INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN “ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS” TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS PRESENTA: IVAN ORTIZ LÓPEZ DIRECTOR DE TESIS DR. MANUEL M. MERAZ MÉXICO, D. F. MÉXICO DF ENERO 2011
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE … · 2020. 6. 11. · el diagnóstico de peritonitis asociada a diálisis ingresados al servicio de urgencias adultos en los
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL
CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS
PRESENTA:
IVAN ORTIZ LÓPEZ
DIRECTOR DE TESIS
DR. MANUEL M. MERAZ
MÉXICO, D. F. MÉXICO DF ENERO 2011
Pre-Installed
Cuadro de texto
ESP. MIGUEL RUSSI HERNÁNDEZ
Pre-Installed
Cuadro de texto
DR. MANUEL MARTÍNEZ MERAZ
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ÍNDICE Págs.
TÍTULO……………………………………………………………………………………………...1
INDICE………………………………………………………………………………………………4
AGRADECIMIENTOS……………….…….……………………………………………………...6
I. RESUMEN……………………….……………………………………………………………….7
II. SUMMARY……………………………………………………………………………………......9
III. INTRODUCCION………………………………………………..……………………………...11
Antecedentes……………………………………………………………..…………………….11
III.1.a. Definición…………………….………………………………………….…11
III.1.b. Prevalencia e Incidencia….……………………………………….……..14
III.1.c. Factores de Riesgo……….……………………………………….…..….16
III.1.d. Fisiopatología y Cuadro Clínico........................................................18
- Paquetes estadísticos: SPSS versión 17.0 en inglés. Excel 2007.
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VIII.7. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
MES
ACTIVIDAD
ENE
2010
FEB
2010
MAR
2010
ABR
2010
MAY
2010
JUN
2010
JUL
2010
AGOS
2010
INVESTIGACIÓN
BIBLIOGRÁFICA
++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ +++
DISEÑO DE
ESTUDIO
+++
MES
ACTIVIDAD
SEP
2010
OCT
2010
NOV
2010
DIC
2010
ENE
2011
FEB
2011
MAR
2011
REVISION COMITÉ ++++ ++++
CAPTURA DE
EXPEDIENTES DE
PACIENTES
++ ++++
RESULTADOS ++++
DISCUSIÓN ++++
PUBLICACIÓN ++++
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VIII.8 RECURSOS Y FACTIBILIDAD
VIII.8.a. Recursos
RECURSOS HUMANOS
AUTOR.
Dr. Iván Ortiz López.
RESIDENTE DE TERCER AÑO DE LAESPECIALIDAD DE MEDICINA DE URGENCIAS.
DIRECTOR DE TESIS.
Dr. Miguel Russi Hernández.
JEFE DEL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTOS HOSPITAL GENERAL “LA RAZA”.
DIRECTOR DE TESIS
Dr. Jorge Luis Mejía Velázquez.
JEFE DE LA UNIDAD DE DIÁLISIS HOSPITAL GENERAL “LA RAZA”.
COLABORADORA
Q.F.B María del Socorro Méndez Tovar
Químico Jefe de Sección Microbiología Hospital General La “Raza”.
DIRECTOR DE PROGRAMA ACADÉMICO
Dr. Miguel Russi Hernández.
JEFE DEL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTOS HOSPITAL GENERAL “LA RAZA”.
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PROFESOR DE POSGRADO Y DIRECTOR DE TESIS
DR. M en C. Eleazar Lara Padilla.
RECURSOS MATERIALES
El presente protocolo se realizó con recursos existentes dentro del IMSS, archivo clínico y
electrónico del hospital. Hojas de registro de datos, lapicero, lápiz, expedientes clínicos,
electrónicos, computadora personal.
RECURSOS FINANCIEROS
Financiamiento del propio investigador principal para el presente estudio.
VIII.8.b. Factibilidad
Existe la infraestructura material, instalaciones y recursos humanos; ya que el
desarrollo del protocolo estuvo acondicionado de acuerdo al activo fijo existente en el hospital.
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IX. RESULTADOS
Se realizó revisión de expedientes de pacientes con periodo de tiempo comprendido
del 1 de enero del 2005 al 31 de diciembre del 2009, así mismo se realizó en conjunto con el
personal de laboratorio central del Hospital General “La Raza” revisión, recopilación y
procesamiento de resultados de cultivo de líquido peritoneal. Durante el periodo mencionado
de tiempo se presentaron 155 casos de peritonitis asociada a diálisis peritoneal continua
ambulatoria, eliminando 2 casos por la ausencia de reporte de cultivo de líquido peritoneal ,y
en 4 se reportan cultivos sin desarrollo bacteriano; teniendo una población total de 149
pacientes. De los 149 pacientes por orden de frecuencia los agentes causales se
distribuyeron de la siguiente manera: gérmenes gram+ 77 casos representando el 51.7%;
gérmenes gram – 60 casos representando el 40.3%; se aislaron hongos en 12 pacientes
representando el 8.1% de casos. Dentro de los gérmenes gram positivos el estafilococo
aureus fue el más frecuentemente aislado con 40 casos representando el 51.9% de los
gérmenes gram positivos, y de la población total el 26.8%; los estafilococos coagulasa
negativo fueron los gérmenes en segundo orden de frecuencia con 37 casos, representando
el 48.1% del total de gérmenes gram positivos, y el 24% de la población total, siendo el
estafilococo epidermidis el de mayor frecuencia dentro de la subpoblación de estafilococos
coagulasa negativo con 34 casos representando el 91.8% de ésta población.
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Gráfico 1. Proporción de Gérmenes causantes de peritonitis en DPCA
TABLA 1. GRAM NEGATIVOS
Frecuencia Porcentaje
Variable si 60 40.3
no 89 59.7
Total 149 100.0
TABLA 2. GRAM POSITIVOS
Frecuencia Porcentaje
Variable si 77 51.7
no 72 48.3
Total 149 100.0
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Tablas 1,2,3. Frecuencias y proporciones Gram+, Gram- y Hongos
Gráfica 2. Distribución gérmenes gram +
TABLA 3. HONGOS
Frecuencia Porcentaje
Variable si 12 8.1
no 137 91.9
Total 149 100.0
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Gráfico 3. Distribución gérmenes gram+
Con respecto a la población de estafilococos aureus aislados, se obtuvieron los
siguientes resultados: 40 casos de s.aureus, de los cuales en 28 pacientes se reporta
SAMR, representando el 18.8%, 11 casos con EAMS, con el 7.4%; 35 casos fueron
estafilococo aureus vancomicna sensibles representando 23.5%; 4 casos resistentes a
vancomicina con el 2.7% y por último 3 casos de estafilococo aureus multiresistente con el
2.0% (Gráfica 4). Dentro de la sub población de estafilococos coagulasa neagativo de los 37
casos totales, en 26 casos se asilaron gérmenes vancomicina sensibles, con el 17.4%;
gérmenes vancomicina resistentes en 10 casos con el 6.7%; y SCN multiresistentes en 2
casos representando el 5.4%. (Gráfica 5)
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Se aislaron en 60 pacientes gérmenes gram negativos, representando el 40.3%,
dentro de los cuales los más frecuentes fueron las enterobacterias con 49 casos con el
81.6%; siendo E.Coli la más frecuente de esta sub población con 45 casos, proteus mirabilis
1 casos, proteus vulgaris 1 caso, y klebsiella oxitoca en 2 casos.; el resto de de bacterias
gram negativas se distribuyo de la siguiente manera; pseudomonas sp. en 8 pacientes y por
último Acinetobacter Baumanii en 3 pacientes; se aislaron 4 organismos multiresistentes, 1
caso de P.aeuruginosa y los 3 casos de Acinetobacter Baumanii. (Gráficas 6 y 7).
Por último se presentó en 12 pacientes desarrollo micótico representando el 8.1% de
la población total recolectada, en todos los casos secundario a Cándida especies, se
especificó en el reporte microbiológico la sub especie en 6 casos siendo ésta Cándida
Albicans.
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Gráfica 4. Frecuencia y proporción de subpoblaciones de estafilococo aureus. SAMR esatf. Aureus meticilino resistente,SAMS meticilino sensible,,SAVS estafilococo a. vancomicina sensible, SAVR s.aureus vancomicina resistente, SAMR estafilococo aureus multiresistente.
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Gráfica 5. Población aislada de SCN, satafilococo coagulasa negativo, VR vancomicina resistente, VS vancomicina sensible, .
Gráfica 6. Frecuencia gérmenes Gram-
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Gráfica 7. Proporción gérmenes Gram-
Gráfica 8. Frecuencia y proporción agentes micoticos asilados.
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X. DISCUSION
Nuestros resultados reportan una frecuencia mayor de gérmenes gram positivos con
el 51.7% de la población total, lo cual concuerda con el trabajo realizado en el Reino Unido
por Kavanagh y colaboradores, en cuyo trabajo reportan una proporción de gérmenes gram
positivos del 48.2% sólo con una variación del 3% respecto a nuestra proporción; el gérmen
más frecuente aislado en dicho estudio fue estafilococo aureus coagulasa negativo con el
29%l, por 24.8% en nuestro estudio, además de ser el gérmen en segundo lugar de
frecuencia dentro de nuestra unidad hospitalaria. En donde se encontró mayor diferencia es
en la frecuencia de estafilococo aureus, siendo en nuestro estudio el germen más frecuente
con 40 casos representando el 26.8% de los gérmenes asilados, dentro de los cuales el
18% fue meticilino resistente, mientras que Kavanagh y cols. reportan una frecuencia de
estafilococo aureus del 19.2%, con 13.5% de gérmenes meticilino resistentes. Dentro de
gérmenes gram negativos en nuestro estudio representaron el 40.3% con 60 casos totales
siendo las enterobacterias las más frecuentes con 82% de gram negativas, y de éstas E.
Coli fue la más frecuente, seguida por especies de pseudomonas con el 13.3% y por último
Acinetobacter Baumanii, éstos últimos multiresistentes; mientras que Kavanagh reporta
menor número de casos debidos a gram negativos con 14.5%.
Con respecto a Latino América Gadola y colaboradores en Uruguay en el estudio
llevado en 144 pacientes en el 2008, reportaron igualmente mayor frecuencia de gérmenes
gram positivos, y de éstos el estafilococo coagulasa negativo el más frecuente, discrepando
con nuestros hallazgos, ya que nuestro gérmen más frecuente fue estafilococo aureus,
además en dicho trabajo reportan una frecuencia de estafilococos aureus meticilino
resistente de 1 caso, mientras que en nuestro muestra se obtuvieron 28 casos con ésta
característica, pero encontraron una frecuencia mucho mayor de estafilococo coagulasa
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negativo meticilino resistente con el 57%, versus 22% en nuestra población. Cabe señalar
que Gadola y colaboradores no aislaron pseudomonas, mientras que en nuestra muestra
tomada se reportaron 8 casos de pseudomona.
Con respecto a estudios llevados a cabo en nuestro país los resultados son muy
similares, el trabajo llevado a cabo por Meza y colaboradores en el año 2006 reportan como
germen más frecuente al s. aureus con el 49% por 51.8% en nuestro estudio, también
siendo similares los resultados en cuanto a la frecuencia de pseudomonas especies 18%
versus 13.3% en nuestro estudio. También reportan una frecuencia del 8.4% de infecciones
por hongos, por 8.1% de nuestra población estudiada.
Dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social el estudio más reciente y de
características similares al nuestro el realizado por Ramírez y colaboradores dentro del
Hospital General de Zona no.1 en el 2007, en donde obtuvieron igualmente mayor
frecuencuia de gérmenes gram positivos, siendo el estafilococo epidermidis el de mayor
número, sin embargo reportan una frecuencia menor de gram negativos con un 30% contra
40% en nuestro estudio; igualmente reportan a E. Coli como el germen gram negativo más
frecuente al igual que en nuestros resultados y siendo poco frecuentes acinetobacter y
proteus como en nuestro caso.
Los resultados nos muestran que son en esencia similares a la mayoría de las series
publicadas y sobre todo las de nuestro país, y se puede observar que la frecuencia de
gérmenes gram negativos en nuestra población de estudio fue mayor, quizá debido a la
migración intestinal de enterobacteria, alteraciones electrolíticas y desnutrición por lo que
hubiera sido importante tener acceso completo a éstas variables para determinar su
influencia. De acuerdo a nuestros resultados se determinó que en el 70% de los casos de
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estafilocco aureus éstos eran meticilino resistente, lo cual favorece de manera objetiva el
uso de Vancomicina más una Cefalosporina de 3ª generación como tratamiento empírico de
primera línea en nuestro medio, además de que el 87% de los cocos gram positivos es
vancomicna sensible, siendo también meritorio de medición la efectividad de éste en
estudio a futuro.
Con respecto a los puntos débiles de nuestra investigación se encuentran el difícil
acceso y localización de expedientes clínicos del año 2005 y algunos 2006 por medio del
sistema electrónico, por lo que el reporte microbiológico se reportaba en esas fechas por
escrito de manera manual siendo éste ilegible en algunos casos y/o incompleto; en algunos
casos únicamente se encontraron los reportes de citológicos de líquido peritoneal y reportes
de cultivo de líquido peritoneal lo cual dificultó recabar más información para investigaciones
futuras. Por último en algunos reportes de cultivo no se especifico la sensibilidad y
resistencia del germen a Vancomicina.
XI. CONCLUSIONES
La peritonitis asociada a diálisis peritoneal continua ambulatoria continúa siendo la
complicación más frecuente, ocasionando en algunos casos la falla de esta modalidad de
tratamiento, requiriendo el retiro del catéter de Tenckhoff y cambio a hemodiálisis. La
etiología de esta patología es debida con mayor frecuencia a gérmenes gram positivos,
siendo en nuestra población el más frecuente dentro de éstos el estafilococo aureus, siendo
el 18% de éstos resistentes a meticilina. La resistencia a meticilina ha ido en aumento
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dentro las últimas décadas por lo que se debe conocer los agentes etiológicos más
frecuentes en cada unidad hospitalaria con el fin de dirigir el tratamiento anti microbiano con
el fin de disminuir las resistencias microbianas y lograr mayores tasas de éxito en el
tratamiento.
El inicio del tratamiento empírico de manera temprana tomando en cuenta la flora
microbiológica de cada hospital tiene un gran impacto en los resultados, preservación de la
membrana peritoneal y la sobrevivencia. En nuestro estudio se justifica el uso de manera
empírica de Vancomicina dada la alta prevalencia de organismos meticilino resistentes,
siendo éstos en el 98% sensibles a vancomicina. Los casos de peritonitis ocasionados por
gram negativos a nivel mundial han ido en aumento, lo cual se corrobora en nuestro
estudio, siendo casos más graves y requiriendo el retiro del catéter de diálisis, aumentando
la mortalidad, siendo casos más graves que aquellos causados por gérmenes gram
positivos, siendo mas difíciles de erradicar debido a la formación de bio películas alrededor
del catéter. Sin embargo la infección por estafilococo aureus es común y conlleva serias
complicaciones. Los casos de reinfección, relapso son más frecuentes y graves por EAMR.
Se deben implementar mejoras para acortar tiempos de reporte de cultivo liquido
peritoneal, mejorar las técnicas de cultivo, acelerar los resultados en cuanto la sensibilidad
y resistencia microbiana con el fin de hacer mejoras en el tratamiento. Ante cuadros
refractarios al tratamiento se debe realizar retiro del catéter de diálisis con el fin de preservar
la membrana peritoneal. Al iniciar el tratamiento empírico se debe conocer la sensibilidad y
resistencia microbiológica para obtener mayores tasas de éxito. La infección por Cándida
requiere el retiro del catéter. Los casos de peritonitis asociada a diálisis peritoneal continua
ambulatoria son más frecuentes y graves en nuestro país con respecto a lo reportado a nivel
internacional, lo cual refleja que aún son necesarios programas de capacitación tanto a
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pacientes como al personal de la salud en contacto con esta población de pacientes, con el
objetivo de mejorar las técnicas en el manejo del catéter, al realizar los recambios de líquido
dializante y medidas de higiene.
XII. RECOMENDACIONES PARA TRABAJOS FUTUROS
Es importante realizar un estudio acerca de la efectividad y seguridad del tratamiento
empírico usado como primera línea en nuestra unidad hospitalaria, una vez que se demostró
los gérmenes etiológicos más frecuentes, lo anterior permitiría realizar cambios en la
elección del tratamiento empírico con el objetivo de disminuir el riesgo de aumento de
resistencia bacteriana. También sería importante realizar un ensayo con el fin de identificar
las principales características de los pacientes con peritonitis, con el objetivo de identificar
factores de riesgo, y determinar cuáles de éstos afectan en la resolución del cuadro,
mortalidad, y preservación de la membrana peritoneal.
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XIII. ANEXOS
ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS: Fecha: _____________.
I. DATOS GENERALES: Escriba con letra de molde y de manera legible los datos que se le solicitan a continuación
Nombre del Paciente: _____________________________________________. Edad: ______. Afiliación:______________________________________. Género: ___. Teléfono: _________. Talla: ____________cm. Peso: ____________kg.
PARAMETROS BIOQUÍMICOS: Este apartado será llenado por el investigador principal o investigadores con los valores reportados
CITOLÓGICO LEUCOCITOS PMN ASPECTO TRATAMIENTO
CULTIVO
REPORTE SENSIBILIDAD RESISTENCIA
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ANEXO 2.
GLOSARIO
Insuficiencia Renal.- La insuficiencia renal crónica (IRC) es la condición que se produce
por el daño permanente e irreversible de la función de los riñones secundario una pérdida en
el funcionamiento y número de nefronas. A nivel mundial, las causas más frecuentes son: la
diabetes, hipertensión, las enfermedades obstructivas de las vías urinarias. Puede ser la
complicación de una gran cantidad de enfermedades del riñón, tales como nefropatía por
IgA (enfermedad de Berger), enfermedades inflamatorias de los riñones (glomerulonefritis),
pielonefritis crónica y retención urinaria, y el uso de medicamentos tóxicos para el riñón
(medios de contraste y antibióticos). La insuficiencia renal terminal(IRT)o(ESRF) es la última
consecuencia, en la cual generalmente la diálisis se requiere hasta que se encuentre un
donante para un trasplante renal.
Diálisis Peritoneal.- La diálisis peritoneal consiste en introducir un fluido (dializante) dentro
de la cavidad peritoneal a través de un catéter (infusión). El dializante esta compuesto por
concentraciones de solutos que facilitan la remoción de agua y desechos metabólicos como
urea, creatinina y concentraciones altas de potasio, así como iones y sales orgánicas del
torrente sanguíneo, principalmente por difusión y ósmosis. Por medio de la difusión los
solutos se mueven de un área de mayor concentración a una de menor concentración hasta
que se alcanza un equilibrio. En la ósmosis, los solventes (líquidos) se mueven a través de
una membrana semipermeable desde un área de menor concentración de solutos hacia una
de mayor concentración.
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Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria.- El paciente instila líquido de diálisis peritoneal
en el abdomen mediante un catéter permanente; este líquido permanecerá en la cavidad
peritoneal durante varias horas. Durante este tiempo tiene lugar la difusión de solutos a
través de la membrana peritoneal en función de su peso molecular y gradiente de
concentración. La ultrafiltración se produce mediante gradiente osmótico por la elevada
concentración de glucosa que contienen las soluciones peritoneales. Finalizado el tiempo de
estancia intra peritoneal de la solución, ésta se drena y es reemplazada por una nueva
solución. Este proceso se realiza de tres a cuatro veces al día y una vez antes de acostarse.
El paciente realiza la técnica en su domicilio y se auto controla todo ello gracias a los
programas de entrenamiento y educación realizados en los centros.
Peritonitis Asociada a Diálisis.- Es la complicación más grave y frecuente de la diálisis
peritoneal y la causa más común de la interrupción de la técnica. Las vías de entrada son
varias: Catéter.- Por una mala desinfección de la zona con arrastre de gérmenes al
peritoneo por la incisión. Líquido de diálisis. – Si los tapones no están bien desinfectados o
mal manipulados. Tubo de drenaje. - En forma ascendente por lo que nunca debe levantarse
si no está pinzado.
Catéter de Diálisis.- es una prótesis similar a un tubo redondo, normalmente de silastic.
Todos los catéteres constan de tres segmentos bien definidos, una porción intraperitoneal
con perforaciones para facilitar el paso del líquido dializante del exterior a la cavidad
peritoneal y viceversa.
Bacterias Gram+.- En microbiología, se denominan bacterias Gram positivas a aquellas
bacterias que se tiñen de azul oscuro o violeta por la tinción de Gram: de aquí el nombre de
"Gram-positivas" o también "grampositivas". Esta característica está íntimamente ligada a la
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estructura de la envoltura celular por lo que refleja un tipo natural de organización
bacteriana. Son uno de los principales grupos de bacterias.
Bacterias Gram negativas.- aquellas bacterias que no se tiñen de azul oscuro o violeta por
la tinción de Gram, y lo hacen de un color rosado tenue.
Estafilococo Aureus.- El Staphylococcus aureus es un agente patogénico que actúa como
un microorganismo saprófito, se encuentra en la piel del individuo sano pero en ocasiones
en que las defensas de la piel caen puede causar enfermedad. El principal grupo de riesgo
son pacientes hospitalizados o inmunocomprometidos. S. aureus posee resistencia a través
de una beta-lactamasa inducible que le confiere resistencia ante la penicilina, esta beta-
lactamasa está codificada en un plásmido presente en más del 90% de las cepas.
Estafilococo Aureus Meticilino Resistente.- se refiere a las cepas de S. aureus que no
responden a algunos de los antibióticos utilizados para tratar infecciones por estafilococos.
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ANEXO 3.
ABREVIATURAS
IRC insuficiencia renal crónica
IRCT insuficiencia renal crónica terminal
SAMR estafilococo aureus meticilino resistente
SAMS estafilococo aureus meticilino sensible
SAVS estafilococo aureus vancomicina sensible
SAVR estafilococo aureus vancomicna resistente
Gram-MR germen Gram negative multiresistente
SAMR estafilococo aureus multiresistnete
SCN estafilococo coagulasa negativo
DPCA diálisis peritoneal continua ambulatoria
DPA diálisis peritoneal automatizada
ISPD international society for peritoneal dialysis
HD hemodiálisis
IMSS instituto mexicano del seguro social
DM diabetes mellitus
FRR función renal residual
TFG tasa de filtración glomerular
ON óxido nítrico
ONS óxido nítrico sintetasa
nONS óxido nítrico sintetasa neuronal
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eONS óxido nítrico sintetasa endotelial
iONS óxido nítrico sintetasa inducible
UF ultrafiltración
PMN polimorfonucleares
LPS lipopolisacáridos
PCT procalcitonina
PCR proteína c reactiva
VSG volúmen eritrosedimentación globular
IL interleucina
ASM american society of microbiology
PH potencial hidrógeno
IP intraperitoneal
IV intravenoso
CIM concentración inhibitoria mínima
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XIV. REFERENCIAS
1 Huezo C. M, Oríeguera M. E, Peritonitis in Peritoneal Dialysis. Rev Med Post UNAH 1999., 4: 86-91. 2 Ramírez H. M, Fragoso M. L. E, Prevalencia y Etiología de peritonitis asociada a diálisis peritoneal. Cont Quím 2007., 2(5): 21-23. 3 Schwartz D. F, MD, Kallmeyer J, MB, Med M, George G, Robert M. Kark R- Prevention of Infection During Peritoneal Dialysis. The JAMA 1967., 199: 115-117. 4 Kavanagh D,Prescott G. J, Mactier R. Peritoneal dialysis-associated peritonitis in Scotland. Nephrol Dial Transplant 2004., 19: 2584–2591. 5 Meza P. M, García L. E, Mendoza G. L, Miranda N. M, Fortino Solórzano S. F. Factores de riesgo de peritonitis recurrente en pacientes pediátricos con insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal continua ambulatoria. Enfermedades Infecciosas y Microbiología 2006., 26: 46-51. 6 Treviño A. Factores de éxito de la diálisis peritoneal. Nefrología Mexicana 1991., 12: 59-67. 7 Vargas R. Diálisis peritoneal con catéter de Tenckhoff. Bol Med Hosp. Infantil 1984., 41: 545-551. 8 Torres Z, García M, Chávez B, Méndez J. Diálisis peritoneal ambulatoria continua para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica. Rev Med IMSS 1986., 21: 336-341. 9 Ramirez M. La dialysis peritoneal continua ambulatoria en 159 pacientes con IRC. Nefrología Mexicana 1991., 12: 145-155. 10 Davenport A. Peritonitis remains the major clinical complication of peritoneal dialysis: The London, UK, peritonitis audit 2002-2003. Perit Dial Int 2009., 29: 297–302. 11 Chow K, Cheuk Szeto C, Leung C, Ching-Ha Kwan B,Man Ching Law, Kam-Tao Li P. A Risk Analysis of Continuos Ambulatory Peritoneal Dialysis-Related Peritonitis. Peritoneal Dialysis International 2005., 25: 374–379. 12 B, Bailie G, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, Kuijper E, Li K. P, Lye W, Mujais S, Paterson D, Perez F. M, Ramos A, Schaefer F, Uttley L. Recomendaciones para las infecciones relacionadas con diálisis peritoneal: actualización 2005. Peritoneal Dialysis International 2005., 25: 107–131. 13 Chuang Y, Shu K, Yu T, Cheng C. Hypokalaemia: an independent risk factor of enterobacteriaceae peritonitis in CAPD patients. Nephrol Dial Transplant 2009., 24: 1603–1608.
“ETIOLOGÍA DE PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA EN URGENCIAS”
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