faris R, Flather MD, Purcell H, et al. Diuretics for heart failure.Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD003838.
Túbulo Colector impiden reabsorción de Na y
secreción de K Ahorradores de K Acción diurética débil, no uso
solos, combinarlos
FEVI ≤ 35% e IC grave y sintomática NYHA III/IV Grado de recomendación I, nivel de evidencia B
Concentración de potasio sérico > 5 mmol/l. Creatinina sérica > 220 μmol/l (~2,5 mg/dl). Tratamiento combinado de IECA y ARA.
A.A.
Faris R, Flather MD, Purcell H, et al. Diuretics for heart failure.Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD003838.
EMPHASIS-HF: Principales resultados
Variables Eplerrenona (%) Placebo (%)
Cociente de riesgos
instantáneos ajustado (IC
del 95%)
p
Muerte por causas cardiovasculares u hospitalización por insuficiencia cardíaca
18,3 25,9 0,63(0,54–0,74)
<0,001
Muerte por causas cardiovasculares
10,8 13,5 0,76(0,61–0,94)
0,01
Hospitalización por insuficiencia cardiaca
12,0 18,4 0,58(0,47–0,70)
<0,001
Hospitalización por hiperpotasemia
0,3 0,2 1,15(0,25–5,31)
0,85
Zannad F et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. New Engl J Med 2010
Espironolactona en IC avanzada
Mortalidad total Internaciones por
IC Mejoría sintomática Contraindicaciones
Cr>2,5 K> 5
Espironolactona
Faris R, Flather MD, Purcell H, et al. Diuretics for heart failure.Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD003838.
DOSIS Y EFECTO
Dosis Inicial Dosis Máxima Efecto maximo
Duracion
Furosemida 20- 40mg c/12 hs o /dia
480mg /dia 1-2 hs 4-6hs (lasix)
Hidroclorotiazida
25 mg /dia 100mg/dia 4hs 12hs
Espironolactona / Eplerrenona
12,5- 25 mg/dia
25-50mg /dia 72hs 72hs
Acetazolamida
250mg/dia 1000mg/dia
En pacientes con ICC ¿EL USO DE BETABLOQUEADORES QUE RESULTADOS PRONOSTICOS PRESENTA?
Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure Journal of Cardiac Failure Vol. 16 No. 6 2010
Los bloqueadores beta:< mortalidad: bisoprolol, carvedilol
y metoprololpacientes estables con síntomas actuales o anteriores de IC y FEVI
reducida, salvo que esté contraindicado (IA)
IC sintomática y una FEVI ≤ 40%.
Iniciar tratamiento con betabloqueadorantes del alta (IA)
MEJORA VENTRICULA
R
Bienestar del paciente
< reingresos
> Supervivenci
a
En pacientes descompensados es necesario < dosis B-bloqueadores O interrupción del tto.
Icc moderada
• Tasa mortalidad 4,3%
ICC GRAVE
• T.M. 7,1%
Inicial (mg) Máxima (mg)
Bisoprolol (β) 1,25 10
Carvedilol (α y β) 3,125 50
Metoprolol(β) 12,5 200
Nevibolol 1,25 10
LA FIBRILACIÓN AURICULAR 10% Y EL 30% PACIENTES CON IC
CRÓNICA.
EN PACIENTES CON ICC Y F.A. CONCOMITANTE ¿EL USO DE DIGOXINA QUE INFLUENCIA PRESENTA EN EL PRONOSTICO Y LA MORTALIDAD?
< capacidad ejerci
cio
< pronostico
a largo plazo
< pronosti
co
remodelación
auricular
> Frecuencia cardiaca
> Respuesta ventricular
Estasis
Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, et al.
Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and
heart failure. N Engl J Med. 2008;358:2667-77.
ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. American Heart Association 2009
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2008)
Controla la F ventricular en reposo (objetivo: <80lxp;) Mejora la Función ventricular
EFECTO INOTROPICO POSITIVO NO EFECTO EN SUPERVIVENCIA
Pacientes con Fey < 40%, IC moderada a grave (CF III-IV) y FA concomitantePacientes con Fey < 40% e IC sintomática, en ritmo sinusal (RS), en tratamiento con dosis óptima de IECA o ARA II, BB, AA
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2008) ACCF/AHA/HRS the Management of Patients With Atrial Fibrillation American Heart Association
2011
Se recomienda la administración de un bloqueador beta o digoxina para el control de la frecuencia cardiaca en
reposo en pacientes con IC y disfunción ventricular izquierda. (IB)
0,125 a 0,25mg/día VO
Controla la F ventricular en
reposo (objetivo: <80lxp;)
Mejora la Función
ventricular
hospitalizaciones
NO EFECTO EN SUPERVIVENCIA
EN PACIENTES CON FALLA CARDIACA AGUDIZADA ¿EL USO DE NISERITIDE FRENTE OTROS VASOS DILATADORES DISMINUYE LOS REINGRESOS HOSPITALARIOS Y LAS MUERTES?
< niveles aldostero
na
< presión llenado
< resistenc
ia
> Función
cardiaca
Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure. Journal of Cardiac Failure Vol. 16 No. 6 2010
“dosis recomendada en la actualidad (0,01 mg / kg)”
> excreción urinaria
> excreción sodio
Neseritide
Terapia estánda
r
< pcp (p. 0,01) Disnea
(p: 0,03)
< La severidad de
la disnea
hipotensión puede
persistir durante más
tiempo
tiene efectos variables sobre el gasto
cardíaco, la producción de orina, y
excreción de sodio
El monitoreo cuidadoso de
la función renal es
obligatorio
the Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure
Los efectos sobre la mortalidad siguen siendo incierto
No uso rutinar
io
No < o > de la
mortalidad
No < o > re hospitalizac
ión
Efecto no significativo < disnea
No daño renal
Mejora pcp
the Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure
Effect of Nesiritide in Patients with Acute Decompensated Heart Failure N Engl J Med 2011; 365:32-43July 7, 2011
PACIENTES CON FALLA CARDIACA CON REDUCCION DE LA FRACCION DE EYECCIÓN VENTRICULAR ¿CUÁL ES LA UTILIDAD DE UTILIZAR
HIDRALAZINA Y DINITRATO DE ISOSORBIDE EN EL MANEJO?
1. Tto alternativo cuando haya intolerancia a IECA y ARA. NYHA II a IV Efecto beneficioso del NO (ox nitrico) sobre circulación periférica reducen la mortalidad pero no superan a los IECA.
Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B
Reduce los ingresos hospitalarios por
empeoramiento de la IC.
Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B
Mejora la función ventricular y la
capacidad de ejercicio.
Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia A
Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, Carson P, D’Agostino R Jr., Ferdinand K, Taylor M, Adams K, Sabolinski M, Worcel M, Cohn JN. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med 2004;351:
2049–2057
Como tratamiento adicional a los IECA, si no se tolera los ARA o los antagonistas de la aldosterona.
La evidencia es más convincente en pacientes afroamericanos.
Dosis inicial
Hidralazina 37,5 mg 75 mg
DNIS 20 mg 40 mg
C/8 Hrs
INDICACIONES
Artralgia/dolor muscular, dolor o inflamación dearticulaciones, pericarditis/pleuritis, erupción o fiebre
Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, Carson P, D’Agostino R Jr., Ferdinand K, Taylor M, Adams K, Sabolinski M, Worcel M, Cohn JN. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med 2004;351:
2049–2057
En pacientes con ICC ¿ EL USO INOTROPICOS CUANDO ESTA INDICADO Y QUE BENEFICIOS PRESENTA?
Fármacos inotrópicos
El tratamiento con fármacos inotrópicos distintos de la digoxina parece aumentar la mortalidad de los pacientes con IC. Por esta razón, la terapia inotrópica en la actualidad tiene un papel limitado fundamentalmente a fases agudas de grave inestabilidad hemodinámica
La administración IV intermitente de alguno de estos fármacos inotrópicos (dobutamina, milrinona, levosimendán) puede producir un beneficio sintomático en algunos pacientes seleccionados con IC refractaria.
No obstante, su uso a largo plazo puede aumentar la mortalidad y por tanto, dada la inconsistencia de sus beneficios y sus posibles riesgos, no se puede recomendar de forma generalizada el uso de infusiones intermitentes de estos fármacos para el tratamiento de la IC.
estado de bajo gasto cardiaco
signos de hipoperfusión
B IIA
Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure. Journal of Cardiac Failure Vol. 16 No. 6 2010
piel fría y
sudorosa
Acidosis Afección renal
Disfunción
hepática
Confusión
mental.
Utilizarse por períodos cortos hasta recuperar al paciente del cuadro hemodinámico que motivó su uso
Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure. Journal of Cardiac Failure Vol. 16 No. 6 2010
Dobutamina: tasa infusión de 2-3 μg/kg/min (IIa B)
DOPAMINA: (≤ 2-3 mg/kg/min
Precaución fc: >100lat/m
Milrinona y enoximona
Inhiben FDE III
> AMPc
> INOTROPISM
O
> INOTROPISMO
VASODILATACION
> GASTO CARDIACO
> VOLUMEN DE EYECCION
< RESISTENCIA
Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure. Journal of Cardiac Failure Vol. 16 No. 6 2010
Levosimendán bolo inicial (3-12 μg/kg)Infusión
continua (0,05-0,2
μg/kg/min durante 24 h)
Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B
Perdida
adicional
miocitos
> Fc
Afección flujo
coronario >
Consumo de
oxigeno
“sindrome bajo gasto cardiaco” + < funcion renal responden bien a soporte inotrópicoCardiogenic shock
INOTRÓPICOS
Dopamina y dobutamina son indicados en pacientes con hipotensión arterial (TAS menor de 90) e hipoperfusión periférica.
Levosimendan: Es un agente calciosensibilizante que incrementaría la contractilidad miocárdica aumentando la sensibilidad de la troponina C por el calcio
Necesaria en todos los pacientes con IC y FA (paroxística o crónica)
Pacientes con antecedente de embolismo pulmonar o sistémica
Miocardiopatia isquémica 3 primeros meses post-isquemia
WARFARINA
ANTIGOAGULACIÓN
RECOMENACIONES
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2008)
Los pacientes deben controlar su peso de forma regular
Grado de recomendación I, nivel de evidencia C
Se recomienda la restricción de la ingesta de sodio
Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C
Se considerará la restricción de líquidos a 1,5-2 l/día
Grado de recomendación IIb, nivel de evidencia C
El ejercicio físico está recomendado en todos los pacientes con IC crónica estable.
Grado de recomendación I, nivel de evidencia A
Actividad física diaria, regular y moderadaGrado de recomendación I, nivel de evidencia B
Estadío Descripción Ejemplos
A Alto riesgo de insuficiencia cardiaca debido a la presencia de condiciones fuertemente asociadas con el desarrollo de IC, sin cardiopatía estructural o síntomas de insuficiencia cardiaca
Hipertensión, ObesidadEnfermedad ateroscleróticaDiabetes, Síndrome MetabólicoHF de cardiomiopatía, uso de cardiotoxinas
B Pacientes con enfermedad cardiaca estructural sin síntomas o signos de insuficiencia cardiaca
IM previoRemodelado VI: HVI y FE ↓Valvulopatía asintomática
C Enfermedad cardiaca estructural con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca
Disnea y fatigaTolerancia reducida al ejercicio
D IC refractaria que requiere intervenciones especializadas
Síntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento intensivoHospitalizaciones frecuentes
ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult
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AEstadios en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca
GRACIAS!!!!