Cáncer Colorrectal y Gástrico Instituto Nacional de Cancerología Dr Germán Calderillo Ruiz Coordinador de la Unidad Funcional de Gastro-oncología Jefe de Servicio de Oncología Médica 05 de noviembre del 2015 [email protected]
Cáncer Colorrectal y Gástrico Instituto Nacional de Cancerología
Dr Germán Calderillo Ruiz
Coordinador de la Unidad Funcional de Gastro-oncología Jefe de Servicio de Oncología Médica
05 de noviembre del 2015
Incidencia de cáncer en población latina en Estados Unidos
(1992 – 2009) En INCAN 2015 Primer semestre
Sitio Casos
Mama 371
Cérvix 186
Colon-recto 160
Próstata 147
Ovario 141
Testículo 123
Linfoma 119
Estómago 108
Utero 105
Piel 91
2º.
2º.
5º.
5º.
Número de casos Cáncer colorrectal- 1ª vez en Oncología Médica (n=2057)
Base de datos : Calderillo´s group 1999-2014 (INCAN-Mexico)
66 76 79
113 97
107 117
131
111 129
148
171
201
240 233 242
0
50
100
150
200
250
300
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Nú
me
ro d
e c
aso
s p
or
año
Año
2013
247 Número de casos de 1ª vez en INCAN
290 285
2014
288
Pacientes para quimioterapia
* Edad media 56 años * 35.4% son < 50 años * 50.6% son hombres
Flujograma de pacientes, desde la Pre-consulta hasta el inicio de algún tratamiento oncológico
Consulta 1ª vez-Gastro-Oncología Evaluación Multidisciplinaria
Exámenes sanguineos Antigeno Carcino-embrionario Tomografía abdomen-pelvis Radiografía de tórax Endoscopia digestiva baja Biopsia – reporte histológico
Se requieren 23 días
Inicio de tratamiento
n= 1,124 n= 940
Perdidos
49 (4.4%) – Mal Estado
135 (12%) Abandonaron
83.6%
Tratamiento
Oncológico
-
Observación
Flujograma de pacientes Cáncer de Colon y Recto (n=1,124)
*No tener recursos económicos (90) *Pasaron a IMSS/ISSSTE (35) *Medicina Privada (10)
Primeros 4 años de la Unidad Funcional de Gastro-Oncología 2011-2014
Cáncer de colon y recto
Tratamiento multimodal
Cirugía
46%
17.5%%
7.5%
3%
24%
46%
Quimioterapia +/- Radioterapia
QT-RT Cirugía
Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV
9.5%
27.1% 29.1%
34.3%
Etapa I
Etapa II
Etapa III
Etapa IV
Cáncer de colon y recto Etapa al momento del diagnóstico y evolución
n=1091
Sup
ervi
ven
cia
(%)
Años desde el diagnóstico
Sargent, D. et al. J Clin Oncol 2009;27:872-877
Cáncer de Colon (n=583) Cirugía seguido de Quimioterapia
Solo Cirugía 42.7%
Cirugía + QT adyuvante 53.0%
Etapa III
Tiempo ( años)
Sup
erv
ive
nci
a (%
)
Análisis en 20.898 pacientes , en 18 estudios
Tratamiento:
CIRUGIA
QT 6 meses 5FU y ácido folínico
Beneficio absoluto
10% (SV 5 años)
+ oxaliplatino
5% beneficio adicional
> Año 2004
15%
Cáncer de COLON Etapas 0 – III (n=332)
N=332
Ya operados
Observación n= 98
En seguimiento (n= 58) - Se pierden – (n=40)
Indicación de Quimioterapia Post-operatoria n= 234
Si la reciben n= 178
No completa n=14 (6%)
NO la reciben n= 56 (24%)
Fueron 110 pacientes (33.1%)– no completaron el tratamiento oncológico adecuado o perdieron seguimiento principalmente por falta de recursos económicos
Engrapadoras Mecánicas
No incluidas en Seguro Popular
Factores que influyen en la supervivencia en
Pacientes con cáncer de colon
Sinicrope F A et al. J Clin Oncol 2012;30:406-412
Sinicrope FA et al. Clin Cancer Res 2010;16:1884-93
Obesidad Diabetes
- 10% - 10%
Dehal A N et al. J Clin Oncol 2012;30:53-59
Ejercicio
Meyerhardt J A et al. JCO 2006;24:3527-3534
Consumo ASPIRINA
Población seleccionada – Mutacion PI3KCA
- 23% - 16%
Cáncer de colon y recto etapas 0-III
• El 65.7% del total
• Supervivencia a 10 años 30-95% (con tratamiento completo)
• Diagnóstico, etapificación y tratamiento completo
– En 58.9%
• Seguro Popular
– Cirugía (sin engrapadoras mecánicas)
– Quimioterapia / Radioterapia
– No cubre – programas co-adyuvantes
• Pruebas genéticas
• Pruebas Moleculares
• Pruebas de Inmunohistoquímica especiales
• Programas de Control de peso
Cáncer de colon y recto metastásico Representa el 34.6% del total
Tratamiento sistémico Quimioterapia - Capecitabina - 5Fluorouracilo - Oxaliplatino - Irinotecan Terapia Molecular - Bevacizumab - Cetuximab - Panitumumab - Regorafenib - Aflibercept - Ramucirumab
Principales sitios de metástasis
Tiempo (meses)
Sup
ervi
ven
cia
Evolución de tratamiento sistémico en 20 años
Sin quimioterapia el paciente llega a vivir 6-8 meses
QT + Anticuerpos 5Fluorouracilo Con acido folinico
Cáncer de colon y recto metastásico Tratamiento sistémico
N=354 (Incan-México, Dic 2010- Dic 2014)
Calderillo G et al. 2015
n=183 – recibieron QT 1ª linea 100
14
53
6
24
2 11
0 0
20
40
60
80
100
120
QT Anticuerpo monoclonal
1a linea
2a linea
3a linea
4a linea
% d
e p
acie
nte
s
Solo 194 pacientes (55%) recibieron el tratamiento sistémico con quimioterapia
Por protocolos, donaciones Solo el 1% lo pudo comprar (2 pacientes)
Como mejorar la supervivencia de los pacientes con cáncer de colon y recto metastásico
J Clin Oncol 2010; 28:1254-61
Pruebas moleculares en tejido del tumor o sangre periférica: Kras Nras Braf PI3KCA Células tumorales circulantes Inestabilidad microsatelite
Los avances continuan….aunque queremos más Supervivencia media en meses
2000
2011
2011
2011
2008
2007
2004
2004
2000
2000
2000
Bolo de 5-FU/LV
Infusión de 5-FU/LV
IFL
EVFU2/irinotecán
FOLFOX
IFL + bevacizumab
FOLFOX/FOLFIRI
XELOX/FOLFOX + bevacizumab
FOLFOX + cetuximab
FOLFIRI + cetuximab
FOLFOX + panitumumab
Sobrevida general (meses)
La tasa de sobrevida de 5 años para el CRC estadio IV sigue siendo de sólo 6%
2015
12.6
14.1
14.8
17.4
19.5
20.3
22.6
21.3
22.8
23.5
23.9
41.3 FOLFOX + panitumumab*
Saltz
Douillard
Saltz
Saltz
Douillard
Douillard
Goldberg
Hurwitz
Falcone
Bokemeyer
Van Cutsem
Schwartzberg * Pacientes seleccionados con NRAS Wild Type
FOLFIRI- FOLFOX Cetuximab 36.1
Población seleccionada
Cáncer de colon metastásico a hígado Tratamiento multidisciplinario
Adam R et al. JCO 2009;27:1829-1835
El 50% de los pacientes tienen metástasis a hígado El 20-30% pueden ser candidatos a manejo con CIRUGIA HEPATICA (Resección de las metástasis, Radiofrecuencia, Quimio-embolización) Manejo multidisciplinario
Cáncer de colon metastásico a Cavidad peritoneal – Tto multidisciplinario
23.9 m
62.7 meses
Elias D et al. JCO 2009;27:681-685
El 30-35% de los pacientes tienen metástasis en la cavidad intra-abdominal El 10-20% pueden ser candidatos a manejo con CIRUGIA RADICAL (Resección extensa, quimioterapia intra-abdominal con hipertermia) Manejo multidisciplinario
Cáncer de colon y recto metastásico
• El 34.3% del total
• Supervivencia media de 18-19 meses con solo QT (55% del total)
• Supervivencia media de 24 meses con QT y ANTICUERPOS (7% del total) – Solo si hay protocolos y/o donaciones
• Bajo % de cirugías en hígado y peritoneal (por falta de recursos)
• No podemos realizar pruebas moleculaes – Solo protocolos
Número de casos de primera vez en Oncología Médica (n= 1,712)
Calderillo G, Ruiz E, Diaz C, Herrera M. (INCAN-Mexico) – 2014 (En Prensa)
56
75
61
77 79 73
83
118 111
96
126 126
154 148 160 157
202 204 203 204
0
50
100
150
200
250
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
O.Médica
UFG
Nú
me
ro d
e c
aso
s p
or
año
Año
Cáncer Gástrico
0
20
40
60
80
100
120 Hombres
Mujeres
Quinquenios
Nú
me
ro d
e c
aso
s Distribución de pacientes con cáncer gástrico
por sexo y años en quinquenios (n=1,338)
n=587 (43.9%)
n=751 (56.1%) Edad media H: 55.8 + 13.6 M: 52.1 + 13.4 (p< 0.001)
ESMO-GI 2014, abstr 50 SMeO 2014, abstr SLAGO 2013, abstr
Cáncer Gástrico Porcentaje por etapa
INCAN China (Shangai)
Asia Pacífico
Japón
Etapa (%) n=506 N=7,342 n=2,075 N=12,644
0-I 3 15 40 59
II 37 23 13.8 11.3
III 24 19.3 14.7
IV 60 38 27.9 15
AP – Corea, Malasia, Filipinas, Taiwan, Tailandia
Gastric Cancer 2013 Asia Pac J Clin Oncol 2014 J Surg 2008
Supervivencia a 5 años
Etapa AJCC MSKCC Alemania Japón Korea China
n=752 n=331 n=6730 n=6314 n=1518
I 90% 71% 88% 89% 88%
II 54% 42% 70% 68% 60%
III 24% 20% 40% 40% 33%
IV 2% 8% 6% 13% 17%
Quimioterapia paliativa en cáncer gástrico Incremento de supervivencia y calidad de vida
Semin Oncol 1996,23:397
Sup
erv
iven
cia
me
dia
(m
ese
s))
Quimioterapia Mejor soporte médico
Síntoma %
Reflujo 60
Anorexia 65
Dolor 68
Disfagia 70
Vómito 75
Pérdida peso 80
Mejoría de síntomas
J Clin Oncol 1996
Tiempo (meses)
Sup
ervi
ven
cia
(%)
Cáncer Gástrico Pruebas especiales como Her 2 neu
(20% de la población)
Supervivencia Sin tratamiento – 3-4 meses Con QT -- 8-12 meses Con QT-Trastuzumab - 16 meses
De 480 pacientes con etapa IV En 88 - candidatos a QT-trastuzumab (18.3%) Lo recibieron : 8 (protocolos) Solo 2 casos lo pudieron comprar ---- 11.3% -----
Cáncer gástrico Areas de oportunidad
Nivel socioecónómico bajo (83% solo nivel 1 / pobres La mayoría en etapa IV En etapas I-III (40%) se debe brindar tratamiento completo de Cirugía +/- quimioterapia y radioterapia (se cumple en el 60%) Se requieren pruebas moleculares e inmunohistoquímica para identificar pacientes candidatos a mejores tratamientos y por ende mejor supervivencia Identificar por pruebas genéticas familiares de alto riesgo de padecer Cáncer de estómago