Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico Fernanda Dissenha Juliatto Reconstrução total de maxila com aumento de altura e espessura óssea utilizando rhBMP-2 para reabilitação com implantes ósseointegráveis. – Relato de Caso CURITIBA 2016
45
Embed
Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino ...capacidade de neoformação óssea de 1,5mg/mL aplicado sobre uma esponja de colágeno ... reconstrução para atrofia maxilar utilizando
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico Fernanda Dissenha Juliatto
Reconstrução total de maxila com aumento de altura e espessura óssea utilizando rhBMP-2 para reabilitação com implantes ósseointegráveis.
– Relato de Caso
CURITIBA
2016
Fernanda Dissenha Juliatto
Reconstrução total de maxila com aumento de altura e espessura óssea utilizando rhBMP-2 para reabilitação com implantes ósseointegráveis.
– Relato de Caso
Monografia apresentada ao Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico, como parte dos
requisitos para a obtenção do título de Especialista em Implantodontia.
Orientadora: Profª. Francine Baldin Able
CURITIBA
2016
Fernanda Dissenha Juliatto
Reconstrução total de maxila com aumento de altura e espessura óssea utilizando rhBMP-2 para reabilitação com implantes ósseointegráveis.
– Relato de Caso
Presidente da banca (Orientadora): Profª. Francine Baldin Able
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Rubens Moreno de Freitas
Profª. Eloana Thomé
Aprovada em: 26/08/2016
Dedicatória
Ao meu pai, Valdir Juliatto, o qual em vida, sempre desejou meu sucesso
profissional.
Agradecimentos
Aos meus pais pelo eterno apoio e incentivo, ao namorado pela paciência, aos
colegas pelo companheirismo e aos professores por toda a ajuda, ensinamento e dedicação
* Aluna do curso de Especialização em Implantes, no Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico (ILAPEO), Curitiba-PR.
**Mestre em Implantodontia pelo Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontológico (ILAPEO), Curitiba-PR. Doutoranda em Clínica Integrada pela Universidade Estadual de Ponta Grossa, Ponta Grossa-PR.
23
Resumo
O objetivo deste trabalho foi descrever um caso clínico, no qual foi realizado uma
reconstrução óssea de maxila e levantamento de assoalho de seio maxilar bilateral com a
utilização da Proteína Morfogênica Recombinante Humana-2 (rhBMP-2) associada a um
biomaterial de cerâmica de fosfato de cálcio bioativa composta por hidroxiapatita (HA) e
tricálcio fosfato (TCP) (Clonos, Neodent, Curitiba, Brasil). Paciente de 45 anos
apresentou-se a clínica de Implantodontia do Instituto Latino Americano de Pesquisa e
Ensino Odontológico (ILAPEO) com um quadro de ausências dentárias maxilares,
utilizando uma prótese parcial removível suportada em apenas 4 elementos. Na avaliação
dos exames radiográficos e tomográficos, verificou-se necessidade de enxerto ósseo para
ganho de altura e espessura maxilar. A extensão da perda óssea indicava a necessidade de
uma área doadora extra-oral, mas visando reduzir a morbidade cirúrgica, optou-se pela
utilização da rhBMP-2. O procedimento cirúrgico consistiu de exposição da área maxilar,
acomodação do material de enxertia sob uma tela de titânio, a qual serviu de arcabouço pra
o material enxertado, seguindo as orientações do fabricante. O procedimento resultou em
um ganho ósseo considerável, o qual permitiu a instalação de 9 implantes dentários.
Portanto, a realização de enxerto ósseo com a utilização da rhBMP-2 é uma opção de
tratamento viável para pacientes com grandes reabsorções ósseas que desejam evitar a
morbidade cirúrgica de uma área doadora extra-oral. Além disso, viabiliza a instalação de
implantes dentários para a reabilitação dos pacientes.
broca lança e 2.0 TITAMAX, novamente buscando um remanescente ósseo nativo. Foram
, TITAMAX EX AQUA 3,3
O implante 14 com torque
. Posteriormente, o retalho
foi reposicionado e realizado sutura oclusiva com fio mononylon 4-0 (BioLine).
Acompanhamentos mensais foram feitos durante 6 meses para avaliação da condição dos
Estudos indicam que o enxerto ósseo autógeno é o “padrão ouro” na odontologia11.
se por realizar a enxertia com a rhBMP-2 pela
Implantes instalados. Radiografia panorâmica.
Implantes instalados. Radiografias periapicais.
36
extensão da área que necessitava ser reconstruída e para garantir mais conforto ao paciente.
Uma vez que, trabalhos já relataram disponibilidade óssea limitada e maior morbidade dos
enxertos autógenos5-12. Além disso, a aplicabilidade da rhBMP-2 em procedimentos de
aumento de assoalho de seios maxilares veem sendo descrita na literatura com elevadas
taxa de sucesso7,6,13. E, uma revisão de literatura que avaliou estudos que compararam o
enxerto autógeno com a rhBMP-2 verificou que rhBMP-2 induz a formação de novo osso
com qualidade e quantidade óssea comparável ao enxerto ósseo autógeno14.
Neste estudo, foi utilizada também a forma off-label da técnica da rhBMP-2, como
em outros trabalhos, onde é aplicada em outras áreas intra-orais. Como por exemplo, no
ganho de altura óssea em região anterior de maxila15-16, reconstrução mandibular em caso
de remoção de tumor do tipo sarcoma e reconstrução maxilar com atrofia óssea severa8.
Nesses casos relatados houve êxito no ganho ósseo e possibilidade de instalação de
implantes e próteses, os quais devolveram aos pacientes estética e função satisfatória.
Porém, o uso off-label não demonstrou resultados positivos em procedimentos de
reposicionamento maxilar Le Fort I e com a técnica de osteotomia de interposição pois o
uso isolado de rhBMP-2 em grandes segmentos de defeitos não foi uniformemente bem
sucedido nos pacientes estudados10. Diferentemente da in-label, restrita para casos de
levantamento de seio maxilar ou preenchimentos de alvéolos pós-extrações.7,6-13
A concentração da rhBMP-2 utilizada no referido trabalho seguiu a recomendação
da literatura (1,5mg/mL)13,4,6-7 e é encontrada comercialmente como Infuse BoneGraft®,
(MedtronicSofamorDanek, Memphis, TN – EUA). A rhBMP-2, no presente estudo, foi
utilizada em combinação com um biomaterial xenógeno (Clonos, NEODENT, Brasil) para
manutenção do volume ósseo. Porém, um trabalho relatou17 o efeito negativo de se
combinar a rhBMP-2 a um biomaterial. Uma vez que, obteve uma melhor neoformação
37
óssea do biomaterial isoladamente em comparação com a combinação dos dois materiais.
Contudo, em nosso estudo, a associação apresentou bom resultado e permitiu a instalação
dos implantes.
A membrana de PRF tem um papel na cicatrização dos tecidos moles por estimular
a angiogênese e diminuir o risco de necrose18. Porém, nenhum dos estudos pesquisados
relatou a utilização das membranas de PRF nos procedimentos realizados. Tendo sua
utilização facultativa de acordo com o operador. Neste caso foi optada pelo seu uso, devido
à utilização da tela de titânio que age como um arcabouço para contenção do material na
região desejada. O uso da tela vai de encontro com outros relatos na literatura15-16, mas
dificulta a coaptação dos bordos da incisão e aumenta a chances de deiscência da sutura.
Fato que levou o paciente deste estudo, a retornar à clínica no dia seguinte ao
procedimento de enxerto com um coágulo na região da sutura pela ruptura de um ponto, o
qual foi refeito, mas sem exposição da malha de titânio. O que indica que a membrana de
PRF agiu realmente com uma proteção.
A terapia com rhBMP-2 ainda é algo novo e sua literatura, na grande maioria, são
de relatos de casos clínicos, mas ainda com pouco tempo de acompanhamento. O que leva
os cirurgiões dentistas a manterem cautela quanto ao seu uso19. Por isso, mais estudos
devem ser realizados, para cada vez mais, termos segurança na utilização desse material,
até que possamos nos certificar que a substituição do enxerto autógeno pela rhBMP-2 é
viável e segura a longo prazo12.
Conclusão
A técnica de enxerto ósseo com a utilização da rhBMP-2 mostrou-se uma
alternativa viável para ganho ósseo após a elevação da membrana de assoalho de seio
38
maxilar e para reconstrução óssea maxilar. Porém, seu uso exige cautela e conhecimento
científico e clínico por parte do cirurgião, por ser um material de recente utilização o qual
ainda necessita de acompanhamento a longo prazo.
Referências:
1. Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Brånemark PI, Jemt T. Long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants. 1990;5(4):347-359. 2. Clavero J, Lundgren S. Ramus or chin grafts for maxillary sinus inlay and local onlay augmentation: comparison of donor site morbidity and complications. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(3):154-160. 3. Katagiri T, Yamaguchi A, Komaki M, Abe E, Takahashi N, Ikeda T, et al. Bone morphogenetic protein-2 converts the differentiation pathway of C2C12 myoblasts into the osteoblastlineage. J Cell Biol. 1994 Dec;127:1755-66. 4. McKay WF, Peckham SM, Badura JM, et al. A Comprehesive Clinical Review of Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein-2 (INFUSE® Bone Graft). Int Orthop. 2007 Dec; 31(6):729-734. 5. Lee J, Susin C, Rodriguez NA, Stefano J, Prasad HS, Buxton AN, et al. Sinus Augmentation Using rhBMP-2/ACS in a Mini-Pig Model: Relative Efficacy of Autogenous Fresh Particulate Iliac Bone Grafts. Clin. Oral Impl Res. 2013 May; 24(5):497-504. 6. Boyne PJ, Lilly LC, Marx RE, Moy PK, Nevins M, Spagnoli DB, et al. De novo bone induction by recombinant human bone morphogenetic protein-2 (rhBMP-2) in maxillary sinus floor augmentation. J Oral Maxillofac Surg. 2005 Dec;63(12):1693-707.
7. Triplett RG, Nevins M, Marx RE, Spagnoli DB, Oates TW, Moy PK, et al. Pivotal, randomized, parallel evalution of recombinant human bone morphogenetic protein-2/ absorbable collagen sponge and autogenous bone graft for maxillary sinus floor augmentation. J Oral Maxillofac Surg. 2009; 67(9):1947-1960.
8. Spagnoli DB, Marx RE, et al. Dental Implants and the Use of rhBMP-2. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2011;23(2):347-361. 9. Jensen OT, Cottam JR, Ringeman LJ, Leopardi A, Butler B, Laviv A, et al. Experience with Bone Morphogenetic Protein-2 and Interpositional Grafting of Edentulous Maxillae: A Comparison of Le Fort I Downfracture to Full-Arch (Horseshoe) Segmental Osteotomy
39
Done in Conjunction with Sinus Floor Grafting. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013 Dec;28(6):331-48. 10. Luiz J, Padovan LEM, Claudino M, et al. Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein 2 in Augmentation Procedures: Case Reports. J Oral Maxillofac Implants 2014;29:1198-1203. 11. Moghadam HG, Urist MR, Sandor GK, Clokie CM. Successful mandibular reconstruction using a BMP bioimplant. J Craniofac Surg. 2001 Mar;12(2):119-27. 12. Carreira AC, Lojudice FH, Halcsik E, Navarro RD, Sogayar MC, Granjeiro JM, et al. Bone Morphogenetic Proteins: Facts, Challenges, and Future. J Dente Res. 2014; 93(4):335-345. 13. Froum SJ, Wallace S, Cho CS, Khouly I, Rosenberg E, Corby P, et al. Histomorphometric Comparison of Different Concentrations of Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein with Allogeneic Bone Compared to the Use of 100% Mineralized Cancellous Bone Allograft in Maxillary Sinus Grafting. Int J Periodontics Restorative Dent. 2013 Nov-Dec;33(6):721-30 14. Torrecillas-Martinez L, Monje A, Pikos MA, Ortega-Oller I, Suarez F, Galindo-Moreno P, Wang HL. Effect of rhBMP-2 upon maxillary sinus augmentation: a comprehensive review. Implant Dent. 2013 Jun;22(3):232-7. 15. Freitas RM de, Spin-Neto R, Marcantonio C, Marcantonio RAC, Pereira LAVD, Marcantonio EJ, et al. O Uso de rhBMP-2 para Aumento Ósseo Maxilar: Relato de Caso Clínico. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2012;66(2):110-7. 16. Freitas RM de, Susin C, Spin-Neto R, Marcantonio C, Wikesjö UME, PereiraLAVD, Marcantonio E Jr. Horizontal Ridge Augmentation of the Atrophic Anterior Maxilla Using rhBMP-2/ACS or Autogenous Bone Grafts: a proof-of-concept randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2013 Oct;40(10):968-75. 17. Kao DWK, Kubota A, Nevins M, Fiorellini JP, et al. The Negative Effect of Combining rhBMP-2 and Bio-Oss on Bone Formation for Maxillary Sinus Augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012; 32(1):61-7. 18. Del Corso M, Vervelle A, Simonpieri A, Jimbo R, Inchingolo F, Sammartino G, Dohan Ehrenfest DM. Current knowledge and perspectives for the use of platelet-rich plasma (PRP) and platelet-rich fibrin (PRF) in oral and maxillofacial surgery part 1: Periodontal and dentoalveolar surgery. Curr Pharm Biotechnol. 2012 Jun;13(7):1207-30. 19. Razzouk S, Sarkis R, et al. Biological challenges to its clinical use. N Y State Dent J. 2012 Aug-Sep;78(5):37-9.
40
5. Referências
1. Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Brånemark PI, Jemt T. Long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants. 1990; 5(4): 347–59.
2. Anderson G J, Darshan D. Small-molecule dissection of BMP signaling. Small-molecule
dissection of BMP signaling. Nature Chemical Biology 2008;(4):15-6.
3. Boyne PJ, Lilly LC, Marx RE, Moy PK, Nevins M, Spagnoli DB, et al. De novo bone induction by recombinant human bone morphogenetic protein-2 (rhBMP-2) in maxillary sinus floor augmentation. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63(12):1693-707. 4. Carreira AC, Lojudice FH, Halcsik E, Navarro RD, Sogayar MC, Granjeiro JM, et al. Bone Morphogenetic Proteins: Facts, Challenges, and Future. J Dent Res. 2014; 93(4):335-45. 5. Clavero, J, Lundgren S. Ramus or chin grafts for maxillary sinus inlay and local onlay augmentation: comparison of donor site morbidity and complications. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(3):154–60. 6. Del Corso M, Vervelle A, Simonpieri A, Jimbo R, Inchingolo F, Sammartino G, Dohan Ehrenfest DM. Current knowledge and perspectives for the use of platelet-rich plasma (PRP) and platelet-rich fibrin (PRF) in oral and maxillofacial surgery part 1: Periodontal and dentoalveolar surgery. Curr Pharm Biotechnol. 2012;13(7):1207-30. 7. Freitas RM de, Spin-Neto R, Marcantonio C, Marcantonio RAC, Pereira LAVD, Marcantonio EJ, et al. O Uso de rhBMP-2 para Aumento Ósseo Maxilar: Relato de Caso Clínico Rev Assoc Paul Cir Dent. 2012;66(2):110-7. 8. Freitas RM de, Susin C, Spin-Neto R, Marcantonio C, Wikesjö UME, Pereira LAVD, Marcantonio E Jr. Horizontal Ridge Augmentation of the Atrophic Anterior Maxilla Using rhBMP-2/ACS or Autogenous Bone Grafts: a proof-of-concept randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2013;40(10):968-75 9. Froum SJ, Wallace S, Cho CS, Khouly I, Rosenberg E, Corby P, et al. Histomorphometric Comparison of Different Concentrations of Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein with Allogeneic Bone Compared to the Use of 100% Mineralized Cancellous Bone Allograft in Maxillary Sinus Grafting. Int J Periodontics Restorative Dent. 2013;33(6):721-3
41
10. Hollister MC1, Weintraub JA. The association of oral status with systemic health, quality of life, and economic productivity. J Dent Educ. 1993;57(12):901-12.
11. Jemt T, Lekholm U, Adell R. Osseointegrated implants in the treatment of partially
edentulous patients: a preliminary study on 876 consecutively placed fixtures. Int J Oral
Maxillofac Implants. 1989;4(3):211-7.
12. Jensen OT, Cottam JR, Ringeman LJ, Leopardi A, Butler B, Laviv A, et al. Experience with Bone Morphogenetic Protein-2 and Interpositional Grafting of Edentulous Maxillae: A Comparison of Le Fort I Downfracture to Full-Arch (Horseshoe) Segmental Osteotomy Done in Conjunction with Sinus Floor Grafting. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013;28(6):331-48. 13. Katagiri T, Yamaguchi A, Komaki M, Abe E, Takahashi N, Ikeda T, et al. Bone morphogenetic protein-2 converts the differentiation pathway of C2C12 myoblasts into the osteoblastlineage. J Cell Biol. 1994;127:1755-66. 14. Kao DWK, Kubota A, Nevins M, Fiorellini JP, et al. The Negative Effect of Combining rhBMP-2 and Bio-Oss on Bone Formation for Maxillary Sinus Augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012; 32(1):61-7. 15. Torrecillas-Martinez L, Monje A, Pikos MA, Ortega-Oller I, Suarez F, Galindo-Moreno P, Wang HL. Effect of rhBMP-2 upon maxillary sinus augmentation: a comprehensive review. Implant Dent. 2013;22(3):232-7. 16. Lee J, Susin C, Rodriguez NA, Stefano J, Prasad HS, Buxton AN, et al. Sinus Augmentation Using rhBMP-2/ACS in a Mini-Pig Model: Relative Efficacy of Autogenous Fresh Particulate Iliac Bone Grafts. Clin. Oral Impl. Res. 2013; 24(5):497-504. 17. Luiz J, Padovan LEM, Claudino M, et al. Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein 2 in Augmentation Procedures: Case Reports. J Oral Maxillofac Implants 2014;29:1198-203. 18. Martinez LT, Monje A, Pikos MA, Oller IO, Suarez F, Moreno PG, et al. Effect of rhBMP-2 Upon Maxillary Sinus Augmentation: A Comprehensive Review. Implant Dent. 2013;22(3):232-7.
42
19. McKay WF, Peckham SM, Badura JM, et al. A Comprehesive Clinical Review of Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein-2 (INFUSE® Bone Graft). Int Orthop. 2007;31(6):729–34. 20. Moghadam HG, Urist MR, Sandor GK, Clokie CM. Successful mandibular reconstruction using a BMP bioimplant. J Craniofac Surg. 2001;12(2):119-27. 21. Razzouk S, Sarkis R, et al. Biological challenges to its clinical use. N Y State Dent J. 2012;78(5):37-9. 22. Sartori IA. Tratamento interdisciplinar em reabilitação protética sobre implantes. Implant News. 2007;4(1):10-22. 23. Spagnoli DB, Marx RE, et al. Dental Implants and the use of rhBMP-2. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2011; 23(2):347-61. 24. Silva FM, Cortez AL, Moreira RW, Mazzonetto R. Complications of intraoral donor site for bone grafting prior to implant placement. Implant Dent. 2006;15(4):420–426. 25. Triplett RG, Nevins M, Marx RE, Spagnoli DB, Oates TW, Moy PK, et al. Pivotal, randomized, parallel evalution of recombinant human bone morphogenetic protein-2/ absorbable collagen sponge and autogenous bone graft for maxillary sinus floor augmentation. J Oral Maxillofac Surg. 2009; 67(9):1947-60. 26. Urist MR. Bone: Formation by autoinduction. Science. 1965;150 (3698):893-9.
43
6. Apêndice Autorização para uso de imagem do paciente.
44
7. Anexo
Endereço eletrônico com as normas de publicação do Journal of Clinical Dentistry and