1.SKPINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA :SKPTanggal :NoEPUraian Elemen
PenilaianSkorKETERANGAN051011Pasien diidentifikasi menggunakan dua
identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi
pasien2Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau
produk darah3Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis4Pasien diidentifikasi
sebelum pemberian pengibatan dan tindakan/prosedur5Kebijakan dan
prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi21Perintah lisan dan yang melalui telepon
ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut2Perintah lisan dan melalui
telpon hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut3Perintah atau
hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut4Kebijakan dan prosedur mendukung
praktik yang konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi
dari komunikasi lisan melalui telepon31Kebijakan dan/atau prosedur
dikembangkan agar membuat proses identifikasi, lokasi, pemberian
label dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai2Kebijakan dan
prosedur diimplementasikan3Elektrolit konsentrat tidak berada di
unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan
tindakan untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area
tersebut, bila diperkenankan kebijakan4Elektrolit konsentrat yang
disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas dan
disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted)41Rumah sakit
menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses
penandaan/pemberi tanda2Rumah sakit menggunakan suatu ceklist atau
proses lain untuk memverifikasi saat pre-operasi tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan
yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional.3Tim operasi yang
lengkap menerapkan dan mencatat semua prosedur 'sebelum
insisi/time-out' tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan
pembedahan4Kebijakn dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur
dan tepat pasien termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan
gigi/dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi51Rumah sakit
mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum (a.l dari WHO Patient
Safety)2Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang
efektif3Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secar berkelanjutan risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan61Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal
risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien
bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan2Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh
bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap
berisiko3langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang
berkaitan secara tidak disengaja4Kebijakan dan/atau prosedur
mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien
akibat jatuh dari rumah sakitTotal Skor000Capaian0Capaian maksimal
= 240 x 10 = 240
2.PPKINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA :PPKTanggal :NoEPUraian Elemen
PenilaianSkorKETERANGAN051011.1Rumah sakit merencanakan pendidikan
konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan populasi
pasien11.2Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai
di seluruh rumah sakit21.3Struktur dan sumber daya pendidikan
diorganisasikan secar efektif32Dilakukan asesmen kebutuhan
pendidikan pasien dan keluarga4Hasil asesmen kebutuhan pendidikan
dicatat di rekam medis pasien5Tersedia sistem pencatatan pendidikan
pasien yang seragam oleh seluruh staf6Ketika informed consent
dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentang proses
memberikan informed consent7Pasien dan keluarga belajar tentang
bagaiman berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait
pelayanannya8Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi
kesehatannnya dan diagnosis pasti9Pasien dan keluarga belajar
tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses
pelayanan102.1Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen a
s/d e (keyakinan dan nilai2 pasien; kemampuan membaca, tingkat
pendidikan dan bahasa; hambatan emosional dan motivasi;
keterbatasan fisik dan kognitif; kesediaan pasien untuk menerima
informasi11Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencana
pendidikan12Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
pasien1333.1Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan
pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau
mencapai sasaran kesehatannya143.2Rumah sakit mengidentifikasi dan
menjalin kerjasama dengan sumber-sumber yang ada di komunitas yang
mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit153.3Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien
dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di komunitas1644.1Terkait
dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik
tentang penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman,
serta tentang potensi efek samping obat, pencegahan terhadap
potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan174.2Terkait
dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik
tentang keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
medis.184.3Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan
keluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang benar194.4Terkait
dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik
manajemen nyeri204.5Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien
dan keluarga dididik tentang teknik rehabilitasi2155.1Ada proses
untuk memverifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami
pendidikan yang diberikan22Mereka yang memberikan pendidikan perlu
mendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya dan untuk memberi
pendapat sebagai peserta aktif23Informasi verbal perlu diperkuat
dengan materi secara tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien
dan konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dan
keluarganya2466.1Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga
diberikan secara kolaboratif256.2Mereka yang memberikan pendidikan
harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang subyek yang
diberikan266.3Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan
waktu yang adekuat276.4Mereka yang memberikan pendidikan harus
mempunyai ketrampilan berkomunikasi28Total Skor000Capaian
(%)0Capaian maksimal = 280 x 10 = 280
3.HPKINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA :HPKTanggal :NoEPUraian Elemen
PenilaianSkorKETERANGAN05101Para pemimpin rumah sakit bekerjasama
untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluargaPara
pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan
undang-undang dan peraturan dan dalam hubungannya dengan komunitas
yang dilayaninyaRumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam
beberapa situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak
istimewa dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan
dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak
lain, dalam situasi tertentuStaf memahami kebijakan dan prosedur
yang berkaitan dengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung
jawab mereka dalam melindungi hak pasienKebijakan dan prosedur
mengarahkan dan mendukung hak pasien dan keluarga dalam pelayanan
rumah sakit1.1Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan
menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasiendan bila mungkin,
juga keluarganya.Staf mempraktikkan proses tersebut dan memberikan
pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien1.1.1Rumah
sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat
rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama atau dukungan
spiritualRumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan
agama dan spiritual pasien1.2Staf mengidentifikasi harapan dan
kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatanKeinginan pasien
untuk privasi dihormati pada setiap wawancar klinis, pemeriksaan,
prosedur/pengobatan dan transportasi1.3Rumah sakit telah menentukan
tingkat tanggungjawabnya terhadap milik pasienPasien memperoleh
informasi tentang tanggungjawab rumah sakit dalam melindungi barang
milik pribadiBarang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit
mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak dapat
melaksanakan tanggungjawab1.4Rumah sakit mempunyai proses untuk
melindungi pasien dari kekerasan fisikBayi, anak-anak, manula dan
lainnya yang kurang/tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadi
perhatian dalam proses ini.Individu yang tidak memiliki identitas
diperiksaLokasi terpencil atau terisolasi dimonitor1.5Rumah sakit
mengidentifikasi kelompok yang berisikoAnak-anak, individu yang
cacat, lanjut usia dan kelompok lain diidentifikasi rumah sakit
untuk dilindungiStaf memahami tanggungjawab mereka dalam proses
perlindungan1.6Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi
dan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien
dalam undang-undang dan peraturan Pasien diminta persetujuannya
untuk membuka informasi yang tidak tercakup dalam undang-undang da
peraturanRumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan
pasien2Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan
mendorong keterlibatan pasein dan keluarganya dalam proses
pelayananKebijakan dan prosedur tentang hak dan kewajiban pasien
bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second
opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik di dalam maupun di
luar rumah sakitStaf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan
kebijakan dan prosedur serta peran mereka dalam mendukung
partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan2.1Pasien dan
keluarganya memahami bagaimana mereka akan dijelaskan tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perluPasien dan keluarganya
memahami bagaiman dan kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana
pelayanan dan pengobatannyaPasien dan keluarganya memahami kapan
persetujuan akan diminta dan proses bagaimana cara
memberikannyaPasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk
berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka
menghendakinya.2.1.1Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
merreka akan diberitahu dan siapa yang kan memberitahu mereka
tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan.Pasien dan keluarganya
memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi dari
pelayanan dan pengobatan.2.2Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatanRumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
konsekuensi dari keputusan merekaRumah sakit memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebutRumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan2.3Rumah
sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan
resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan
hidup dasarPosisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya
masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan2.4Rumah sakit
menghormati dan mendukung hak pasien dengan cara asesmen manajemen
nyeri yang sesuaiStaf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya
dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta
pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akurat2.5Rumah sakit
mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian mempunyai
kebutuhan yang unikStaf rumah sakit menghargai hak pasien yang
sedang menghadapi kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan
dinyatakan dalam proses asuhan3Pasien dibertahu tentang proses
menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan pendapatKeluhan,
konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakitKeluhan,
konflik dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan
ditelaah rumah sakitPasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam
prose penyelesaianKebijakan dan prosedur mendukung konsistensi
pelayanan4Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi
nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta
bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses
asuhanStaf memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan
keluarga5Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggungjawab
pasien diberikan kepada setiap pasienPernyataan tentang hak dan
tanggung jawab pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari staf
rumah akit pada setiap saatRumah sakit mempunyai prosedur untuk
menjelaskan kepada pasien tentang hak dan tanggungjawabnya bila
komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai6Rumah
sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed consent dalam
kebijakan dan prosedurStaf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan
kebijakan dan prosedur tersebutPasien memberikan informed consent
sesuai dengan kebijakan dan prosedur6.1Pasien diberikan penjelasan
dan rencana pengobatannya (elemen a - h)Pasien mengenal identitas
para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggungjawab melayani
merekaAda proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi
dari pasien tentang tanggungjawab praktisi untuk
pelayanannya6.2Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed
consent yang diberikan oleh orang lainProsedur tersebut sesuai
dengan undang-undang, budaya dan adat istiadatOrang lain selain
pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis
pasien.6.3Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup
dari persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah
sakitRumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila
dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis6.4Persetujuan
didapat sebelum operasi atau prosedur imvasifPersetujuan didapat
sebelum anestesi (termasuk sedasi yang moderat dan
dalam)Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk
darahPersetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan
pengobatan yang berisiko tinggiIdentitas petugas yang memberikan
penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam
medis pasienPersetujuan didokumentsikan di dlam rekam medis pasien
desertai tanda tangan atau catatan dari persetujuan
lisan.6.4.1Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan
pengobatan yang memerlukan persetujuan terpisahDaftar tersebut
dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang
memberikan pengobatan dan melakukan tindakan7Pasien dan keluarganya
yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana
cara mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical
trial yang relevan dengan kebutuhan pengobatan merekaPasien yang
diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat
yang diharapkanPasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan
penjelasan tentang potensi ketidaknyamanan dan risikoPasien yang
diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang
alternatif lainnya yang dapat menolong merekaPasien yang diminta
untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedur yang
harus diikutiPasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan
pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap
pelayanan rumah sakitKebijakan dan prosedur mengarahkan informasi
dan proses pengambilan keputusan7.1Pasien dan keluarganya diberikan
penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menelaah protokol
penelitianPasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang
prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi
pesertaPasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
rumah sakit untuk mendapatkan persetujuanPasien dan keluarganya
diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk
mengundurkan diri dari keikutsertaan8Informed consent diperoleh
saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis,
pemeriksaan, clinical trialKeputusan persetujuan didokumentasikan,
diberi tanggal dan berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi
dalam HPK 6.4 (EP 5&6)Identitas petugas yang memberikan
penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis
pasienPersetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien
disertai tandatangan atau catatan persetujuan lisan.9Rumah sakit
mermpunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakitRumah sakit mengembangkan
suatu pernyataan jelas mengenai maksud untuk pengawasan
kegiatanKegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedurKegiatan
pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif dan
manfaat bagi subyekKegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga
kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian10Rumah sakit
mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ
tubuh dan jaringan tubuh lainnyaRumah sakit menyediakan informasi
untuk mendukung pilihan tersebut11Kebijakan dan prosedur yang
menjadi acuan dalam proses mendapatkan dan mendonasiKebijakan dan
prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasiStaf dilatih
untuk kebijakan untuk kebijakan dan prosedur tersebutStaf dilatih
mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan
transplanRumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidupRumah
sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan badan di
masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk
mendonasiTotal Skor000Capaian0Capaian Maksimal = 100 x 10 =
1000
4.PMKPINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA :PMKPTanggal : Std. EPUraian Elemen
PenilaianSkorKETERANGAN051011Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
512Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan
proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien523Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit1034Program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan
rumah sakit kepada pengelola (governance)1041.11Pimpinan
berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien1052Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien meliputi seluruh organisasi563Program menangani sistem dari
organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari
peningkatan mutu dan keselamatan pasien574Program menangani
koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
pengendalian585Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
menerapkan pendekatan sistematik591.21Pimpinan menetapkan prioritas
rumah sakit dalam kegiatan evaluasi5102Pimpinan menetapkan
prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien5113Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
ditetapkan sebagai salah satu prioritas5121.31Pimpinan memahami
teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri
dan membandingkan hasil dari evaluasi5132Untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang
ada5141.41Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
disampaikan kepada staf10152Komunikasi dilakukan secara reguler
melalui saluran yang efektif10163Komunikasi dilakukan termasuk
kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan
pasien5171.51Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan
mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien0182Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan
pelatihan0193Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian
dari pekerjaan rutin mereka02021Prinsip peningkatan mutu dan alat
ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang
dimodifikasi5212Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d I
digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang tau yang
dimodifikasi5223Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah
pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah
berjalan baik5234Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur
proses yang sedang berjalan5242.11Setiap tahun pimpinan menentukan
paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman
klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis 10252Rumah sakit
dalam melaksanakan pedoman praktek klinis,clinical pathways
dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam
Maksud dan Tujuan5263Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan
clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas
yang ditetapkan5274Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol
klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
(outcome)02831Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk
penilaian dan peningkatan mutu10292Penilaian merupakan bagian dari
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien10303Hasil penilaian
disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan secara
berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur
rumah sakit yang berlaku10313.11Pimpinan klinis menetapkan
indikator kunci untuk setiap area klinis yang disebut di 1) samapi
11) di Maksud dan Tujuan5322Paling sedikit 5 dari 11 indikator
klinis harus dipilih5333Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan
"ilmu" (science) dan 'bukti' (evidence) untuk mendukung setiap
indikator yang dipilih.5344Penilaian mencakup struktur, proses and
hasil (outcome)5355Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
untuk setiap indikator5366Data penilaian klinis dikumpulkan dan
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari
peningkatan mutu5373.21Pimpinan manajemen menetapkan indikator
kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i)
dari Maksud dan Tujuan.5382Pimpinan menggunakan landasan 'ilmu' dan
'bukti' (evidence) untuk mendukung masing-masing indikator yang
dipilih5393Penilai meliputi struktur, proses dan hasil
(outcome)5404Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap penilaian5415Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan
mutu5423.31Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator
kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien5432Penilaian
Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di
Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI5443Data penilaian digunakan
untuk menilai efektivitas dari peningkatan54541Data dikumpulkan,
dianalisis dan diubah menjadi informasi5462Orang yang mempunyai
pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan ketrampilan
terlibat dalam proses5473Metode dan teknik-teknik statistik
digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila
sesuai.5484Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang
bertanggungjawab untuk melakukan tindak lanjut.5494.11Frekuensi
melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang
dikaji.0502Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.0514.21Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu di
dalam rumah sakit5522Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain
yang sejenis, bila ada kesempatan.0533Perbandingan dilakukan dengan
standar, bila memungkinkan.5544Perbandingan dilakukan dengan
praktik yang baik.55551Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan
validasi data ke dalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan
.5562Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang
memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud
dan Tujuan.0573Proses validasi data memuat paling sedikit indikator
yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP 3.10585.11Pimpinan
rumah sakit bertanggungjawab bahwa data yang disampaikan ke publik
dapat dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya
(outcome)5592Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi
dari segi validitas dan reliabilitasnya.56061Pimpinan rumah sakit
menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit
a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan0612Rumah sakit
melakukan analisis akar masalah 'RCA' terhadap semua kejadian
sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan
pimpinan rumah sakit.0623Kejadian dianalisis jika
terjadi.5634Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan
hasil RCA.56471Analisis secara intensif terhadap data dilakukan
jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari
KTD.0652Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit,
dianalisis5663Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis
(MPO.7 EP 3)0674Semua kesalahan medis (medical error) yang
signifikan dianalisis (MPO.7.1, EP 1)5685Semua ketidakcocokan
(discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi
dianalisis.5696KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam
dan anestesi dianalisis.5707Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh
rumah sakit dianalisis.57181Rumah sakit menetapkan definisi
KNC.0722Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan
sebagai KNC (MPO.7.1 untuk KNC obat/medikasi).0733Rumah sakit
menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC (MPO.7.1 untuk KNC
obat/medikasi).0744Data dianalisis dan tindakan diambil untuk
mengurangi KNC (MPO.7.1, EP3)07591Rumah sakit mempunyai rencana dan
melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.5762Rumah
sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan
identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan.0773Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan
yang dicapai dan mempertahankannya.078101Area yang ditetapkan
pimpinan rumah sakit dimasukkan ke dalam kegiatan peningkatan
(lihat juga PMKP.3, EP1)0792Sumber daya manusia atau lainnya yang
dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan atau
diberikan.10803Perubahan-perubahan direncanakan dan
diuji.5814Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan.
0825Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai
secara efektif dan langgeng.0836Dibuat perubahan kebijakan yang
diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang
sudah dicapai, dan mempertahankannya.5847Perubahan yang berhasil
dilakukan, didokumentasikan.085111Pimpinan rumah sakit menerapkan
kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang
dimuat di Maksud dan Tujuan.0862Paling sedikit setiap tahun rumah
sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat
pengurangan proaktif terhadap risiko dalam salah satu prioritas
dalam proses risiko.0873Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit
membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko
tinggi.088Total Skor0260100Capaian41%Capaian maksimal = 88 x 10 =
880
5.MDGsINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA :MDGsTanggal :Std. EPUraian Elemen
PenilaianSkorKETERANGAN051011Pimpinan RS berpartisipasi dalam
menyusun program PONEK2Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk
pelaporannya.3Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan PONEK.4Terbentuk dan berfungsinya Tim
PONEK RS.5Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan
teknis Tim PONEK sesuai standar.6Terlaksananya fungsi rujukan PONEK
pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. 21Pimpinan
rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan
penanggulangan HIVAIDS.2Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIVAIDS termasuk pelaporannya.3Adanya kebijakan
rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS.4Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS
Rumah Sakit.5Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan
teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.6Terlaksananya fungsi rujukan
HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
7Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor
risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan.31Pimpinan rumah
sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS
TB.2Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan DOTS TB termasuk
pelaporannya.3Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar.4Terbentuk
dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit.5Terlaksananya pelatihan
untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim TB DOTS sesuai
standar.6Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku. Total Skor000Capaian0Capaian
maksimal = 19 x 10 = 190
6.APKINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA :APKTanggal :Std. EPUraian Elemen
PenilaianSkorKETERANGAN051011Skrining dilakukan pada kontak pertama
di dalam atau di luar rumah sakit10panduan sudah ada dan SOP, mohon
diupdate ke KOMED dan Kabid untuk update nya. (keterbatasan layanan
dan form skrining)12Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah
kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit
(lihat juga TKP 3.2, EP.2)5update, konfirm komite medik23Pasien
hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang
dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan yang tepat.10ada di
panduan tentang skrining dengan lab dan thorax34Pada suatu proses
untukmelengkapi hasil tes diagnostik dan tanggungjawab untuk
menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan/transfer atau
dirujuk.1045Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes
diagnosa yang mana merupakan standar sebelum penerimaan
pasien.556Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia. 061.11Proses
pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir.1072Proses admisi
pasien rawat inap distandardisir (lihat juga TKP 6.1, EP.3)1083Ada
juga penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap.094Ada proses
untuk menahan pasien untuk observasi.5pelaksanaannya belum ada
bukti dokumentasinya105Ada proses penanganan pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah
sakit.5revisi bila terjadi di jamkerjamelibatkan duty manager,
yanmed116Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses
penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat
jalan.10127Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta
melaksanakannya.0belum implementasi131.1.11Rumah sakit menggunakan
proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya.0tambahkan untuk kegawatan psikiatrik, untk
fisik pake kriteria ATS, sama dengan yang transfer142Staf dilatih
menggunakan kriteria ini.5proses dan sertifikasi sedang
berjalan153Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhannya.0sesuaikan dengan panduan ats, psikiatrinya164Pasien
emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit
dulu seblum ditransfer (lihat APK 4, EP 1,2,5 dan APK 4.2, EP
3,4).5171.1.21Ada pemeriksaan skrining untuk membantu staf
mengetahui kebutuhan pasien.0sudah ada form di Dr Yuniar, belum
dilegalisasi dan belum implementasi182Pemilihan jenis pelayanan
atau unit pelayanan sesuai kebutuhan berdasar atas hasil
pemeriksaan skrining.5update193Kebutuhan pasien yang berkenaan
dengan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif
diprioritaskan.10201.1.31Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan
diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan.0belum implementasi212Pasien diberi informasi alasan
penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif
yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.0belum
implementasi223Informasi didokumentasikan di dalam rekam
medis.0belum implementasi234Kebijakan dan prosedur tertulis
mendukung pelaksanaan secara konsisten.10kebijakan ada241.21Pasien
dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi (Lihat juga
MKI 2 pada Maksud dan Tujuan)5minta MKI untuk pembuatan
panduanpanduan komunikasi efektif (pokja ppk)252Penjelasan meliputi
informasi tentang pelayanan yang ditawarkan (lihat juga MKI.2, EP 1
dan 2).0263Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan
yang diharapkan0274Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan
biaya kepada pasien dan keluarganya0285Penjelasan cukup bagi pasien
dan keluarganya untuk membuat keputusan yang benar (lihat juga
AP.4.1, EP 3)0291.31Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi
hambatan yang ada di populasi pasiennya5sudah di kebijakan dan spo
asesmen populasi, tapi kebijakan identifikasi hambatan populasi,
dan bagaimana mengatasinyahambatan bahasa, cacat302Ada prosedur
untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien mencari
pelayanan.0313Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan
dalam memberikan pelayanan.0324Prosedur ini telah
dilaksanakan0331.41Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau
pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus termasuk
penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan pasien.5342Kriteria
berdasar fisiologi dan tepat.10353Staf yang tepat diikutsertakan
dalam pengembangan kriteria.10364Staf dilatih untuk melaksanakan
kriteria.0375Rekam medik pasien yang diterima masuk ke unit yang
menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti
yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
dibutuhkan.0386Rekam medik pasien yang dipindahkan atau keluar dari
unit yang menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi
bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di
unit tersebut.03921Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan
melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan
koordinasi pelayanan yang meliputi semua yang tercantum dalam
maksud dan tujuan.10402Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan
menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di rumah
sakit.10413Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana
meliputi seluruh fase pelayanan pasien.0424Kesinambungan dan
koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1
dan HPK 2.2, EP 2)04331Staf yang bertanggungjawab untuk koordinasi
pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam
seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 ttg
tanggung jawab dokter dan HPK 6.1, EP 2).0kerjasama dengan PP dan
HPK442Staf tersebut kompeten menerima tanggungjawab untuk
melaksanakan pelayanan pasien.0kerjasama dengan KPS453Staf tersebut
dikenal oleh seluruh staf rumah sakit.0464Staf melengkapi dokumen
rencana pelayanan pasien di dalam status.0475Perpindahan
tanggungjawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang
lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.0ada di PP tentang
DPJP4831Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status
kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya (lihat juga AP 1.10,
EP 1; AP 1.11, EP 1; TKP 6.1, EP 3)5492Ada ketentuan atau kriteria
bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.5503Apabila diperlukan,
perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses
lebih awal dan apabila perlu mengikutsertakan keluarga (lihat juga
AP 1.10, EP 2; AP 1.11, EP 2 dan AP 2, EP 2).5dengan AP514Kebijakan
rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan meninggalkan
rumah sakit, sementara dalam proses rencana pengobatan dengan ijin
yang disetujui untuk waktu tertentu.5dengan AP523.11Rencana
pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis.5532Rumah sakit mengidentifikasi
organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di
rumah sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK 3, EP 2)0mou
kerjasama dengan HPK543Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah
sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana
pasien berasal.0554Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk
pelayanan penunjang.0563.21Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP
sebelum pasien pulang0572Resume berisi pula instruksi untuk tindak
lanjut0583Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam
rekam medis.0594Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada
pasien.0605Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi
kesehatan perujuk.0616Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan
resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke dalam rekam
medis.5623.2.11Resume pasien pulang berisi alasan pasien dirawat,
diagnosis dan penyakit penyertanya.5sudah dilakukan, utk resume
pulang632Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang
penting.0643Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan
terapetik yang telah dilakukan.5654Resume pasien pulang berisi
medikamentosa termasuk obat waktu pulang.5665Resume pasien pulang
berisi keadaan/status pasien pada saat pulang.5676Resume pasien
pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol.5683.31Rumah
sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam
resume yang pertama dilaksanakan.0692Rumah sakit mengidentifikasi
bagaimana resume pelayanan dijaga kelangsungannya dan siapa yang
menjaga.0703Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume
pelayanan.0714Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan
resume saat ini.0725Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap
daftar resume sesuai kebijakan.0733.41Instruksi untuk tindak lanjut
diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien dan
keluarga.0742Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan
tindak lanjut.0753Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan
yang mendesak.0764Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila
diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.0773.51Ada proses untuk
penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien
rawat jalan yang pulang karena menolak nasihat medis (lihat juga
HPK.2, EP.1 dan HPK 2.2 Maksud dan Tujuan)5kerjasama dengan
HPK782Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya
diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2).0793Proses dilaksanakan
sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.08041Rujukan pasien
berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan
(lihat juga APK 1.1.1, EP 4 dan TKP 6.1, EP 3)10812Proses rujukan
mencakup pengalihan tanggungjawab ke rumah sakit yang menerima
(lihat juga APK 1.1.1, EP 4).5form nya ada dan belum
implementasi823Proses rujukan menunjuk orang/siapa yang
bertanggungjawab selama proses rujukan serta perbekalan dan
peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi (lihat juga TKP
6.1, EP 3)5834Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan
tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP 6.1, EP 3).5845Pasien
dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga APK 1.1.1,
EP.4).5854.11Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit
penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk.0HPK,
MOU862Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah
sakit penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah
sakit penerima (lihat juga TKP 3.3.1, Maksud dan
Tujuan).0874.21Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien.5882Resume klinis
mencakup status pasien.5893Resume klinis termasuk prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah ditentukan (lihat juga APK 1.1.1,
EP 4).5904Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut (lihat juga APK 1.1.1, EP 4).5914.31Selam proses
rujukan secara langsung semua pasien selalu
dimonitor.5922Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.5934.41Di dalam rekam medis pasien yang dipindah
dicatat nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui
penerimaan pasien.5942Di dalam rekam medis pasien yang dipindah
dicatat nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui
penerimaan pasien.5953Di dalam rekam medis pasien yang dipindah
dicatat alasan rujukan.5964Di dalam rekam medis pasien yang
dipindah dicatat kondisi khusus sehubungan dengan proses
rujukan.597Di dalam rekam medis pasien yang dipindah dicatat segala
perubahan kondisi pasien selama proses rujukan.59851Terdapat
penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke
pusat pelayanan yang lan, ditransfer ke penyedia pelayanan yang
lain atau siap pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat
jalan.5992Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan
kebutuhan dan status pasien.51003Kendaraan transportasi milik rumah
sakit memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.51014Pelayanan
transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah
sakit dalam hal kualitas dan keamanan transportasi ( lihat juga TKP
3.3.1, Maksud dan Tujuan)51025Semua kendaraan yang dipergunakan
untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit,
dilengkapi dengan peralatan memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.51036Ada proses untuk
memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau
dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan (lihat
juga TKP 3.3.1, Maksud dan Tujuan).5104Total
Skor0215130Capaian0.3317307692Capaian maksimal = 104 x 10 =
1040
7.PPINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA :PPTanggal :Std. EPUraian Elemen
PenilaianSkorKETERANGAN051011Penyusunan Panduan Pelayanan
Pasien2Penyusunan kebijakan atau prosedur tentang keseragaman
pemberian pelayanan sesuai peraturan atau undang-undang3Pelaksanaan
atau implementasi panduan pelayanan pasien21Koordinasi antar unit
tim kerja dan pelayanan terkait di RS2Pelaksanaan terintegrasi
antar unit kerja, departemen dan pelayanan RS3Pencatatan kolaborasi
hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan dalam rekam medis
pasien.2.11Perencanaan asuhan untuk setiap pasien oleh DPJP,
perawat dan pemberi layanan kesehatan lain dalam 24 jam sesudah
pasien dirawat inap.2Penyusunan rencana asuhan secar individual dan
berdasarkan data awal pasien.3Pencatatan rencana suhan dalam rekam
medis4Pencatatan atau revisi kemajuan berdasarkan hasil asesmen
ulang pasien.5Review atau evaluasi dan verifikasi rencana asuhan
untuk tiap pasien dan pencatatan kemajuannya oleh DPJP6Penyediaan
rencana asuhan 7Pencatatan asuhan untuk tiap pasien dalam rekam
medis2.21Penulisan perintah atau permintaan pemeriksaan terapi
(sesuai kebijakan RS)2Penulisan permintaan laboratorium dan
pemeriksaan penunjang mencantumkan alasan dan indikasi
klinis.3Penulisan permintaan dilakukan hanya oleh petugas yang
berwenang.4Penulisan permintaan di lokasi yang seragam dalam rekam
medis pasien.2.31Pencatatan tindakan dalam rekam medis
pasien2Pencatatan hasil tindakan dalam rekam medis
pasien2.41Penyampaian informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
kepada pasien dan keluarganya2Penyampaian informasi tentang hasil
ahasil yang tidak diharapkan kepada pasien dan
keluarganya31Identifikasi pasien dan pelayanan berisiko
tinggi2Pengembangan kebijakan dan prosedur untuk pasien dan
pelayanan risiko tinggi3Pelatihan staf terkait tentang asuhan
berdasarkan kebijakan dan prosedur yang sudah ditetapkan.3.11Asuhan
pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.2Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan dan
prosedur.3.21Tatalaksanan pelayanan resusitasi yang seragam di
seluruh RS diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai2Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur.3.31Penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk
darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.2Darah dan
produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur.3.41Pemberian
asuhan untuk pasien koma sesuai kebijakan dan prosedur2Pemberian
asuhan untuk pasien dengan alat bantu hidup sesuai kebijakan dan
prosedur3Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima
asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.3.51Asuhan pasien dengan
penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.2Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang sesuai.3Pasien immuno-suppressed dan pasien
dengan penyakit menular menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur.3.61Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.2Pasien dialisis menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur.3.71Penggunaan alat pengikat (restrain)
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.2Pasien dengan
alat pengikat (restrain) menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur.3.81Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan
ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.2Pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan
bantuan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.3Asuhan
pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.4Anak-anak dan anak dengan
ketergantungan menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur.5Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus
diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang sesuai.6Populasi pasien yang teridentifikasidengan risiko
kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur.3.91Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau
pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang sesuai.2Pasien yang rmendapat kemoterapi atau pengobatan
risiko tinggi lain menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur.41Penyediaan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
secara reguler.2Pemesanan dan pencatatan makanan untuk pasien rawat
inap sebelum pemberian makanan.3Pemesanan makanan berdasarkan
status gizi dan kebutuhan pasien.4Pemilihan variasi makanan secara
konsisten dengan kondisi pasien dan pelayanannnya.5Pemberian
edukasi tentang batasan diet pasien kepada keluarga pasien bila
mereka menyediakan makanan untuk pasien.4.11Penyiapan makanan
dengan meminimalkan risiko kontaminasi dan pembusukan.2Penyimpanan
makanan dengan meminimalkan risiko kontaminsai dan
pembusukan.3Penyimpanan produk nutrisi enteral sesuai rekomendasi
pabrik.4Pendistribusian makanan secara tepat waktu dan memenuhi
permintaan khusus.5Pelaksanaan praktik sesuai peraturan dan
perundangan yang berlaku.51Pemberian terapi nutrisi kepada pasien
dengan risiko nutrisi.2Proses menyeluruh meliputi perencanaan,
pemverian dan monitoring/evaluasi terapi nutrisi.3Monitor/evaluasi
respons pasien terhadap terapi nutrisi.4Pencatatan dalam rekam
medis pasien tentang respons pasien terhadap terapi
gizi61Penyusunan prosedur identifikasi pasien yang kesakitan (atau
berisiko mengalami nyeri)2Pemberian asuhan untuk pasien yang
mengalami nyeri sesuai pedoman manajemen nyeri.3Komunikasi dan
edukasi pasien dan keluarganya tentang rasa nyeri4Edukasi dan
pelatihan staf RS yang terkait tentang rasa nyeri.71Edukasi atau
sosialisasi staf tentang kebutuhan pasien yang unik pada akhir
kehidupan.2Penyusunan panduan pelayanan tahap terminal sesuai
dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal.3Evaluasi tentang
kualitas pemberian asuhan akhir kehidupan oleh staf RS dan keluarga
pasien.7.11Pemberian intervensi kepada pasien untuk mengatasi rasa
nyeri dan gejala primer atau sekunder2Pencegahan terjadinya gejala
dan komplikasi terkait intervensi nyeri pada pasien3Pemberian
intervensi pada pasien dan keluarganya meliputi aspek psikososial,
emosional dan kebutuhan spiritual pasien beserta keluarga dalam
menghadapi kematian dan kesedihan.4Pemberian intervensi pada pasien
dan keluarganya berdasarkan agama, kepercayaan dan budaya pasien
serta keluarganya.5Pengambilan keputusan terhadap pemberian asuhan
dilakukan dengan melibatkan pasien dan keluarganya.Total
Skor000Capaian0Capaian maksimal = 74 x 10 = 740
8.APINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA :APTanggal :Std. EPUraian Elemen
PenilaianSkorKETERANGAN051011Kebijakan dan prosedur rumah sakit
menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat
inap.2Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen
informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan3Kebijakan
rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus
didokumentasi untuk asesmen.1.11Isi minimal asesmen ditetapkan oleh
setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen
yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat
juga PAB 3, EP 3 & PAB 4, EP 1).2Hanya mereka yang kompeten
sesuai perijinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan
sertifikasi dapat melakukan asesmen.3Isi minimal dari sesemen
pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP 1.2, EP
1)4Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam
kebijakan.1.21Semua pasienn rawat inap dan rawat jalan mendapat
asesmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit
(lihat juga AP 1.1, EP 3).2Setiap pasien mendapat asesmen
psikologis awal yang sesuai dengan kebutuhannya3Setiap pasien
mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai dengan
kebutuhannya4Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis
awal.1.31Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal.
Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang
terdidentifikasi.2Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui
asesmen keperawatan yang didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.3Kebutuhan
medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis4Kebutuhan
keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam
medis5Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam
semua bidang.1.3.11Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis
berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.2Untuk pasien gawat darurat,
asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.3Apabila
operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan
diagnosis pra-operasi dicatat sebelum tindakan1.41Kerangka waktu
yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua
jenis dan tempat pelayanan.2Asesmn diselesaikan dalam kerangka
waktu yang ditetapkan rumah sakit.3Temuan dari semua asesmen diluar
rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien
masuk rawat inap (lihat juga AP 1.4.1) untuk memperbarui atau
mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30
hari (lihat juga MKI 1.6, EP 1)1.4.11Asesmen awal medis
dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah
sakit.2Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama
sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit.3Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum
pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di
rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis
telah diperbarui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.4Untuk
asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasie yang
signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada
saat masuk rawat inap.1.51Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam
medis pasien (lihat juga MKI 1.9.1, EP 1)2Mereka yang memberi
pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain
yang mudah diakses dan terstandar (lihat juga MKI 1.7, EP
2)3Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24
jam setelah pasien di rawat inap.4Asesmen keperawatan dicatat dalam
rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat
inap.1.5.11Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan
asesmen medissebelum operasi (lihat juga PAB 7, EP 1 dan
2).2Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.1.61Staf
yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih
lanjut.2Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian
dari asesmen awal.3Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut
kriteria akan mendapat asesmen gizi.4Staf yang kompeten
mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga SKP 6, EP 1
terkait asesmen risiko jatuh).5Pasien disaring untuk menilai
kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari
asesmen awal (lihat juga SKP 6, EP.2).6Pasien yang memerlukan
asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen
tersebut.1.71Pasien diskrining untuk rasa sakit (lihat juga PP 6,
EP 1)2Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal,
pasien dirujuk atau di rumah sakit melakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya.3Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen
ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.1.81Rumah sakit
menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau
lebih mendalam perlu dilaksanakan.2proses asesmen untuk populasi
pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat
sehingga mencerminkan kebutuhan pasien. 1.91Pasien yang kan
meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk
elemen a s/d I dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
diidentifikasi.2Temuan adalam asesmen mengarahkan pelayanan yang
diberikan (lihat juga AP 2, EP 2)3Temuan dalam asesmen
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.1.10.1Bila
teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk
di dalam atau keluar rumah sakit (lihat juga APK 3, EP 1).2Asesmen
khusu yang dilakukan di dalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat
dalam rekam meds pasien.1.111Ada proses untuk identifikasi pasien
yang rencana pemulangannya kritis (discharge)(lihat juga APK 3,EP
2).2Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera
setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap (lihat juga APK
3, EP 4).21Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons
mereka terhadap pengobatan (lihat juga PAB 5.3, EP 1 dan 2; PAB
7.3, EP 1 dan 2; MPO 7, EP 1 dan PP 5, EP 3).2Pasien dilakukan
asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan
pasien (lihat juga APK 3, EP 2 dan 3; PP 7.1, EP 2; PAB 5.3, EP 1
dan 2; AP 1.9, EP 2).3Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval
sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang
signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit )lihat
juga PAB 3, EP 1 dan PAB 5.3, EP 1).4Dokter melakukan asesmen ulang
sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase
akut dari perawatan dan pengobatannya.5Untuk psien non-akut,
kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan tipe diman pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali
sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
bagi kasus seperti ini.6Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.31Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien
dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit.2Hanya mereka yang
diijinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.3Asesmen
gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.4Asesmen
keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten. 5Mereka yang
kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dan
tanggungjawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS 1.1, EP
1 dan 2 dan KPS 10, EP 1).41Data dan informasi asesmen pasien
dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP 1, EP1).2Mereka yang
bertanggungjawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam
proses.4.11Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan
hasil asesmen.2Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan
apabila diperlukan (lihat juga HPK 2.1, EP 1).3Pasien dan
keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan
pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK 2.1, EP 2 dan 4; APK
1.2, EP 5).51Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar nasional
dan undang-undang dan peraturan.2Pelayanan laboratorium yang
adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi
kebutuhan.3Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia,
termasuk diluar jam kerja.4Pelayanan laboratorium di luar rumah
sakit berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi
undang-undang dan peraturan.5 Pasien diberitahu bila ada hubungan
antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar
rumah sakit (lihat juga TKP 6.1, EP 1).5.11Ada program
keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamtan
yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapatkan
pelayanan laboratorium (lihat juga MFK 4 dan MFK 5).2Program ini
adalah bagian dari program manajemen keselamatan/keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manajemen keselamatan tersebut,
sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan (lihat juga MFK 4, EP 2). 3Ada kebijakan dan prosedur
tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (lihat
juga MFK 5, EP 2).4Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan
melalui proses yang spesifik dan atau mengurangi risiko keselamatan
(lihat juga MFK 5, EP 5).5Staf laboratorium diberikan orientasi
untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja (lihat juga
MFK 11, EP 1; TKP 5.4, EP 1 dan 2; TKP 6.1, EP 1).6Staf
laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS 8, EP 3 dan
4).5.21Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang
mengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan.2Ada staf yang
kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga KPS,
EP 1).3Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan
interpretasi hasil tes (lihat juga KPS, EP 1).4Tersedia jumlah staf
yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.5Staf supervisor
kompeten (qualified) berpengalaman.5.31Rumah sakit menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.2Ketepatan waktu
melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.3Hasil
laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien (lihat juga PAB 7, EP 1).5.3.11Metode kolaboratif
digunkan untuk mnegmbangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik.2Prosedur ini menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes.3Prosedur menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan.4Prosedur menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam
medis pasien.5Prose dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring.5.41Ada program
pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat
juga MFK 8, EP 1).2Program termasuk proses seleksi dan pengadaan
alat.3Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK 8,
EP2).4Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga MFK
8, EP 3).5Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat
juga MFK, EP 4).6Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
(lihat juga MFK, EP 5).7 Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat
didokumentasikan secara adekuat (lihat juga MFK 8.1, EP
1).5.51Ditetapkan regensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK
5, EP 1).2Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada
proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia.3Semua
reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK 5, EP
2).4Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya
untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi.5Semua reagensia dan larutan diberi label secara
lengkap dan akurat (lihat juga MFK 5, EP 7).5.61Prosedur memandu
permintaan pemeriksaan.2Prosedur memandu pengambilan dan
spesifikasi spesimen.3Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan
pengawetan spesimen.4Prosedur memandu penerimaan dan tracking
spesimen.5Prosedur dilaksanakan.6Prosedur diperhatikan untuk
pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar rumah
sakit.5.71Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan
untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.2Rentang nilai rujukan
ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan.3Rentang nilai dilengkapi bila pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium luar. 4Rentang nilai sesuai dengan
geografi dan demografi rumah sakit.5Rentang nilai dievaluasi dan
direvisi berkala seperlunya. 5.81Pelayanan laboratorium klinis dan
laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan
pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP
5, EP 1).2Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan dan
menjaga terlaksananya (maintaning) kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.3Tanggung jawab pengawasan administrasi
ditetapkan 4Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program
kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.5Tanggung jawab untuk
merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan
(lihat juga TKP 3.3, EP 4 dan TKP 3.3.1, EP 2).6Tanggung jawab
untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam
dan di luar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga
TKP 3.3, EP 1 dan 3 dan TKP 3.3.1, EP 1).5.91Ada program kontrol
mutu untuk laboratorium klinis2Program termasuk validasi metode
tes.3Program termasuk survailans harian atas hasil tes.4Program
termasuk koreksi cepat untukkekurangan.5Program termasuk
dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.6Elemen-elemen program a)
s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
dilaksanakan.5.9.11Laboratorium ikut serta dalam program
pemeliharaan mutu eksternal untuk semua pelayanan dan tes
laboratorium spesialistik.2Catatan kumulatif dan keikutsertaan
dipelihara.5.1O1Ada penetapan dan tipe data kontrol mutu dari
laboratorium luar oleh rumah sakit.2Penunjukan staf yang kompeten
yang bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau untuk
mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah
sakit.3Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau yang kompeten
yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu.4Laporan
tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan.5.111Penetapan nama ahli untuk
diagnostik spesialistik.2Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
dihubungi bila diperlukan.61Pelayanan radiologi dan diagnostik
imaging memenuhibstandar nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.2Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imaging yang
adekuat, teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.3Ada
pelayanan radiologi dan diagnostik imaging untuk gawat darurat di
luar jam kerja.6.11Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih
berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja
yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan
peraturan yang berlaku.2Pasien diberitahu tentang hubungan dokter
yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter
untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing 6.21Ada program
keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja.2Program
keamanan merupakan bagian dari program K3 RS, dan dilaporkan
sekurang-kurangnya setahun dan bila ada kejadian/insiden.3Adanya
regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.4Adanya regulasi RS yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
(B3).5Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah,
badge radiasi dan yang sejenis).6Staf radiologi dan diagnostik
imajing telah diberi orientasi dan pelatihan tentang prosedur dan
praktik keselamatan.7Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat
pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya.6.31Ada penetapan
staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang
mengarahkan atau yang mensupervisi.2Adanya staf yang kompeten dan
pengalaman yang memadai mlaksanakan pemeriksaan diagnostik dan
imajing.3Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.4Adanya staf yang
kompeten dan pengalaman yang memadai, memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan.5Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
(sesuai pola ketenagaan) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
pasien.6Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten dan
berpengalaman yang memadai.6.41Penetapan waktu selesainya laporan
hasil pemeriksaan.2Evaluais ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan kasus/cito3Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing dilaporkan sesuai waktu yang ditetapkan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.6.51Ada program dan pelaksanaan pengelolaan
peralatan radiologi dan diagnostik imajing. 2Program termasuk
pemilihan dan pengadaan peralatan3Program termasuk inventarisasi
peralatan.4Program termasuk inspeksi dan testing peralatan5Program
termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan6Program termasuk
monitoring dan tindak lanjut 7Ada dokuemntasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan6.61Adanya
penetapan X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
penting2Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
lain3Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan sesuai
dengan regulasi rumah sakit 4Pelaksanaan evaluasi secar periodik
semua perbekalan untuk menilai akurasi dan hasilnya5Pelaksanaan
pemberian label untuk semua perbekalan secara lengkap dan
akurat6.71Adanya pimpinan unit pelayanan dan diagnostik imajing
yang kompeten.2Ada ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan pelayanan.3Kepala unit
bertanggungjawab untuk pengawasan administrasi dan dilaksanakan
dengan baik.4Kepala unit bertanggungjawab untuk mempertahankan
program kontrol mutu dan dilaksanakan dengan baik.5Kepala unit
bertanggungjawab untuk memberikan rekomendasi dan menetapkan
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar, dan dilaksanakan
dengan baik.6Kepala unit bertanggungjawab untuk memantau dan
mereview semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.6.81Ada
program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing, dan dilaksanakan.2Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.3Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian atas
hasil pemeriksaan imajing.4Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.5Program kontrol mutu termasuk
pengetesan reagensia dan larutan.6Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.6.91Ada
penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil
pemeriksaan radiologi di luar RS oleh RS2Penunjukan staf yang
kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu hasil pemeriksaan
radiologi atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar
rumah sakit.3Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau yang
kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol
mutu.4Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi luar
rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.6.1O1Ada
daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik
spesialistik2Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut
bila diperlukan.Total Skor000Capaian0Capaian maksimal = 184 x 10 =
1840
9.PABINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA :PABTanggal :Std. EPUraian Elemen
PenilaianSkorKETERANGAN051011Regulasi tentang pelayanan anestesi
yang sesuai dengan peraturan yang berlaku2Implementasi dari
regulasi tersebut3Implementasi pelayanan anestesi untuk emergensi
di luar jam kerja4Implementasi penyeleksian sumber dari luar RS
berdasarkan rekomendasi direktur21Implementasi pelayanan anestesi
yang seragam di RS2Persyaratan ketua tim anestesi3Implementasi dari
uraian tugas ketua tim tersebut : pengembangan, implementasi dan
memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang
ditetapkan.4Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut :
memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang
ditetapkan.5Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut :
merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan.6Implementasi dari uraian
tugas ketua tim tersebut : memantau dan menelaah seluruh pelayanan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang
ditetapkan.31Kebijakan dan prosedur yang tepat,menyebutkan
sedikitnya elemen a) sampai f), mengarahkan pelayanan pasien untuk
menjalani sedasi moderat dan dalam2Petugs yang kompeten yang
diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan
dan prosedur.3Harus ada asesmen pra-sedasi, sesuai kebijakan RS
untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien.4Petugas
yang kompeten, dan yang bertanggungjawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi.5Petugas yang kompeten memonitor pasien selama
sedasi dan mencatat semua pemantauan.6Dibuat dan didokumentasikan
kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.7Sedasi moderat
dan dalam diberikan sesuai kebijakan RS.41Implementasi asesmen
pre-anestesi2Implementasi asesmen pra-induksi3Kedua asesmen
dikerjakan oleh petugas yang kompeten unti=uk melakukannya4Kedua
asesmen didokumentasikan dalam rekam medik51Implementasi
perencanaan pelayanan anestesi pada setiap pasien2Rencana tersebut
didokumentasikan5.11Implementasi pemberian edukasi informed consent
tentang risiko, manfaat dan alternatif
anestesi2Anestesiolog/petugas lain yang kompeten memberikan edukasi
tersebut.5.21Implementasi pencatatan obat anestesi yang digunakan
dalam RM2Implementasi pencatatan teknik anestesi yang digunakan
dalam RM3Implementasi pencatatan tim anestesi yang terlibat dalam
RM5.31Implementasi regulasi pemantauan selama pemberian
anestesi2Implementasi pemantauan status fisiologis pasien selama
pemberian anestesi3Pendokumentasian hasil pemantauan dalam rekam
medis61Implementasi pemantauan selama pemulihan2Pendokumentasian
hasil temuan selama dalam pemantauan3Implementasi pemindahan pasien
dari unit pasca anestesi sesuai alternatif4Pendokumentasian waktu
dimulai dan diakhirinya pemulihan71Implementasi dari
pendokumentasian informasi asesmen pasien2Implementasi rencana
asuhan bedah sesuai informasi asesmen3Pendokumentasian diagnosis
pra-operatif dan rencana tindakan dalam rekam medik7.11Implementasi
informed consent pada pasien, klg dan pembuat keputusan ttg risiko,
manfaat, komplikasi dan alternatif terkait prosedur bedah yang
direncanakan2Implementasi pemberian informed consent jg mencakup
kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif
terhadap darah dan produk darah yang digunakan.3Implementasi
pemberian informed consent oleh dokter bedah7.21Implementasi
pencatatn laporan operasi2Implementasi pencatatan laporan operasi
tersebut dalam RM pasien tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang
pemulihan7.31Implementasi pemantauan status fisiologis pasien
selama pembedahan2Pendokumentasian hasil pemantauan dalam RM
pasien7.41Implementasi asuhan pasca bedah termasuk asuhan medis,
keperawatan dan yang lain sesuai kebutuhan pasien2Pendokumentasian
rencana asuhan pasca bedah oleh ahli bedh/DPJP atau seseorang yang
mewakili DPJP3Pendokumentasian rencana keperawatan pasca bedah4Bila
ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh
pihak lain didokumentasikan dalam rekam medik.5Rencana pelayanan
didokumentasikan pada RM dalam 24 jam tindakan bedah6Rencana
pelayanan dilaksanakan.Total Skor000Capaian0Capaian maksimal = 51 X
10 = 510
10.MPOINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA :MPOTanggal :Std. EPUraian Elemen
PenilaianSkorKETERANGAN051011Panduan/kebijakan pengorganisasian dan
pengelolaan penggunaan obat di RS2Struktur organisasi terkait dalam
pengelolaan proses obat 3Kebijakan atau regulasi pengarahan semua
tahap manajeman dan penggunaan obat dalam RS4Pelaksanaan review
(monitoring dan evaluasi) atas (dokumentasi) sistem manajemn obat
per-tahun5Pelaksanaan pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai
UU dan peraturan yang berlaku6Pengadaan informasi (lisan dan
tertulis) di setiap tempat penggunaan obat1.11Pengangkatan seorang
petugas bersertifikasi untuk mensupervisi semua aktivitas pelayanan
farmasi2Pelaksanaan supervisi terhadap proses pelayanan
farmasi21Daftar obat dalam stok obat RS atau yang siap tersedia
dari sumber luar2Proses revisi daftar obat secara berkala sesuai
perkembangan terbaru3SPO tentang penanganan bila terjadi
ketidaktersediaan stok obat di RS2.11Metode pengawasan penggunaan
obat dalam rumah sakit2Sistem pengamanan atau perlindungan terhadap
kehilangan atau perlindungan terhadap kehilangan atau pencurian
obat di seluruh RS3Sosisalisasi da pelibatan tentang proses
pemesanan, penyaluran, pemberian dan monitoring pasien, evaluasi
dan menjaga daftar obat4Surat keutusan jika ada penambahan atau
pengurangan obat dari daftar beserta kriterianya5Monitoring
bagaimana sekiranya ada penambahan obat baru dan KTD yang tidak
diantisipasi6Review dan evaluasi tahunan atas daftar obat RS
berdasarkan informasi ttg safety dan efektivitas.2.21SPO alur
persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tetapi tidak
tersedia atau tidak termasuk dalam daftar obat RS2SPO alur proses
mendapatkan obat saat farmasi tutup atau persediaan obat terkunci.
3Sosialisasi SPO kepada seluruh staf terkait31Penyimpanan obat dlam
kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk2Pelaporan secara akurat
tentang bahan yang terkontrol sesuai UU dan peraturan yang
berlaku3Pelabelan secara akurat thd obat-obatan dan bahan kimia
yang digunakan untuk menyiapkan obat dengan menyebutkan isi, tgl
kadaluwarsa dan peringatan.4Inspeksi secara berkala sesuai
kebijakan RS terhadap tempat penyimpanan obat untuk memastikan obat
disimpan secara benar5Kebijakan atau regulasi RS ttg cara
identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh
pasien.3.11Kebijakan RS tentang cara penyimpanan yang tepat bagi
produk nutrisi2Kebijakan RS tentang cara penyimpanan obat
radioaktif untuk keperluan investigasi dan sejenisnya3Kebijakan RS
tentang cara penyimpanan dan pengendalian sampel obat4Monitoring
dan evaluasi berkala tentang penyimpanan obat harus sesuai dengan
kebijakan RS3.21Penyediaan obat emergensi pada unit dimana
diperlukan atau yang bisa segera diakses di dalam RS untuk
kebutuhan emergensi 2Kebijakan atau regulasi RS tentang
penyimpanan, penjagaan dan perlindungan obat emergenci dari
kehilangan atau pencurian3Monitor dan penggantian obat emergensi
yang kadaluwarsa atau rusak secara tepat waktu3.31SPO penarikan
obat2Kebijakan atau regulasi tentang penggunaan obat yang
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman3Kebijakan atau regulasi tentang
pemusnahan obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan jaman4Pelaksanaan
sosialisasi pengimplementasian kebijakan dan SPO41Kebijakan atau
regulasi tentang peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman
di RS2Kebijakan atau regulasi tentang tindakan terkait dengan
penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca3Koordinasi
pengemabnagan kebijakan dan SPO4Pelatihan staf terkait untuk
praktik penulisan resep, pemesanan dan pencatatan5Sosialisasi pada
tim dokter tentang keharusan mencantumkan daftar obat yang sedang
dikonsumsi pasien (sebelum dirawat inap di RS) dalam RM dan catatan
di bagian farmasi6Aturan bagi staf farmasi untuk membandingkan
permintaan pertama obat dengan daftar obat sebelum pasien dirawat
inap sesuai prosedur RS4.11Kebijakan atau regulasi tentang
penulisan resep dokter dan dokter gigi 2Sosialisasi kepada staf
farmasi, seluruh dokter dan dokter gigi RS mengenai kebijakan atau
regulasi tersebut.4.21Kebijakan atau regulasi mengenai orang-orang
yang diijinkan oleh RS dan badan pemberi lisensi terkait, UU atau
peraturan yang berlaku untuk dapat menuliskan resep atau memesan
obat.2Peraturan yang menetapkan batasan bagi petugas (bila perlu)
untuk penulisan resep atau pemesanan obat3Identifikasi petugs yang
menulis resep dan memesan obat oleh staf farmasi atau orang lain
yang mengeluarkan obat.4.31Pencatatan obat yang diresepkan atau
dipesan untuk setiap pasien2Pencatatan dosis untuk setiap pemberian
obat3Penyimpanan informasi obat dalam RM pasien atau status pasien
saat pemulangan atau pemindahan.51Persiapan dan penyaluran obat
dilakukan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan
suplai yang memadai2Persiapan dan penyaluran obat dilakukan sesuai
UU dan standar praktik profesional3Pelatihan teknik aseptik kepada
staf yang menyiapkan produk steril5.11Penjabaran informasi spesifik
pasien apa yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang
efektif2Proses penelaahan ketepatan resep atau pesanan obat sebelum
dilakukan penyaluran dan pemberian obat3Proses mebghubungi petugas
yang menulis resep atau memesan obat bila ada pertanyaan4Evaluasi
kompetensi petugas yang melakukan penelaahan resep atau pemesanan
obat5Pencatatan (profil) dari setiap pasien yang menerima obat
untuk memfasilitasi penelaahan6Update komputer secara berkala bila
untuk meng-crosscek obat memakai software komputer5.21Pembuatan
/penyusunan sistem yang seragam di RS dalam penyaluran dan
pendistribusian obat2Pelabelan obat secara tepat, dengan nama obat,
dosis/konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa dan nama
pasien setelah obat disiapkan3Penyaluran obat dalam bentuk yang
paling siap diberikan4Pembuatan sistem yang mendukung penyaluran
obat secara akurat5Pembuatan sistem yang mendukung penyaluran obat
secara tepat waktu61Identifikasi petugas yang kompeten atau
berwenang untuk memberikan obat2Identifikasi ijin atau wewenang
atau lisensi yang dimiliki oleh petugas yang memberikan
obat3Penetapan batasan (bila perlu) terhadap pemberian obat oleh
petugas6.11Verifikasi jenis obat berdasarkan resep atau
pesanan2Verifikasi jumlah dan dosis obat berdasarkan resep atau
pesanan3Verifikasi rute pemberian obat berdasarkan resep atau
pesanan4Pemberian obat secara tepat waktu5Pemberian obat sesuai
yang diresepkan dan pencatatannya dalam status pasien6.21Pembuatan,
sosialisasi dan implementasi kebijakan yang mengatur penggunaan
obat sendiri oleh pasien2Pembuatan, sosialisasi dan implementasi
kebijakan yang mengatur pendokumentasian dan pengelolaan obat yang
dibawa ke dalam RS untuk atau oleh pasien.3Pembuatan, sosialisasi
dan implementasi kebijakan yang mengatur ketersediaan dan
penggunaan sampel obat71Monitor efek pengobatan terhadap paien
termasuk efek yang tidak diharapkan2Kerjasama dalam melakukan
monitoring3Penyusunan kebijakan untuk identifikasi dan pencatatan
efek obat yang tidak diharapkan di dalam status pasien serta
pelaporannya kepada RSPendokumentasian efek obat yang tidak
diharapkan ke dalam status pasien dilakukan sesuai dengan
kebijakanPelaporan efek obat yang tidak diharapkan dalam jangka
waktu yang ditetapkan oleh kebijakan.7.11Kerjasama dalam penyusunan
pedoman tentang kesalahan obat dan KNC2Pelaporan tentang kesalahan
obat dan KNC secara tepat waktu menggunakan prosedur
baku3Identifikasi petugas yang melakukan dan melaporkan kejadian
kesalahan obat dan KNC4Perbaikan proses penggunaan obat berdasarkan
evaluasi, informasi dan pelaporan kejadian kesalahan obat dan
KNCTotal Skor000Capaian0Capaian maksimal = 84 x 10 = 840
11.KPSINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA :KPSTanggal :Std. EPUraian Elemen
PenilaianSkorKETERANGAN051011Proses perencanaan SDM dalam pola
ketenagaan2Persyaratan jabatan untuk masing-masing jabatan dalam
pola ketenagaan3Penetapan pola ketenagaan mengacu dan sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku1.11Uraian tugas masing-masing
staf2Uraian tugas untuk mereka yang termasuk kategori a) sampai
d)3Uraian tugas semua jajaran dan staf RS21Proses penerimaan
staf2Proses evaluasi kualifikasi staf baru3Proses penetapan
staf4Keseragaman proses di seluruh RS5Bukti implementasi seluruh
proses31Proses kredensial untuk staf klinis2Proses evaluasi staf
klinis baru3Proses evaluasi oleh unit kerja4Regulasi RS tentang
frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf
klinis5Pendokumentasian evaluasi staf klinis41Proses penerimaan
staf non-klinis yang sesuai dengan persyaratan jabatan2Proses
evaluasi staf klinis baru3Proses evaluasi oleh unit kerja4Regulasi
RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf
non-klinis5Pendokumentasian evaluasi staf non-klinis51Regulasi
tentang pemeliharaan informasi kepegawaian2Dalam file kepegawaian
ada bukti kualifikasi staf3Adanya uraian tugas untuk staf4Dalam
file kepegawaian ada riwayat pekerjaan (CV)5Dalam file kepegawaian
ada bukti hasil evaluasi6Dalam file kepegawaian ada catatan
pelatihan yang diikuti7Pemutakhiran file kepegawaian61Penetapan
perencanaan SDM2Proses penetapan perencanaan SDM3Penetapan
perencanaan SDM didasarkan pada pola ketenagaan yang ditetapkan
berdasarkan ketentuan/pedoman yang berlaku4Proses penetapan
penugasan staf5Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung
jawab6.11Pelaksanaan evaluasi penempatan staf dan pola
ketenagaan2Pelaksanaan revisi pola ketenagaan71Pelaksanaan
orientasi staf baru2Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak
(outsorcing)3Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau
ada4Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar magang81Proses
identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien2Proses perencanaan
pelatihan3Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinu4Pelatihan
yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi dalam standar
profesi8.11Pelaksanaan pelatihan CPR/RJP2Pelatihan yang diberikan
secara teratur untuk mempertahankan kemmpuan staf dalam
CPR/RJP3Kriteria kelulusan pelatihan4Proses pelatihan ulang sesuai
dengn kebutuhan masing-masing staf8.21Fasilitas yang tersedia untuk
diklat2Alokasi waktu pelatihan untuk masing-masing staf8.31Proses
evaluasi program pelatihan2RS mendapatkan dan menerima parameter
dari program akademis yang mensubsidi3RS memiliki catatan lengkap
dari semua peserta pelatihan di dalam RS4RS memiliki dokumentasi
dari status pendaftaran, perijinan atau sertifikasi yang diperoleh
dan kaulifikasi klasifikasi akademis dari para peserta
pelatihan5Tersedianya narasumber dan Clinical Instructure yang
kompeten6Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi
dengan program mutu, keselamatan pasien dan PPI8.41Perencanaan
program K3RS2Pelaksanaan pelayanan kesehatan staf RS3Pelaksanaan
program mutu dan K3RS4Pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk staf
RS5Proses penanganan staf RS yang terpapar penyakit infeksius,
terkait dengan program PPI91Penetapan staf RS yang dapat
melaksanakan asuhan pasien secara mandiri (SPK dg RKK)2Proses
kredensial dan dokumentasinya3Proses verifikasi ijasah dan surat
tanda registrasi dari sumber aslinya4Proses pemutakhiran data
kredensial5Pengumuman kualifikasi terkini dari staf medis baru
untuk dapat memberikan pelayanan kepada pasien (SPK dan RKK
diumumkan)9.11Pelaksanaan review file kredensial staf medis
(rekredensial) minimal 3 tahun sekali oleh sub-komite
kredensial2Penetapan SPK dengan RKK oleh direktur3Dokumentasi
perpanjangan SPK dengan RKK101Proses kredensial dan rekredensial
dalam menetapkan kewenangan klinis dalam penugasan pertama dan
ulang2Proses penetapan penugasan ulang3SPK dengan RKK
diinformasikan oleh pimpinan RS ke seluruh unit pelayanan dan staf
medis4Pelaksanaan pelayanan staf medis sesuai dengan rincian
kewenangan klinis yang ditetapkan.111Proses evaluasi pelaksanaan
pelayanan oleh staf medis minimal setahun sekali2Penetapan proses
evaluasi pelaksanaan pelayanan staf medis3Proses evaluasi yang
berdasarkan pada data dan kesesuaian dengan SPO pelayanan
kedokteran yang berlaku4Proses evaluasi dengan melakukan audit
medis5Pendokumentasian proses evaluasi121Proses pengumpulan
kredensial untuk staf keperawatan2Pendokumentasian ijin, ijasah,
sertifikat pelatihan dan riwayat hidup (CV)3Proses verifikasi
terhadap data kepegawaian4Pendokumentasian berkas kredensial staf
keperawatan5Pengesahan kredensial perawat kontrak6Proses
keabsahanckredensial staf keperawatan yang bukan pegawai
RS131Penugasan kerja klinis staf keperawatan berdasarkan hasil
kredensial2Proses penugasan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku141Pelaksanaan partisipasi staf
keperawatan dalam peningkatan mutu RS2Proses evaluasi
kinerja3Dokumetasi hasil review dalam file kredensial atau file
lainnya151Prosedur kredensial staf tenaga
kesehatan2Pendokumentasian ijin, ijasah, sertifikat pelatihan,
riwayat hidupdan hal lain yang relevan3Proses verifikasi atas
data-data tersebut4Pendokumentasian data kepegawaian
staf5Kelengkapan data staf dalam berkas kepegawaian6Proses
keabsahan kredensial staf yang bukan pegawai RS161Proses penyusunan
penugasan klinis sesuai standar profesi dan kompetensi staf2Dasar
acuan proses penugasan tersebut171Proses partisipasi aktif staf
profesional lain dalam kegiatan peningkatan mutu RS2Penilaian
kinerja3Dokumentasi dan verifikasiTotal Skor000Capaian0Capaian
maksimal = 99 x 10 = 990
12.MKIINSTRUMEN PENILAIAN AKREDITASI
POKJA :MKITanggal :Std. EPUraian Elemen
PenilaianSkorKETERANGAN051011Data populasi pasien2Strategi
komunikasi terkait dengan populasi tersebut3Tersedianya informasi
tentang pelayanan RS, waktu pelayanan dan cara untuk mendapatkan
pelayanan4Informasi tentang mutu pelayanan RS21Pelaksanaan
pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan RS2Pelaksanaan
pemberian informasi tentang bagaimana mengakses pelayanan di
RS3Pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif
rujukan31Tersedia bahan-bahan untuk edukasi dan informasi yang
mudah dipahami2Semua bahan-bahan edukasi dan informasi tersedia
dalam bahasa Indonesia, yang dapat dilengkapi dengan bahasa lan
(termasuk bahasa daerah) jika diperlukan3Penyediaan tenaga
penerjemah bila diperlukan41Pelaksanaan penyampaian informasi ke
seluruh RS2Komunikasi efektif melalui rapat teratur dan
terstruktur3Bentuk komunikasi dengan pihak luar RS4Pelaksanaan
komunikasi dengan pasien dan keluarga5Sosialisasi tentang visi,
misi, tujuan, kebijakan penting, rencana kerja RS51Adanya
Panitia/Kelompok Staf Medis/bentuk lain yang dapat sebagai media
komunikasi yang efektif antar departemen klinis dan non-klinis dan
komunikasi efektif antar staf RS2Pelaksanaan komunikasi dalam
pelayanan klinis (misalnya pertemuan atau diskusi ilmiah, ronde,
dll)3Bentuk komunikasi antara pemilik dan manajemen61Pelaksanaan
komunikasi informasi atau transfer informasi antar tenaga kesehatan
secara berkelanjutan atau pada saat diperlukan2Proses penyampaian
informasi tentang status kesehatan pasien3Proses penyampaian
informasi tentang ringkasan asuhan yang telah diberikan4Proses
penyampaian informasi tentang perkembangan pasien71Ketentuan
tentang tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam
medis2Ketersediaan rekam medis untuk pencatatan asuhan pasien oleh
tenaga kesehatan3Upaya pembaharuan berkas rekam mdis untuk menjamin
adanya komunikasi dengan informasi yang mutakhir81Berkas rekam
medis yang ditransfer bersama dengan transfer pasien2Ringkasan
alasan masuk rawat inap3Ringkasan temuan yang penting untuk
disampaikan4Ringkasan diagnosis yang telah ditegakkan5Ringkasan
tindakan yang telah dilakukan6Ringkasan obat/terapi yang telah
diberikan7Ringkasan kondisi pasien pada saat ditransfer91Informasi
yang dibutuhkan oleh staf pelayanan RS yang dipertimbangkan dalam
proses perencanaan2Informasi yang dibutuhkan oleh pengelola RS yang
dipertimbangkan dalam proses perencanaan RS3Informasi yang
dibutuhkan dan persyaratannya bagi pihak di luar RS yang
dipertimbangkan dalam proses perencanaan 4Perencanaan yang sesuai
dengan ukuran dan kompleksitas RS101Ketentuan yang mengatur privasi
dan kerahasiaan informasi sesuai peraturan
perundang-undangan2Ketentuan tentang akses pasien terhadap
informasi kesehatannya, dan bagaimana prosesnya3Pelaksanaan
ketentuan tersebut4Pemantauan pelaksanaan ketentuan
tersebut111Ketentuan tentang pengaturan keamanan data dan
informasi2Ketentuan tentang tingkat keamanan data dan
informasi3Identifikasibagi yang berwenang mengakses data dan
informasi4Pelaksanaan semua ketentuan tersebut5Pemantauan
pelaksanaan ketentuan tersebut121Ketentuan tentang retensi rekam
medis, beserta data dan informasi tentang pasien2Ketentuan tentang
retensi dengan tetap menjamin keamanan dan kerahasiaan data dan
informasi 3Pelaksanaan pemusnahan rekam medis131Ketentuan tentang
standarisasi kode diagnosis2Ketentuan tentang standarisasi kode
prosedur/tindakan3Ketentuan tentang standarisasi definisi yang
digunakan4Ketentuan tentang standarisasi simbol, termasuk yang
tidak boleh digunakan5Ketentuan tentang standarisasi singkatan,
termasuk yang tidak boleh digunakan141Pelaksanaan desiminasi data
dan informasi kepada yang berwenang2Pelaksanaan desiminasi harus
tepat waktu3Pelaksanaan sesuai dengan format yang
ditentukan4Pelaksanaan oleh staf rekam medis151Peran pelaksana
pelayanan dalam membangun SIRS2Peran manajemen dan staf dalam
membangun SIRS161Upaya perlindungan rekam medis dari kehilangan dan
kerusakan2Upaya perlindungan rekam medis dari gangguan dan
penyalahgunaan171Pelaksanaan pelatihan manajemen informasi sesuai
kebutuhan dalam lingkup kerjanya2Penyediaan data dan informasi
untuk mendukung manajemen3Penggunaan data dan informasi klinis
untuk pengambilan keputusan181Pelaksanaan pengembangan regulasi dan
SPO2Pelaksanaan adaptasi penggunaan regulasi dari luar RS dapat
diimplementasikan3Pelaksanaan retensi regulasi dan SPO yang sudah
tidak berlaku4Pelaksanaan pemantauan bahwa regulasi dan SPO
diimplementasikan dengan benar191Pelaksanaan pencatatan dalam rekam
medis2Sistem penyimpanan dan pengambilan rekam medis19.11Sistem
pencatatan rekam medis yang meliputi informasi tentang identitas
pasien2Meliputi hasil pemeriksaan untuk menetapkan
diagnosis3Justifikasi pelayanan dan pengobatan4Hasil
pelayanan/pengobatan19.1.11Pengisian rekam medis pasien gawat
darurat yang memuat tentang jam kedatangan pasien2Memuat kesimpulan
setelah penanganan/pengobatan selesai3Kondisi pasien yang
dipulangkan4Instruksi tindak lanjut pelayanan19.21Siapa saja staf
RS yang berwenang mengisi rekam medis2Penjelasan tentang lembar
rekam medis yang berlaku3Pengendalian dalam pengisian rekam
medis4Pelaksanaan bila melakukan koreksi atau penulisan
ulang5Identifikasi bagi yang menpunyai kewenangan dalam mengisi
rekam medis6Proses evaluasi bahwa hanya staf yang berwenang yang
mempunyai akses ke rekam medis19.31Pada setiap pengisian rekam
medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi2Waktu pengisian rekam
medis dapat diketahui3Waktu pengisian rekam medis meliputi tanggal
dan jam19.41Pelaksanaan review rekam medis dilakukan secara
teratur2Review