-
qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
rtyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn
mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz
xcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdf
INSTRUMEN PENILAIAN FKTP BERPRESTASITAHUN 2015
Klinik Pratama
3/18/2015
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 2
I. K E P E M I M PINA N DA N M A NA J E M EN F A SI L IT AS K E
S E HAT A N
NO PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A. PERSYARATAN UMUM KLINIK
1.Klinik memenuhi persyaratanadministrasi:
- Terdapat analisis pendirian klinikdengan mempertimbangkan tata
ruangdaerah, rasio ketersediaan jumlahfasyankes dan jumlah
penduduk
- Memiliki perijinan yang berlaku
1. Dokumen hasilanalisis terhadappendirian fasilitas
2. Dokumen perijinanklinik
2. Bangunan klinik - Bangunan Klinik harus bersifatpermanen
- tidak bergabung fisik bangunannyadengan tempat tinggal atau
unit kerjayang lain.
Ijin Klinik
3. Bangunan klinikmemperhatikan fungsi,keamanan, kenyamanan
dankemudahan
- Ruangan yang tersedia sesuai jenispelayanan
- Ruangan minimal yaitu:1. ruang pendaftaran/ruang tunggu,2.
ruang konsultasi dokter,3. ruang administrasi,4. ruang tindakan,5.
ruang obat6. pojok ASI,
1. SK atau SOPkepedulian terhadappasien dengankebutuhan
khusus
2. SOP pemeliharaanruangan
3. Hasil surveykepuasanpelanggan yangsudah diolah
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 3
NO PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
4. Denah ruangan
3. Bangunan klinikmemperhatikan fungsi,keamanan, kenyamanan
dankemudahan
7. kamar mandi/WC8. dan ruang lain sesuai kebutuhan
- Memiliki sarana untuk pasien dengankebutuhan khusus
- pengaturan ruangan memperhatikanpenyandang disabilitas
4. Prasarana klinik tersedia,terpelihara dan berfungsidengan
baik menunjangpelayanan
Tersedia prasarana sesuai kebutuhan Instalasi Sanitasi
:Penyediaan
air,Tersedia air mengalir bersih atauair yang telah diolah
sehingga amandigunakan
Pembuangan sampah, TersediaTempat Sampah, yang dipisahkanantara
infeksius dengan non infeksius
Penanganan limbah Klinik harusmemperhatikan sistim pembuanganair
kotor dan limbah, baik limbahmedis maupun limbah non medis
agarramah lingkungan dan aman bagimasyarakat sekitar klinik
Instalasi listrik, Tersedia Listrik ygtersedia sesuai
kebutuhan
Pencegahan dan penanggulangankebakaran;Tersedia Alat PemadamApi
Ringan ( APAR ) dapat berupatabung jinjing, gendong
maupunberoda
Sistem tata udara, Suhu udara disetiap ruangan Suhu 26-27
oC
1. SOP pengelolaansampah dan limbah
2. dokumen buktipelaksanaan danmonitoringpemeliharann
3. SOP pelaksanaandan monitoringpemeliharaan
4. SOP penggulangankebakaran
5. SOP pengaturansuhu udara diruangan
6. Jadwalpemeliharaan
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 4
NO PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
(dengan AC) atau suhu kamar Dilakukan pemeliharaan terjadwal
terhadap prasarana Dilakukan monitoringterhadap
pemeliharaan prasaran klinik Dilakukan tindak lanjut terhadap
hasil
monitoring5. Peralatan medis dan non
medis tersedia, terpelihara,dan berfungsi dengan baikuntuk
menunjang akses,keamanan, kelancaran dalammemberikan pelayanan
sesuaidengan pelayanan yangdisediakan
- Tersedia peralatan medis, non medis,BHP, sesuai jenis
pelayanan danmemiliki ijin
- Dilakukan pemeliharaan terjadwalterhadap perlatan
- Dilakukan monitoring terhadappemeliharaan peraltan
- Dilakukan monitoring terhadap fungsiperalatan
- Dilakukan tindak lanjut terhadap hasilmonitoring
- Dilakukan kalibrasi terhadap peralatanyang perlu
dikalibrasi
1. daftar inventarisperalatan medisdan non medis
2. SOP kalibrasi alat3. rencana jadwal
kalibrasi tertulis4. SOP pemeliharaan
dan monitoringperalatan medisdan non medis
5. Rencana jadualpelaksanaanpemeliharaan danmonitoringperalatan
medisdan non medistertulis
6. bukti pelaksanaanpemeliharaan danmonitoring alat
7. bukti pelaksanaankalibrasi
8. Dokumen tindaklanjut hasil kalibrasi
9. Dokumen tindak
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 5
NO PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
lanjut hasilpelaksanaanpemeliharaan danmonitoring alat
10. Jadwalpemeliharaan
6. Klinik harus memenuhipersyaratan ketenagaan yangdipersyaratan
dalam peraturanperundangan sesuai denganjenis pelayanan
yangdisediakan
- Terdapat analisis kebutuhan tenagasesuai dengan kebutuhan dan
jenispelayanan
- Ditetapkan kompetensi untuk tiap jenistenaga yang
dibutuhkan
- Penanggungjawab klinik seorangdokter/dokter gigi
- Kejelasan persyaratanpenanggungjawab klinik
- Kejelasan uraian tugas penanggungjawab klinik dan setiap
tenaga yangbekerja di Klinik
- Setiap petugas kesehatan yangbertugas memiliki ijin
profesi
1. Dokumen analisiskebutuhan tenaga
2. SK uraian tugaspenanggungjawabklinik,
3. SK uraian tugastenaga medis dannon medis
4. SK sebagaipenanggungjawabklinik oleh Pemilik
5. Dokumenpersyaratankompetensi tenaga
6. SOP perekrutantenaga di klinik
7. Daftar tenaga medisdan non medis
8. SIP dan SITK bagitenaga kesehatan
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 6
II. L AY AN AN KL I N I S Y ANG BE RO RI E NT AS I P AS I E
N
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A PROSES PENDAFTARAN PASIEN
1.
Proses pendaftaran pasiendilaksanakan denganefektif dan efisien
denganmemperhatikan kebutuhanpelanggan.
- Tersedia SOP pendaftaran- Tersedia bagan alur pendaftaran-
Petugas mengetahui prosedur
pendaftaran dan mengikuti prosedur- Terdapat cara mengetahui
bahwa
pelanggan puas terhadap prosespendaftaran (survey
kepuasanpelanggan)
- Terdapat tindak lanjut jika pelanggantidak puas
- Keselamatan pelanggan terjamin ditempat pendaftaran.
1. SOP pendaftaran2. SOP identifikasi pasien3. Bagan alur
pendaftaran4. SOP untuk menilai
kepuasan pelanggan5. Form survey kepuasan
pasien6. Dokumen tindak lanjut
hasil survei
2. Informasi tentangpendaftaran tersedia danterdapat
dokumentasitentang informasi tersebutdi tempat pendaftaran,termasuk
hak dankewajiban pasien
- Tersedia media informasi tentangpendaftaran di tempat
pendaftaranyang diletakkan pada tempat yangmudah dilihat
- Semua pihak yang membutuhkaninformasi pendaftaran
memperolehinformasi sesuai yang dibutuhkan
- Pelanggan dapat memperolehinformasi lain tentang tarif,
jenispelayanan, rujukan, ketersediaantempat tidur untuk klinik
- Pendaftaran dilakukan oleh petugasyang terlatih dengan
memperhatikanhak-hak pasien (ramah, terampil)
1. Media informasi di tempatpendaftaran dan mudahterlihat
2. SOP penyampaianinformasi pendaftaran,tariff, jenis
pelayanna,rujukan, ketersediaantempat tidur
3. ketersediaan informasitentang fasilitas rujukan
4. SK dan SOPpenyampaian hak dankewajiban pasien
5. SOP koordinasi antara
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 7
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Terdapat mekanisme koordinasipetugas di ruang
pendaftarandengan unit lain/terkait agarpelanggan memperoleh
pelayanan
- Terdapat hak dan kewajiban pasienditempat yang mudah
dilihat
pendaftaran dengan unitpenunjang/terkait
6. Sertifikat pelatihanpetugas pendaftaran
7. Media informasi tentanghak dan kewajiban pasienditempat yang
mudahdilihat
8. Persyaratan tenaga yangbertugas di tempatpendaftaran
3. Tahapan pelayanan klinisdiinformasikan kepadapasien untuk
menjaminkesinambungan pelayanan
- Tersedia tahapan dan prosedurpelayanan klinis yang dipahami
olehpetugas
- Sejak awal pasien/keluargamemperoleh informasi dan
pahamterhadap prosedur pelayanan klinis
- Tersedia daftar jenis pelayanan diklinik beserta jadwal
pelayanan
- Terdapat kerjasama dengan saranakesehatan lain (rujukan
klinis,rujukan diagnosis, rujukankonsultatif)
- Terdapat informed consent
1. SOP alur pelayananpasien
2. SOP pelayanan klinisuntuk masing-masingpenyakit
3. Media informasi tentangjenis dan jadwalpelayanan
4. MoU dengan saranakesehatan lain untukrujukan
5. SOP pemberian informasipelayanan klinis kepadapasien oleh
petugas
6. Form informed consent7. SOP rujukan
B PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN1. Proses kajian klinis awal
dilakukan secara paripurna,mencakup berbagai
- Terdapat prosedur pengkajian awalyang paripurna
meliputianamnesis/alloanamnesi,
1. SOP pengkajian awalklinis
2. persyaratan kompetensi
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 8
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
kebutuhan dan harapanpasien/keluarga, hasilkajian dicatat dalam
rekammedis dan mudah diaksesoleh petugas yangbertanggungjawab
pemeriksaan fisik, pemeriksaanpenunjang dan kajian sosial
untukmengidentifikasi berbagai kebutuhandan harapan pasien dan
keluarga
- Proses pengkajian dilakukan olehtenaga yang kompeten
- pemeriksaan dan diagnosismengacu pada standar profesi
danstandar asuhan (PMK no 5 Tahun2014 tentang PPK)
- Prosedur pengkajian yang adamenjamin tidak terjadi
pengulanganyang tidak perlu
- Hasil kajian/informasi dicatat dalamrekam medis
- Dilakukan koordinasi denganpetugas kesehatan yang lain
untukmenjamin perolehan danpemanfaatan informasi tersebutsecara
tepat
tenaga, pola ketenaganyang memberikanpelayanan klinis
3. SOP pelayanan klinis4. SOP asuhan
keperawatan5. Form rekam medis6. SOP pencatatan rekam
medis7. SOP penyimpanan dan
pemanfaatan rekammedis
8. SK uraian tugas petugasrekam medis
9. Persyaratan kompetensitenaga yang bertugas direkam medis
2. Pasien dengan kebutuhandarurat, mendesak atausegera diberikan
prioritasuntuk assessment danpengobatan
- Petugas gawat daruratmelaksanakan proses triase
untukmemprioritaskan pasien dengankebutuhan emergensi
- Petugas gawat darurat terlatihpelatihan gawat darurat
(dasarmaupun lanjutan)
- Pasien emergensi diperksa dandistabilisasi sebelum dirujuk
- Pasien dan keluarga mengetahuitindakan medis yang akan
dilakukan
1. SOP triase2. SOP rujukan pasien
emergensi3. kerangka acuan pelatihan
petugas unit gawatdarurat
4. sertifikat pelatihanemergensi bagi petugasgawat darurat
5. Form rujukan6. Form informed consent
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 9
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
C KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
1. Hasil kajian awal pasiendianalisis oleh petugaskesehatan
profesional
- Kajian dilakukan oleh tenagakesehatan profesional dan
kompetendalam satu tim interprofesi
- Terdapat kejelasan prosespendelegasian wewenang secaratertulis
kepada petugas yang diberikewenangan apabila pelayanandilakukan
oleh tenaga yg tidakmemenuhi persyaratan
1. SK tim interprofesi2. SOP pendelegasian
wewenang3. Form Surat
pendelegasian wewenang4. SK tentang
pendelegasian wewenang
D. RENCANA LAYANAN KLINIS
1. Rencana tindakan danpengobatan serta rencanalayanan terpadu
jikadiperlukan penangananoleh tim kesehatan antarprofesi disusun
dengantujuan yang jelas,terkoordinasi danmelibatkan
pasien/keluarga
- Terdapat kebijakan dan proseduryang jelas untuk menyusun
rencanalayanan medis dan layanan terpadu
- Setiap petugas yang terkait dalampelayanan klinis
mengetahuikebijakan dan prosedur sertamenerapkan dalam rencana
terapi(sesuai PMK no.5 tahun 2014tentang PPK) atau layanan
terpadu
- Rencana layanan disusun dengantahapan waktu yang
jelas,mempertimbangkan resiko dan efeksamping pengobatan
- Rencana layanan didokumentasikandalam rekam medis
- Rencana layanan juga memuatpendidikan/penyuluhan
- Rencanan layanan diinformasikankepada pasien termasuk bila
adatindakan medis
1. SK tentang rencanalayanan medis danlayanan terpadu
2. SOP penyusunanrencana layanan medisdan terpadu
3. SOP evaluasi kesesuaianlayanan klinis denganrencana
terapi/rencanaasuhan
4. Form Rekam medis5. SOP pemberian informasi
ttg rencana layanan,efeksamping dan resikopengobatan
6. SOP evaluasi kesesuaianrencana terapi
7. Dokumen tindak lanjuthasil evaluasi kesesuaianpelaksanaan
rencana
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 10
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Dilakukan evaluasi kesesuaianpelaksanaan rencana terapi
/asuhandengan kebijakan dan prosedur
- Tindak lanjut bila terjadiketidaksesuaian
- Pihak keluarga mengetahui rencanaterapi/asuhan
terapi8. Form informed consent
E. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanandipandu oleh kebijakan,prosedur dan
peraturanyang berlaku
- Pelayanan klinis sesuai denganprosedur yang terdapat
dalampedoman (PMK no.5 tahun 2014)
- Layanan diberikan sesuai denganrencana layanan yang sudah
dibuat
- Layaanan yang diberikan kepadapasien didokumentasikan
- Perubahan rencana layanandilakukan berdasarkanperkembangan
pasien dan dicatatdalam rekam medis
- Jika diperlukan tindakan medis,pasien /keluarga
memperolehinformasi dan dituangkan dalaminformed consent
- Melakukan rujukan bila diperlukan
-
1. SK tentang pemberianpelayanan klinis
2. SOP pelayanan klinisuntuk masing-masingpenyakit
3. Rekam medis4. Form informed consent5. Form rujukan6. SOP
rujukan
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 11
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
2. Pelaksanaan layanan bagipasien gawat darurat danberesiko
tinggi dipanduoleh kebijakan danprosedur yang berlaku
- Kasus gawat darurat/beresiko tinggiyang biasa terjadi
diidentifikasi
- Tersedia kebijakan dan prosedurpenanganan
gawatdarurat/emergensi dan pasienberesiko tinggi
- Terdapat kerjasama denganfasyankes lain apabila tidak
tersediapelayanan gawat darurat 24 jamuntuk merujuk pasien
- Tersedia prosedur pencegahanterjadinya infeksi pada
pelayananyang diberikan baik baik bagipetugas maupun pasien
dalampenanganan pasien beresiko tinggi
1. SK penangung jawabpetugas IGD
2. Daftar kasus gawatdarurat/beresiko tinggiyang biasa
ditangani(tertulis)
3. Laporan penangananpasien gawat darurat danresiko tinggi
4. Kajian kasus pasiengawat darurat dan resikotinggi
5. SOP penanganan pasiengawat darurat masing-masing penyakit
6. SOP penanganan pasienberisiko tinggi
7. Mou Kerjasama denganFasyankes lain
8. SOP kewaspadaanuniversal
9. SOP proteksi diri10. Form rujukan
3. Pelayanan anestesi lokal,sedasi dan bedah minor
- Tersedia pelayanan anestesi lokaldan sedasi sesuai kebutuhan
diklinik
- Pelaksanaan anestesi lokal dansedasi dipandu kebijakan
danprosedur yang jelas
- Anestesi lokal, sedasi dan teknikanestesi lokal ditulis dalam
rekam
1. Dokumen daftarpelayanan anestesi dansedasi yang tersedia
2. SOP melakukan anestesidan sedasi
3. Bukti kajian pelaksanaanpembedahan danrencana asuhan
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 12
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
medik pasien- Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minormelakukan kajian sebelummelaksanakan
pembedahan danmerencanakan asuhan pembedahanberdasarkan hasil
kajian
- Dokter atau dokter gigi yang akanmelakukan pembedahan
minormenjelaskan risiko, manfaat,komplikasi potensial, dan
alternatifkepada pasien/keluarga pasien
- Laporan/catatan operasi dituliskandalam rekam medis.
pembedahan4. SOP pemberian informasi
terkait pembedahan(resiko, manfaat dll)
5. Rekam medisInformed consent
6. Laporan operasi
4. Pasien/keluargamemperoleh penyuluhankesehatan
denganpendekatan yangkomunikatif dan bahasayang mudah dipahami
- Penyusunan dan pelaksanaanlayanan mencakup aspek pendidikandan
penyuluhan
- Materi pendidikan/penyuluhankesehatan mencakup
informasimengenai penyakit, penggunaanobat, peralatan medik, aspek
etika diklinik dan perilaku hidup bersih dansehat dengan
mempertimbangkanlatar belakang sosio ekonomi dansosio budaya
- Tersedia metode dan mediapenyuluhan bagi pasien dankeluarga
dengan memperhatikankondisi sasarn/penerima informasi.
1. SOPpendidikan/penyuluhanpasien
2. Media dan alat bantupenyuluhan
3. Rekam medis4. Dokumen pelaksanaan
pendidikan danpenyuluhan pasien
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 13
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
F RUJUKAN
1. Rujukan sesuai kebutuhanpasien ke saranapelayanan lain
diaturdengan prosedur yang jelas
- Dapat berupa rujukan horizontal (kePKM atau klinik lainnya)
juga rujukanvertical (ke RS)
- Tersedia prosedur rujukan yang jelasserta jejraing fasilitas
rujuakan
- Proses rujukan dilakukanberdasarkan kebutuhan pasien
untukmenjamin kelangsungan layanan
- Tersedia prosedur mempersiapkanpasien/keluarga pasien untuk
dirujuk
- Tersedia prosedur komunikasidengan fasyankes lain yangmenerima
rujukan
- Infomasi tentang rujukandisampaikan dengan cara yangmudah
dipahami olehpasien/keluarga pasien, informasimencakup alasan
rujukan, saranatujuan rujukan dan kapan rujukanharus dilakukan
- Lembar persetujuan pasien ataukeluarga untuk dirujuk
1. SOP rujukan2. Form rujukan3. Laporan pasien yang
dirujuk atau menolakdirujuk
4. SOP persiapanpasien/keluarga untukdirujuk
5. SOP alur komunikasirujukan
6. MoU dengan fasyankeslain
7. Daftar Fasyankes lainterdekat
8. SOP pendampinganpasien yang dirujuk
9. Form informed consent
Total Nilai Bab II: .............. ... ...
Nilai Max: 120
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 14
III. M AN AJE M E N P E NUNJ ANG L AY AN AN KL I N I S
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A PELAYANAN LABORATORIUM
1. Pelayanan laboratoriumtersedia tepat waktu untukmemenuhi
kebutuhanpengkajian pasien, sertamematuhi standar, hukumdan
peraturan yang berlaku
-
- Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaanlaboratorium yang dapat
dilakukan diklinik
- Tersedia jenis dan jumlah petugaskesehatan yang kompeten
sesuaikebutuhan dan jam buka
- Interpretasi hasil pemeriksaanlaboratorium dilakukan oleh
petugaskompeten yang terlatih danberpengalaman
- Tersedia kebijakan dan proseduruntuk permintaan
pemeriksaan,penerimaan spesimen, pengambilandan penyimpanan
spesimen
- Tersedia prosedur untuk masing-masing pemeriksaan
- Dilakukan pemantauan secaraberkala terhadap
pelaksanaanprosedur tersebut
- Dilakukan evaluasi terhadapketepatan waktu penyerahan
hasillab
- Prosedur untuk pemeriksaan yangberesiko tinggi
- Prosedur kesehatan dankeselamatan kerja bagi petugas lab
- Prosedur pengelolaan reagen di
1. SK tentang pelayanan danjenis pemeriksaanlaboratorium
2. SK tentang petugasLaboratorium
3. Sertifikat dan buktipelatihan petugaslaboratorium
4. SOP pemeriksaan5. laboratorium untuk masing-
masing jenis6. SOP pengambilan ,
penanganan danpenyimpanan spesimen
7. Jadwal pemantauan danmonitoring pelaksanaanprosedur
8. Dokumen lama waktutunggu suatu pemeriksaan
9. SOP proteksi diri di lab10.SOP penyerahan hasil lab,11.SOP
pemantauan dan
monitoring alat lab danreagen
12.SK penetapan nilai rentanghasil
13. SOP pengendalian mutu
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 15
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
laboratorium- Penetapan nilai rentang nilai rujukan
untuk setiap pemeriksanaan yangdilaksanakan dan disertakan
dalamcatatan klinis waktu hasilpemeriksaan dilaporkan
- Tersedia kebijakan dan prosedurpengendalian mutu
pelayananlaboratorium
- Terdapat mekanisme rujukanspesimen dan pasien bilapemeriksaan
lab tidak dilakukan diklinik
- Staf laboratorium mendapatkanpelatihan/pendidikan untuk
prosedurbaru dan penggunaan bahanberbahaya yang baru
maupunperalatan baru
pelayanan lab14. SOP Rujukan spesimen15. SOP pengelolaan
reagen16. SOP pengelolaan limbah17. Form laporan hasil
pemeriksaan lab18. Kerangka acuan pelatihan
dan pendidikan untukprosedur baru, bahanberbahaya, peralatan
baru,
19. Bukti pelaksanaanpendidikan dan pelatihan
20. SOP kalibrasi21. Persyaratan petugas yang
melakukan interpretasi
B PELAYANAN OBAT
1. Obat yang tersedia dikelolasecara efisien untukmemenuhi
kebutuhanpasien
-
- terdapat kejelasan prosedurpenyediaan dan penggunaan obat
- tersedia pelayanan obat-obatanselama tujuh hari dalam
seminggu24 jam pada klinik yang memberikanpelayanan gawat
darurat
- tersedia daftar formularium obatklinik (merujuk Fornas dan
datapenyakit terbanyak)
- dilakukan evaluasi dan tindak lanjutketersediaan obat
dibandingkanformularium
1. SOP penyediaan danpenggunaan obat,
2. Daftar obat yangtersedia
3. Dokumen pencatatandan pelaporanpenggunaan obat
4. SK penanggungjawabpelayanan obat
5. SK tentang pelayananobat 24 jam
6. SOP permintaan dan
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 16
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- terdapat ketentuan petugas yangberhak memberikan resep
danmenyediakan obat termasuk jenisnarkotika/psikotropika
- tersedia kebijakan dan prosesperesepan, pemesanan
danpengelolaan obat
- tersedia prosedur dan persyaratanpenyimpanan obat
- tersedia prosedur pemberian obatkepada pasien (disertai label,
tertulisnama, dosis, cara pemakaian,frekuensi)
- tersedia kebijakan dan prosedurpenanganan obat
yangkadaluarsa/rusak
- tersedia prosedur pelaporan efeksamping
- tersedia kebijakan dan proseduruntuk mencatat, memantau
danmelaporkan bila terjadi efek sampingpenggunaan obat dan KTD
(kejadiantidak diinginkan) termasuk kesalahanpemberian obat
- terdapat RTL untuk keluhan efeksamping obat
pengadaan stok obat bilahabis
7. SOP evaluasikesesuaian peresepandengan formularium
8. SK tentang persyaratanpetugas yang berhakmenyediakan obat
9. SOP peresepan,pemesanan danpengelolaan
obattermasuknarkotika/psikotropika
10. SOP penyimpanan danpengelolaannarkotika/psikotropika
11. SK tentang petugasyang
berhakmemberikannarkotika/psikotropika
12. SOP penulisan label danetiket pemakaian
13. SOP pemberian obatkepada pasien danpemberian
informasipenggunaan obat(termasuk efek samping)
14. SOP penanganan obatkadaluwarsa/rusak
15. SOP pencatatan danpelaporan efek sampingobat
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 17
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
16. SOP tindak lanjut efeksamping obat dan KTD
17. Dokumen pelaporan efeksamping obat dan KTDdan tindak
lanjutnya
18. Bukti tindak lanjutpelaporan efek sampingobat dan KTD
19. SOP penyimpanan obat
C MANAJEMEN INFORMASI-REKAM MEDIS
1. Kebutuhan data daninformasi asuhan bagipetugas
kesehatan,pengelola sarana dan pihakterkait di luar organisasidapat
dipenuhi melaluiproses yang baku
- Terdapat standarisasi kodeklasifikasi dan rekam medis
- Dilakukan penilaian dan tindak lanjutkelengkapan dan ketepatan
isirekam medis
1. SK tentang standar kodeklasifikasi diagnosis danterminologi
danpembakuan singkatanyang digunakan
2. SK penangungjawabrekam medik dan uraiantugas
3. SOP tentangpenyimpanan dan aksesterhadap rekam medis
4. SK tentang isi rekammedis
5. SOP penilaiankelengkapan danketepatan isi rekammedis,
6. SOP monitoring danevaluasi pengelolaanrekam medis
7. bukti pelaksanaan
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 18
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
monitoring dan evaluasiserta tindak lanjut hasil
D. MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
1. Lingkungan pelayananmematuhi persyaratanhukum, regulasi
danperijinan yang berlaku
- Kondisi fisik lingkungan klinikdipantau secara rutin
- Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,gas dan sistem lain
yang digunakandipantau secara periodik olehpetugas
- Tersedia sarana untuk menanganimasalah listrik/api apabila
terjadikebakaran
- Tersedia kebijakan dan prosedurinspeksi pemantauan,
pemeliharaandan perbaikan instalasi listrik, air,ventilasi, gas dan
sistem lain
- Dilakukan dokumentasi pelaksanaanhasil inspeksi,
pemantauan,pemeliharaan dan perbaikan yangtelah dilakukan
- Terdapat kebijakan dan prosedurpengendalian dan
pembuanganlimbah dan bahan berbahaya
- Terdapat kebijakan dan proseduruntuk memisahkan alat yang
bersihdan alat yang kotor, alat yangmemerlukan sterilisasi dan alat
yangmenbutuhkan persyaratan khusus
- Dilakukan inventarisasi peralatanyang ada di klinik
1. SK dan SOPpemeliharaan danpemantauan lingkunganfisik
2. Jadwal pelaksanaanpemeliharaan danpemantauan
lingkunganfisik
3. SOP pemeliharaan danpemantauan instalasilistrik, air,
ventilasi, gasdan sistem lain,
4. Dokumen pemeliharaandan pemantauan sertatindak lanjut
hasil
5. SOP penangulangankebakaran,
6. SOP proteksi terhadapkebakaran
7. Kerangka acuan pelatihankebakaran
8. SK dan SOP pemantauandan perbaikan sarana danperlatan
9. Daftar inventarisperalatan di fasyankesyang
ditandatangani
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 19
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Ditetapkan penanggungjawab,pengelola alat ukur dan
dilakukankalibrasi atau yang sejenisnyasecara teratur
- Terdapat sistem pencatatan danpelaporan identifikasi
masalahkeamanan lingkungan
- Terdapat rencana tndak lanjutterhadap identifikasi masalah
penanggung jawab klinis10. SK penanggung jawab
pengelolaan peralatandan kalibrasi
11. SOP Pengelolaan limbah12. SOP Pemeliharaan alat13. Dokumen
pencatatan dan
pelaporan identifikasimasalah keamananlingkungan
14. RTL terhadap masalahyang telah diidentifikasi
15. SOP sterilisasi16. SOP pembisahan alat
bersih dan kotor17. SOP pemeliharaan alat
yang membutuhkanpersyaratan khusus
E MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1. Terdapat proses rekrutmen,retensi, pengembangandan
pendidikanberkelanjutan tenaga klinisyang baku-
- Ada penghitungan kebutuhan tenagaklinis dengan
persyaratankompetensi dan kualifikasi
- Ada cara menilai kualifikasi tenagauntuk memberikan pelayanan
yangsesuai dengan kewenangan
- Dilakukan proses kredensial yangmencakup sertifikasi dan
lisensi
- Ada upaya untuk meningkatkankompetensi tenaga klinis agar
sesuaipersyaratan
1. Dokumen kajianperhitungan kebutuhantenaga klinis
2. SOP rekrutmen tenagaklinis
3. Sertifikat dan lisensitenaga klinis yangbertugas
4. SK tentang kualifikasitenaga dan penetapankewenangan
5. Kerangka acuan
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 20
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Setiap tenaga yang memberikanpelayanan klinis mempunyai
uraiantugas dan wewenang
- Terdapat tim recruitment SDM- Terdapat mekanisme membangun
tim untuk membangun komitmen
peningkatan kompetensi,pemetaankompetensi,rencanapeningkatan
kompetensi,bukti pelaksanaan
6. SK tentang TimRekrutmen SDM
7. SOP kredensial tenagaklinis
8. SK uraian tugas danwewenang
Total Nilai Bab III = ........ ... ...
Nilai Max: 50
I V . P E NI NGK AT AN M U T U KLI N I S D AN KE S E L AM AT AN
P AS I E N
NO PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1. Perencanaan, monitoring,dan evaluasi mutu layananklinis dan
keselamatanmenjadi tanggungjawabtenaga yang bekerja dipelayanan
klinis
- Adanya peran aktif tenaga klinisdalam merencanakan
danmengevaluasi mutu layanan klinisdan upaya peningkatan
keselamatanpasien
- Ditetapkan indikator dan standar
1. SK tentang penangungjawab pelayanan klinis
2. SK dan SOP tentangevaluasi mutu pelayananklinis
3. SK tentang peningkatan
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 21
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
mutu klinis untuk monitoring danpenilaian mutu klinis dan
ditetapkansasaran-sasaran keselamatanpasien
- Dilakukan pengumpulan data,analisis dan pelaporan mutu
klinissecara berkala
- Dilakukan identifikasi terhadapKejadian Tidak Diinginkan
(KTD),Kejadian Potensial Cedera (KPC)maupun Kejadian Nyaris
Cedera(KNC)
- Ditetapkan kebijakan dan prosedurpenanganan KTD, KPC, KNC,
danrisiko dalam pelayanan klinis
- Risiko-risiko yang mungkin terjadidalam pelayanan klinis
diidentifikasi,dianalisis dan ditindaklanjuti
- Dilakukan evaluasi dan perbaikanperilaku dalam pelayanan
klinis olehtenaga klinis dalam pelayanan klinisyang mencerminkan
budayakeselamatan dan budaya perbaikanyang berkelanjutan
- Ada program/kegiatan peningkatan mutulayanan klinis dan
keselamatan pasienyang disusun dan direncanakan olehtenaga
klinis
- Dilakukan pengukuran terhadapindikator-indikator keselamatan
pasien
- Terdokumentasinya hasil monitoring danevaluasi
keselamatan pasien4. Dokumen tentang
Pemilihan dan penetapanprioritas indikator mutuklinis di
fasyankesberdasarkan sumber dayayang tersedia dan
standarpencapaian
5. Dokumen hasilpengumpulan data, buktianalisis dan
pelaporanberkala indikator mutuklinis
6. Laporan KTD, KPC, KNC7. SK tentang penanganan
KTD,KPC,KNC dan resikopelayanan klinis
8. Dokumen tindak lanjuthasil laporan KTD, KPC,KNC
9. Jadwal pertemuan rutindalam rangka peningkatanmutu layanan
klinis
10. Dokumen evaluasi danperbaikan perilaku dalamyan. Klinis
11. Dokumen identifikasi factorresiko yang mungkinterjadi
12. Dokumen indicatorkeselamatan pasien.
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 22
NO. PARAMETER URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Total Nilai Bab IV = .......................... ... ...
Nilai Max: 10
Total Nilai Bab I + II + III + IV = ......................
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 23
IV. INDIKATOR KINERJA KLINIK
NO. INDIKATOR SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai1. Pelaksanaan
pelayanan klinis
medis diselenggarakan sesuaiPermenkes 5/2014
Ada SOPmengacu padaPMK 5/2014
Ada SOP tetapitidak mengacu pada
PMK 5/2014Tidak ada SOP
2. Angka Kontak Komunikasi 150 per mil 5000 6.000 1 : >
6.000b. Dokter gigi ada Tidak ada
5. Program Rujuk Balika. Melaksanakan atau tidak Ya Tidakb.
Jumlah peserta >70% 50% 50%
-
Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi Klinik Pratama 24
TABEL SKORING
POIN PENILAIANNILAI
MAKSIMALNilai Riil NILAI Bobot
1. BAB I KEPEMIMPINAN DANMANAJEMEN FASKES
60 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 30%
2. BAB II LAYANAN KLINIS YANGBERORIENTASI PASIEN
120 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 20%
3. BAB III MANAJEMENPENUNJANG LAYANAN KLINIS
50 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 20%
4. BAB IV PENINGKATAN MUTUKLINIS DAN KESELAMATANPASIEN
10 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 20%
5. INDIKATOR KINERJA 60 (Nilai riil/Nilai Max) x 100% 100%