1 ANS - nº 31098-1 INSTRUMENTO PARTICULAR DE CONDIÇÕES GERAIS DE CREDENCIAMENTO PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE OU PESSOAS JURÍDICAS QUE PRESTAM SERVIÇOS EM CONSULTÓRIOS Pelo presente instrumento particular de um lado ODONTO EMPRESAS CONVÊNIOS DENTÁRIOS LTDA., doravante designada simplesmente como OPERADORA, com sede na Avenida Tamboré, 267, 15º andar – Torre Norte - Tamboré, na cidade de Barueri, Estado de São Paulo, inscrita no CNPJ/MF sob o n.º 40.223.893/0001-59, registrada perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (doravante designada ANS) sob o n.º 31.098-1, neste ato representada na forma de seu Contrato Social, e de outro lado o REFERENCIADO devidamente identificado no ANEXO III - Termo de Adesão que é parte integrante desse instrumento, têm entre si, justo e acordado, nos termos da legislação vigente, o presente INSTRUMENTO PARTICULAR DE CONDIÇÕES GERAIS DE CREDENCIAMENTO PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA E CLÍNICAS AMBULATORIAIS. CONSIDERANDO QUE: a) A OPERADORA opera planos de saúde na modalidade odontológica (doravante designados como “planos”) que abrangem assistência odontológica ambulatorial e complementar, contratados por pessoas físicas ou jurídicas, em benefício de pessoas físicas (doravante designadas como “beneficiários”) vinculadas a estas por relação de emprego, de prestação de serviços, societária ou outra relação constante de contratos celebrados entre a OPERADORA e seus clientes; b) Para a operação dos planos, a OPERADORA organiza o cadastro de uma rede de prestadores (doravante referido como “Rede de Referenciados”) de serviços odontológico (doravante referidos como “serviços”) e aproxima tais prestadores de serviços (doravante referidos coletivamente como REFERENCIADOS ou individualmente como REFERENCIADO), e os beneficiários mediante a colocação do cadastro da Rede de Referenciados à disposição de seus e clientes e
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INSTRUMENTO PARTICULAR DE CONDIÇÕES GERAIS DE
CREDENCIAMENTO PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS POR PROFISSIONAIS
DE SAÚDE OU PESSOAS JURÍDICAS QUE PRESTAM SERVIÇOS EM
CONSULTÓRIOS
Pelo presente instrumento particular de um lado ODONTO EMPRESAS
CONVÊNIOS DENTÁRIOS LTDA., doravante designada simplesmente como
OPERADORA, com sede na Avenida Tamboré, 267, 15º andar – Torre Norte -
Tamboré, na cidade de Barueri, Estado de São Paulo, inscrita no CNPJ/MF sob o
n.º 40.223.893/0001-59, registrada perante a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (doravante designada ANS) sob o n.º 31.098-1, neste ato
representada na forma de seu Contrato Social, e de outro lado o REFERENCIADO
devidamente identificado no ANEXO III - Termo de Adesão que é parte
integrante desse instrumento, têm entre si, justo e acordado, nos termos da
legislação vigente, o presente INSTRUMENTO PARTICULAR DE CONDIÇÕES
GERAIS DE CREDENCIAMENTO PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS AUXILIARES DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA E CLÍNICAS AMBULATORIAIS.
CONSIDERANDO QUE:
a) A OPERADORA opera planos de saúde na modalidade odontológica (doravante
designados como “planos”) que abrangem assistência odontológica ambulatorial e
complementar, contratados por pessoas físicas ou jurídicas, em benefício de
pessoas físicas (doravante designadas como “beneficiários”) vinculadas a estas
por relação de emprego, de prestação de serviços, societária ou outra relação
constante de contratos celebrados entre a OPERADORA e seus clientes;
b) Para a operação dos planos, a OPERADORA organiza o cadastro de uma rede
de prestadores (doravante referido como “Rede de Referenciados”) de serviços
odontológico (doravante referidos como “serviços”) e aproxima tais prestadores de
serviços (doravante referidos coletivamente como REFERENCIADOS ou
individualmente como REFERENCIADO), e os beneficiários mediante a colocação
do cadastro da Rede de Referenciados à disposição de seus e clientes e
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beneficiários;
c) Os REFERENCIADOS podem ingressar, permanecer ou sair da Rede de
Referenciados mediante a adesão das cláusulas e condições deste instrumento
(doravante designado como instrumento), por meio de “Termo de Adesão”,
conforme modelo constante no ANEXO III, a ser firmado entre as partes no
momento da contratação;
d) As Condições Gerais de atendimento pelos REFERENCIADOS serão reguladas
neste instrumento, enquanto as Condições Operacionais específicas relativas aos
serviços estão descritas no “Manual do Referenciado” (doravante definido como
“Manual do Referenciado”), sendo ambos registrados em cartório;
e) O REFERENCIADO, atendendo às presentes condições e devidamente
habilitado a prestar os serviços aos beneficiários, tem interesse em integrar a
Rede de Referenciados e, assim, aderir ao presente instrumento, e é interesse da
OPERADORA ter o REFERENCIADO como integrante da Rede de Referenciados.
A OPERADORA estipula as “Condições Gerais de Credenciamento para
Prestação de Serviços por Profissionais de Saúde ou Pessoas Jurídicas
que Prestam Serviços em Consultórios”, que contempla o ingresso,
permanência e desligamento dos REFERENCIADOS da Rede Referenciada de
Atendimento.
I – DO OBJETO
1.1. Ao aderir ao presente instrumento, o REFERENCIADO compromete-se a
prestar serviços odontológicos e/ou tratamentos em consultório(s), em regime
ambulatorial e/ou emergência, conforme discriminados nos ANEXOS I e II.
1.2. Os serviços a serem prestados pelo REFERENCIADO compreendem a
integralidade dos serviços disponibilizados no ANEXO III, desde que relacionados
com as especialidades contratadas no ANEXO II, com o que se compromete o
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mesmo, mediante a assinatura do Termo de Adesão, sob pena de rescisão do
presente instrumento.
II – DOS SERVIÇOS CONTRATADOS E CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO
2.1. Os ANEXOS II e III descrevem os serviços a serem prestados pelo
REFERENCIADO aos beneficiários, especialidades, valores e tabelas contratadas.
2.1.1. Alguns dos serviços mencionados no ANEXO II dependerão de
prévia autorização da OPERADORA, a ser concedida nos casos previstos e
através dos meios discriminados no Manual do Referenciado,
comprometendo-se o REFERENCIADO a solicitar tal autorização na forma
descrita no referido manual.
2.1.2. A OPERADORA se reserva no direito de não disponibilizar aos
beneficiários todo o portfólio de serviços prestados pelo REFERENCIADO,
sendo que os serviços somente serão prestados, conforme especialidades
descritas nos ANEXOS I e II.
2.2. Os serviços a serem prestados pelo REFERENCIADO o serão no(s) regime(s)
determinado(s) no ANEXO II, o(s) qual(is) pode(m) consistir em ambulatorial
e/ou urgência / emergência – Pronto-Socorro.
2.3. O REFERENCIADO deverá prestar os serviços a todos os beneficiários que se
identifiquem como tal, através da apresentação de documento civil de identidade
original do beneficiário que possua a foto do mesmo, acompanhado ou não do
Cartão de Identificação fornecido ao mesmo, com o logotipo e inscrição da
OPERADORA junto à ANS.
2.3.1. O REFERENCIADO compromete-se a realizar a prévia verificação
da elegibilidade dos beneficiários atendidos através dos meios
discriminados no Manual do Referenciado.
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2.3.2. O REFERENCIADO compromete-se a prestar os serviços previstos
neste instrumento para todos os planos da OPERADORA. O
REFERENCIADO expressamente concorda que o ANEXO II deste
instrumento pode ser alterado a qualquer tempo pela OPERADORA sem
prévia comunicação, comprometendo-se ainda, o REFERENCIADO, a
verificar sua atualização por meio dos canais de atendimento da
OPERADORA.
2.4. O REFERENCIADO prestará os serviços aos beneficiários nas mesmas
condições técnicas e de atendimento aplicáveis aos seus demais clientes
particulares ou de outros planos odontológicos, entidades afins e demais, sem
qualquer discriminação, comprometendo-se ainda a fazê-lo através de
profissionais devidamente habilitados.
2.4.1. O atendimento de beneficiários que não tenham sido identificados na
forma descrita nesta cláusula, também detalhada no Manual do
Referenciado, constituirá prestação de serviços de inteira responsabilidade
do REFERENCIADO, caso em que fica desde já a OPERADORA, isenta de
qualquer pagamento, ônus ou reembolso perante o REFERENCIADO ou
quaisquer terceiros.
2.5. O REFERENCIADO deverá informar anualmente ou quando solicitado pela
OPERADORA, sua produção assistencial, disponibilizando a esta última os dados
assistenciais dos atendimentos prestados aos beneficiários, observadas as
questões éticas e o sigilo profissional, em atendimento ao disposto no inciso XXXI
do art. 4° da Lei n.° 9.961, de 2000.
2.6. A prestação dos serviços pelo REFERENCIADO deve ser feita de forma a
atender às necessidades dos beneficiários, privilegiando os casos de emergência
ou urgência, assim como as pessoas com mais de 60 (sessenta) anos de idade, as
gestantes, lactantes, lactentes e crianças até 5 (cinco) anos de idade.
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2.6.1. Para a aplicação do disposto nesta cláusula, deverá o
REFERENCIADO indagar, quando da solicitação do atendimento pelo
beneficiário, se o mesmo enquadra-se em qualquer das hipóteses
mencionadas neste item.
2.6.2. Para os atendimentos de urgência ou emergência, não será
necessária autorização prévia, porém a obtenção de senha será sempre
necessária através da internet ou alternativamente à Central de
Atendimento, conforme o disposto no Manual do Referenciado.
2.7. O REFERENCIADO quando prestar serviços para o atendimento de casos de
urgência ou emergência, deverá garantir aos beneficiários o acesso aos serviços,
restando claro a obrigação deste de solicitar autorização prévia quando os eventos
não se caracterizarem como urgência e/ou emergência.
2.8. Os serviços objeto deste instrumento, bem como especialidades contratadas
constantes no ANEXO III serão prestadas aos beneficiários nas dependências e
acomodações do REFERENCIADO.
2.8.1. A OPERADORA, não se responsabilizará pelas conseqüências
decorrentes de eventuais erros, omissões, imprudências ou negligências,
verificados nos atendimentos ou nas prestações dos serviços objeto deste
instrumento, sejam eles causados pelo REFERENCIADO ou por terceiros
que atuem em suas dependências, ou ainda por terceiros que atuem fora
delas, desde que por referenciamento do REFERENCIADO, considerando
ser essa responsabilidade direta e exclusiva do mesmo em razão da sua
qualificação e/ou autorização prévia para que os serviços fossem prestados
em suas dependências.
2.9. Todo e qualquer serviço, seja eletivo, de urgência ou emergência, será
prestado aos beneficiários por profissionais devidamente capacitados e habilitados
na forma da lei, sejam eles contratados terceirizados ou autorizados pelo
REFERENCIADO.
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2.9.1. Ao aderir ao presente instrumento, o REFERENCIADO declara
possuir todos os poderes e autorizações necessárias para prestar os
serviços, incluindo, mas não se limitando aos devidos registros de seus
profissionais nos órgãos de classe.
2.10. Todo e qualquer atendimento odontológico será de responsabilidade do
dentista assistente contratado ou terceirizado pelo REFERENCIADO, devidamente
identificado nos registros, prontuário, atestados e/ou receituários, cabendo ao
REFERENCIADO disponibilizar e fornecer todos os recursos necessários para que
o atendimento seja realizado, respeitando-se os códigos sanitários e de ética
profissional.
2.11. A prestação dos serviços aos beneficiários, pelo REFERENCIADO ou por
seus prepostos, não será exclusiva e terá caráter eventual.
III – DA REMUNERAÇÃO E DO PAGAMENTO
3.1. Os pagamentos pelos serviços prestados aos beneficiários respeitarão os
valores de remuneração de honorários e insumos normalmente praticados pela
OPERADORA junto à sua Rede de Referenciados, conforme estipulado na forma
do ANEXO III ao presente instrumento, sendo os créditos devidos realizados
através de depósito na conta bancária ali indicada pelo REFERENCIADO à
OPERADORA, observando-se ainda as demais disposições deste instrumento.
3.1.1. Será de inteira responsabilidade do REFERENCIADO as informações
bancárias constantes no ANEXO III, que servirão de base para os
depósitos referentes aos pagamentos dos serviços contratados,
ressalvando-se que:
a) A informação errônea dos dados bancários do REFERENCIADO
isenta a OPERADORA de quaisquer responsabilidades quanto ao
atraso do pagamento frente aos cronogramas estabelecidos, sendo
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os créditos efetuados apenas após a regularização formal da
informação contratual.
b) Caso a OPERADORA venha a depositar os valores devidos
pelos serviços em conta corrente de terceiros em razão de
informação errônea no ANEXO III, será considerado quitado o
débito, caso não se consiga recuperar os valores.
c) Caso o REFERENCIADO queira alterar os dados bancários de
depósito, deverá formalizar uma comunicação por escrito para a
OPERADORA constando uma cópia do comprovante da
titularidade da nova conta bancária, sendo que a OPERADORA
terá um prazo de até 30 (trinta) dias para realizar a atualização
cadastral.
d) Somente serão aceitas Conta-Corrente, não serão efetuados
pagamentos em Conta-poupança, salvo em caso de exceção
expressamente autorizada pela OPERADORA.
3.1.2. Os procedimentos, códigos e/ou serviços, especialidades não
previstos ou não contratados no ANEXO III não serão passíveis de
pagamento, sem que haja a devida negociação prévia e a respectiva
anuência expressa da OPERADORA, não se permitindo em nenhuma
hipótese ser imputada qualquer cobrança, ônus ou prejuízo aos
beneficiários.
3.1.2.1. Os materiais e medicamentos, quando utilizados pelo
REFERENCIADO, já estão contemplados nas quantidades de USO
(Unidade de Serviços Odontológicos) previstas no ANEXO II.
3.2. Os serviços efetivamente prestados pelo REFERENCIADO aos beneficiários
serão remunerados pela OPERADORA, nos prazos definidos no ANEXO I
disponível no site da OPERADORA e desde que atendidos os demais termos e
condições deste instrumento e do Manual do Referenciado.
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3.3. O REFERENCIADO emitirá os formulários eletrônicos, fornecidos pela
OPERADORA, as faturas, recibos, notas fiscais e/ou quaisquer outros documentos
relativos aos serviços prestados e os entregará à OPERADORA no prazo máximo
de 90 (noventa) dias, a contar da data do efetivo atendimento, para o
endereçamento previsto no Manual do Referenciado.
3.3.1. Os formulários, faturas, recibos, notas fiscais e/ou quaisquer
documentos que não forem corretamente preenchidos ou emitidos pelo
REFERENCIADO nos padrões estabelecidos na legislação vigente e
descritos no Manual do Referenciado poderão determinar a impossibilidade
do pagamento, ficando o pagamento sujeito aos prazos pertinentes
contados da correção, recurso ou nova entrega dos documentos
devidamente corrigidos ou substituídos.
3.3.2. Ocorrendo a interrupção do serviço de troca eletrônica de
informações entre o REFERENCIADO e a OPERADORA, as partes deverão
utilizar o padrão de conteúdo e estrutura (papel ou qualquer outro modo
acertado entre elas) como forma contingencial de troca de informações
sobre os eventos assistenciais realizados aos beneficiários de planos
odontológicos enquanto perdurar a interrupção, garatindo assim que não
haja interrupção no atendimento assistencial ao beneficiário.
3.3.2.1. O REFERENCIADO deverá manter registro com histórico
que demonstre as ações tomadas e o respectivo tempo de
implementação para o restabelecimento para a troca de mensagens
eletrônicas.
3.3.3. Caso o REFERENCIADO não entregue as faturas, recibos, notas
fiscais e/ou quaisquer outros documentos relativos aos serviços prestados
no prazo assinalado acima, a OPERADORA ficará isenta do pagamento de
referidos serviços.
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3.4. As divergências técnicas entre OPERADORA e REFERENCIADO sobre os
serviços constantes das contas assistenciais apresentadas pelos
REFERENCIADOS para a OPERADORA serão resolvidas através do pagamento,
pela OPERADORA, da parte incontroversa da fatura, ficando assegurado ao
REFERENCIADO o direito de recurso sobre a parte controversa, nos termos e
prazos previstos no Manual do Referenciado, sendo que o REFERENCIADO não
poderá cobrar do beneficiário os serviços e itens em divergência entre a
OPERADORA e o REFERENCIADO.
3.4.1. O REFERENCIADO poderá, num prazo máximo de 30 (trinta) dias a
contar da data do crédito da parte incontroversa e na forma descrita no
Manual do Referenciado, apresentar recurso às eventuais glosas,
mencionando as razões da cobrança glosada, sendo que a não apresentação
de recurso de glosa no prazo aqui estipulado implica na aceitação
incondicional e irrestrita dos valores glosados e não pagos pela
OPERADORA e reconhecimento de sua validade.
3.4.2. A OPERADORA terá um prazo de 30 (trinta) dias a contar do
recebimento do recurso de glosa para admiti-lo ou não, informando dentro
deste prazo a razão para tal admissão ou não.
3.4.3. Ainda assistirá ao REFERENCIADO, após a resposta da
OPERADORA nos termos da cláusula 3.4., mais uma oportunidade de
recurso, que seguirá os trâmites dispostos nesta cláusula 3.4. sendo que,
do resultado final deste processo, não caberá mais recurso.
3.5. Caso a OPERADORA, por qualquer motivo, realize um pagamento ou
desembolso para o REFERENCIADO que seja indevido ou esteja em desacordo
com o disposto neste instrumento, seus anexos e/ou Manual do Referenciado, a
OPERADORA terá o direito de exigir do REFERENCIADO o ressarcimento dos
valores indevidamente pagos ou desembolsados, ficando a OPERADORA desde já
autorizada a compensar tais valores com os pagamentos devidos ao
REFERENCIADO em razão de serviços já prestados e os serviços que venham a
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ser prestados posteriormente.
3.6. O REFERENCIADO obriga-se a não cobrar diretamente dos beneficiários
qualquer remuneração pelos serviços a eles prestados, devendo sempre utilizar-se
dos procedimentos previstos neste instrumento para a cobrança junto à
OPERADORA.
3.6.1. Fica vedado, em qualquer situação, a exigência, por parte do
REFERENCIADO de caução, depósito de qualquer natureza, nota
promissória ou quaisquer outros títulos de crédito, no ato ou anteriormente
à prestação do serviço, não podendo ser a OPERADORA, sob qualquer
forma ou título, responsável por atos praticados pelo REFERENCIADO.
3.7. O REFERENCIADO que infringir as cláusulas 3.6 e 3.6.1 acima, será
penalizado com o desconto de seus honorários o mesmo valor da infração e
também facultará a OPERADORA rescindir o presente instrumento.
IV- DO REAJUSTE
4.1. Na data de aniversário da assinatura do Termo de Adesão, as partes
deverão se reunir para negociar por livre e espontânea vontade os termos e
condições de reajuste ou manutenção dos preços acordados para a Unidade de
Serviços Odontológicos (USO), conforme ANEXO III.
4.2. Caso as partes não logrem êxito em chegar a um acordo quanto ao
percentual de reajuste do preço dos serviços no prazo de até 90 (noventa) dias a
contar da data de aniversário da assinatura do Termo de Adesão, deverá ser
aplicado automaticamente e retroativamente à data de aniversário desse
Insturmento, o disposto nas cláusulas abaixo:
4.2.1. Honorários: Os honorários odontológicos serão reajustados de acordo com
o índice de reajuste divulgado pela ANS (Agência Nacional de Saúde
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Suplementar), que poderá ser consultado no site www.ans.gov.br. Este índice
nunca será maior que o IPCA.
Onde:
IPCA = Índice de Preços ao Consumidor Amplo, do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE) e, na sua falta, INPC ou outro índice que o suceda.
No mês de aniversário da assinatura do Termo de Adesão, o cálculo de reajuste
terá como base o IPCA acumulado dos últimos 12 meses divulgados.
4.3. Renegociação: Caso a OPERADORA tenha concedido qualquer reajuste,
aumento ou ajuste aos preços dos serviços antes da data de aplicação do disposto
na cláusula 4.2. referido reajuste, aumento ou ajuste será considerado como
antecipação e dedutível do valor do reajuste a ser aplicado nos termos da cláusula
4.2.
4.4. Após o período de 90 (noventa) dias de negociação previsto na cláusula 4.2.
e caso as partes não tenham chegado a um acordo quanto ao percentual de
reajuste a ser aplicado, quaisquer das partes poderá considerar rescindido o
presente Contrato sem a aplicação de qualquer penalidade, multa ou indenização.
V- DO MANUAL DE ORIENTAÇÃO TÉCNICA E ADMINISTRATIVA AO
REFERENCIADO
5.1. O REFERENCIADO passará a integrar a Rede Referenciada da OPERADORA
com a assinatura do Termo de Adesão a este instrumento, autorizando, desde já,
a divulgação de todos os seus dados e serviços contratados em quaisquer
manuais, listas de referência, ou quaisquer outros instrumentos de divulgação
pela OPERADORA, inclusive, mas não limitado a, meios eletrônicos e internet.
5.1.1. Caso o REFERENCIADO realize a emissão de 02 (dois) faturamentos
subsequentes à OPERADORA, este estará aceitando tacitamente as
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condições previstas neste instrumento, e documentos anexos, passando
assim a integrar a Rede Referenciada da OPERADORA.
5.2. O Manual do Referenciado é parte integrante do presente instrumento, sem a
necessidade da transcrição do seu teor, podendo ser atualizado periodicamente
pela OPERADORA, independentemente de qualquer comunicação prévia ao
REFERENCIADO, tendo em vista que do Manual do Referenciado constam
orientações operacionais que podem ser alteradas pela legislação em geral,
mediante melhoramentos de rotinas operacionais da OPERADORA ou pela
realidade da prática do mercado de saúde suplementar, sempre em conformidade
à legislação própria da agência reguladora do setor, com o que desde já concorda
o REFERENCIADO.
5.2.1. O Manual do Referenciado está disponível ao REFERENCIADO para
visualização e impressão no site da OPERADORA, por meio da internet.
5.2.2. O REFERENCIADO concorda expressamente que o Manual do
Referenciado disponibilizado pela OPERADORA em seu site na internet é o
documento válido, eficaz e atualizado para todos os fins do disposto neste
Contrato.
VI- DAS RESPONSABILIDADES DAS PARTES
6.1. As partes garantem e declaram reciprocamente que a formalização e
cumprimento deste instrumento, foram devidamente autorizados por todos os
atos societários necessários, quando assim assinado e formalizado o Termo de
Adesão pelo REFERENCIADO, constituirá obrigação legal, válida e vinculativa das
partes, exeqüível de acordo com seus termos.
6.2. Como condição essencial para a prestação dos serviços, o REFERENCIADO
declara desde já estar em completo acordo com as legislações gerais e sanitárias,
municipais, estaduais e federais, de regulação do funcionamento do
estabelecimento para a prestação dos serviços e especialidades descritas nos
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ANEXOS II e III, possuindo as licenças de funcionamento, alvarás e
autorizações emitidas pelas autoridades competentes, bem como assume toda a
responsabilidade perante a regularidade junto aos conselhos de classe de seu
corpo técnico e clínico, próprio ou terceirizado, que atuam em suas dependências.
6.2.1. O REFERENCIADO deverá apresentar sempre que solicitado pela
OPERADORA cópias de todas as licenças de funcionamento, alvarás e
autorizações emitidas pelas autoridades competentes, sejam elas federais,
estaduais ou municipais, para o regular funcionamento do estabelecimento
ora REFERENCIADO, bem como a listagem do corpo clínico do
estabelecimento.
6.3. Fica estabelecido que não existe vínculo empregatício entre OPERADORA e o
REFERENCIADO cabendo única e exclusivamente ao REFERENCIADO a
responsabilidade pelo pagamento ou recolhimento dos tributos, encargos
trabalhistas, previdenciários e sociais relativos a si e/ou aos seus empregados,
administradores, representantes, prepostos ou terceiros por ele contratados a
qualquer título, bem como incidentes ou que venham a recair sobre os serviços.
6.3.1. Não obstante o disposto na cláusula 6.3., nos casos em que o
recolhimento dos tributos e/ou encargos seja legalmente de
responsabilidade dos beneficiários e/ou da OPERADORA, ao aderir a este
instrumento, o REFERENCIADO autorizará a OPERADORA a reter tais
valores dos pagamentos que lhe serão devidos em razão dos serviços e a
recolhê-los, em nome e por conta e ordem do respectivo responsável,
conforme o previsto e na forma da legislação em vigor.
6.3.2. O REFERENCIADO responderá civil e criminalmente pelos danos ou
prejuízos, pessoais ou materiais, causados a terceiros, beneficiários e/ou à
OPERADORA, por si e/ou por seus funcionários, representados ou terceiros
contratados ou referenciados para a execução dos serviços no âmbito deste
instrumento, reembolsando todo e qualquer prejuízo eventualmente
causado à OPERADORA.
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6.3.3. Na hipótese de um empregado, administrador, representante,
preposto ou terceiro contratado pelo REFERENCIADO a qualquer título
ajuizar reclamação trabalhista contra a OPERADORA, compromete-se o
REFERENCIADO a peticionar para que a OPERADORA seja excluída da
lide, assumindo o seu pólo passivo, ressarcindo-a, ainda, por todos e
quaisquer gastos e/ou prejuízos incorridos em função da referida ação
trabalhista, inclusive, mas não limitado aos honorários de advogado por
esta arcado.
6.4. O REFERENCIADO isenta desde logo a OPERADORA, de toda e qualquer
responsabilidade, civil ou criminal, por ato, fato ou omissão dele mesmo e/ou de
seus empregados, representantes, prepostos ou terceiros por ele contratados a
qualquer título, relacionados com a prestação dos serviços aqui regulados.
6.5. O REFERENCIADO reconhece, expressamente, ser de sua inteira e exclusiva
responsabilidade o pagamento de toda e qualquer importância que venha a ser
reclamada por terceiros, em razão de danos a eles causados por ele mesmo e/ou
seus empregados, representantes, prepostos ou terceiros por ele contratados a
qualquer título, assumindo, sempre que requerido, a defesa de quaisquer ações,
judiciais ou extrajudiciais, que tenham por base erro profissional, dolo,
imprudência, imperícia, negligência, ou qualquer outro fato decorrente da
prestação dos serviços aos beneficiários.
6.5.1. Na hipótese da OPERADORA vir a ser obrigada a responder perante
terceiros pelos danos mencionados nas cláusulas 6.4 e 6.5, o
REFERENCIADO obriga-se a ressarcir a OPERADORA de todas as
importâncias despendidas para quitar as indenizações reclamadas.
6.5.2. Em sendo a OPERADORA, obrigada a efetuar o pagamento de
quaisquer valores de responsabilidade do REFERENCIADO, inclusive em
virtude de determinação judicial, este último providenciará, num prazo de
72 (setenta e duas) horas, o ressarcimento de tais valores à pessoa que os
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desembolsou ou, em não o fazendo, autoriza desde logo a compensação dos
referidos valores contra créditos eventualmente devidos.
6.6. Caso a OPERADORA venha a ser impingida a realizar o pagamento ou
desembolso de quaisquer valores em função de responsabilidades e obrigações do
REFERENCIADO, nos termos das cláusulas 6.1 a 6.5 acima, o REFERENCIADO
autoriza desde já a OPERADORA a efetuar a retenção e compensação de
quaisquer valores devidos em função da prestação de serviços para fins de quitar
referidas obrigações de responsabilidade do REFERENCIADO.
VII – DO PRAZO DE VIGÊNCIA E DO TÉRMINO DO CONTRATO
7.1. Este instrumento firmado entre as partes vigorará por prazo de 1 (um) ano, a
partir da data de assinatura do Termo de Adesão, automaticamente renovável por
iguais períodos.
7.1.1. O presente instrumento será considerado rescindido imediata e
automaticamente, de pleno direito, independentemente de qualquer
notificação judicial ou extrajudicial, em casos de infração contratual ou
pedido de falência não elidido e/ou justificadamente contestado,
recuperação judicial, insolvência, dissolução ou qualquer forma de extinção
de qualquer uma das partes contratantes, nas formas prescritas em lei ou
pelos respectivos Contratos Sociais ou Estatutos, ou intervenção ou
liquidação extrajudicial determinada pelos órgãos reguladores.
7.1.2. O descumprimento pelo REFERENCIADO de quaisquer das
cláusulas do presente instrumento facultará a OPERADORA a rescindir o
presente instrumento.
7.1.3 Qualquer das partes poderá denunciar o presente instrumento, desde
que mediante aviso prévio, por escrito, de 60 (sessenta) dias.
7.1.4. O REFERENCIADO deverá prosseguir dando continuidade ao
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atendimento aos beneficiários que já estejam em tratamento e com senhas
liberadas, nos mesmos termos deste instrumento.
7.1.5. Independentemente da parte denunciante, deverá o
REFERENCIADO fornecer à OPERADORA lista devidamente atualizada
contendo identificação de pacientes eventualmente em tratamento
continuado, pré-natal, pré-operatório ou que necessitam de atenção
especial.
7.2. Ocorrendo o término do contrato:
a) Responderá a OPERADORA pelos pagamentos dos serviços prestados
pelo REFERENCIADO aos seus respectivos beneficiários até a data da
efetiva interrupção da prestação dos serviços, nos termos estabelecidos
neste instrumento, bem como atendidos todos os demais termos e
condições deste instrumento e do Manual do Referenciado;
b) Disponibilizará o REFERENCIADO todas as informações necessárias à
continuidade do tratamento dos beneficiários por outra instituição ou
profissional de saúde, quando por estes solicitados;
c) Comunicará a OPERADORA quanto aos beneficiários indicados na forma
do item 7.1.4. acima, garantindo recursos assistenciais necessários à
continuidade da sua assistência;
d) O REFERENCIADO compromete-se a deixar de atender novos
beneficiários da OPERADORA, sendo que a OPERADORA se isenta do
pagamento de quaisquer valores decorrentes da prestação de serviços a
partir da data de término deste instrumento.
VIII - DAS AUDITORIAS
8.1. A auditoria prévia, ou de autorização para a realização de serviços, composta
entre outras, de procedimentos de regulação assistencial, perícia prévia ou
segunda opinião, poderá ser realizada conforme o tipo de serviço a ser prestado,
conforme o disposto no Manual do Referenciado.
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8.2. O REFERENCIADO autoriza auditores, profissionais e/ou terceiros da
OPERADORA, a verificar e auditar os documentos odontológicos e administrativos
relativos aos serviços prestados a beneficiários da OPERADORA, sempre que
entender necessário, e sempre respeitados os princípios de conduta e ética
odontológicas e a legislação aplicável.
8.2.1. O REFERENCIADO obriga-se a dar aos auditores da OPERADORA,
devidamente identificados, livre acesso às informações relativas aos
serviços prestados aos beneficiários, respeitando-se e observando-se as
premissas e regimento interno do REFERENCIADO, além de fornecer,
quando solicitado, relatórios ou outros documentos pertinentes aqueles
atendimentos.
8.2.2. As rotinas da auditoria técnica e administrativa serão realizadas de
acordo com as indicações, a necessidade e a disponibilidade da
OPERADORA.
8.3. Para auditorias realizadas in loco, ou seja, nas dependências do
REFERENCIADO, a análise poderá ser realizada por ocasião do fechamento da
conta e/ou junto à conta assistencial a ser enviada para faturamento, e utilizará
de análise técnica da conta física, nunca interferindo nos atos dos profissionais
responsáveis.
8.4. A auditoria a ser realizada pela OPERADORA terá como objetivo:
a) Identificar o beneficiário da OPERADORA junto ao setor
competente do REFERENCIADO, por ele autorizado;
b) Analisar o prontuário do paciente, relatórios odontológicos e
laudos de exames, entre outros, quanto à identificação do
dentista assistente e equipe, a evolução e quadro clínico do
paciente, os serviços realizados e análise quanto ao caráter
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urgencial ou eletivo;
c) Validar os insumos e procedimentos utilizados para o
atendimento;
d) Visitar o REFERENCIADO averiguando se está atuando dentro
das normas éticas, sempre com consentimento deste, sem
intervir nos atos profissionais do dentista, nem tampouco
manifestar-se na presença do paciente;
e) Preencher o relatório de auditoria in loco para encaminhamento
ao setor de análise de contas da OPERADORA.
8.5. A auditoria in loco não substitui ou elimina a auditoria das contas
assistenciais encaminhadas à OPERADORA, composta de auditoria eletrônica,
administrativa e técnica, envolvendo entre outras variáveis, a validação de valores
contratados e ao atendimento, quando do processamento das contas assistenciais
encaminhadas.
IX – DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
9.1. O REFERENCIADO concorda que todas as informações prestadas à
OPERADORA nos formulários, faturas discriminadas, e/ou quaisquer documentos,
físicos ou eletrônicos, relativos aos serviços prestados aos beneficiários da
OPERADORA, são de propriedade exclusiva da OPERADORA, podendo esta
última delas dispor da maneira que lhe convier, sempre respeitados os princípios
de conduta e ética odontológicas e a legislação aplicável.
9.2. O REFERENCIADO deverá formalmente comunicar quaisquer alterações
cadastrais, de especialidades e serviços disponíveis, sujeita à comprovação
documental e de capacitação, bem como à aceitação pela OPERADORA após
análise de necessidade.
9.3. Toda notificação, aviso ou outra comunicação que se deseje formal entre as
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partes somente poderá ser feita por correspondência protocolada para os
endereços informados pelas partes.
9.4. Considerando o caráter personalizado dos serviços prestados pelo
REFERENCIADO, este não poderá ceder ou de qualquer forma transferir os
direitos estipulados no presente instrumento se não obtiver autorização prévia e
expressa da OPERADORA.
9.4.1. Fica também vedado ao REFERENCIADO dar acesso a, ou transferir
a terceiros, os créditos, equipamentos e/ou formulários objetos do presente
instrumento de credenciamento, salvo anuência expressa e formal da
OPERADORA.
9.5. Fica vedado ao REFERENCIADO todo e qualquer tipo de paralisação de
atendimento aos beneficiários, parcial ou total, durante a vigência deste
instrumento.
9.6. Integram o presente instrumento, na sua totalidade e como se nele
estivessem transcritos, os seguintes documentos:
a) Anexo I: MANUAL DO REFERENCIADO;
b) Anexo II: TABELA DE PROCEDIMENTOS E REGRAS TÉCNICAS;
c) Anexo III: TERMO DE ADESÃO E CONDIÇÕES COMERCIAIS.
9.7. Qualquer omissão ou tolerância das partes em relação às cláusulas e
condições deste instrumento será considerada mera liberalidade e não importará
precedente, novação ou alteração cujos termos continuarão exigíveis a qualquer
tempo.
9.8. Na hipótese de haver queixa de beneficiários quanto ao atendimento prestado
pelo REFERENCIADO, este último fica obrigado a prestar esclarecimentos por
escrito, quanto ao serviço prestado e questionamento efetuado, no prazo máximo
de 5 (cinco) dias úteis a contar da data de recebimento da notificação enviada
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pela OPERADORA, possibilitando a esta última dar ciência a seus clientes em
prazo hábil.
9.9. Quaisquer alterações nas disposições contidas no presente instrumento
somente terão validade e eficácia se devidamente formalizadas mediante
aditamento contratual firmado pelos representantes legais das partes. Fica
expressamente pactuado que compromissos ou acordos verbais não obrigarão as
partes, sendo considerados inexistentes para os fins deste instrumento.
9.10. O presente instrumento substitui e distrata quaisquer contratos, acordados
ou entendimentos verbais ou escritos celebrados ou mantidos anteriormente à
assinatura deste instrumento, que versem sobre o mesmo objeto.
9.11. No caso de descumprimento pelo REFERENCIADO de qualquer disposição
deste instrumento, do Termo de Adesão ou do Manual do Referenciado, estará ele
sujeito à rescisão após ser notificado da infração por parte da OPERADORA.
9.12. O REFERENCIADO concorda que é o titular e o responsável pelos dados e
senha de acesso ao portal de conectividade disponibilizado pela OPERADORA e
mencionado no Manual do Referenciado.
9.13. O REFERENCIADO expressamente declara que a sua concordância
manifestada por meio eletrônico no âmbito do portal de conectividade da
OPERADORA será suficiente para demonstrar sua aceitação a toda e qualquer
alteração futura deste instrumento ou de quaisquer de seus anexos.
9.14. Uma vez formalizada a adesão ao presente instrumento, o REFERENCIADO
concorda que os termos e condições deste instrumento e seus anexos se sobrepõe
a todo e qualquer documento, contrato ou acordo celebrado entre o
REFERENCIADO e a OPERADORA.
X - DA SUCESSÃO
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10.1. O presente instrumento obriga as partes e seus sucessores, em todas as
suas cláusulas, termos e condições, respondendo a parte infratora por perdas e
danos a que der causa bem como custas processuais, honorários advocatícios e
demais cominações no caso de procedimento judicial.
XI - DO FORO
11.1. As partes elegem o foro do domicílio do REFERENCIADO para dirimir
controvérsias acerca do presente instrumento.
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ANEXO I
MANUAL DO REFERENCIADO
As orientações técnicas e administrativas ao REFERENCIADO constam no Manual
do Referenciado que se encontra disponível no site -
http://www.redeodontoempresas.com.br possuindo todas as orientações
necessárias ao prestador, nos assuntos abaixo relacionados:
1. Identificação dos Beneficiários:
1.1. Identificação
1.2. Modalidades de Planos
2. Rede Referenciada
3. Atendimento
3.1. Informações Gerais
3.2. Autorização de procedimentos e tratamentos
3.2.1. Plano de Tratamento
3.2.2. Procedimentos sujeitos ao envio prévio de documentação pelos Correios
3.2.3. Procedimentos sujeitos a autorização prévia via Web ou pelo Central
ODONTO EMPRESAS.
4. Auditoria e não Conformidades
5. Regras Técnicas por Especialidade
5.1. Consulta Inicial
5.2. Urgência
5.3. Prevenção e Odontopediatria
5.4. Dentística
5.5. Endodontia
5.6. Periodontia
5.7. Prótese
5.8. Radiologia Odontológica
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5.9. Cirurgia Oral
5.10. Ortodontia
5.11. Implantodontia
5.12. Prótese sobre Implante
6. Auditoria, Cobrança e Pagamento
6.1. Recurso de Glosa
6.2. Extratos e formulários de atendimento
6.3. Desistência de tratamento ou alteração de profissional
6.4. Cobrança
7. Atualização de Dados Cadastrais
8. Descredenciamento
9. Anexos
Anexo I – Tabela TUSS Rede odonto Empresas
Anexo II – Tabela de Regras Técnicas
Anexo III – Guia de Tratamento Odontológico - GTO
Anexo IV– Termo de Consentimento Informado - TCI
Anexo V– Formulário para autorização de Implante
Anexo VI – Declaração Complementar para Tratamento Ortodôntico - DCTO
Anexo VII – Termo de Responsabilidade para Cirurgia Ortognática
Anexo VIII – Formulário para Reanálise de Solicitação
Anexo IX – Formulário para Recurso de Glosa
Anexo X – Capa de Lote
Anexo XI – Modelos de carteirinhas com atendimento válido
Anexo XII – Termo de Ciência e Comunicado
1
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ANEXO II
TABELA DE PROCEDIMENTOS E REGRAS TÉCNICAS
PROCEDIMENTOCódigo TUSS
COBRANÇA USO RX LONGEVIDADEREGRA
TÉCNICA SIG
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ON
TO
CO
MPLE
TO
Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria
O código 81.000.073 somente poderá ser realizado por determinados prestadores e em formulário apropriado.
* Inclui redução de luxação da ATM, colagem de fragmentos dentários, controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático, sutura de ferida buco-maxilo-facial
●
CO
NSU
LTA
ASSOCILCAIXA
SEGURADORA
●6 MESES ●81.000.065 N ●
REDE ODONTO EMPRESAS - TABELA DE PROCEDIMENTOS - TUSS
Forma de Autorização: Todos os códigos desta especialidade devem ter aprovação via Correio
* Serão autorizadas no máximo 24 manutenções para aparelho fixo e 18 meses para aparelho móvel e ortopédico. ** Necessário consultar manual para verificar documentação a ser enviada para análise
I M
P L
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D O
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9
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Diagnóstico anatomo patológico em citologia esfoliativa na região buco maxilo facial
81.000.111 Região 184,00 N ÚNICO 19 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial
81.000.154 Região 184,00 N ÚNICO 19 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial
81.000.138 Região 184,00 N ÚNICO 19 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Diagnóstico anatomo patológico em punção da região buco-maxilo-facia
A instalação de aparelho ortodôntico é isenta de custo por parte do beneficiário, cabendo apenas o custo da manutenção conforme prescrito em Manual e Contrato assinados e acordados entre as partes.
O auditor poderá solicitar exames complementares se achar necessário. Solicitações de autorização ou pagamento de tratamentos só serão aceitas se enviadas na GTO, que está disponível no site da TEMPO DENTAL.
A GTO com pedido de autorização deverá estar devidamente preenchida, datada e sem assinatura do usuário nos campos de procedimentos. Essa autorização tem validade de 6 meses a partir da data que foi feita.
A GTO para pagamento deverá estar devidamente preenchida, assinada e datada. Pedidos de autorização de prótese/implante deverão ser enviados em GTO separada de pedido de autorização de outros procedimentos. Outros procedimentos que exigem pré-análise também deverão ser enviados em GTOs separadas.
Os raios-x enviados deverão estar acondicionados em cartelas próprias e devidamente revelados, identificados e posicionados.
Não serão aceitos raios-x em invólucros, soltos, grampeados ou mal revelados.Os recursos de glosa só serão aceitos mediante envio de formulário próprio disponível no site da TEMPO DENTAL, devidamente preenchido e anexado documentação, se necessário.
Não serão aceitos raios-x digitalizados enviados por e-mail para qualquer finalidade que seja.
A primeira taxa de manutenção ortodôntica só será liberada após obtenção da pré-autorização de tratamento.
A duração de tratamento ortodôntico é de 24 meses e de tratamento ortopédico é de 18 meses.
Pedidos de prorrogação de tratamento ortodôntico só serão reavaliados mediante o envio de fotos anteriores e recentes (perfil e sorriso) e de nova DCTO.
A troca de profissional no tratamento ortodôntico implica em envio de desistência por parte do paciente juntamente com replanejamento feito pelo novo profissional (DCTO) e assinatura de ambos.
Para contenção serão autorizadas 6 manutenções a cada 3 meses, com máximo de 18 meses e não será permitida prorrogação.
Não é prevista remuneração de atendimento de urgência caso o beneficiário já esteja em tratamento com o mesmo referenciado.
Documentação requerida para análise técnica de autorização de tratamento ortodôntico: radiografia panorâmica, traçado cefalométrico e foto perfil e sorriso (intra-orais). A falta de um ou mais desses documentos pode acarretar em devolução e ao serem reenviados, todos os documentos deverão ser anexados novamente ao pedido e não somente aquele(s) que faltavam. A ausência de um ou mais desses documentos poderá acarretar em devolução e ao serem reenviados, todos os documentos deverão ser anexados novamente ao pedido.
Documentação requerida para análise técnica de autorização de implante: radiografia panorâmica e formulário contendo plano de tratamento. A falta de um ou mais desses documentos poderá acarretar em devolução e ao serem reenviados, todos os documentos deverão ser anexados novamente ao pedido e não somente aquele(s) que faltavam.
F
Região
N
S
Arcada
Hemi-arcada
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RMSE
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─
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PATO
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1
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TABELA DE REGRAS TÉCNICAS
1 Exclusivamente para o exame clínico de diagnóstico e elaboração do plano de tratamento.
2 Atendimento de urgência pressupõe o pagamento do evento principal, independentemente da realização de outros atos secundários e do número de dentes tratados e não devem conter nenhum outro tipo de procedimento na mesma guia.
3
Com exceção de casos em tecido mole, todos os procedimentos de urgência devem ter suas guias acompanhadas de Rx inicial e final e relatórios, comprovando a necessidade de intervenção. Para procedimentos de urgência que envolvam tecido mole, devem ser justificados no campo observação da GTO. Consultar manual para mais informações.
4 Código exclusivo para Prontos-socorros e Clínicas 24h credenciados.
5 Obrigatória verificação de elegibilidade do beneficiário.
6 Não é prevista remuneração de atendimento de urgência caso o beneficiário já esteja em tratamento com o mesmo prestador.
7 Inclui profilaxia, polimento coronário, evidenciação de placa e aplicação tópica de flúor.
8 Inclui remoção de fatores de retenção e tratamento de gengivite.
9 Inclui raspagem supra, polimento coronário, profilaxia e flúor.
10 Os eventos pulpotomia e tratamento endodôntico em decíduo somente serão remunerados quando a retenção do elemento dentário for superior a 180 dias. Será estornado caso o procedimento seja solicitado nesse prazo.
11 Pagamento mediante apresentação do raio-x quando o envio for por parte do prestador ou pedido do prestador em anexo quando o envio for de clínica radiológica.
12 Autorizado somente para pacientes com idade igual ou menor que 13 anos, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail [email protected]
13
O evento aplicação de selante de fóssulas e fissuras somente será remunerado quando executado em molares decíduos hígidos de pacientes com até 4 anos completos de idade ou em molares permanentes e pré-molares hígidos de pacientes até 12 anos completos de idade, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail [email protected]
14
Remunerado apenas quando não houver outros procedimentos de dentística e endodontia programados ou já realizados nos mesmos dentes. O procedimento será estornado caso sejam realizados esses procedimentos antes de completar 12 meses da aplicação do selante.
15 O evento capeamento pulpar direto exige um intervalo mínimo de 45 dias para a realização da restauração definitiva.
16 Evento núcleo de preenchido somente autorizado para dentes com tratamento endodôntico realizado e/ou confecção de restauração indireta, desde que não haja indicação para núcleo metálico fundido ou núcleo intra-radicular pré fabricado.
17 Idade máxima permitida para esse evento em dentes decíduos é de 13 anos, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail [email protected]
18 Autorizado uma única vez independente do número de sessões.
19 Somente remunerado mediante apresentação de resultado original do exame.
20 Não remunerado simultaneamente com aplicação de selante e restauração.
21 Autorizado somente para pacientes com idade igual ou menor que 7 anos, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail [email protected]
22 Autorizado somente se confeccionado em acrílico.
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23 Proibido em conjunto com remineralização do esmalte.
24 Remunerado desde que não esteja associado ao tratamento periodontal.
25 Autorizado somente para pacientes com idade igual ou maior que 3 anos e com idade igual ou menor que 12 anos, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail [email protected]
26 Autorizado somente para pacientes com idade igual ou maior que 15 anos, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail [email protected]
27 Autorizado somente para pacientes com idade igual ou maior que 18 anos, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail [email protected]
28 Autorizado somente para pacientes com idade igual ou maior que 16 anos, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail [email protected]
29 Autorizado no máximo 2 sessões e remuneração mediante apresentação de laudo elaborado pelo dentista e assinado pelo paciente ou responsável. Não remunerado simultaneamente com consulta odontológica inicial.
30 Autorizado somente para dentes decíduos.
31 Quando realizada em pacientes a partir de 13 anos, é obrigatória apresentação de Rx inicial e final.
32 Autorizado somente em dentes permanentes.
33 Autorizado para pacientes com idade igual ou maior que 8 anos e somente para dentes anteriores, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail [email protected]
34 Radiografia inicial e/ou final incluída no procedimento.
35 Autorizado apenas em dentes com tratamento endodôntico adequadamente realizado.
36 Autorizado somente em dentes anteriores.
37 Não remunerada simultaneamente com raspagem supragengival, raspagem subgengival, gengivectomi/gengivoplastia, aumento de coroa clínica, enxerto gengival livre.
38
Necessário envio de raio-x inicial para pagamento, comprovando necessidade do procedimento. Não remunerado simultaneamente com os códigos gengivectomia/gengivoplastia, aumento de coroa clínico, cirurgia periodontal a retalho
39 Autorizado somente para dentes permanentes anteriores com tratamento endodôntico finalizado e satisfatório. Necessário envio de RX incial para pagamento.
40 Não autorizado remuneração quando realizados com finalidade exclusivamente estética, sem a presença de cárie, infiltração ou fratura.
41 Incluída nos procedimentos: exodontia simples de permanente, remoção de dentes inclusos e impactados, exodontia de raiz residual, remoção de dente semi-incluso/impactado e exodontia a retalho.
42 Pagamento será realizado mediante comprovação das profundidades das bolsas periodontais > 4mm por meio de radiografia da região mais representativa da necessidade do tratamento. Radiografia incluída no procedimento.
43 Procedimento exclui solicitação de profilaxia, polimento coronário, aplicação tópica de flúor, controle de biofilme (placa bacteriana) raspagem
44 Autorizado somente para pacientes com idade igual ou maior que 14 anos salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail [email protected]
45 Autorização será concedida a cada 3 meses, por no máximo 6 vezes totalizando 18 meses.
46 Autorização condicionada à justificativa clínica válida do prestador solicitante enviada para o e-mail [email protected]. Nesse e-mail deve constar diagnóstico e plano de tratamento proposto. A aduitoria pode solicitar a qualquer
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momento documentos complementares para fins de autorização.
47 Remuneração mediante apresentação de justificativa.
48 Somente permitida realização se houver solicitação do Departamento de auditoria.
49 Inclui, se necessário, o procedimento retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal na região buco-maxilo-facial.
50 Autorizada no mínimo 8 meses após a realização do tratamento endodôntico.
51 Procedimentos de implante deverão ser encaminhados, acompanhados de radiografia inicial para análise da auditoria e posterior autorização.
52 Procedimentos de prótese fixa deverão ser encaminhados acompanhados de radiografia inicial, para análise da auditoria e posterior autorização.
53 Procedimento não necessita de envio de radiografia inicial para aprovação, porém mantém-se a necessidade de encaminhamento da guia, previamente, via correio.
54 Autorizado somente com finalidade periodontal e justificativa clínica prévia. Incluído nos procedimentos das especialidades de Odontopediatria, Dentística, Prótese e Ortodontia.
55 Não autorizado quando solicitado com aumento de coroa clínica na mesma região.
56 Não autorizado simultaneamente com gengivoplastia/gengivectomia na mesma região.
57 A instalação do aparelho deve ser gratuita.
58 Somente remunerada uma vez por mês devendo ser enviada para pagamento até no máximo 30 dias da data de realização do procedimento.
59 Remuneração exclusiva para o ato cirúrgico e o resultado histopatológico original deve ser apresentado.
60 Autorizado somente para pacientes com idade igual ou maior que 7 anos, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail [email protected]. Inclui manobra cirúrgica e acessórios ortodônticos.
61 Não remunerado simultaneamente com gengivectomia/gengivoplastia. Inclui intervenção nos tecidos gengivais e osteotomia.
62 Verificar cobertura do plano se é possível realizar esse procedimento em dente posterior.
63 Não autorizado quando solicitado ulectomia simultaneamente com ulotomia e vice-versa
64 Autorização mediante a envio da documentação requerida e DCTO devidamente preenchida. Essa autorização não implica em autorização de manutenção ortodôntica.
65 Autorização condicionada a pré-análise do tratamento ortodôntico pela auditoria
66 Não poderá ser solicitado simultaneamente à remoção de dentes retidos inclusos/impactos
67 Não autorizado simultaneamente ao tratamento ortodôntico.
68 Remuneração condicionada ao envio do pedido do prestador em receituário carimbado, datado e assinado juntamente com GTO.
69 Remuneração condicionada ao envio de raio-x com armação metálica em posição.
70 Pagamento condicionado ao envio de laudo justificativo do beneficiário afirmando sintomatologia.
71 Obrigatória informação de dentes ausentes na GTO enviada para autorização.
72 Proibido em conjunto com dessensibilização.
73 Obrigatório envio de formulário disponível na internet com plano de tratamento detalhado.