INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc

7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 1/30

INSTRUMEN SELF ASSESSMENT

IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C

NO

PERSYARATAN KELAS CKEADAANRS SAAT

INI

KETERANGAN

I. Pelayanan

A. Pelayanan Medik Umum (Instalasi – SK Dir)

1. Pelayanan medik dasar + +

2. Pelayanan medik gigi mulut + +

3. Pelayanan KIAK! + +

!. Pelayanan "a#at Darurat (Instalasi$SK Dir)

1. 2% &am ' ari seminggu + +

*. Pelayanan Medik Sesialis Dasar (

1. Penyakit dalam + +

2. Keseatan anak + +

3. !eda + +

%. ,-stetri ' gineklgi + +

D. Pelayanan Sesialis Penun&ang Medik 1. Anestesilgi (/*U0 I*U0 ,K) + $

2. adilgi + $

3. Patlgi Klinik + $

. Pelayanan Medik Sesialis "igi dan Mulut

1. !eda Mulut + $ $

2. Knserasi enddnsi + $ $

3. ,rtdnti + $ $

%. Peridnti + $ $

4. Prstdnti + $ $

5. Peddnsi + $ $

. Penyakit Mulut + $ $

6. Pelayanan Ke7armasian (Instalasi $ SK Direktur)

1. Pengellaan sedian 7armasi0 alatkeseatan dan -aan a-is akai

+ +

2. 6armasi klinik + +

". Pelayanan Keera#atan dan Ke-idanan

1. Asuan keera#atan generalis dan

sesialis

+ +

2. Asuan ke-idanan + +

/. Pelayanan Penun&ang Klinik

1. Pelayanan -ank dara + $ SK Dir

2. Pera#atan intensi7 + $

3. "i8i + +%. Sterilisasi instrumen + $

4. ekam medik + +

I. Pelayanan Penun&ang 9n Klinik

1. :aundry:inen + +

NO PERSYARATAN KELAS CKEADAANRS SAAT

INI

KETERANGAN

2. ;asa !ga daur + +

3. <eknik dan Pemeliaraan + +

%. Pengellaan :im-a + +

4. "udang + +

5. Am-ulans + +

. Sistem In7rmasi dan Kmunikasi + +

=. Pemulasaran &ena8a + +

>. Sistem enanggulangan ke-akaran + +

1?. Pengellaan gas medik + +

11. Pengellaan air -ersi + +

;. Pelayanan a#at Ina



1. ;umla << era#atan kelas IIII

(S Pemerinta)

3?@ 23 << Jmlkeseluruhan

77 TT

2. ;umla << era#atan kelas IIII (S

S#asta)

2?@

3. ;umla << era#atan intensi7

(S Pemerinta ' S#asta)

4@

II. Sum-er Daya Manusia

A. Pelayanan Medik Dasar

1. Dkter Umum > 3

2. Dkter "igi 2 2

!. Pelayanan Medik Sesialis Dasar

1. Penyakit Dalam 2 1

2. Keseatan Anak 2 1

3. !eda 2 1

%. ,-stetri ' "ineklgi 5 1

*. Pelayanan Medik Sesialis Penun&ang

1. Anestesilgi 1 $

2. adilgi 1 $

3. Patlgi Klinik 1 $

D. Pelayanan Medik Sesialis "igi dan Mulut

1. !eda Mulut 1 $

2. Knserasi enddnsi 1 $

3. ,rtdnti 1 $

%. Peridnti 1 $

4. Prstdnti 1 $

5. Peddnsi 1 $. Penyakit Mulut 1 $

. Pelayanan Ke7armasian

1. Keala Instalasi 6armasi S 1 1

N

OPERSYARATAN KELAS C

KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

2. Ateker -ertugas di ra#at &alan 2 0

3. Ateker -ertugas di ra#a ina % 0

%. Ateker se-agai krdinatr

enerimaan dan distri-usi 7armasi

1 1

6. <enaga Keseatan dan Petugas :ainnya

1. Keera#atan (Pera#at dan !idan) 1 1 (23tenaga

teta)

2. "i8i +

3. Keteraian 6isik +

%. adigra7er +

4. Keteknisan Medis +

5. ekam Medik +

. Petugas IPSS +



=. Petugas Pengella :im-a +

>. Petugas Kamar ;ena8a +

III. Peralatan

A. Pelayanan "a#at Darurat

uang <riase

1. Kursi da Beel *air +

2. StretCer !rankar +

3. PCket Pulse ,metri +

%. StetsCe Stetsk +

4. <ensimeter Digital Sygmmanmeter

Digital

+

5. <ensimeter Anaerid

Sygmmanmeter Anerid

+

. <ermmeter Digital +

=. <im-angan !ayi In7ant Beigting

SCale !a-y Beigting SCale

+

>. <im-agan De#asa +

+esusitasi

1. De7i-rilatr +

2. mergenCy <rlley esuCitatin *ras

*art

+

3. 6ilm Eie#er +

%. :amu Periksa aminatin :am

/anging :am

+

4. :aryngsCe +

5. 9e-uli8er +

. Pulse ,imetry Prta-le Pulse

,imetri

+

N


KEADAANRS SAAT

INI

KETERANG

AN

=. StetsCe Stetsk +

>. SuCtin Pum Prta-le Asiratr

EaCuum

+

1?. In7usin Pum +

11. Syringe Pum +

12. !ed Patient leCtriC <emat <idur

Pasien lektrik

+

13. !ed Patient Manual <emat <idur

Pasien Manual

+

1%. Sygmmanmeter Digital <ensimeter

Digital

+

14. Sygmmanmeter Anaerid

<ensimeter Anerid

+

15. <ermmeter Digital +

<indakan

1. "yneClgiCal !ed ,-stetriC <a-le +



<emat <idur "ineklgi

2. /ead :am :amu Keala +

3. :amu Periksa aminatin :am

/anging :am

+

%. Minr Surgery Set +


Pasien lektrik

+


Pasien Manual

+

Islasi


Pasien lektrik

+


Pasien Manual

+

3. !ed Side Mnitr Patient Mnitr

Pasien Mnitr % Parameter

+

%. mergenCy <rlley esuCitatin *ras

*art

+

4. ,ygen *nCentratr Prta-le +

5. StetsCe Stetsk +

N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

. <ensimeter Digital Sygmmanmeter

Digital

+

=. <ensimeter Anaerid

Sygmmanmeter Anerid

+

>. <ermmeter Digital +

,-serasi

1. StretCer !rankar +



+

3. De7i-rilatr +

%. *" K" leCtrCardigra 5

*annels

+

4. mergenCy <rlley esuCitatin *ras

*art

+

5. In7usin Pum +

. PneumatiC Slint Set +

=. esusitatr Kit esuCitatin !ay +

>. StetsCe Stetsk +



1?. SuCtin Pum Prta-le Asiratr

EaCuum

+

11. Syringe Pum +

12. Sygmmanmeter Digital <ensimeter

Digital

+


<ensimeter Anerid

+

!. Pelayanan Penyakit Dalam

Klinik (a#at ;alan)

1. 6ilm Eie#er +

2. aminatin <a-leMe&a Periksa<emat

<idur Periksa

+

3. MediCal 6las :igtPen :igt +

%. StetsCe Stetsk +


<ensimeter Anerid

+

5. Sygmmanmeter Digital <ensimeter

Digital

+


Kamar <indakan

1. aminatin <a-leMe&a Periksa<emat

<idur Periksa

+

2. <ensimeter +

N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

Digital Sygmmanmeter Digital +

3. <ensimeter Anaerid Sygmmanmeter Anerid

+

%. 6ilm Eie#er +

4. MediCal 6las :igtPen :igt +

5. StetsCe Stetsk +


=. mergenCy <rlley esuCitatin *ras

*art

+

>. De7i-rilatr +

1?. Minr Surgey Set +

11. :eer !isi Set (;arum !isi Kusu) +

12. *" K" leCtrCardigra 5*annels

+

13. Syringe Pum +

1%. <rkar +

14. Pulse ,imeter Pulse ,imetry

,ksigen Saturasi

+

a#at Ina





+

2. De7i-rilatr +

3. *" K" leCtrCardigra 5

*annels

+

%. mergenCy <rlley esuCitatin *ras

*art

+

4. 9< aminatin Set +

5. 6ilm Eie#er +

. In7usin Pum +

=. :amu Periksa aminatin :am

/anging :am

+

>. Matras Deku-itus +

1?. Minr Surgey Set +

11. 9e-uly8er +

12. Pen :ig MediCal 6las :igt +

13. Pulse ,imeter Pulse ,imetry

,ksigen Saturasi

+

1%. StetsCe Stetsk +14. SuCtin Pum Prta-le Asiratr

EaCuum

+

N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

15. Syringe Pum +


Pasien lektrik

+

1=. !ed Patient Manual <emat <idur

Pasien Manual

+

1>. <ensimeter Anaerid

Sygmmanmeter Anerid

+

2?. <ensimeter Digital

Sygmmanmeter Digital

+


22. <im-angan Pasien +

*. Pelayanan !eda

Klinik (a#at ;alan)

1. StetsCe Stetsk +2. aminatin <a-leMe&a Periksa<emat

<idur Periksa

+

3. Pen :ig MediCal 6las :igt +

%. e7leks /ammer +

4. <*D <ransCranial Dler +


Sygmmanmeter Anerid

+

. <ensimeter Digital +




=. /ead :am :amu Keala +

>. :amu Periksa aminatin :am

/anging :am

+

1?. <ermmeter Digital +

11. 6ilm Eie#er 2 Slides

12. Alat Pem-uka "is (manual dan

elektrik)

+

13. SuCtin Pum Prta-le Asiratr

EaCuum

+

Kamar <indakan

1. StetsCe Stetsk +2. <ensimeter Anaerid

Sygmmanmeter Anerid

+

3. <ensimeter Digital


+

%. aminatin <a-leMe&a Periksa<emat

<idur Periksa

+

N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN


/anging :am

+

5. Minr Surgey Set +

. *irCumsisi Set +

=. leCtrCauter +

>. mergenCy Set +

1?. /eCting Set +

11. :kal Anestesi Set +

12. SuCtin Pum +

13. Sterilisatr Kering +

uang Persiaan (Se-elum ,erasi)

1. StetsCe Stetsk +


Sygmmanmeter Anerid

+



+

%. !ed Side Mnitr !ed Patient

Mnitr Patient Mnitr

+

4. 6ilm Eie#er 2 Slides +

5. SuCtin Pum Prta-le Asiratr

EaCuum

+

. ,ygen Saturatie +

Kamar !eda



1. ,erating <a-le +

2. May <a-le +

3. ,erating :am *eiling <ye +

%. :amu Periksa aminatin :am

/anging :am

+

4. <<0 :MA0 9astraCeal (De#asa dan

PedriatiC)

+

5. :aringsCe Set (De#asa dan PedriatiC) +

. 6i-er ,tiC +

=. Mesin Anestesi +

>. De7i-rilatr +

1?. Eentilatr Anestesi +

11. Autkla7 +

12. Mastektmi Set +

13. In7usin Pum +

1%. SuCtin Pum +

14. Patient Mnitr +

15. Patient StraCer +

1. Syringe Pum +

N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

eCery m

1. !ed Side Mnitr +

2. Patient StarCer +

3. De7i-rilatr +

%. mergenCy <rlley +

4. In7usin Pum +

5. SuCtin Pum +

a#at !eda Umum

1. /sital !ed +

2. StetsCe Stetsk +

3. !randCard +

%. In7usin Pum +

4. aminatin :am +

5. Sygmmanmeter +

. 6ilm Eie#er +

=. Minr Surgey Instrument Set +

>. Set Pera#atan :uka +

1?. mergenCy Set +

D. Pelayanan Keseatan Anak

Klinik a#at ;alan

1. *" +

2. In7ant dan !a-y PedriatiC esusitatin +

3. In7ant dan !a-y PedriatiC StetsCe +

%. aminatin :am +

4. Sygmmanmeter dengan manset

untuk -ayi dan anak

+



5. In7ant dan !a-y Beigting SCale +

. <ermmeter eCtal +

=. <ermmeter Aial +

>. e7le /ammer +

1?. *ld *ain Kulkas Eaksin <erms

Prta-le

+

11. Eena SeCtin Set +

12. !a-y SuCtin Pum +

13. ,ygen Set dan 6l# Meter +

1%. 9e-uli8er +

Pera#atan Anak

1. DiagnstiC Set +

2. *" K" leCtrCardigra 3

*annels

+

3. <rlley esuCitatin *ras *art +

N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

%. 6ilm Eie#er +


/anging :am

+

5. 9e-uli8er +

. ,ygen *enCentratr Pta-le +

=. StetsCe PedriatiC SteCk Anak +

>. PedriatiC /sital !ed <emat <idur

Anak

+

1?. SuCtin Pum Prta-le Asiratr

EaCuum

+

11. Syringe Pum +

12. In7usin Pum +

13. SetsCe In7ant !a-y Stetsk

!ayi

+

1%. <ensimeter Anaerid

Sygmmanmeter Anerid

+



+


1. DiagnstiC Set +

Perinatlgi1. InCu-atr +

2. In7ant Barmer +


%. In7ant dan !a-y Beigting SCale +

4. In7ant StetsCe +

5. Sygmmanmeter dengan manset

untuk -ayi dan anak

+



. <ermmeter eCtal +

=. <ermmeter Aial +

>. <ngue Satel +

1?. Pt <eray +

11. !a-y esusitasin Set +

12. In7usin Pum +

13. Syringe Pum +

1%. !a-y aminatin <a-le +

14. aminatin :am +

15. !ed Side Mnitr +

1. e7le /ammer +

1=. Pt *ardigra +

1>. Intu-atin Set +

N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANGA

N

2?. InCu-atr +

21. In7ant Barmer +

uang !ayi

1. :um-al 9eedle PunCtin +

2. InCu-atr +

3. InCu-atr <ransr +

%. !a-y esusitatin Set +


5. In7ant StetsCe +

. Sygmmanmeter dengan manset

untuk -ayi dan anak

+

=. <ermmeter eCtal +

>. <ermmeter Aial +

1?. e7le /ammer +

11. <ngue Satel +

12. <emat <idur !ayi +

13. Eena SeCtin Set +

1%. In7ant Barmer +

. Pelayanan ,-stetri dan "ineklgi

1. Me&a Periksa Ke-idanan +

2. Me&a Periksa "ineklgi +

3. <im-angan De#asa +

%. <ensimeter +

4. StetsCe +

5. Dler +

. aminatin :am +

=. "yneClgyCal aminatin Set +

>. Pa Smear Kit +

1?. IUD Kit +



11. Imalnt Kit +

12. US" <ransaginal +

13. US" 2 Dimensi +

1%. *lsCy +

14. 6rCe !isi +

15. StetsCe :aeneC +

1. Sterilisatr Prta-le +

1=. *arditCgray +

1>. Minr Surgery Set +

2?. ,77iCe /istersCy +

21. SuCtin Pum +

22. Utility <rlley +

23. :emari ,-at KaCa +

2%. !ak Instrument KaCa +

24. <rml Kasa +

25. *" +

2. 9ier-eken +

2=. Kursi Drng +

N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

2>. Standar In7us +

3?. Snde Uterus +

31. <amn <ang +32. !ak Instrumen +

a#at Ina

1. <emat <idur +

2. <ermmeter +

3. :amu Periksa +

%. StetsCe +

4. SuCtin Pum +

5. In7usin Set +

. In7usin Pum +

=. ,ygen Set 6l# Meter +>. eCusitatin Set +

1?. US" 2 Dimensi +

11. Sterilisatr Ua +

12. Minr Surgery Instrument Set +

13. AntideCu-itus Matras +

1%. "yneClgyCal aminatin Set +

14. mergenCy Set +

15. 6ilm Eie#er +

1. 9e-uli8er +

1=. Eena SeCtin Set +

1>. *arditgra +

2?. 6d <rly +

21. :emari ,-at (KaCa) +

22. <ensimeter +

23. :emari Steril +

2%. !ak *ateter +

24. Me&a Suntik !erda +

25. ,erating :am +



2. Manmeter +

2=. Perkakas +

2>. Pinset +

3?. <im-angan !ayi +

31. Instrument <rlley +

32. Me&a Periksa +

33. Patient Mnitr +

3%. K" lektr Pt +


35. Sterilisatr +

3. Baskm Mandi +

3=. AnatmisCe Pinset +

3>. *irurgiCal Pinset +

%?. Air Eia +

%1. !ak Instrument +

%2. !uli$!uli Panas +

%3. 6l# Meter ,2 +

%%. "ilyserine Suit +

N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

%4. Irigatr +

%5. Krentang +

%. :emari ,-at KaCa +

%=. 9ier-eken +

%>. Kursi Drng +4?. Standar In7us +

41. Eena SeCtie Set +

42. Slim Fuiger +

43. Me&a ,-at +

4%. "elas <akar +

44. <a-ung ,2 +

45. !a-y InCu-atr +


4=. Arteri Klem +

4>. !ed Skreen Serm 3 +

5?. Km Kmres +

51. Sutum !ak +

52. Standar Baskm +

53. Pis7t De#asa +

5%. :aser <eray +

54. UE :am +

55. !ranCard +

5. ,ksigen Meter Dinding +

5=. SuCtin Pum Dinding +

5>. <ra77iC :igt +

?. Drler +

1. MiCrsCe :a-t +

2. AutmatiC mergenCy +

3. ! !a-y +

%. mergenCy <rlley +

4. <emat <idur +

5. <ermmeter +

. :amu Periksa +

=. StetsCe +



Kamar <indakan1. Deliery Instrument Set +

2. *urretage Instrument Set +

3. Minr Surgery Instrument Set +

%. Drler +

4. <ensimeter +

5. SuCtin Pum +

. aminatin :am +

=. <im-angan !ayi +

>. ,ygen Set 6l# Meter +

1?. Sterilisatr +

11. 6rCes +

12. EaCum kstraktr +

13. *arditgra +

1%. StetsCe +

14. eCusitatin Set +

15. SuCtin *uretage +

N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

1. SeCti *aesarian Set +

1=. Anastesi MaCine +

1>. In7usin Pum +

2?. In7usin Barmer +

21. Aut <rans7usin Set +

22. m-ritmi Set +

23. <im-angan !ayi +2%. ,erating :am +

24. Utility <rly +

25. /eaCting Set +

2. Alat Partus Set +

2=. *arditgray Unit +

2>. "yneClgy aminatin +

3?. Manmeter +

31. Alat Pemanas +

32. StetsCe +

33. "unting !engkk +

3%. Pengait IUD +

34. Sekulum +

35. <enakulum +

3. Pinset +

3=. Krentang +

3>. <rml Kasa +

%?. Pean !engkk +

%1. "agang Pisau 9. 3 +

%2. Me&a "ineklgi +

%3. :amu "ineklg +

%%. *irurgiCal Pinset +

%4. Me&a ,-at +%5. !usi +

%. /iminlasti +

%=. 6rCes +

%>. !ak Instrument +

4?. !ak Krentang +

41. 9ier-eken +

42. Snde Uterus +

43. Sim Utarine *urrete +



4%. Partus Instrument Set +

44. PemeCa Ketu-an +

45. Sendk Kuret +

4. <amn <ang +

4=. Metal *ateter +

4>. <a-ung ,2 +

5?. "eneratr Set +

51. Pum SeCtin +

Kamar ,erasi Ke-idanan

1. ,erating <a-le ("yneClgy) +

2. ,erating :am +

3. Anestesi MaCine +

%. Eentilatr dengan Pr-e engukur +

N


KEADAANRS SAAT

INI

KETERANG

AN

4. ,ygen Set 6l# Meter +

5. leCtrsurgiCal Unit +

. UE :am 7r m Sterili8atin +

=. EaCuum Pum +

>. AutClae +

1?. SeCti *aesarian Set +

11. :aaratmy Set +

12. /istereCtmy Set +

13. :aarsCy Set +1%. /istersCy Set +

14. leCtr *uter !ilar +

15. leCtr *uter Mnlar +

1. m-ritmi Set +

1=. InCu-atr !ayi +

1>. MiCr Surgery Set +

2?. ,erating :am +

21. Standar In7us +

22. Standar Baskm +

23. Utility <rly +

2%. ,erating <a-le !eda +

24. leCtriC SuCtin Pum +

25. May <a-le Stand M-ile +

2. *aesarean SeCti Set +

2=. Eentilatr Internal +

2>. Patient Mnitr +

3?. Me&a ,-at +

31. Perkakas +

32. UltrasniC *leaner +

33. D*A* Standar +

3%. K" Mnitr +

34. 6luid Management System +35. SuCtin /ead SiliCne +

3. Mesin Anestesi +

3=. :igasure USAm +

3>. 6lley :a- +

%?. /emdinamiC Mnitring +

%1. "agang Pisau 9. 3 +

%2. Mnitr Sny +

%3. Printer Eide Sny +



%%. Mini Eie#er +

%4. Set ;ait +

%5. ing Alikatr Set +

%. KCer +

%=. *irurgiCal Pinset +

%>. "unting :urus +

4?. Air Eia +

41. ;arum :um-al +

42. !ed Side Mnitr +

43. :emari ,-at KaCa +

4%. Me&a Suntik !erda +

N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

44. 9idle /lder +

45. <rml Kasa +

4. Satel :ida +

4=. Pean :urus +

4>. Sekulum *Cr !e-ek +

5?. /ak :angen !eCk +

51. SeCulum Sim +

52. Aligatr +

53. Mini :aartmy Set +

5%. :aringsCe +

54. 6lding nduranCe <ester +

55. 6enster Klem +

5. Krmatgra7i "as +

5=. ,ksigen Meter +

5>. <u-ing Sli +

?. !ak !engkk +

IGD Kebianan

1. StetsCe +


3. <a-ung ,2 +

%. !ak *ateter +4. :amu Srt +

5. Pis7t De#asa +

. Kursi Drng +

=. Standar In7us +

>. leCtriC SuCtin Pum +

1?. mergenCy <rlley +

11. Me&a Periksa +

12. Manmeter +

13. US" 2 Dimensi +

1%. Utility <rlley +

14. "yneClgy aminatin +

15. <im-angan !ayi +

1. Syringe Pum +

1=. G$ay *nneCt <eray +

1>. !a-y !at <u-e +

2?. Me&a ntgen +

21. :emari -at kaCa +

22. Sterilisatr +

23. !ranCard +



6. Pelayanan Anestesilgy dan <erai Intensi7

Alat untuk Pelayanan Anestesi

Alat Utama <indakan Anestesi

*irCuit System Mesin Anestesi

1. Mesin Anestesi Sederana +

2. Mesin Anestesi Standar +

,en System

1.;aCksn ees (De#asa0 Anak dan

9enatus

+

N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

Perlengkaan :i7e Surt <indakan Anestesi

Air#ay1. :aringsCe Set De#asa Anak!ayi +

2. :aringsCe MC *y +

3. 9asaryngeal <u-e +

%. ,raryngeal <u-e +

4. ndtraCeal <u-e (<<) De#asa

Anak!ayi

+

5. Stylet +

. Magyl 6rCe De#asa0 Anak!ayi +

=. Mut Sreader +

>. SuCtin Aaratus +

!reating

1. Masker Anes!EM (6aCe Mask) Anak$

De#asa !ayi

+

2. :aryngeal Mask :MA +

3. !ag Eale Mask (!EM) !ayi0 Anak0

De#asa

+

%. Simle Mask (Plastik) De#asa0 Anak +

4. ,ksigen <ank <ransrt Small Si8e +

*irCulatin

1. De7i-rillatr +2. Syringe Pum +

3. In7usin Pum +

%. In7usin Pressure !ag +

4. In7use Barmer +

5. Standart In7use +

. <im-angan Dara +

Mnitr <indakan Anestesi

!edside Mnitr

1. Mnitr Sederana +

2. Mnitr Standart +

Mnitr Saturasi ,ksigen

1. Pulse ,ymeter +

Mnitr nd <idal *,2

1. *anmeter +

,en System



1.;aCksn ees (De#asa0 Anak dan

9enatus

+

N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

Mnitr <ekanan Dara

1. <ensimeter +

Mnitr 6ungsi Paru (Pemeriksaan Suara 9a7as)1. StetsCe +

Alat Penun&ang <indakan Anestesi

1. SA! –Dek Sterille Set +

2. 9ere Stimulatr +

3. Sirmeter Manuil +

%. /eCting Set +

4. In7ant Barmer +

Alat <am-aan <indakan Anestesi

1. ,ygen *nCentratr +

Alat esusitasi dan mergenCy

Alat Utama

1. Eentilatr Standar +

2. Eentilatr *anggi +

Perlengkaan :i7e Surt esusitasi dan mergenCy

Air#ay

1. :aringsCe Set De#asa Anak!ayi +


3. 9asaryngeal <u-e +%. ,raryngeal <u-e +


Anak!ayi

+

5. Stylet +


=. Mut Sreader +

>. SuCtin Aaratus +

1?. 9eCk *llar +

!reating


De#asa !ayi

+

2. :aryngeal Mask :MA +

3. !ag Eale Mask (!EM) !ayi0 Anak0

De#asa

+


4. ;aCksn ees +



N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

>. SuCtin Aaratus +

!reating


De#asa !ayi

+

2. :aryngeal Mask :MA +3. !ag Eale Mask (!EM) !ayi0 Anak0

De#asa

+


4. ;aCksn ees +

5. ,ksigen <ank <ransrt Small Si8e +

*irCulatin

1. De7i-rillatr +

2. Syringe Pum +

3. In7usin Pum +

%. In7usin Pressure !ag +4. In7use Barmer +


. <im-angan Dara +

Alat Mnitr Pelayanan <erai Intensi7

1. Mnitr Sederana +

2. Mnitr *anggi +

3. Mnitr Sangat *anggi +

%. Pulse ,ymeter +

4. *anmeter +

5. <ensimeter +

. StetsCe +

Alat Penun&ang Pelayanan <erai Intensi7

1. /-$Meter +

2. "luC – StiCk +

3. !ld "as Analy8er +

%. Sirmeter Manuil +

4. /eCting – Set +

5. Dek Sterille Set +

. <,6 "uard +=. In7ant Barmer +

>. Mesin !ulleau Drain +

Alat *anggi Pelayanan <erai Intensi7

1. Alat Pemeriksa /emgl-in +

2. Alat Pemeriksa "ula Dara +

3. Alat Pemeriksa leCtrlit +

%. Alat Pemeriksa :aCtate Dara +



N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

". Pelayanan Mikr-ilgi

1. !isa7ety *a-inet :eel 2A +

2. Mikrsk (!inkuler0 em-esaran

1???)

+

3. Sink dan ak untuk Pe#arnaan +

%. !unsen +

4. InCu-atr0 suu sd %4* (Suu 2?$%4 *) +

5. InCu-atr0 suu samai =?$>?

* +. e7rigeratr suu % * (Kaasitas yang

-esar 5?? liter)

+

=. 6ree8er $2? * (Kaasitas 2?? liter) +

>. Sentri7us (Elume <a-ung sd 14 mlH

KeCeatan sd 1?.??? rm)

+

1?. <im-angan Analitik (Kaasitas

menim-ang di -a#a 1 gram)

+

11. <im-angan !alanCe untuk media

(Kaasitas sd 1 kilgram)

+

12. Bater Puri7ier +

13.Autkla7 (Elume 5? liter)

+

1%. Alat$alat gelas (<a-ung reaksi0

rlenmeyer0 Piet)

+

/. Pelayanan Patlgi Antmi

uang <u (uang Pemtngan ;aringan dan Pemeriksaan Mikrskik)

1. Brk Statin "rssing Statin +

2. Autsi Set +

3. Pisau Ptng (1 set) +

%. "unting (lurus0 -engkk0 keCil) +

4. "erga&i :istrik +

5. Pinset0 SCalel +. Alat Pengukur (Penggaris !esi) +

=. Alat Pengukur !erat (<im-angan) 1 kg +

>. Alat Pengukur !erat (<im-angan) J 1 kg +

1?. : KaCa Pem-esar +



N


KEADAANRS SAAT

INI

KETERANG

AN

11. <alenan (Alas Pemtng ;aringan) +

uang Pemrsesan ;aringan (/istlgi

1. AutmatiC <issue PrCessing +

2. Manual <issue PrCessing +

3. AutmatiC Staining MaCine +

%. Manual Staining +

4. m-edding *enter +

5. 6ully Mtri8e tary MiCrtme +Bater-at

+

. Manual MiCrtme + Bater-at +

=. *rystat +

>. /llate +

1?. Peralatan "elas untuk PrCessing

Manual

+

11. <imer +

12. MiCrsCe !inCular +

13. Eirtual MiCrsCe +

1%. :emari Asam +

14. P Meter +15. Alkl Meter +

uang Klinik Sitlgi

1. <emat <idur Pasien +

2. :amu Srt +

3. <emat <idur "yneklgy +

%. :amu ntgen +

4. :emari Penyimanan !aan$!aan

69A!

+

5. Me&a <rlly untuk alat +

. Me&a Ker&a +

=. Kursi +

>. Sekulum (*Cr !e-ek) +

1?. AutClae (Sterillisatr :istrik) +

11. Pistn "un +


uang PemrCessan *airan (Sitlgi)

1. Manual Staining ;ar +

2. *yt *entri7uge 14?? rm +

3. *yt Sin +

%. <imer +

4. Piet Set (Dari KeCil sd !esar masing$

masing)

+


. :iuid !ase *ytlgy Manual +



N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

=. :iuid !ase *ytlgy AutmatiC

MaCine

+

>. Erte +

1?. :emari Pendingin Kulkas +

11. Alkl Meter +

12. /air Dryer +

13. ak Slide +

uang Immunistkimia

1. Mesin Standar AutmatiC Pulasan

Immunistkimia

+

2. 6ully Mtri8e tary MiCrtme

Bater-at

+

3. /tlate +

%. :emari Pendingin %* +

4. 6ree8er $2? * +

5. <imer +

. MiCrsCe !inCular +

=. MiCrsCe Du-le /ead +

uang Imun7luresensi

1. Mikrsk Imun7luresensi :engkaDengan Kamera dan Kmuter + P*

+

uang Diagnsa


2. MiCrsCe Du-le /ead +

3. 6ie /eaded MiCrsCe +*amera

AttaCed +P*

+

%. Me&a untuk Mikrsk +

4. Kursi untuk Diagnsis +

5. :emari !uku (!uild In) +

I. Pelayanan Patlgi Klinik

Peralatan Umum

1. !isa7ety *a-inet :eel 2A +

2. Mikrsk +

3. Sink :a-ratrium +

%. ak untuk Pe#arnaan +

4. Bater-at +

5. e7rigeratr suu 2$= * +

. 6ree8er $2? * +

=. Sentri7us +

>. MiCrsentri7us +1?. Mikriet +

11. Erte Mier +

12. <im-angan Analitik +

13. P/ Meter +



N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

5. ,ygen <ank <ransrt Small Si8e +

*irCulatin

1. De7i-rillatr +

2. Syringe Pum +

3. In7usin Pum +

%. In7usin Pressure !ag +

4. In7use Barmer +


. <im-angan Dara +

=. Srt Sine !ard +

>. :ng Sine !ard +

Alat Mnitr esusitasi dan mergenCy1. Mnitr Standar +

2. Mnitr *anggi +

3. Pulse ,ymeter +

%. *anmeter +

4. <ensimeter +

5. StetsCe +

Alat *anggi esusitasi dan mergenCy

1. Alat Pemeriksa /emgl-in +

2. Alat Pemeriksa "ula Dara +

3. Alat Pemeriksa leCtrlit +%. Alat Pemeriksa :aCtate Dara +

Alat Pelayanan <erai Intensi7

Alat Utama

1. Eentilatr Standar +

2. Eentilatr *anggi +

3. Eentilatr !ayi +

Perlengkaan :i7e Surt Pelayanan <erai Intensi7

Air#ay

1. :aringsCe Set De#asa Anak!ayi +


3. 9asaryngeal <u-e +

%. ,raryngeal <u-e +


Anak!ayi

+

5. Stylet +


=. Mut Sreader +



N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

1%. InCu-atr +

14. Autkla7 +

15. ,en +

1. IA Sistem +

1=. tatr +

1>. !unsen +

2?. 6ume /d +

21. Bater Puri7ier +

22. Sitsentri7us +

23. Sektr7tmeter +

2%. Peralatan "elas +

Pelayanan

/ematlgi

1. /ematlgy Analy8erH <ree PartsDi77erential (!)

+

2. *agulmeter +

3. Sektr7tmeter +

%. Peralatan :a&u nda Dara (:D) +

Kimia Klinik

Alat Utama

1. *emistry Analy8er +

2. 6tmeter Sektr7tmeter +

3. Analisa gas dara +

%. Urine Analy8er +

;. Pelayanan adilgy

Dianstik

1. 6ilm Eie#er +

2. *assete ' 6ilm G$ay +

3. 6ilm Marker +

%. 6ilm Dryer +

4. *< MultisliCe +

5. US" %D +

. M-ile G$ray +

=. Dental G$ray +

>. PiCture ArCiing *mmuniCatin

System (PA*S)

+

1?. Peralatan Prteksi adiasi +

11. Perlengkaan Prteksi adiasi +

12. mergenCy Kit +

13. Eie#ing ! +

1%. "eneratr Set +

N PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANG



ORS SAAT

INIAN

K. Pelayanan ea-ilitasi Medik

1. Me&a Periksa <emat <idur Periksa

aminatin <a-le

+


:igt/anging :am

+

Dianstik

1. "nimeter +

2. /andgri Stregt Dynammeter +

3. /andeld Dynammeter +

%. 6d <rlley Desentralisasi +

4. InClinmeter +

5. 9e-uli8er ;et +

. 9e-uli8er Ultrasund +

=. ,ymeter Pulse ,ymetry ,ksigen

Saturasi

+

>. Peak 6l# Meter +

1?. Sirmeter +


Sygmmanmeter Anerid

+



+

13. StetsCe Stetsk +

<erai Psiklgi

1. Peralatan Knsultasi dan terai +

6isi <erai Pasi7

1. !at Birl Pl +

2. *ane0 *rutC0 and #alker tis and

ads *ane Set

+

3. *rutCes Set +

%. leCtr Stimulatin ' Analgesia +

4. rgCyCle +

5. aminatin <a-le +

. erCise !yCyCle +

=. :amu In7rared +

>. :aser <erai +1?. Matras Mattress *er 7r mediCal

Purses

+

11. MiCr#ae Diatermy +

12. Para7in !at +

13. Paralell !ars +

N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN



1%. Plat7rm Balker +

14. eCirCal Balker +

15. eerse Balker +

1. lling <riCes Balker +

1=. lling "liding Balker +

1>. Srt#ae Diatermy +

2?. Stair$*lim-ing Balker +21. Standar Balker +

22. Susentin ' Pulley uiment +

23. <ilt <a-le +

2%. <raCtin Unit +

24. <readmill +

25. Kursi da Beel *air +

Senam ("ymnasium)

1. Perangkat ,laraga Senam +

"IP1. Peralatan uang "IP +

!engkel /alus Ker&a Kayu

1. Peralatan /alusKayu ,rttik dan

Prstetik ,P

+

:. Pemulasaran ;ena8a

1. !dy !ags +

2. DisseCtin <a-le +

3. Autsi Instrument +

%. /ead :am +

4. aminatin :am +

5. !dy <rlley +

. Prearatin <a-le +

=. e7rigerated Mrtuary *a-inet +

>. !dy !ags +

1?. DisseCtin <a-le +

M. Instalasi "i8i

Asuan "i8i ra#at Ina

Kegiatan Asuan "i8i

1. Alat Ukur <inggi -adan dan -erat -adan +

2. Alat ukur lingkar lengan atas +

3. Knee /igt (Alat Ukur <inggi :utut) +

%. 6d mdel +

4. Skin7ld +

5. <im-angan !ayi +

N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

. Alat Ukur Pan&ang !adan !ayi +



=. !ed SCale +

>. !ieleCtriCal Analysis ImedanCe +

1?. *air SCale +

11. Pita Ukur :ingkar Pinggang dan Pinggul +

Kegiatan Pelayanan Makanan

1. Me&a Distri-usi Makanan +2. ak Alat Makan +

3. :emari Alat Makan +

%. Alat Pemanas (Kmr) +

4. e7rigeratr Kusus Makanan *air +

5. e7rigeratr +

. <emat PenCuCian Alat +

=. 6d <rlley Sentralisasi +

>. 6d <rlley Desentralisasi +

1?. <rlley Makanan Kelas EIP +

11. <im-angan Makanan +

12. !lender +13. Alat Makan Kusus De#asa +

1%. Alat Makan Pasien Anak +

Asuan "i8i a#at ;alan (Di uang Knseling "i8i)

1. Alat Ukur <inggi -adan dan -erat -adan

(De#asa dan Anak)

+

2. Alat ukur lingkar lengan atas +

3. 6d mdel +

%. Skin7ld +

4. :emari kaCa (Untuk 6d Samle) +

Penyelenggaraan Makanan (Di uang Penerimaan)

1. <im-angan :antai +

2. <im-angan Duduk +

3. <im-angan Digital +

%. <rlley !arang +

4. Basta7ell +

5. <emat Sama +

Di uang Penyimanan !aan Makanan Kering

1. <im-angan :antai +


3. Pallet +

%. e7rigeratr +

N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

4. <emat Sama +

5. *iller % Pintu +



. <angga :iat +

=. /and :i7t +

>. <rlley !arang +

1?. <im-angan :antai +

11. *ntainer !ertutu +

12. A* Slit +

Di uang Penyimanan !aan Makanan Segar



3. e7rigeratr +

%. <emat Sama +

4. *iller % Pintu +

5. <rlley !arang +

. <im-angan :antai +

=. <im-angan Duduk +

>. *ntainer !ertutu +

1?. *ntainer !ertutu +11. 6ree8er *a-inet +

12. *ld m 6ree8er (<em 14* sd

1= *)

+

13. *ld m *iller (<em 2 * sd = *) +

1%. InseCt Killer +

Di uangan Persiaan !aan Makanan



3. Mesin Pemtng Daging +

%. Mesin Pemtng Sayuran +

4. !ak *uCi +

5. Penggiling Daging +

. Mier +

=. !lender +

>. Penggiling !um-u +

1?. <alenan +

11. 6d PrCessr +

12. Peeler +

13. <emat Sama +

1%. InseCt Killer +

14. Pisau +

Di uang Penglaan Makanan

1. <im-angan +

2. *king ange (<ungku) +

3. 6rying Pan +

%. "elas Ukur +

4. !ain Marrie +

5. !lender +

. !iling Pan +

N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

=. !iling Pan +

>. ,en +

1?. /ig Pressure *ker +



11. iCe *ker +

12. Pan Dadar *elk <elur +

13. Du-le Sink /eay +

1%. <emat Sama +

14. <rlley +

15. Kuali ange +

1. e7rigeratr +1=. 6ree8er +

1>. *iller +

2?. :emari Alat +

21. ak Alat +

22. :emari Makanan Matang +

23. Mesin Braing +

2%. PanCi set +

24. InseCt Killer +

25. Me&a Persiaan SnaCk0 Makanan *air +

2. *etakan <elur +

2=. Ba&an +2>. *ntainer <ertutu +

Di uang Distri-usi

1. 6d <rlley Makanan Dengan Pemanas +

2. 6d <rlley Makanan <ana Pemanas +


Di uang PenCuCi dan Penyimanan Alat

1. Mesin PenCuCi Alat +

2. !ak PenCuCi Alat +

3. :emari +

%. ak Alat +

4. <emat Sama +

Di uang 6rmula

1. Sterilisatr +

2. <emat Sama +

3. "elas Ukur +

%. Mier +

4. !lender +

5. Kmr "as +. <ungku +

=. *king ange (<ungku) +

>. e7rigeratr +

1?. Mesin PenCuCi !tl +

11. !ain Marrie +

12. :emari !aan Makanan Kering +

N


KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANG

AN

13. ak !tl susu +

1%. <rlley +

14. <rlley +

15. ak Alat +



1. !ak PenCuCi Alat +

IV. SARANA DAN PRASARANA

1. !angunan uang "a#at Darurat + +

2. !angunan uang a#at ;alan + +

3. !angunan uang a#at Ina + +

%. !angunan uang !eda +4. !angunan uang a#at Intensi7 +

5. uang Islasi +

. uang Penyimanan Peralatan dan

!arang !ersi

+

=. uang Pera#at +

>. uang Sta7 Dkter + +

1?. uang <unggu Keluarga Pasien + +

11. !angunan uang Islasi +

12. !angunan uang adilgi + +

13. !angunan uang :a-ratrium Klinik + +

1%. !angunan uang 6armasi +14. !angunan uang "i8i +

15. !angunan uang ea-ilitasi Medik +

1.!angunan uang Pemeliaraan Sarana

Prasarana

+

1=. !angunan uang Pengellaan :im-a +

1>. uang Sterlisasi +

2?. !angunan uang :undry +

21. !angunan uang Pemulasaran ;ena8a +

22. !angunan uang Administrasi + +

23. !angunan uang "udang +

2%. !angunan uang Sanitasi +24. !angunan uma Dinas ' Asrama +

NO

PERSYARATAN KELAS C

KEADAAN

RS SAAT

INI

KETERANGAN

25. Am-ulan + 2

2. . Kmite Medis +

2=. . PKMS +

2>. . Perustakaan +

3?. uang ;aga Kass +

31. . Pertemuan +



32. . Diklat +

33. . Diskusi +

3%. Skill :a- dan Audiisual +

34. Sistem In7rmasi uma Sakit + +

35. Sistem Dkumentasi Medis Pendidikan +

3. :istrik + +

3=. Air + +3>. "as Medis +

%?. :im-a *air +

%1. :im-a Padat +

%2. Penanganan Ke-akaran +

%3. Kmunikasi +

V. ADMINISTRASI

1. Status !adan /ukum +

2. Struktur ,rganisasi +

3. <atalaksana <ata Ker&a Uraian <ugas +

%. Peraturan Internal uma Sakit (/!: 'MS!:)

+

4. Kmite Medik +

5. Kmite tik ' /ukum +

. Satuan Pemeriksaan Internal +

=. Surat I8in Praktik Dkter + +

>. Surat I8in Ker&a !idan dan Pera#at + +

1?. Per&an&ian Ker&asama uma Sakit '

Dkter

+ +

11. Akreditasi S +

12. Surat I8in Penyelenggaraan adilgi +

INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc

Documents