Insuficiencia renal (3) pptx reparado

LEIRE IRIZAR ARANGUREN

(R4 MFYC, ZESTOA, 29/11/2017)

INSUFICIENCIA RENAL. ABORDAJE PRÁCTICO EN

ATENCIÓN PRIMARIA

PREVALENCIA

• Estudio EPIRCE (2010)*: 10% población española**.•Estadios 3-5: 6,8% (3,3% entre 40-64 años, 21,4% >64 años)

•Con HTA o DM: 35-40%

•ERC oculta

*Similar resultado a países del entorno geográfico, inferiores a EEUU.

**Incremento anual 5% envejecimiento población.

• Causa de hospitalización por medicamentos.

• Al prescribir fármacos: Considerar a todo anciano como

paciente con posible ERC leve moderada.

• Ajuste de dosis!

• Hasta 40% ERC no detectada fallecerán por ECV

antes de precisar tto sustitutivo renal.

• Cuando evolucionan a fase terminal: Tto sustitutivo

carísimo:•Hemodiálisis renal y diálisis peritoneal: 2,5% del presupuesto del

SNS (>800 millones/euros): x6 VIH, x26 EPOC y asma.

• Cada año x3 tto renal sustitutivo.

• Supervivencia global para pacientes en diálisis: 12,9% a

los 10 años.

FISIOPATOLOGÍA

GLOMÉRULOS

• ↑Presión glomérulos Hipertrofia

Aumento de permeabilidad glomerular a macromoléculas

Toxicidad mesangial Expansión inflamatoria, fibroris y

pérdida de glomérulos.

• ↑Angiotensina II ↑Síntesis de colágeno Pérdida de

glomérulos.

TRASTORNOS TÚBULOINTERSTICIALES

•Mecanismo exacto desconocido.

(↓vascularización+inflamación fibrosis intersticial y

atrofia tubular)

DEFINICIÓN ERC

• Disminución de la función renal expresada como

≥1 situaciones > 3 meses:

1) FG < 60ml/min/1,73 2

2) Presencia de daño renal diagnosticado por método:• Directo: BIOPSIA RENAL

• Indirecto:

ALBUMINURIA O PROTEINURIA o

SEDIMENTO URINARIO o

PRUEBAS DE IMAGEN.

1)FILTRADO GLOMERULAR

•De referencia: depuración de sust exógeno: inulina.

• Práctica diaria: eliminación de sust endógenas:

creatinina* (1-2% masa muscular diaria).*No como único parámetro. (Cr normal•FG<60)

*No Relación Cr pl y orina 24h•Sobreestimación FG.

• Mejor herramienta: FILTRADO GLOMERULAR: 90-140

ml/min/1,73 2

Varía: edad, sexo, masa corporal.

(Cockcroft-Gault: sobreestima FG, no acons)

Fórmula MDRD: fallos de precisión con valores elevados «superior a 60ml/min/1,73 2».

Infradosificación, estudios innecesarios.

Ecuación CKD-EPI: más exactitud. (Validación geográfica)

• Cistina: aún no validada. (niños, ancianos y cirróticos)

PROTOCOLO

NEFROLOGÍA

OSAKIDETZA

PROTOCOLO

NEFROLOGÍA

OSAKIDETZA

•http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg

2) EVALUACIÓN LESIÓN RENAL

a) ALBUMINURIA

• Marcador independiente RCV global.

• 2 valores ↑en 3 muestras en periodo de 3-6 meses.

• Forma más exacta: orina de 24 horas.

• Cociente albumina/creatinina (A/Cr): más sensible

cuando ERC 2ª a HTA, DM o enf glomerular.• Si ERC diagnosticada y proteinuria significativa (A/Cr>300-

500mg/g): monitorizar seguimiento con cociente

proteina/creatinina (PR/Cr) (más barata)

*algunos autores: solo albuminuria, no criterio específico de ERC.

PROTOCOLO

NEFROLOGÍA

OSAKIDETZA

b) SEDIMENTO URINARIO

Hematuria o leucocituria > 3 meses tras descartar causa

urológica e ITU: Puede indicar ERC.

c) IMÁGENES RADIOLÓGICAS

• ECOGRAFÍA: disminución del grosor de lparénquima, cicatrices

corticacles, aumento difuso de ecogenicidad y hallazgos específicos de

poliquistosis renal.

• PIELOGRAFÍA, TOMOGRAFÍA, RESONANCIAS O

GAMMAGRAFÍAS.

d) ALTERACIONES HISTOLÓGICAS –Dx directo.

BIOPSIA: no indicada en la mayoría.

PROTOCOLO

NEFROLOGÍA

OSAKIDETZA

CLASIFICACIÓN

lEl grado de ERC nos dará un pronóstico de la ERC

DETECCIÓN PRECOZ

• No datos que justifiquen en población sana sin factores

de riesgo de ERC.

• Detección anual proteinuria >50 años no coste-efectiva,

salvo HTA, DM2 o ECV establecida asociadas:Recomencación con grado evidencia débil incluir:

>60 años, IMC>30, DM2>5ª, AF1º ER o asociación familiar, enf

obstructivas TU, tto prolongado nefrotóxicos, otros FRCV, AP IRA,

infecciones crónicas, enf autoinmmunitarias, neoplasias.

• Pobl. joven: albuminuria.

• >55 a: FG.

• Albuminuria+FG: eficiente para identificar progresión ER.

• Cuestionarios: ptes de validación.

VALORACIÓN INICIAL *tras confirmación al menos 3 veces en 90 días.

• Identificación de causa y factores reversibles.

• Identificar ECV, FRCV, otras comorbilidades y

medicamentos nefrotóxicos.

• Ánalítica: Creatinina y cálculo del FG, sedimento urinario, cociente (A/Cr) en

orina al azar, iones plasmáticos, perfil lipídico, hemoglobina.

• Ecografía urinaria si:• ERC progresiva(↓FG >5 ml/min/1,732 en 1 año)

• Hematuria macroscópica o albuminuria persistente

• Sintomatología obtrucción del tracto urinario.

• Hombres >60 a

• Edad >15 a AF riñones poliquísticos

• Estadio 4-5

• ERC con proteinuria

• Grado de ERC Pronóstico de la ERC

• DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO: Se establecerá

según la presencia o ausencia de una enfermedad sistémica con potencial

afectación renal o mediante las alteraciones anatomopatológicas

observadas, radiológicas etc…

En ocasiones no se puede determinar la causa hablamos de

ERC de causa no filiada .

PROTOCOLO

NEFROLOGÍA

OSAKIDETZA

PROTOCOLO

NEFROLOGÍA

OSAKIDETZA

PROTOCOLO

NEFROLOGÍA

OSAKIDETZA

- Alteraciones de potasemia (<5,5 o <3,5) sin recibir diuréticos.

- ↓25%fx renal<1mes, deterioro x renal>5ml/min/1,73m2/año, incr

cr>25%<1mes, tras descartar causas exógenas.

PROTOCOLO

NEFROLOGÍA

OSAKIDETZA

SEGUIMIENTO

• A partir del estadio 3:

• Hemograma

• Glucosa, creatinina, urea, iones (Na, K, CA y P), albúmina, colesterol y

FG calculado.

• Cociente A/Cr en 1ª orina de la mañana.

• Sedimento orina

PROTOCOLO

NEFROLOGÍA

OSAKIDETZA

• Peso saludable: IMC 18,5-24,9 kg/m² y circunferencia de

cintura en hombres <102cm y en mujeres <88cm.

• Estado nutricional adecuado: 2000kcal mujer de 60kg,

2600kcal hombre 75kg (similar a población general).

• Estadios 3-5: limitación de ingesta protéica en pacientes no

diabéticos: ↓ mortalidad (ingesta adecuada no determinada).

En DM no diferencia estad. significativa.

• Estadíos ERC 1-3: con HTA, edemas o insuficiencia cardíaca:

dieta hiposódica (<6g sal =2.4g sodio).

• Estadios ERC 4-5: limitar sodio, fosforo y potasio (nefrólogo).

REVISAR LOS HÁBITOS DIETÉTICOS

• ERC: FRCV INDEPENDIENTE. En todo paciente con

ERC realizar valoración de otros FRC periódicamente.

• Abstinencia tabáquica.

• Ejercicio durante 30 minutos 5 veces/semana. (no

estudios sobre efecto real sobre ERC)

• Control y tto PA. PA <140/90mmHg. Si asocia DM o CAC >700mg/g: <120/80mmHg. (NICE y KDIGO)

• Control DM. Objetivo HbAc1≈7%. (>si comorbilidad)

• Control dislipemia, LDL<130mg/dl.

VALORACIÓN Y TTO FRCV

• Detección HVI mediante ECG (S baja en ERC).

• ITB como signo de enf vascular periférica.

IBT<0,9 o >1,3 RCV elevado.

• Arteriosclerosis carotídea: presentan hasta 62% con ERC

a pesar de RCV bajo-intermedio (<5%).

SOPLOS CAROTÍDEOS EN AP.

DETECCIÓN ECV ASINTOMÁTICA

• Vigilar la anemia. Si ERC 3-5 y Hb<10,5g/dl: Valorar

factores estimulantes de eritropoyesis (Nefrología).

• A partir de ERC 3: vigilar tras metabolsimo calcio-

fósforo: monitorizar Ca, P, PTH, fosfatasa alcalina, 1-25-OH

dihidroxicolecalciferol.

Tto con vit D no indicado en todos los ERC

(Decisión con Nefrología).

• Hiperuricemia: no evidencia científica que justifique tto

fcológico. (además la dieta casi no influye)

OTRAS ALTERACIONES

Las enfermedades asociadas con malabsorción

de las grasas como la celiaquía,

la enfermedad inflamatoria intestinal, la

insuficiencia pancreática, la fibrosis quística

o la colestasis hepática se asocian con

concentraciones séricas bajas de vitamina

D. Las enfermedades hepática y renal

pueden impedir la adecuada hidroxilación

de la vitamina D a sus formas activas y

causar déficit de vitamina D(5,7).

• Vacunación antigripal con periodicidad anual (recB) y

antineumocócica cada 5 años si FG<30ml/min/1.73m2.

• Vacunación antihepatitis B si FG<30ml/min/1,73m2 y

riesgo de progresión de enf (RecB). En hemodiálisis,

obilgatoria.

INMUNIZACIONES

• Dar fármacos estrictamente necesarios.

• Ajustar fármacos al FG (si <60ml/min/1,73m2), st en ancianos y diabéticos.

(RecA)

http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=libro&op=vie

wCap&idpublication=1&idedition=13&idcapitulo=109

• http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm

• Ajustes: Reducir dosis de mantenimiento y/o aumentar intervalo de

dosificación.

• Si inicio rápido del efecto requerido (Antibióticos, antifúngicos, antivirales),

utilizar dosis de carga habitual. Ajustar dosis de mantenimiento.

• No usar presentaciones de dosis altas o en liberación prolongada.

• Realizar revisiones para ver si los fármacos se ajusta a f(x) renal actual.

PREVENIR LA NEFROTOXICIDAD

A) RECOMENDACIONES GENERALES

• Medir la f(x) renal antes y después de prescribir.

• Asumir al menos LEVE DETERIORO de f(x) renal al prescribir a personas de edad avanzada.

• Tener en cuenta factores de riesgo (DM, IC, estenosis arteria renal)

• Atención a situaciones de depleción brusca de volumen: deshidratación, diuréticos.

• Evitar nefrotóxicos:• AINEs

• Hiperpotasemia asociada a fármacos: PRECAUCIÓN: Asociación de diurético ahorrador de potasio con otro fármaco que retenga potasio (IECA, ARA II, inhibidores directos de renina, betabloqueantes, AINE) Monitorización K sérico!

• Fármacos que dañan el túbulo: Aminoglucósidos, inmunosupresores (tacrolimus, ciclosporina A).

• Minimizar uso de contrastes yodados. Evitar uso concomitante de AINEs, metformina, inh COX2.

B) “TRIPLE WHAMMY”

C) HIPOGLUCEMIANTES

a. METFORMINA: Contraindicada si FG<60 (FT), monitorizar f(x) renal anual (acidosis láctica).

• Nuevas recomendaciones: Uso razonablemente seguro si FG≥45, reducir dosis 50% si FG 30-45, no utilizar si FG<30. Suspender temporalmente si: vómitos, diarrea, radioconstrastes, cirugía mayor.

b. SULFONILUREAS: ↑riesgo hipoglucemia. Usar si FG≥45. Usar gliclazida, glipizida (ajustando dosis) o gliquidona (no com). Limitar uso de glimepirida para FG>60. NO USAR GLIBENCLAMIDA (Hipoglucemias).

c. GLINIDA: Repaglinida: cualquier grado IR.

d. Glitazonas: precaución si FG<60, evitar si FG<30.

e. INHIBIDORES ALFAGLUCOSIDASA: no recomendados.

f. i-DPP4 O GLIPTINAS: A excepción de linagliptina, ajuste de dosis si FG<50.

• Sitagliptina: 50mg si FG 30-50, 25mg si FG<30.

• Vildagliptina: 50mg si FG<50, incluida ERC estadio terminal.

• Saxagliptina: 2,5mg si FG<50. No recomendado si FG<15.

g. ANÁLOGOS DE GLP-1: no recomendado si FG<30. Si FG 30-50 no recomendado uso de exenatida semanal y liraglutida. Efectos adv GI más frec en ERC.

h. SGLT2 o gliflozinas: eficacia dependiente de FR. (reducida en ERC moderada y nula en ERC avanzada) No iniciar si FG<60. Interrumpir si FG<60 con dapagliflozina o <45 con canagliflozina.

i. INSULINA: ERC RESISTENCIA A INSULINA

ERC AVANZADA ↓Catabolismo renal insulina.

• FG≥60: no ajuste de dosis.

• FG 20-60: reducir dosis 25%.

• FG <20: reducir dosis 50%.

D) ANTIHIPERTENSIVOS

a. S.r.a.a.: IECA, ARA II, ALISKIRENO

PRECAUCIÓN: Hipovolemia, enf cardiaca, hepática, DM o enf renal. Monitorizar potasemia.

IECA, ARAII I.R.A.: monitorización f(x) renal y electrolitos al inicio y a las 1-2 semanas.

Si ↓FG<25% y se estabiliza en 2 meses: continuar.

Si ↓FG>25%, interrumpir y descartar estenosis renal bilateral.

No utilizar IECA o ARAII si estenosis bilateral art renales o unilateral en riñón único.

ALISKIRENO: No ajuste de dosis si FG ≥30, No rec si FG<30. (IRA reversible).

b. Diuréticos• Tiazídicos: si FG<30, menos eficaces.

• Asa (furosemida, torasemida): no ajuste de dosis en ningún estadio IR. Furosemida puede causar daño renal.

• Ahorradores K (amiloride, triamtereno): ↑riesgo hiperpotasemia.

• Antagonistas aldosterona (espironolactona, eplerenona): contraindicados si FG<30.

c. Betabloqueantes: • Met hepático (Carvedilol, metoprolol, propranolol, labetalol): no ajuste de dosis.

• Met renal (Acebutolol, atenolol, bisoprolol, celiprolol, nadolol, nebivolol y sotalol): no ajuste dosis en IR leve a moderada. IR grave: Atenolol: 50mg/día o 100mg/48h. Bisoplrolol: ≤10mg/día. Nevibolol: no recomendado.

d. Calcioantagonistas: no ajuste de dosis. (FT:; barnidipino, lercanidipino y manidipinocontraindicados en IR grave).

E) HIPOLIPEMIANTES

a. ESTATINAS: Ninguna requiere ajuste dosis en IR leve-moderada. IR grave:

• Atorvastatina: no ajuste dosis.

• Si FG<30: Simvastatina 10mg/día, lovastatina 20mg/día y fluvastatina 40mg/día.

• Pravastatina: 10mg/día en IR moderada-grave.

• Rosuvastatina: Contraindicada IR grave. IR moderada FG<60, 5mg/inicio, contraindicada 40mg.

• Pitavastatina: precaución, datos limitados. 4mg no si IR grave.

b. FIBRATOS: dosis de inicio bajas, revalorar antes de aumento dosis. No en IR grave.

c. EZETIMIBA: No requiere ajuste de dosis.

F) ANTICOAGULANTES

• ANTICOAGULANTES ORALES: Acenocumarol: no ajuste dosis.

• NACO en FA no valvular: • Dabigatran: contrainidcado si FG<30. Si >75ª o IR, evaluar f(x) renal

anual. Redicur a 110mg/12h si alto riesgo sangrado y FG 30-50.

• Rivaroxaban: reducir a 15mg/24h si FG 15-50. ContrainidcadoFG<15.

• Apixaban: reducir a 2,5mg/12h si FG <30. Contrainidcado FG<15.

• HBPM en profilaxis TVP: Eliminación renal. Sangrado e hiperK. Ajustar dosis si FG<30. Reducción dosis (enoxaparina20mg/día, nadroparina reducir 25-33%) y/o monitorización factor anti-Xa. *Tinzaparina.

G) ANTIAGREGANTES

• Aspirina (a dosis antiagregante): en ERC se

recomienda no superar 100mg/día.

• Clopidogrel, ticagreolol y prasugrel: no requieren

ajuste de dosis. Experiencia limitada.

H) DIGOXINA

• Individualizar dosis según edad, peso y f(x) renal.

Controlar electrolitos en suero y f(x) renal, valorar

digoxinemia.

I) ANTIGOTOSOS E HIPOURICEMIANTES

• ALOPURINOL: Iniciar 100mg/día e incrementar solo si

respuesta no satisfactoria. ERC grave: <100mg/día o

dosis únicas 100mg a intervalos mayores.

• COLCHICINA: Si FG<50, disminuir dosis a mitad o

incrementar intrevalos. Contrainidcado si FG <30.

• FEBUXOSTAT: No ajuste si FG≥30. Si FG<30,

acumulación.

J) ANTIMICROBIANOS

ANTIBIÓTICOS

• Dosis habituales: doxiciclina, eritromicina, metronidazol, moxifloxacino, azitromicina, telitromicina.

• Ajuste de dosis de mantenimiento:

• Amoxicilina y amoxi-clav: habitual si ≥30. Si 10-30: max 500mg/12h. Si FG<10: max 500mg/24h.

• Amoxi-clav dosis alta (1000/62,5mg) habitual si ≥30. No usar si <30.

• Cefixima: Si FG<20, reducir hasta mitad.

• Cefuroxima-axetilo: Si FG<20, 1/24h.

• Claritromicina: Si FG<30, reducir a la mitad, no unidia.

• Ciprofloxacino si FG 30-60, 250-500mg/12h. Si FG<30, 250-500mg/24h.

• Norfloxacino: Si FG 10-30 400/24h, si FG<10 valorar.

• Levofloxacino: si FG 20-50: 50% dosis, misma frecuencia. Si FG 10-19: 125mg/24-48h.

• Nitrofurantoina: evitar si FG<60.

• ANTIFÚNGICOS

• Fluconazol: mantenimiento 50% si FG<50.

• Itraconazol: datos limitados, precaución.

• ANTIVIRALES:

• Aciclovir: ajuste si FG<25.

• Valaciclovir: ajuste si FG<50.

• Famciclovir: ajuste si FG<60.

K) ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS

• AINE: Fallo renal st en hipovolemia, deshidratación, IC o

estenosis art renal.

Ef renales: hiperK, hipoNa o FRA.

Seleccionar AINE vida media corta y pocos días. Evitar

triple whammy.

TODOS CONTRAINDICADOS EN ERC GRAVE

(Diclofenaco tb en ERC MODERADA)

• PARACETAMOL: Si FG<50: 500-650mg/6h.

Si FG >10: 500-650mg/8h.

OPIOIDES: no clara relación entre f(x) y aclaramiento.

• FENTANILO Y BUPRENORFINA: más seguros, no

ajuste dosis.

• CODEÍNA: Si FG 10-50, reducir dosis al 75%.

• TRAMADOL - LIB INMEDIATA: Si FG<30:/12h.

- LIB PROLONGADA: FG<30 no usar.

Contraindicado ambas lib si FG<10.

• MORFINA - LIB INM: Evitar si FG<30.

- LIB PROLONGADA: Evitar en ERC.

• OXICODONA: Comenzar con 50% y titular

progresivamente. Evitar si FG<10.

• ASOCIACIÓN OXICODONA/NALOXONA: Precaución.

L) PSICOFÁRMACOS

• Met hepático, sus metabolismos se excretan vía renal. Mayoría no ajuste de dosis si >30.

• ANTIDEPRESIVOS tricíclicos y algunos ISRS como fluoxetina o sertralina: dosis habituales.

Paroxetina, citalopram y venlafaxina: reducir dosis si FG<30. No indicado duloxetina.

• BENZODIAZEPINAS: no requieren ajustes.

• ANTIPSICÓTICOS: iniciar dosis bajas, titulación lenta.

• GABAPENTINA Y PREGABALINA: Reducir dosis diaria total. Si <30, reducir frecuencia administración.

M) ANTIÁCIDOS-ANTIULCEROSOS

• IBP: no requieren ajuste. Pueden causar Nefritis

intersticial aguda (rara, no predecible)

• ANTIHISTAMÍNICOS H2: Ranitidina, famotidina:

reducción dosis si FG<50. Nefritis intersticial (rara)

• Evitar dosis altas de antiácidos. No usar si FG<10.

N) OTROS

• BIFOSFONATOS: No recomendado si FG<10.

FG mayores no necesario ajustar.

• METOTREXATO: Oral como sc/im. Si FG 20-50, reducir

dosis al 50%. Contrainidicado si FG<20.

POLIQUISTOSIS RENAL

• 3ª o 4ª década de la vida. Rara en infancia (1:1000 RN)

• Recesiva (PQRAR) y dominante (PQRAD)

• Signos y síntomas: alt capacidad concentración orina, IRC

progresiva, proteinuria o hematuria, dolor lumbar, HTA,

litiasis e infección de los quistes.

• Crit mayores: ≥3 quistes en corteza o médula de ambos

riñones o AF.

• Crit menores: hígado poliquístico, IRC, quistes pancreáticos y

en vesículas seminales, aneurismas cerebrales.

• Tto: minimizar complicaciones: control HTA. (No evidencia

de eficacia de fármacos)

POLIQUISTOSIS RENAL: AD VS. AR

PQRAR

• Neonatal

• Enf renal terminal

• HF negativa

• Hepatoslplenomegalia

• HT portal

• Varices esofágicas

PQRAD

• HF similar

• Quistes exrarrenales

• Aneurismas cerebrales

• Presentación renal

unilateral

• Hematuria

• ITU

• Colangitis bacteriana

MANEJO TRASPLANTADO RENAL

A) Terapia inmunosupresora:

Anticuerpos biológicos, inhibidores de la calcineurina (tacrolimus o

ciclosporina A), agentes antimetabolitos o antiproliferativos como el

micofenolato y glucocorticoides).

• Inducción: primeros 6 meses del trasplante

• Mantenimiento: disminuir la dosis

B) Infecciones

C) Neoplasias

TRASPLANTADO RENAL: NEOPLASIAS MALIGNAS

• Riesgo de cáncer tras trasplante renal: ↑ a población general. Mayoría: piel (40-60%) o sistema linfático (11%). Imprescindible cribado anual.

• Riesgo de cáncer piel: ↑ con la edad (> 50 años), ciclosporina A y duración de inmunosupresión.

Incidencia: ↑ con el tiempo (5% a los 5 años, 16% a los 10 años y 52% a los 20 años del trasplante).

50%: espinocelulares. Varones, exposición solar+, radiación (UV), AG HLA-B27 y grado de inmunosupresión. Recidiva frecuente.

Exploración dermatológica anual y protección solar total.

• Sarcoma de Kaposi: 0,5 y 4%. Serología positiva: virus herpes humano tipo 8 (VHH-8) y el tipo de inmunosupresión.

• Enfermedades linfoproliferativas postrasplante: mal pronóstico debido a la diseminación extraganglionar. Incidencial 1-5%: aparecen en el 1º año postrasplante, predominan linfomas no Hodgkin.

Exploración física y la anamnesis dirigida cada 3 meses.

• Cri del resto de procesos neoplásicos: Individualizada.

TRASPLANTADO RENAL: INFECCIONES

• Mayor causa de muerte en pacientes postrasplantados,. 1er trimestre (inmunosupresión de inducción y dosis altas de corticoides). Riesgo de infección persiste de por vida.

• Infecciones oportunistas: poliomavirus BK o JC, citomegalovirus, Pneumocystis jirovecii y Candida albicans.

• Poliomavirus: pérdida crónica de los injertos renales. Cribado mensual primeros 6 meses postrasplante, luego trimestral al año. O cuando aumento creatinina.

• Pneumocystis jirovecii: quimioprofilaxis los 6 meses postrasplante .

• Citomegalovirus: primeros 3 meses.

• Candidiasis oral y esofágica: profilaxis los primeros 3-6 meses.

• Padecen enfermedades comunes, sobre todo a partir de los 6 meses. (infecciones del tracto respiratorio y urinario ). *ITU: E. Coli+frec, Pseudomonas más común que pobgeneral, st en pielonefritis.

• Mismo tratamiento. Si gran afectación, evolución tórpida o signos atípicos derivar a nefrología

• Contraindicados descongestionantes o antinflamatorios no esteroideos (por efecto vasoconstrictor).

• Si fiebre, hematuria, disuria y dolor sobre la zona del injerto: PIELONEFRITIS: Derivar de forma inmediata. Pronóstico de infección e injerto depende de velocidad de tto.

ESKERRIK ASKO.