Instituto Tecnológico Superior de Pátzcuaro “2019, Año del Caudillo del Sur, Emiliano Zapata” Carretera Pátzcuaro-Morelia Av. Tecnológico No.1, Tzurumutaro, Pátzcuaro, Michoacan, México. C.P. 61615 Tel. (434) 542-5049, 5063, 5067. e-mail: [email protected] www.itspa.edu.mx Solicitud de Registro Datos del Prestador Nombre: Sexo: M ( ) F ( ) Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Domicilio:. Calle y número Colonia Población Teléfono: Correo Electrónico: Fecha Nacimiento: Día mes Año Carrera: semestre concluido: Nombre de la institución educativa: Datos del Programa de Servicio Social Nombre: Objetivo Actividades que desarrollara el pasante: Periodo de la prestación. Inicio Término: Día Mes Año Día Mes Año Horas de duración del programa: 480 horas Dependencia u organismo _________________________________ Unidad administrativa responsable: Departamento o área: Domicilio en que prestará el servicio: Calle y número Colonia Población Funcionario responsable del programa y puesto: Ayuda económica Si ( ) No ( ) Otorgada por: Monto de la ayuda económica: Responsable del Programa
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Instituto Tecnológico Superior de Pátzcuaro
“2019, Año del Caudillo del Sur, Emiliano Zapata”
Carretera Pátzcuaro-Morelia Av. Tecnológico No.1, Tzurumutaro, Pátzcuaro, Michoacan, México. C.P. 61615Tel. (434) 542-5049, 5063, 5067. e-mail: [email protected] www.itspa.edu.mx
Solicitud de RegistroDatos del Prestador
Nombre: Sexo: M ( ) F ( ) Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
Domicilio:.Calle y número Colonia Población
Teléfono: Correo Electrónico: Fecha Nacimiento:
Día mes Año
Carrera: semestre concluido:
Nombre de la institución educativa:
Datos del Programa de Servicio Social
Nombre:
Objetivo
Actividades que desarrollara el pasante:
Periodo de la prestación. Inicio Término: Día Mes Año Día Mes Año
Horas de duración del programa: 480 horasDependencia u organismo _________________________________Unidad administrativa responsable: Departamento o área: Domicilio en que prestará el servicio:
Calle y número Colonia Población
Funcionario responsable del programa y puesto: Ayuda económica Si ( ) No ( ) Otorgada por: Monto de la ayuda económica:
Responsable del ProgramaJefe del Depto. de Vinculación y Extensión (Nombre y firma del alumno (a)
Pátzcuaro, Mich; a de del 20___ .Documentación requerida:-Copia acta nacimiento-Copia de la CURP-Constancia original del año o semestre escolar cursado.-Una fotografía tamaño infantil.-Oficio de aceptación (firmado y sellado por el responsable del programa).
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