Insuficiencia renal crónica
Perdida de nefronas
Hipertrofia funcional compensadora
Progresión de la IRC
>Esclerosis glomerular
HIPOTESIS NEFRONA INTACTA DE BRICKER
Reducción del filtrado glomerular a <30%
Empieza a elevarse la creatinina
Calcitriol
Eritropoyetina
resist. Insulina
Triglicéridos
Acumulación de Calcit.,Gastri., PTH y marcadores.
Proteinuria glomerular
*Hipertensión *Diabetes
Proteinuria• Proteinuria fisiológica: 40-80 mg/día, proteínas de bajo peso
molecular y procedentes de túbulo y tracto urinario. Albúmina<30 mg/día.
• Microalbuminuria: es una tasa de excreción urinaria de albúmina
entre 30 y 299 mg/día (=30-299 mg/g creatinina) o una relación albúmina/creatinína entre 2,5 y 25 mg/ mmol en hombres y entre 3,5 y 25 mg/mmol en mujeres. Factor de riesgo en diabéticos para desarrollo de nefropatía y complicaciones cardiovasculares. Detectable con radioinmuno-análisis.
• Proteinuria patológica: >150 mg/día proteínas. Se mide por
turbimetría y por colorimetría en tiras, éstas empiezan a detectar 30 mg/Dl. que equivale a +, hasta >2.000 mg/Dl. que equivale a ++++. Si no se recoge la orina de 24 horas de utiliza el cociente proteínas-mg/creatinína-mg que prácticamente equivale a proteinúria-gramos/24 horas. P. leve: <1g/día, P. moderada: entre 1 y 3,5 g/día y P. nefrótica: >3,5g/día. P. clínica: >3 g/día.
Parámetros que pueden influir en la albuminuria (TEA)
INCREMENTO ( ) INCIERTO REDUCCIÓN FACTORES R. (UKPDS)
10 años 10% +25%
P. ERECTA IMC RAZA BLANCA TASA INICIAL
EJERCICIO EDAD IECA (HOPE, IRMA II) CONTROL GLUCEMIA
+DIURESIS SEXO, H AINE RETINOPATIA D.
DIURNO (25%+) ARA II (MARVAL) TABAQUISMO
ICC IECA+DIU ( PREMIER) DISLIPEMIA
FIEBRE IECA+ARA II (CALM) PA
INF. VIAS U.
FLUJO VAG.
*Variación biológica entre días de un 40-50%. *Dos de tres muestras + en 6 meses.
20 30 20 2,5
200 300 200 25
PROTEINURIA
NORMO A
MICRO A
Nocturnas
g/min
24 horas
mg/24 horas
Conc. albúmina
mg/l
Albúmina/creatinina
Mg/mmol
MEDIDAS CLINICAS DE LA ALBUMINURIASegún tiempo Según concentracíón
CONTROL DETECCIÓN
DISTRIBUCION DE LA PROTEINURIA EN POBLACIONES GENERAL Y DIABETICA.
0,987,3
11,8
MICRO A MACRO A NORMO A
54,7 20,5
24,8
POBLACION GENERAL N=23.964; 40-79 años; 1993-7. UK
DIABETES TIPO II N=840; >50 años; 1995-6. USA
Arch Intern Med 2000; 160: 1093-100 .Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004; 11: 207-13.
Microalbuminuria<299 mg/día
Proteinuria >300 mg/día
T/A 153/90 T/A 140/83
15 %
9 % n.s.
5 % p<0,001
PROGRESION DE MICROALBUMINURIA A PROTEINURIA EN PACIENTES DIABETICOS E HIPERTENSOS EN IRMA-2.
Parving HH et al. New Engl J Med 2001; 345: 870-878.
N=590
PREVALENCIA DE LA ALBUMINURIA EN RELACION A LA DURACIÓN CONOCIDA
DE LA DIABETES
70 70
5659
45
23
30 32 33 35
10 1215
2117
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0-4a. 5-8 a. 9-12 a. 13-16 a. 17-20 a.
NORMO A MICRO A MACRO A
%
DIABETES CARE 1998; 21: 1122-28
PREVALENCIA DE LA MICROALBUMINURIA EN DIVERSOS GRUPOS DE POBLACIÓN
6,6 7,2
11,89,3
14,818
32,6
24,8
0
5
10
15
20
25
30
35
NO D-HTA PG ECV HTA DIABETES
Numero: 5241 40.856/23.964/99 5.708 106 3574//840 Edades: 28-75 20-75/ 40-79/>20 >55 20-80 >55//>45
An Sist Sanit Navar 2004; 27: 27-36.//J Intern Med 2001; 249: 519-26.//Arch Intern Med 2000; 160: 1093-100//JAMA 2001; 286: 421-6//Diabetes Care 2000; 23: B35-9//Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004; 11: 207-13//Med Clin (Barc) 2001; 116: 573-4//
%
ALBUMINURIA COMO BIOMARCADOR CLINICO
• Se le ha considerado como marcador de disfunción endotelial.//Med Sci Monit 2002; 8; 25-7//Int J Cardiol 2004;93: 211-5.//Can J Cardiol 2002; 18: 525-35//Diabetes Metab 2000; 26: Suppl 4: 64-6.//Atherosclerosis 2002; 163: 121-6//.
• Marca riesgo de enfermedad coronaria. Menos ligado a otros territorios vasculares.//Atherosclerosis 2004; 172: 107-14.//JAMA 2005; 293: 1609-6//Kidney Int Suppl 2004 92: S111-4//.
• En p. general indica riesgo de infarto y muerte. //Circulation 2004; 110: 32-5//Am J Epidemiol 2004; 159: 284-93// J Intern Med 2001; 249: 519-26//J Intern Med 2002; 252: 164-72.//Int J Epidemiol 2004; 33: 189-98.//
• En las poblaciones de diabéticos e hipertensos indica mayor riesgo CV.
• En hipertensos marca riesgo de ACV. //J Nephrol 2002; 15: 519-24.// Ann Intern Med 2003; 139: 126//
• En diabéticos se asocia a hipertrofia del VI e ICC.//Diabetes care 2003;26: 855-60.//Am Heart J 2002; 143: 319-26.//Diabetes Res Clin Pract 2001; 54: 173-80.//
• En pacientes con IMA marca riesgo de reinfarto y muerte a 3 años.//Am heart J 2005; 149: 840-5//.
Resistencia a la Insulina Microalbuminuria
Disfuncion endotelial
Hipertensión
Enfermedad cardiovascular
Hiperinsulinemia
Dislipemia LDL HDL VLDL
ObesidadSedentarismo
Factores genéticos
Diabétes II
Anomalias en la coagulación
SINDROME METABOLICO
Incidencia de Cardiopatía Isquémica en Hipertensos, no diabéticos, según albuminuria
70
75
80
85
90
95
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11años
NORMO A
MICRO A
%
N=184
N=20
P<0,003
Hypertension 200; 35:898-903
Albuminuria No Albuminuria Riesgo IC 95%
TODOS
IM, ACV, m. CV 23,1 13,8 1,83 1,64-2,05
Todas las muertes 18,2 9,4 2,09 1,84-2,38
Hosp. ICC 6,9 2,2 3,23 2,54-4,10
DIABETES
IM, ACV, m. CV 25,0 13,9 1,97 1,68-2,31
Todas las muertes 18,6 9,3 2,15 1,78-2,60
Hosp. ICC 8,5 2,5 3,70 2,64-5,17
NO DIABETES
IM, ACV, m. CV 20,4 13,8 1,61 1,36-1,90
Todas las muertes 17,4
9,4 2,00
1,65-2,41
Hosp. ICC 4,6 2,1 2,20
1,40-3,26
Significado de la albuminuria en los p. del E. Hope (ECV y Diabéticos). Incidencia y Riesgo de eventos CV.
JAMA 2001;286: 421-426
Gerstein HC et al. JAMA 2001; 2865: 421-426
EV
EN
TO
S C
AR
DIO
VA
SC
UL
AR
ES
%
30 mg/g creatinina
MICROALBUMINURIA: FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR.
*Estudio HOPE: Presente en el 33 % de Diabéticos y 15 % de no Diabéticos.
A Structured Review of the Relationship Between Microalbuminuria and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus and Hypertension. (Referencias 24-28).
[Pharmacotherapy 23(12):1611-1616, 2003. © 2003 Pharmacotherapy Publications]
Asociacion Entre Microalbuminuria y Acontecimientos Cardiovasculares en Estudios de Pacientes con Diabetes Mellitus e Hipertension
Nº.de paciente
Diabetes(%)
Hipertensión(%)
Tiempo de seguimiento (años)
OBJETIVOS RESULTADOS
102 100 100 basal Mortalidad y morbilidad CV
β = 0.002; eventos CV
158] 100 53 2 Mortalidad y morbilidad CV
RR 4.5, 95% CI 2.0-10.3; e. CV
683 100 68.1 6 mortalidad CV RR 2.0, 95% CI 1.2-3.7
138 100 62.5 5 Mortalidad por cualquier causa
RR 2.8, 95% CI 0.6-11.6
141 100 > 50 3.4 Mortalidad por cualquier causa.
RR 7.9, 95% CI 2.5-25.3
218 100 51 7.59-9.25 Mortalidad por cualquier causa
RR 1.6, 95% CI 1.2-2.2
400 100 51 5.9 Mortalidad por cualquier causa
RR 1.87, 95% CI 1.27-2.76
PRONOSTICO DE HIPERTENSOS CON ALBUMINURIA
• EL INCREMENTO EN MICROALBUMINURIA CORRELACIONA CON CIFRAS DE TENSION NORMALES-ALTAS (130-139/85-89 mm Hg) (odds ratio de 2,13, int. Conf. 95%: 1,51/3,01). 9462 p. no hipertensos, no diabéticos (1)
• DIABETICOS CON MICROALBUMINURIA PRESENTAN UN RIESGO DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD CV ENTRE 2 Y 4 VECES Y SI SON HIPERTENSOS EL RIESGO SE INCREMENTA ENTRE 5 Y 8 VECES EL DE LA POBLACIÓN GENERAL (2,3).
• EN EL E. HOT (19.193 p. hipertensos, edad media 61,5 a., seguidos 3,8 a. de media) EL RIESGO DE MUERTE O EVENTOS CV SE INCREMENTABA HASTA EL DOBLE CON PROTEINURIA Y/O CREATININAS >132 mmol/l (4).
• EN EL E. HDFP (10.940 p. hipertensos seguidos durante 5 años) LOS P. CON CREATININA > 132 mmol/l. y/o PROTEINURIA >/= ++ TENIAN UNA MORTALIDAD CV 5 VECES MAYOR QUE EL RESTO (5).
• EN EL E. MRFIT (5.524 hipertensos,15 a.) LAS ELEVACIONES DE CREATININA EN EL SEGUIMIENTO SE ACOMPAÑARON DE MAYOR NÚMERO DE ACONTECIMIENTOS CV (6).
• E.LIFE (8.206 p. hipertensos ). CORRELACIÓN CONTINUA (p<0,001) ENTRE MORTALIDAD, MORTALIDAD CV, IM, ACV Y LOS INCREMENTOS EN ALBUMINURIA(7).
1-Am J Kidney Dis. 2003; 41: 588-595. 2-Dinneen et al Arch Intern Med 1997; 157: 1413-18 /// 3-Viberti G et al. Kidney Int 1997; 63: S32-S35 /// 4-Ruilope LM et al J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25. /// 5-Shulman NB et al Hypertension 1989; 13 (s5) 180-93. /// 6-Flack JM et al Am J Kidn Dis 1993; 21 (s1): 31-40./// 7-Ann Intern Med 2003; 139: 901-906.
Factores (Renales) que influencian el pronóstico en la hipertensión
• DAÑO EN ORGANOS DIANA:• Pequeñas elevaciones en la creatinina (1,2-2,0
mg/dl) • Proteinuria >1gramo/24 horas (1mg/mg,+/++++).• CONDICIONES CLINICAS ASOCIADAS:• Nefropatia Diabética• Fallo Renal (Creatinina>2,0 mg/dl)
•WHO-INTERNATIONAL SOCIETY HYPERTENSION (1999))•MRFIT, Evidencia directa de la relación entre presión arterial elevada e IR severa (end-stage)(Perry HM Jr, Hypertension 1995, Klag MJ New Engl J Med 1996).
SII
SIII
PARÁMETROSPARÁMETROSPACIENTESPACIENTES
E. CORONARIA; Disminución del Riesgo con el control de la presión arterial. DISEÑO
Amlodipino 10Amlodipino 10
Amlodipino 10 mg/díaAmlodipino 10 mg/día
10 meses10 meses
12 meses12 meses
Amlodipino 5Amlodipino 5
2 meses2 meses
Si no se ha conseguido el objetivo de control de la TASi no se ha conseguido el objetivo de control de la TA
Hipertensos (TA 140/90)
Y
1 Factor de Riesgo CV
Hipertensos (TA 140/90)
Y
1 Factor de Riesgo CV
• Reducción riesgo CV (f. deFramingham).* Evolución pronóstico.
• Control PA
• Seguridad y tolerabilidad
• Análisis económico
• Reducción riesgo CV (f. deFramingham).* Evolución pronóstico.
• Control PA
• Seguridad y tolerabilidad
• Análisis económico
Médicos Participantes 1724 n=7728Médicos Participantes 1724 n=7728
Cambios en el Riesgo CV a 10 Años
según la F de Framingham. E Coronaria
13,4
13,7
13,9
14,8
16,1
17
16,7
16,4
16
16
16,3
16,3
16,6
16,3
17,2
17,7
17,3
20,1
20,7
21,5
22,7
23,2
23,8
24,3
24,5
24,6
24,9
24,9
25,1
25,2
25,6
25,7
25,8
26,5
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
La Rioja N=91
Cantabria N=78
País Vasco N=235
Galicia N=451
Baleares N=122
Aragón N=198
Navarra N=60
Cataluña N=1021
Extremadura N=223
Cast-León N=394
Madrid N=597
Murcia N=148
Canarias N=291
Andalucía N=1062
Cast-La Mancha N=229
Asturias N=127
Valencia N=593
Final Basal
24,6
16,2
0
5
10
15
20
25
30
%
Riesgo CV
24,6
16,2
0
5
10
15
20
25
30
%
Riesgo CV
ESPAÑA N=6143ESPAÑA N=6143
162,5
135,8
95,380,7
67,255,1
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
mm
Hg
PAS PAD P Pulso
Basal Mes 12
RIESGO CORONARIO
PRESION ARTERIAL
RIESGO CORONARIO EN CCAA
PAS
PAD
P.PULSO
%
FACTORES PRONOSTICOS HTA Proteinuria y/o Elevación Creatinína (SII) Nefropatía (SIII)
N %A. RENAL SIG* N % A. RENAL SIG*
ESPAÑA 6964 8,6% 6795 4,6%
Andalucía 1262 9,8% 1226 5,0%
Aragón 206 11,2% 203 4,9%
Asturias 170 8,8% 170 3,5%
Baleares 147 11,6% 145 8,3%
Canarias 354 8,5% 340 5,3%
Cantabria 90 5,6% 82 3,7%
Cast-La Mancha 265 8,3% 255 6,3%
Cast-León 433 9,9% 441 5,9%
Cataluña 1171 8,5% 1147 4,7%
Extremadura 251 8,8% 236 3,8%
Galicia 522 11,3% 506 5,3%
La Rioja 98 8,2% 92 3,3%
Madrid 673 7,9% 649 4,8%
Murcia 206 5,3% 205 2,9%
Navarra 80 8,8% 77 1,3%
País Vasco 278 4,7% p<0,05 270 3,0%
Valencia 758 9,9% 751 5,5%
E. CORONARIA. PORCENTAJE DE PACIENTES HIPERTENSOS CON AFECTACION DE RENAL. DISTRIBUCIÓN POR CCAA
23,8
29 29
0
5
10
15
20
25
30
35
40
RCV
CONTROL
ARL
NEFROP.
RCV
P<0,0001
FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES HIPERTENSOS CON AFECTACION RENAL
62,76767,1
60
70
EDAD
CONTROLES ARL
NEFROPATIA 28,6 28,9 28,9
25
27
29
IMC
51,553,3
48,8
45
50
55
HOMBRES
36,1 33,826,1
0
20
40
TABACO
%%
AÑOS P<0,0001
P=0,0002P=0,5846
P=0,0772
FACTORES DE RIESGO EN HIPERTENSOS CON AFECTACION RENAL
236,4236233,9
200
220
240
COL. TOTAL
156154153
100
120
140
160
LDL
CONTR.
ARL
NEFROP.
49,9
48,948,3
47
48
49
50
HDL
154,2
163,5168,1
140
150
160
170
TRIGLICERIDOS
MG/DLP=0,2750
P=0,0161 P<0,0001
P=0,1128
FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES HIPERTENSOS CON AFECTACÓN RENAL
162,3163,7163,6
160
165
PA Sistolica
CONTROL ARL NEFROP. 95,3 94,7 94,6
91
93
95
PA Diastólica
22,5
37,4 40,9
0
20
40
HVI
26,5
46,4 51
0
20
40
DIABETES
Mm/mg P=0,0092
P<0,0001
P=0,0602
P<0,0001%%
Mm/mg
ENFERMEDADES CARDIACAS ASOCIADAS EN PACIENTES HIPERTENSOS CON AFECTACION
RENAL DEL E. CORONARIA.
12,3
17,917,7
5,6
10,79,4
1,9
5,6 5,13,2
9,2
12,6
0
5
10
15
20
ANGINA INF. MIO. REVASC. ICC
CONT.HTA PRT/CRT NEFRO.
C
P=0,0001
P<0,0001
P<0,0001
P<0,0001
P<0,005
CONT. HTA=Controles, p. hipertensos, nº 7.187.
PRT.CRT= Proteinuria y/o creatinina entre 1,2 y 2 mg/dl. NO NEFRO.nº 371
NEFRO.=Consta nefropatia o creatinina >2mg/dl.nº332.
%
ENFERMEDADES CIRCULATORIAS ASOCIADAS EN PACIENTES HIPERTENSOS
CON AFECTACION RENAL DEL E. CORONARIA.
26,5
46,451
12,8
28,328,3
5,6
12,510
19,7
30,729,4
05
10152025303540455055
DIABETES E.VAS.P. E.VAS.C. ALGUNA
CONT.HTA PRT/CRT NEFRO.
C
P<0,0001
P<0,0001
P<0,0001
P<0,0001
CONT. HTA=Controles, p. hipertensos, nº 7.187.
PRT.CRT= Proteinuria y/o creatinina entre 1,2 y 2 mg/dl. NO NEFRO.nº 371
NEFRO.=Consta nefropatia o creatinina >2mg/dl.nº332.
%
HOPE 2000 RAMIPRIL n: 1.140 4,5 años SI, reducen albuminuria
ABCD 2000 NISOLDIPINO-ENALAPRIL
n: 470 5 años SI, reducen albuminuria
Chan 2000 NIFEDIPINO-ENALAPRIL
n: 102 5 años SI, mejor enalapril
Lacourciere 2000 LOSARTAN-ENALAPRIL
n: 92 1 años SI, efecto similar
CALM 2000 CANDERSANTAN-LISINOPRIL
n: 199 24 semanas SI, mejor los dos
Fernandez 2001 VERAPAMIL-TRANDOLAPRIL
n: 103 6 meses SI, reducen albuminuria
Parving 2001 IBERSARTAN n: 590 2 años SI, reduce albuminuria
Viberti 2002 VALSARTAN-AMLODIPINO
n: 322 24 semanas SI, mejor Valsartan
Premier 2003 PERINDOPRIL/ INDAPAMIDA-ENALAPRIL
n: 481 1 año SI, mejor con Perindopril/ Indapamida
DETAIL 2002 TELMISARTAN-ENALAPRIL
n: 252 5 años En curso
LIFE 2002 LOSARTAN-ATENOLOL
n: 8300 4,7 años Si, mejor Losartan
Efecto de los fármacos sobre la Proteinuria
PROTEINURIA EN CARDIOLOGIA. CONCLUSIONES
• Su prevalencia en población general es de un 7 %, sube a un 14 % en poblaciones hipertensas y a mas del 30 % en diabéticos.
• La microalbuminuria es un marcador de riesgo CV en población general e incrementa entre 2 y 8 veces la morbimortalidad CV en poblaciones de hipertensos y diabéticos.
• En hipertensos diferencia los que tienen mas tendencia a desarrollar cardiopatía isquémica.
• En diabéticos correlaciona con la presencia de HVI y señala los que tienen mas riesgo de ICC.
• En España los hipertensos con microalbuminuria (y/o incremento de creatinína) tienen mas edad, más presión arterial sistólica, triglicéridos más elevados, mayor prevalencia de HVI y de diabetes y cifras de C-HDL inferiores. Con mayor frecuencia (el doble ó más) padecían de angina, habían pasado un infarto, recibido cirugía de revascularización,o estaban diagnosticados de ECV ó EVP. La ICC estaba presente con una frecuencia triple o cuádruple que en los hipertensos sin microalbuminuria.