INSUFFISANCE RENALE AIGUE INSUFFISANCE RENALE AIGUE POSTOPERATOIRE, POSTOPERATOIRE, Facteurs de risque et indication de Facteurs de risque et indication de l l ’é ’é puration puration extrar extrar é é nale nale : : Int Int é é rêt du score RIFLE rêt du score RIFLE Pierre Pierre - - Andr Andr é é Rodi Rodi é é Talb Talb è è re re Clinique d Clinique d ’ ’ Anesth Anesth é é sie R sie R é é animation Huriez animation Huriez CHRU Lille CHRU Lille
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INSUFFISANCE RENALE AIGUE INSUFFISANCE RENALE AIGUE POSTOPERATOIRE, POSTOPERATOIRE,
Facteurs de risque et indication de Facteurs de risque et indication de ll’é’épuration puration extrarextraréénalenale ::IntIntéérêt du score RIFLErêt du score RIFLE
PierrePierre--AndrAndréé RodiRodiéé TalbTalbèèrereClinique dClinique d’’AnesthAnesthéésie Rsie Rééanimation Huriez animation Huriez
CHRU LilleCHRU Lille
Insuffisance rInsuffisance réénale postopnale postopéératoireratoire
Insuffisance rInsuffisance réénale postopnale postopéératoireratoire
• Définition; ADQI et RIFLE• Epidémiologie• Facteurs de risque périopératoires• Indications de l’EER
Insuffisance rInsuffisance réénale postopnale postopéératoireratoireDDééfinitions finitions
Vincent JL et Coll. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score. Intensive Care Med 1996;22
Insuffisance rInsuffisance réénale postopnale postopéératoireratoireDDééfinitionsfinitions
Donc,Donc,
• Hétérogénéité des définitions de l’IRA
• « On ne sait pas diagnostiquer l’insuffisance rénale aiguë » F.P.
• IRA : « Diminution brutale et prolongée de la fonction rénale »
• En clinique : Diminution brutale et prolongée de la filtration glomérulaire, du débit urinaire ou des 2.
• Quels paramètres choisir ?– Variations depuis l’état de base, brutal (1-7 j) prolongé (> 24 h)– Prendre en compte l’aggravation aiguë d’une pathologie chronique– Disponibles partout, bien que non destinés à la gestion d’un patient– Classification à plusieurs niveaux de gravité
• Filtration glomérulaire : Variations de la créatininémie• Débit urinaire
Score RIFLEScore RIFLE
EarlyEarly detectiondetection of acute of acute renalrenal failurefailure
J-3 J-2 J-1 J0
Cystatin C (mg/L, N <1,0) 0,81 1,13* 1,45* 1,79*
Cystatin C (% baseline) 100 142* 182* 226*
Créatinine (μmol/L, N<115) 74 80 90* 139*
Créatinine (% baseline) 100 107 121* 189*
Jour du diagnostic
≥ 50 %Herget-Rosenthal R. Kidney Int 2004;66
44 patients à risque développant une IRA
9 Bell M Nephrol Dial Transplant 2005;20 14 Hoste EA Crit Care 2006;1010 Abosaif NY Am J Kidney Dis 2005;46 15 Uchino S Crit Care Med 2006;3411 Kuitunen A Ann Thorac Surg 2006;8112 Alstrom A Am J Kidny Dis 2006;48
AUC courbes ROC mortalité J90 : RIFLE 0,824Créat 0,849; DFG 0,829
RIFLE fdr indépendant de mortalité > EUROscore (2,616 vs 1,275)
813 patients chirurgie cardio-vasculaireMortalité à J90 : 4,3 %; DMS réa 1j (1-3); > 5j réa : 17,8 %; IRA + EER : 3,2 %
Tous214
Risk25%
Injury27%
Failure48%
p
SAPS II 47 44 48 50 0,004
DS réa 14 15 18 12 0,071
DS hop 21 22 25 20 0,917
DC réa (%) 73 72 78 72 0,693
DC hop (%) 76 72 79 75 0,681
VM+Vpress 82 68 87 90 0,01
Créat (mg/dL) 1,7 1,0 1,7 2,2 <0,001
Urée (mg/dL) 106 58 114 129 0,001
pH 7,29 7,27 7,32 7,29 0,117
HCO3- (mmol/L) 18,4 18 19,5 18 0,296
Q urines (L) 1 1,5 1,2 0,5 <0,001
266 patients admis en réa avec IRA
Critères initiation EER :Acidose métaboliqueUrée > 1 g/LHyperkaliémie > 6 mmol/LSurchargeHyperphosphorémie ou dysnatrémie gravesOligoanurieSyndrome urémique
Exclusion : IRT en EER, EER non rénale, séjour < 24h
On line first
« We acknowledge any proposed classification isa work in progress rather than a model to be immediatelyadopted and needs extensive clinical investigation for itsvalidation and for the identification of opportunities of refining »
« The next step will have to refine RIFLE froma somewhat crude instrument to be more like a scalpel! »
Acute Kidney Injury Network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injuryRavindra L Mehta Critical Care 2007, 11:R3
Donc,Donc,
• Critères RIFLE non évalués en périopératoire• Non prédictifs recours à l’EER
• Conférences ADQI : – Notion AKI – Uniformisation, études expérimentales et cliniques
• = « work in progress » / concept d’avenir ?
Insuffisance rInsuffisance réénale postopnale postopéératoireratoire• Fréquent ?
– 0,1 à 2 %– MAIS : 1 à 39 %
(Ao, Cardiaque, hépatobiliaire, urgence)
Répartition des IRA (hospitalisation et survenue)
Traumatologie2%
nephrologie13%
obstetrique1%
chirurgie générale
23%soins intensifs
27%
services médicaux
34%
Traumatologienephrologieobstetriquechirurgie généralesoins intensifsservices médicaux
Liano F Kidney Int 1996
Donc,Donc,
• IRA postopératoire = 2eme cause d’IRA acquise à l’hôpital
• désordres métaboliques• complications chirurgicales (cicatrisation)
• mesures de réanimation
Insuffisance rInsuffisance réénale postopnale postopéératoireratoire
• Grave
– Hospitalisation en réanimation (50 % Huriez)
Service où entre un patient présentant au moins 1 défaillance vitale, il y a danger de mort, toujours grave.
Mortalité dans les services de réanimation USA et Europe occidentale # 30 %
– Morbidité– Isolée : ad integrum 75-90 %– Devenir, qualité de vie, qualité de guérison
ampute le bénéfice de la chirurgie !– Mortalité :
Brivet F in IRA en réanimation, Elsevier 2003
Metnitz PG. Crit Care Med 2002
« Patients are dying of acute renal failure »Kellum JA Crit Care Med 2002
DC Hosp 47 %
Durée EER 7 (1-50)
DMS Hospit 21 (6-89)
Ad integrum 57 %
1,3< Créat < 3 mg/dL 33 %
3< Créat < 6 mg/dL 10 %
EER/IRC 0,2 %
Donc, Donc,
• La NTA n’est pas anodine
D’après Sutton TA. Kidney Int 2002;62 in Rosner MH. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1
Insuffisance rInsuffisance réénale postopnale postopéératoireratoirePhysiopathologiePhysiopathologie
Insuffisance rInsuffisance réénale postopnale postopéératoireratoirePhysiopathologiePhysiopathologie
Insuffisance rInsuffisance réénale postopnale postopéératoireratoire
• Etiologies / épidémiologie– Indissociables, grande importance des FDR
Justification de la CPA– IATROGENIE
Liano in IRA en réanimation, Elsevier 2003Jarnberg PO. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004Vinsonneau C. in IRA en réanimation, Elsevier 2003
Insuffisance rInsuffisance réénale postopnale postopéératoireratoire
• Traitement– PREVENTIF
90 % : précession par IRF (perfusion rénale, DFG)Hypovolémie, IC, IH, ...
– Equilibre des pathologies avec atteinte rénale (HTA, Db, athérome, …)
– Eviter néphrotoxiques ou prévenir leurs effets :– PDC : ∃ Tt préventif, donc prévenez !– Etiologique : RARE !– Diurétiques periopératoires = DANGER
Quand dQuand déébuter la dialyse ?buter la dialyse ?• Chez l’adulte, le Tt par dialyse doit être débuté lorsqu’apparaissent les
1eres manifestations cliniques du Sd d’IRCT, soit, habituellement, lorsque la clairance de la créatinine devient < à 10 mL/min. Il s’agit de manifestations :
Digestives : anorexies, nausées; Neurologiques : troubles du sommeil et de la vigilance, jambes sans repos; Dermatologiques : prurit; Hématologiques : tendance hémorragique; Cardio-vasculaires : rétention hydrosodée et
hypertension artérielle non contrôlable par un Tt médicamenteux;
AEG; Dénutrition : perte de poids, diminution de la masse
musculaire.• Dans tous les cas où la clairance de la créatinine atteint 5 mL/min,
le Tt doit être débuté. ANAES, RPC 1996
Rétrospectif 100 patients traumatisés,IRA = ClCreat < 30 mL/minDélai initiation EER : Urée < ou > 60 mg/dL
• Urée bon critère d’initiation de l’EER
• Valeur inférieure aux seuils habituellement utilisés
En conclusion,En conclusion,
• FDR : surtout terrain, « rein fragile »• Facteurs prédictifs : les agressions,
« rein fragilisé »
• Prévention : dépister, équilibrer, éviter
• Dialyse : ???, cf réanimation
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