Instructions for use...3 来し、ICU に再入室となり気管内挿管を行った。前回と異なり咽喉...

Instructions for use

Title 後咽頭間隙血腫による遅発性上気道閉塞

Author(s) 早川, 峰司; 丸藤, 哲; 森本, 裕二; 劔物, 修

Citation 日本救急医学会雑誌, 11(3), 129-133

Issue Date 2000-03

Doc URL http://hdl.handle.net/2115/44883

Type article (author version)

File Information Hayawaka11-3_129-133.pdf

Hokkaido University Collection of Scholarly and Academic Papers : HUSCAP

後咽頭間隙血腫による遅発性上気道閉塞

Delayed upper airway obstruction following a retropharyngeal

hematoma

後咽頭間隙血腫による遅発性上気道閉塞

早川 峰司、 丸藤 哲*、 森本 裕二、 劔物 修

Mineji Hayakawa, Satoshi Gando*

Yuji Morimoto, Osamu Kemmotsu

北海道大学 医学部 侵襲制御医学講座、侵襲制御医学、*救急医学

Department of Anesthesiology and *Intensive Care, Hokkaido

University School of Medicine.

1) 後咽頭間隙血腫 2) 上気道閉塞 3) 頭頚部外傷

retropharyngealhematoma

upper airwayobstruction

head andneck injuries

060-8648 札幌市 北区 北 14 条 西 5 丁目

北海道大学 医学部 侵襲制御医学講座 侵襲制御医学

早川 峰司

Tel/Fax : 011-706-7861

1

はじめに

後咽頭間隙血腫の報告は極めてまれであり、国内においては数例

の報告を見るに過ぎない 1-17)。しかし、後咽頭間隙の解剖学的特徴

から、同部位への血腫形成は気道を圧迫し呼吸困難や呼吸停止を来

す可能性があるため的確な対応が必要な救急疾患の一つである。今

回、頭頚部の軽微な外傷により遅発性の後咽頭間隙血腫を来たし、

呼吸困難に陥った症例を経験したので文献的考察を加えて報告する。

症例

患者 ：82 歳、男性。

既往歴：特記すべきことなし。

現病歴：屋根の上で作業中に２m の高さから頭部より地面に落下し

た。救急車にて当院救急外来に搬入された。意識は清明であり、呼

吸、血圧、脈拍、体温等に異常を認めなかった。左後頭部に３cm

ほどの裂傷があり、左頚部に圧痛を認めたが頭部 computed

tomography (以下 CT と略す)、および頚部 X 線写真上、出血や骨

折は認めなかった。他の全身を検索したが特記すべき所見を認めな

2

いため、裂傷を縫合した後に帰宅させた。

治療経過：受傷 6 時間後ごろより喘鳴および呼吸困難が出現し増強

してきたため、再度救急車にて救急外来に搬入された。頚部の腫脹

が著明で喘鳴と呼吸困難が強く、血圧 188/82mmHg、心拍数

102/min、経皮的動脈血酸素飽和度（以下 SpO2 と略す）85～90%

と低下していたため、上気道閉塞による呼吸困難と判断した。気道

狭窄が進行する危険性を考え、気管内挿管を施行した。気管内挿管

時に咽頭後壁の隆起を認めたが、喉頭は直視可能であった。気管内

挿管後、喘鳴は消失し SpO2 は 100％に回復した。CT，magnetic

resonance imaging（以下 MRI と略す）を施行したところ、後咽頭

間隙に第２頚椎の高さから上縦隔まで広がる血腫を認めた (Fig.

1a,1b)。検査終了後、集中治療室（以下 ICU と略す）に入室となっ

た。観察された血腫の急速な腫脹がなく出血源も不明なため、保存

的治療で血腫の吸収を待つ方針とした。抗凝固療法、血栓溶解療法

は受けておらず、凝固線溶系検査を含めて血液検査に異常は認めな

かった。

第 2 病日に施行した CT、および第 4 病日の MRI 上でも、血腫の

増大は認めなかった。そこで、血腫の進行性増大はないと判断して、

第 5 病日に抜管した。抜管後は咽頭痛を認めたが、呼吸状態は安定

していた。第 6 病日に ICU を退室したが、同日夕方再び呼吸困難を

3

来し、ICU に再入室となり気管内挿管を行った。前回と異なり咽喉

頭後壁の著明な隆起のため、喉頭鏡を用いた通常の方法での気管内

挿管は不可能であった。気管支内視鏡を用いた経鼻挿管を施行した。

第 7 病日、経皮的気管切開術を施行後、トラキマスク®による管

理となった。第 12 病日に ICU を退室し、良好な経過を経て第 36

病日に退院となった。

考察

後咽頭間隙は咽頭後壁と椎体に挟まれ、前方を口咽筋膜、後方を

椎前筋膜、側方を頚動脈鞘で境界された、頭蓋底から第 2～6 胸椎

の高さに広がる間隙のことである 1)(Fig. 2)。この間隙は疎性結合組

織であるため、何等かの機転により本間隙に出血が起こると広範囲

に広がり、気道や食道を圧迫する可能性がある。このため、呼吸困

難や嚥下困難などの症状を引き起こし、対応が遅れた場合、生命を

危険に陥れる可能性が指摘されている。

今回は、軽微な頭頚部外傷において上気道閉塞から呼吸困難を呈

した後咽頭間隙血腫の症例を経験した。今回の症例で最も特徴的な

ことは以下の 2 点である。

4

1) 軽微な外傷後に発症していること。

2) 初診時は無症状であったこと。

前者においては、受傷あるいはその原因の同定ができなかった報

告 2,3)もあり、軽微な外傷でも血腫形成の機転となりうると考えられ

る。特に、高齢者はこの傾向が強い 4-12)。これには，動脈硬化や抗

凝固薬、抗血小板薬の服用が影響していると考えられる 5,6,10,11)。外

傷により後咽頭間隙血腫を形成し気道閉塞を来たした過去の報告で

も、70 歳以上の高齢者が 7 割以上を占めている 1,4-15) (Fig. 3a)。ま

た、気道閉塞出現までの時間経過に関しても発症直後 2,4,11,13)から数

日間 3,15)までと報告により一定していない。過去の報告でも、受傷

から 1 時間以内に気道閉塞症状が出現した症例は 4 割以下に止まっ

ている 1,4-15) (Fig. 3b)。これらの報告と今回の症例経過は、無症状の

頭頚部外傷において遅発性の上気道閉塞症状を呈する本症の存在を

見逃す可能性が大きいことを示唆しており、救急症例の診察上注意

が必要である。本症例でも初診時には異常なく、受傷の 6 時間後に

呼吸困難を来して緊急入院している。

本疾患は上気道の狭窄または閉塞を来たすため、治療にあたって

は気道確保が最優先される。今回の症例では、初回は経口気管内挿

管にて困難なく気道を確保できた。今回同様、本疾患に対して気管

内挿管で対応した報告を見ても、大きな合併症をみたという報告は

5

ない 2,4-6,12)。しかし、本疾患では気道が圧排されているため気管内

挿管は困難であり、気管損傷や血腫の破裂の可能性もあるため望ま

しくなく、最初から気管切開を施行すべきであるとする報告もある

7,8,14)。また、血腫の急速な増大による気道閉塞のため、気管切開を

行う時間的な余裕が無く気管内挿管で対応した報告 2,4,12,13)や、気管

内挿管も不可能で輪状甲状靭帯切開で対応した報告 4,9)もある。気道

確保に関しては、各症例の緊急度、重症度に合わせた適確な対応が

望まれる。

Kuhn ら 4)は後咽頭間隙血腫に対して気管内挿管で気道確保を行

っていた症例で、抜管直後に呼吸困難を来し再挿管を試みるも不可

能で輪状甲状靭帯切開で対応した 2 例を報告している。今回の症例

では、抜管後 1 日を経過して呼吸困難を来たし、その後の再挿管は

通常の喉頭鏡を用いた方法では不可能であった。外見上の頚部腫脹

の増大は無く、発声や喀痰排出により上気道の浮腫が増強したうえ

に、患者が高齢であったことから気道狭窄の負荷に耐えられなくな

ったためと思われる。狭窄の中心部位である咽喉頭後壁と舌根との

位置関係は挿管チューブにより修飾されており、抜管前の画像診断

による評価は困難である。また、抜管後の画像でも、どの程度の狭

窄があればその患者が再び呼吸困難に陥るのか予測は出来ない。こ

れらを考慮すると、抜管後の呼吸困難の正確な予測は不可能であり、

6

再び呼吸困難に陥った場合、Kuhn らの報告 4)のように通常の気管

内挿管では対応できずに低酸素脳症などの重篤な合併症を引き起こ

す可能性は否定できない。血腫の吸収には 2～4 週またはそれ以上

必要とされるため 5)、確実に血腫が消失するまで気管内挿管にて気

道確保を行うとすれば、長期臥床を強いられる。以上より､血腫に確

実な消失がない限り、抜管直後の上気道閉塞や今回のような気道狭

窄を来たす可能性が残る。しかし、速やかに気管切開を行うことに

より、長期臥床と抜管後の呼吸困難の危険性が回避される。呼吸困

難を来して気管内挿管にて気道確保を行った後咽頭間隙血腫に対し

ては、気管切開による気道確保が適切と判断される。本症例に対し

ても気管内挿管後、可及的早期に気管切開を行うべきであったと反

省される。

血腫に対する処置については、自然吸収を待った報告が多い

3,4,7-12,14)。血腫の原因が動脈の損傷 2)や骨折 4,13)など、それ自体に外

科的処置が必要な場合や血腫の増大が急速な場合 5)は外科的に血腫

除去が施行されている。外科的な血腫除去を行った場合とそうでな

い場合で治療期間に差は無いとされている 8)。したがって、外科的

処置が不要の場合には、血腫の大きさを経時的に観察し、増大を認

めなければ自然吸収を待つのが適当と考えられる。

出血機転としては外傷性の報告 1,4-15)が多い。その中でもワーファ

7

リンやアスピリン等の抗凝固および抗血小板薬を内服している場合、

軽微な外傷でも血腫形成を来して呼吸困難を呈する可能性がある

5,6,11)。外傷性に血腫を形成した場合でも、骨折などを認めず出血源

が不明の場合がある。このような場合、頚椎の過伸展による頚長筋

の断裂 16)や椎体前面を覆っている椎骨動脈筋枝や脊髄枝の破裂 17)

が原因である可能性が示唆されている。この様に軽微な頭頚部外傷

においても、非常に稀ではあるが多彩な原因により引き起こされる

後咽頭間隙血腫を形成し、遅発性に上気道閉塞を呈する可能性があ

る。このため頭頚部外傷症例においては、この可能性を念頭におい

ての診察、治療方針の決定が望まれる。

結語

軽微な頭頚部外傷により遅発性の呼吸困難を来たした後咽頭間隙

血腫を経験した。

気道の確保が重要であり、緊急時の気道確保は患者の状態に合わ

せて適切な方法を選択し、可及的に気管切開を施行すべきと考えら

れる。また、血腫の大きさを経時的に観察し、増大を認めなければ

自然吸収を待つのが適当と考えられる。

8

参考文献

1） Wong YK, Novotny GM : Retrophryngeal space - a review of

anatomy, pathology, and clinical presentation. J

Otolaryngol 1978；7：528-36

2） Mackenzie JW, Jellicoe JA : Acute upper airway obstruction.

Spontaneous retropharyngeal haematoma in a patient with

polycythaemia rubra vera. Anaesthesia 1986；41：57-60

3） Gooder P, Henry R : Impending asphyxia induced by

anticoagulant thrapy. J Laryngol Otol 1980；94：347-52

4） Kuhn JE, Graziano GP : Airway compromise as a result of

retropharyngeal hematoma following cervical spine injury.

J Spinal Disord 1991；4：264-9

5） Myssiorek D, Shalmi C : Traumatic retrophryngeal

hematoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989；115：

1130-2

6） 鈴木譲二 , 細谷俊彦 , 塩田匠宣 , 他 : 頸椎外傷後の

retropharyngeal hematomaにより気道閉塞を来した1例． 臨

整外 1992；27：955-9

7） O'nell JV, Toomey JM, Snyder GG 3rd : Retropharyngeal

9

hematoma secondary to minor blunt trauma in the

elderlypatient. J Otolaryngol 1977；6：43-6

8） 村井紀彦, 佐藤宏昭, 棚本洋文 : 咽後間隙血腫の2症例． 日気

管食道会報 1995；46：323-7

9） Mclauchlan CAJ, Pidsley R, Vandenberk PJM : Minor

trauma - major problem. Neck injuries, retropharyngeal

haematoma and emergency airway management. Arch

Emerg Med 1991；8：135-9

10） 原口兼明, 鹿島直子, 松村益美 : 頭頸部打撲症により発生した

咽後間隙血腫．-症例と文献的考察－． 日耳鼻会報 1991；94：

980-9

11） Smith JP, Morrissey P, Hemmick RS, et al :

Retropharyngeal hematomas. J Trauma 1988；28：553-4

12） Smally AJ, Pool SK : The "cough sign". Hosp Pract (Off Ed)

1981；16：25

13） 朝蔭孝宏, 船井洋光, 北原伸郎, 他 : 競艇事故による咽頭後間

隙血腫の1例． 耳鼻臨床 1994；補74：58-9

14） Irvine GH : Retropharyngeal haemorrhage . Br J Surg

1984；71：320-1

15） Pollock RA, Purvis JM, Apple DF Jr., et al : Esophageal and

10

hypopharyngeal injuries in patients with cervical spine

trauma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1981；90：323-7

16） Macnab I : The "whiplash syndrome". Orthop Clin North

Am 1971；2：389-403

17） Penning L : Prevertebral hematoma in cervical spine

injury: incidence and etiologic significance. AJR Am J

Roentgenol 1981；136：553-61

1

Abstract

Delayed upper airway obstruction following a retropharyngeal

hematoma

Mineji Hayakawa

Satoshi Gando

Yuji Morimoto

Osamu Kemmotsu

Department of Anesthesiology and Intensive Care, Hokkaido University

School of Medicine, N14 W5, Kita-Ku, Sapporo, 060-8648 Japan

Mechanical upper airway obstruction following a retropharyngeal

hematoma is a life-threatening emergency. We present a rare case of

upper airway obstruction from a retropharyngeal hematoma in a

patient with minor head and neck injuries.

An 82-year-old man who had fallen from the roof of his house was

transferred to the emergency department of our facility. He had a minor

head injury but did not lose consciousness. A computed tomographic

(CT) scan and radiographs of his head and neck did not reveal any

2

fracture. Six hours later, the patient complained of dyspnea and was

again transferred to the emergency department. Extensive cervical

swelling was noted. An emergency orotracheal intubation was

performed for his severe stridor, cyanosis and dyspnea. The CT scan

and magnetic resonance imaging revealed that a massive hematoma

had developed in the retropharyngeal space. A few days later, the

endotracheal tube was extubated; however, he again complained of

difficulty in breathing. A swelling of his retropharynx made

reintubation difficult. The patient was underwent tracheostomy after

reintubation using bronchoscopy. The retropharyngeal hematoma

spontaneously resolved in about 4 weeks, after which the patient was

discharged in good condition.

In trauma patients with upper airway obstruction, we should include

examination for a retropharyngeal hematoma. The importance of

airway assessment in a patient with even minor head and neck injuries

should be considered seriously.

Key words

retropharyngeal hematoma

upper airway obstruction

head and neck injuries

1

F i g u r e L e g e n d

F i g . 1 a : c o m p u t e d t o m o g r a p h .

F i g . 1 b : m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g e .

A l a r g e h e m a t o m a w a s d e t e c t e d i n

r e t r o p h a r y n g e a l s p a c e .

F i g . 2

D i a g r a m m a t i c h o r i z o n t a l a n d s a g i t t a l s e c t i o n

o f t h e r e t r o p h a r y n g e a l s p a c e . 1 )

F i g . 3 a : a g e o f p a t i e n t s .

F i g . 3 b : t i m e t o o n s e t .

T h e u p p e r a i r w a y o b s t r u c t i o n c a s e s f o l l o w i n g

a t r a u m a - i n d u c e d r e t r o p h a r y n g e a l h e m a t o m a .

2

F i g . 1 a

F i g . 1 b

3

F i g . 2

4

F i g . 3 a

Age of reported patients

～30y6%

70y～76%

30～50y6%

50～70y12%

5

F i g . 3 b

Time to onset

～1h35%

1～3h35%

24h～6%

12～24h6%

3～12h18%