INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN GERENCIA DE LA CALIDAD Análisis del proceso vigente de emisión de hemocomponentes en el banco de sangre del Hospital Los Chiles, de la Caja Costarricense de Seguro Social Reynier Rivas Martínez San José, Costa Rica Marzo, 2011
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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA
ICAP
PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN
GERENCIA DE LA CALIDAD
Análisis del proceso vigente de emisión de hemocomponentes en el banco de sangre del
Hospital Los Chiles, de la Caja Costarricense de Seguro Social
Reynier Rivas Martínez
San José, Costa Rica
Marzo, 2011
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AGRADECIMIENTOS
A mis padres, que inculcaron en mí la satisfacción del trabajo bien hecho, me enseñaron a superar mis propias expectativas y a ser cada vez mejor
A mi familia, por su apoyo incondicional y por creer en mí
A los colegas que brindaron sus aportes y sugerencias en el desarrollo de este trabajo
A la Dra. Hazel Mairena Aburto por su apoyo a través de los años
A mis compañeros de trabajo del Hospital Los Chiles, que contribuyeron para que este
trabajo saliera adelante. Sin ustedes no lo hubiese logrado
A los amigos que ofrecieron una palabra de aliento cuando el camino se tornó empinado
A los todos los que ayudaron a que mi proyecto profesional llegara a buen término….
Gracias
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DEDICATORIA
A mis sobrinas: Sofia y Valentina, por iluminar mi vida con sus sonrisas.
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RESUMEN EJECUTIVO
Se evaluó integralmente la situación del proceso de solicitud y emisión de
hemocomponentes en el Banco de Sangre del Hospital Los Chiles de la Caja
Costarricense de Seguro Social. Para lo anterior se emplearon herramientas
especializadas de análisis de procesos tales como mapeo de procesos, análisis de
procesos mediante la prueba ácida, análisis de riesgos por medio del Sistema
Específico de Valoración de Riesgo Institucional – SEVRI- y se aplicó el rediseño
de procesos.
La aplicación de la prueba ácida demuestra la ausencia de actividades que no
agreguen valor al proceso, sin embargo, se lograron identificar pasos
considerados actividades sospechosas que podrían estar agregando poco valor.
Se identificaron cinco riesgos: el de una transfusión incompatible, el de una
transfusión tardía, el de una reacción adversa a la transfusión, el de no tener una
adecuada disponibilidad de inventario y el de incumplimiento de la norma nacional
vigente. Los mismos fueron clasificados, sus consecuencias fueron analizadas, se
evaluaron los controles existentes, se priorizó la atención de cada uno de acuerdo
a su nivel de riesgo y probabilidad de ocurrencia y se propusieron estrategias de
contingencia y mejora. El incumplimiento de la norma nacional vigente por
condiciones inadecuadas en infraestructura, recurso humano, técnicas,
procedimientos y/o equipos constituye el riesgo que requiere atención urgente por
parte de la administración.
Se analizó adicionalmente el grado de cumplimiento de los requisitos en los
formularios de Solicitud de Hemocomponentes recibidas del 2007 al 2009. Se
observó que existe un adecuado porcentaje de cumplimiento para la mayoría de
los parámetros. Se encontraron deficiencias en el llenado de parámetros
demográficos (cumplimiento entre 97,9% y 100%), hematológicos (deficiencias en
la consignación de plaquetas con porcentajes de cumplimiento entre 73,2% a
v
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83,2%), tipo de hemocomponente solicitado (ausencia de volúmenes, número de
unidades o discordancias entre ambos), historia transfusional del paciente (la
fecha de última transfusión e historia gestacional son los puntos de mayor
incumplimiento) y otros parámetros misceláneos (en donde se presentan
debilidades en la presencia del sello del servicio prescriptor del hemocomponente
y en la consignación de datos del funcionario que toma la muestra).
Al comparar los tiempos teóricos y reales de duración del proceso de emisión de
hemocomponentes se evidencia un tiempo real promedio para el proceso de entre
semana de 84,95 minutos, lo cual casi duplica el tiempo teórico; y un tiempo real
de proceso el fin de semana situado en 94,5 min.
Se concluye que los procesos actuales -tanto entre semana como fin de semana-
presentan características que los hacen rígidos y le impiden adaptarse
automáticamente a los diferentes cambios que puedan presentarse. Para
solventar las deficiencias encontradas se propusieron mejoras, de manera que
estos sean optimizados, potenciado sus fortalezas y minimizando sus debilidades.
Entre las mejoras incorporadas se rediseñó el proceso para optimizar el recurso
disponible y hacerlo más flexible de manera que mantenga su vigencia a través de
los años. Adicionalmente se diseñó e incluyó en el proceso la Boleta de Reporte
de Reacciones Adversas a la Transfusión como mecanismo de control de calidad
1.3 PROBLEMA .......................................................................................................................................... 17
1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................................................................... 17
1.4.1. OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................................ 17
2.1.2.3. EQUIPO ............................................................................................................................................ 32
2.1.2.4. REACTIVOS Y MATERIALES .............................................................................................................. 33
3.6. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ..................................................................................... 76
3.7. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PARA RECOLECCIÓN DE DATOS ........................................................ 79
4. ANALISIS DE RESULTADOS .................................................................................................................. 82
4.1. EVALUACIÓN DEL PROCESO VIGENTE DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES MEDIANTE EL EMPLEO DE HERRAMIENTAS ESPECIALIZADAS DE ANALISIS DE PROCESOS ................................................. 82
4.1.4.1. IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE RIESGOS ................................................................................... 85
4.1.4.2. IDENTIFICACIÓN DE CONSECUENCIAS ........................................................................................ 89
4.1.4.3. DESCRIPCIÓN DE INDICADORES DE MEDICIÓN DE RIESGO Y NIVELES DE RIESGO ACEPTABLE .. 89
4.1.4.4. ANÁLISIS DE RIESGOS................................................................................................................. 92
4.1.4.5. EVALUACIÓN DE CONTROLES EXISTENTES ................................................................................. 96
4.1.4.6. NIVEL DE RIESGO DETECTADO Y PRIORIZACIÓN DE RIESGOS .................................................... 96
4.1.4.7. ESTRATEGIAS DE CONTINGENCIA Y ESTRATEGIAS DE MEJORA.................................................. 97
4.2. ANÁLISIS DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS EN LOS FORMULARIOS DE SOLICITUD DE HEMOCOMPONENTES RECIBIDAS ......................................................................................... 99
4.2.1. DATOS DEMOGRÁFICOS ................................................................................................................. 99
4.2.2. DATOS HEMATOLÓGICOS ............................................................................................................. 100
4.3. COMPARACIÓN DE LOS TIEMPOS TEÓRICOS Y REALES DE DURACIÓN DEL PROCESO DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES. .......................................................................................................................... 104
5.1. EVALUACIÓN DEL PROCESO VIGENTE DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES MEDIANTE EL EMPLEO DE HERRAMIENTAS ESPECIALIZADAS DE ANALISIS DE PROCESOS ............................................... 107
5.2. ANALISIS DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS EN LOS FORMULARIOS DE SOLICITUD DE HEMOCOMPONENTES RECIBIDAS ....................................................................................... 109
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5.3. COMPARACION DE LOS TIEMPOS TEÓRICOS Y REALES DE DURACIÓN DEL PROCESO DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES. .......................................................................................................................... 110
6.1. EVALUACIÓN DEL PROCESO VIGENTE DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES MEDIANTE EL EMPLEO DE HERRAMIENTAS ESPECIALIZADAS DE ANALISIS DE PROCESOS ............................................... 112
6.2. ANÁLISIS DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS EN LOS FORMULARIOS DE SOLICITUD DE HEMOCOMPONENTES RECIBIDAS. ...................................................................................... 116
6.3. COMPARACION DE LOS TIEMPOS TEÓRICOS Y REALES DE DURACIÓN DEL PROCESO. ................. 117
6.4. PROPUESTAS DE MEJORAS AL PROCESO DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES. ....................... 117
ANEXO Nº 1: CUADRO DE COTEJO PARA SOLICITUDES DE HEMOCOMPONENTES ..................................... 131
ANEXO Nº 2: BOLETA DE REPORTE DE REACCIONES ADVERSAS A LA TRANSFUSIÓN (ANVERSO) .............. 132
ANEXO Nº 3: BOLETA DE REPORTE DE REACCIONES ADVERSAS A LA TRANSFUSIÓN (REVERSO) ............... 133
ANEXO Nº 4: AUTORIZACIÓN PARA EL USO DEL SISTEMA ESPECÍFICO DE VALORACIÓN DEL RIESGO INSTITUCIONAL .......................................................................................................................................... 134
ANEXO Nº 5: PROCESO ACTUAL DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, ENTRE SEMANA. ....................... 135
ANEXO Nº 6: PROCESO ACTUAL DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, FIN DE SEMANA. ....................... 136
ANEXO Nº 7: REQUERIMIENTOS DE CALIDAD Y CONTROLES ASOCIADOS AL PROCESO ACTUAL DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, ENTRE SEMANA. .............................................................................................. 137
ANEXO Nº 8: REQUERIMIENTOS DE CALIDAD Y CONTROLES ASOCIADOS AL PROCESO ACTUAL DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, FIN DE SEMANA. .............................................................................................. 138
ANEXO Nº 9: TIEMPOS REALES DE DURACIÓN DEL PROCESO ACTUAL DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, ENTRE SEMANA. ................................................................................................... 139
ANEXO Nº 10: TIEMPOS REALES DE DURACIÓN DEL PROCESO ACTUAL DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, FIN DE SEMANA. ................................................................................................... 140
ANEXO Nº 11: PRUEBA ÁCIDA DEL PROCESO ACTUAL DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, ENTRE SEMANA. .................................................................................................................................................... 141
ANEXO Nº 12: PRUEBA ÁCIDA DEL PROCESO ACTUAL DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, FIN DE SEMANA. .................................................................................................................................................... 142
ANEXO Nº 13: PROCESO DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES REDISEÑADO, ENTRE SEMANA. ............. 143
ANEXO Nº 14: PROCESO DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES REDISEÑADO, FIN DE SEMANA. ............. 144
ANEXO Nº 15: REQUERIMIENTOS DE CALIDAD Y CONTROLES ASOCIADOS AL PROCESO REDISEÑADO DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, ENTRE SEMANA. ............................................................................... 145
ANEXO Nº 16: REQUERIMIENTOS DE CALIDAD Y CONTROLES ASOCIADOS AL PROCESO REDISEÑADO DE EMISIÓN DE HEMOCOMPONENTES, FIN DE SEMANA. .......................................................................... 146
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ANEXO Nº 17: MATRIZ PARA LA IDENTIFICACIÓN Y DOCUMENTACIÓN DEL PROCESO DE EMISIÓN DE GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS, BANCO DE SANGRE, HOSPITAL LOS CHILES, 2010. ................................. 147
ANEXO Nº 18: MATRIZ PARA LA IDENTIFICACIÓN Y DOCUMENTACIÓN DEL PROCESO MEJORADO DE EMISIÓN DE GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS, BANCO DE SANGRE, HOSPITAL LOS CHILES, 2010. ............. 148
ANEXO Nº 19: DESCRIPCIÓN, FACTORES DE RIESGO Y CONSECUENCIAS DE LOS RIESGOS IDENTIFICADOS EN EL PROCESO DE EMISIÓN DE GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS, BANCO DE SANGRE, HOSPITAL LOS CHILES, 2010. .......................................................................................................................................................... 149
ANEXO Nº 20: EVALUACIÓN DE IMPACTO, PROBABILIDAD, EXPOSICIÓN, EVALUACIÓN DE CONTROLES EXISTENTES Y NIVELES DE RIESGO PARA LOS RIESGOS IDENTIFICADOS EN EL PROCESO DE EMISIÓN DE GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS, BANCO DE SANGRE, HOSPITAL LOS CHILES, 2010. ................................. 150
ANEXO Nº 21: EVALUACIÓN CONTROLES EXISTENTES, EVIDENCIA DE DOCUMENTACIÓN, APLICACIÓN Y EFECTIVIDAD DEL CONTROL EN EL PROCESO DE EMISIÓN DE GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS, BANCO DE SANGRE, HOSPITAL LOS CHILES, 2010. ....................................................................................................... 151
ANEXO Nº 22: ESTRATEGIAS DE CONTINGENCIA Y DE MEJORA SEGÚN RIESGO EN EL PROCESO DE EMISIÓN DE GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS, BANCO DE SANGRE, HOSPITAL LOS CHILES, 2010. ............................ 152
ANEXO Nº 23: DESCRIPCIÓN DE LOS PLANES DE CONTINGENCIA SEGÚN RIESGO EN EL PROCESO DE EMISIÓN DE GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS, BANCO DE SANGRE, HOSPITAL LOS CHILES, 2010. ............. 153
ANEXO Nº 24: DESCRIPCIÓN DE LOS PLANES DE MEJORA SEGÚN RIESGO EN EL PROCESO DE EMISIÓN DE GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS, BANCO DE SANGRE, HOSPITAL LOS CHILES, 2010. ................................. 154
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LISTA DE CUADROS
Cuadro 1. Operalización de la evaluación del proceso actual de emisión de hemocomponentes………………………………………………………………………76 Cuadro 2. Operalización del análisis del grado de cumplimiento de los requisitos en los formularios de solicitud de hemocomponentes………………………………77 Cuadro 3. Operalización de la comparación de los tiempos teóricos y reales del proceso de emisión de hemocomponentes…………………………………………..78 Cuadro 4. Riesgo identificado, indicador del riesgo, descripción del indicador, nivel de riesgo aceptable y tolerancia al riesgo en el proceso de emisión de glóbulos rojos empacados, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010…………..……….91 Cuadro 5. Nivel de riesgo y priorización según tipo de riesgo en el proceso de emisión de glóbulos rojos empacados, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010…………………………………………………………………………………….....97
Cuadro 6. Distribución relativa de cumplimiento de la correlación de llenado del volumen y número de unidades en la boleta de recepción y emisión de hemocomponentes según año, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009…..……………………………………………………………..…………….102
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xii
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Distribución relativa del cumplimiento de llenado de parámetros demográficos en la boleta de recepción y emisión de hemocomponentes según año, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009………………….100 Tabla 2 Distribución relativa del cumplimiento de llenado de parámetros inmunohematológicos en la boleta de recepción y emisión de hemocomponentes según año, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009………….101 Tabla 3. Distribución relativa del cumplimiento de llenado de historia transfusional en la boleta de recepción y emisión de hemocomponentes según año, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009……………………………………103 Tabla 4. Distribución relativa del cumplimiento de llenado de misceláneos en la boleta de recepción y emisión de hemocomponentes según año, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009……………………………………104
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xiii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Diagrama de calidad con enfoque en procesos ………………………..50
xiii
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LISTA DE ABREVIATURAS
AABB: American Association of Blood Banks ASIS: Asistente de paciente CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social ECA: Ente Costarricense de Acreditación ETT: Enfermedad de transmisión por transfusión FODA: Análisis de fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas GRE: Glóbulos rojos empacados MINSA: Ministerio de Salud MQC: Microbiólogo y Químico Clínico NA: No aplica ND: No determinado OMS: Organización Mundial de la Salud OPS: Organización Panamericana de la Salud PAO: Plan anual operativo SEVRI: Sistema Especifico Valoración del Riesgo Institucional T2TS: Técnico 2 en tecnología de salud TTS: Técnico en tecnología de salud UP: Unidad programática
xiv
1
INTRODUCCIÓN Desde el empirismo transfusional de siglos anteriores, pasando por el
descubrimiento de los grupos sanguíneos y hasta la práctica inmunohematológica,
tal y como la conocemos hoy en día, la evolución de la medicina transfusional ha
sido vertiginosa. Cada vez más, el empleo de productos sanguíneos, se ha ido
constituyendo en una herramienta de gran utilidad en el quehacer diario de los
centros hospitalarios y en la práctica médico-quirúrgica.
Al no poderse prescindir aún del empleo de productos sanguíneos de origen
humano para suplir las necesidades de la práctica médica, y con la consolidación
de los servicios transfusionales dentro del contexto hospitalario, existe una serie
de aspectos que deben atenderse para que el funcionamiento de los bancos de
sangre sea adecuado y la práctica transfusional se convierta en un proceso
seguro, individualizado según los requerimientos del paciente y que provea el
beneficio esperado, minimizando los riesgos asociados.
Es así como surge la necesidad de unificar y estandarizar criterios en cuanto a
protocolos dentro y fuera del banco de sangre, la documentación de procesos, la
existencia y mantenimiento de registros, la estandarización de los tipos de pruebas
que debe ofrecer el banco de sangre, el aseguramiento de la inocuidad de sus
productos, los requerimientos mínimos de calidad que deben cumplir los
hemocomponentes, la existencia de recursos materiales que permitan la adecuada
recolección de los productos sanguíneos, su procesamiento, almacenamiento y
distribución, así como la reglamentación de aspectos relacionados con el personal
-delimitación de responsabilidades, capacitación y educación continua- para llevar
a cabo sus funciones de manera óptima.
En el caso del Banco de Sangre del Hospital Los Chiles de la Caja Costarricense
del Seguro Social (CCSS) se han hecho esfuerzos para estandarizar los procesos
sustantivos en el desempeño de las funciones dentro de esta sección. A pesar de
2
ello, los procesos deben ser sometidos a evaluación continua para asegurar su
efectividad y vigencia, potenciando las fortalezas y corrigiendo las debilidades de
los mismos.
Es por esto que se hace necesario realizar una evaluación integral del proceso de
emisión de hemocomponentes en el banco de sangre del Hospital Los Chiles, de
la CCSS para promover un funcionamiento óptimo del mismo. Una vez hecha esta
evaluación, se podrá rediseñar un proceso que coadyuve a mejorar la práctica
transfusional y promueva la consecución de los estándares nacionales e
internacionales de calidad, inocuidad y eficacia.
El Capítulo I del presente trabajo brinda un marco contextual al analizar los
antecedentes internacionales, nacionales y locales del tema, además de plantear
la justificación del problema y los objetivos de la investigación. El Capítulo II lo
conforma el marco teórico conceptual, mientras que el Capítulo III plantea el
marco metodológico que delimita a la investigación, definiendo el tipo de
investigación, el área de estudio, la unidad de análisis, la población, la muestra,
las fuentes de información, la operacionalización de las variables y las técnicas e
instrumentos con los que se llevó a cabo la recolección de los datos. El Capítulo
IV se aboca al análisis de los resultados tomando en cuenta las diferentes
dimensiones de las variables, mientras que el Capítulo V plantea las conclusiones
a las que se arribó. Finalmente, el Capítulo VI ofrece recomendaciones generadas
a partir de la investigación realizada.
3
CAPITULO I
MARCO CONTEXTUAL
4
1. Marco Contextual
1.1 Antecedentes del problema
1.1.1. Internacionales
El primer Banco de Sangre en un contexto hospitalario fue organizado en el Cook
County Hospital, de Chicago, Illinois, Estados Unidos, en 1936 (America´s Blood
Centers, 2010) y para 1937 es acuñado por el Dr. Bernard Fantus el término que
le da nombre a esta sección o división del laboratorio, al describirlo como “el
establecimiento encargado de supervisar el proceso de donación, recolectar y
preservar la sangre y sus componentes en dicho hospital” (Public Broadcasting
Service, 2010). En 1941 ya se había establecido el primer centro de recolección
con donantes comunitarios en el Irwin Memorial Blood Bank, en San Francisco.
De esta manera, con la creciente experiencia en las prácticas transfusionales y la
confianza de los médicos al ver la efectividad de dicho procedimieno en el frente
de batalla durante la Segunda Guerra Mundial, se extendió el empleo de la
hemoterapia (America´s Blood Centers, 2010).
Para el año 2007, en 120 países (46 desarrollados, 48 en transición y 26 en
desarrollo) se habían identificado 51.400 hospitales que realizaban transfusiones
de sangre y atendían a una población de aproximadamente 3.600 millones de
personas (Organización Mundial de la Salud, Octubre 2009) Se calcula que cada
año se hacen más de 85 millones de donaciones de sangre, pero sólo un 35% de
ellas tienen lugar en países en desarrollo o en transición, en los que vive cerca de
un 75% de la población mundial (Organización Mundial de la Salud, 2009).
En 1999, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en conjunto con la
Organización Mundial de la Salud (OMS) publicaron los Estándares de Trabajo
para Bancos de Sangre, en donde se hace hincapié en la necesidad de que los
servicios cuenten con procedimientos documentados para controlar toda la
información y documentos relacionados con los requisitos de los servicios y otros
Serie de insumos requeridos para llevar a cabo un proceso: se clasifican en humanos y materiales.
Documento o conjunto de documentos, generalmente de carácter oficial, que sirven para la identificación personal o para acreditar alguna condición.
Probabilidad de que ocurran eventos que tendrían consecuencias sobre el cumplimiento de los objetivos fijados.
Definición operacional
Cada una de las acciones a realizar para convertir insumos en productos dentro del marco de un proceso.
Cantidad y calidad del recurso humano y de los recursos materiales necesarios para generar productos en el marco del proceso.
Conjunto de documentos relacionados con el proceso de emisión de hemocomponentes.
Eventos que pueden impactar de forma negativa el proceso.
Definición instrumental
Análisis documental Mapa de proceso Prueba ácida
Análisis documental Mapa de proceso
Solicitud de hemocomponentes
SEVRI
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77
Cuadro 2. Operalización del análisis del grado de cumplimiento de los requisitos en los formularios de solicitud de hemocomponentes
Objetivo Específico
3.5.2. Analizar el grado de cumplimiento de los requisitos en los formularios de solicitud de hemocomponentes recibidas
Variable Requisitos de la solicitud de hemocomponentes
Definición conceptual
Cada uno de los requisitos en los diferentes apartados de la solicitud de hemocomponentes
Dimensión Datos
demográficos Datos
hematológicos Hemocomponente
solicitado Historia transfusional Requisitos
misceláneos
Definición conceptual
Conjunto de datos que caracterizan a una persona de forma única
Conjunto de datos que reflejan el estado hematológico del paciente
Componente sanguíneo procesado y almacenado para administración terapéutica al paciente
Serie de eventos transfusionales que ha experimentado un individuo a lo largo del tiempo
Datos varios que completan los requerimientos de una solicitud de hemocomponentes
Definición operacional
Datos que identifican inequívocamente a cada paciente, a saber: nombre, identificación, edad, sexo, peso, hospital, servicio, piso, ala, cama, diagnóstico y motivo de transfusión
Datos que reflejan el estado hematológico del paciente, a saber: grupo, Rh, hemoglobina, hematocrito, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibrinógeno
Producto sanguíneo, cantidad y condiciones especiales del mismo solicitado por el médico, a saber: glóbulos rojos empacados, plasma fresco congelado,
Transfusiones previas, reacciones transfusionales previas,, tipo de reacciones y fecha de las mismas
Definición instrumental
Análisis documental Solicitud de hemocomponentes Hoja de cotejo
Análisis documental Solicitud de hemocomponentes Hoja de cotejo
Análisis documental Solicitud de hemocomponentes Hoja de cotejo
Análisis documental Solicitud de hemocomponentes Hoja de cotejo
Análisis documental Solicitud de hemocomponentes Hoja de cotejo
77
78
Cuadro 3. Operalización de la comparación de los tiempos teóricos y reales del proceso de emisión de hemocomponentes
Objetivo Específico
3.5.3. Comparar los tiempos teóricos y reales de duración del proceso de emisión de hemocomponentes.
Variable Tiempo de proceso
Definición conceptual
Tiempo transcurrido desde que inicia hasta que termina el proceso de emisión de hemocomponentes
Dimensión Tiempo teórico Tiempo real
Definición conceptual
Duración teórica de cada paso del proceso de emisión de hemocomponentes según el criterio experto
Duración real de cada paso del proceso de emisión de hemocomponentes
Definición operacional
Duración en minutos de cada paso que compone el proceso
Duración en minutos obtenida por medición de cada paso que compone el proceso
Definición instrumental
Mapa de proceso Medición de tiempos
Mapa de proceso Medición de tiempo
78
79
3.7. Técnicas e instrumentos para recolección de datos
Investigación documental: se analizaron los documentos externos e internos de
la unidad, así como toda aquella documentación que se relacionara con el proceso
a estudiar.
Observación directa participante: se recopilló la información de forma
descriptiva por medio de la observacion. Se realizaron visitas al banco de sangre,
se conversó con los funcionarios, y se hizo un seguimiento del personal y del
proceso en estudio desde el inicio hasta el fin, analizando su desarrollo. Se
contempló e incorporó la experiencia del investigador dentro del proceso en
estudio.
Analisis de variables: Para el desarrollo de la metodología se emplearon
instrumentos que facilitaron la recolección de la información tales como consulta
de archivos y el empleo de hojas de cotejo, con la que se obtuvo la ocurrencia y
frecuencia de los eventos a estudiar. La hoja de cotejo clásica se estructuró como
una matriz de doble entrada que contiene en las filas los aspectos o conceptos a
observar y en las columnas la clasificación que se otorga a esa observación. La
clasificación empeada en la hoja de cotejo asigna un uno (1) al cumplimiento de la
variable y un cero (0) al no cumplimientpo de la misma, ya sea porque estuviesen
ausentes o porque se detectara alguna anomalía en su consignación. Finalmente
se cuantificó la frecuencia de los hallazgos.
Con el fin de determinar si los pasos del proceso constituían actividades vitales del
mismo, se empleó la prueba ácida.
Se empleó la Norma para la habilitación de Divisiones de Inmuno-hematología y
Banco de Sangre del Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica
como base para evaluar las variables y sus dimensiones.
80
Para la comparación de los tiempos teóricos y reales de duración de proceso se
realizó la medición en forma prospectiva de los tiempos en cada etapa hasta
completar 10 procesos de emisión de hemocomponentes entre semana (véase
anexo 9) y 6 procesos de fin de semana (véase anexo 10).
La tabulación y análisis de los resultados recopilados mediante la hoja de cotejo
se realizó con la hoja de cálculo Excel, de Microsoft Office. Para el análisis
estadístico se empleó el mismo software, lo que permitió la obtención de
sumatorias, promedios, razones, porcentajes, y frecuencias. Los resultados se
presentaron en forma de cuadros estadísticos debido a la gran cantidad de
información que pueden contener y la facilidad para su interpretación al generar un
mayor orden de los datos.
Se empleó el Sistema Específico de Valoración de Riesgo Institucional (SEVRI) de
la Caja Costarricensde de Seguro Social para la clasificación y análisis de los
riegsos asociados al proceso, sus causas, consecuencias, la existencia de
controles aspociandos al proceso, la presencia de planes de contingencia y los
planes de acción.
81
CAPITULO IV
ANALISIS DE RESULTADOS
82
4. Analisis de Resultados
4.1. Evaluación del proceso vigente de emisión de hemocomponentes
mediante el empleo de herramientas especializadas de analisis de
procesos
4.1.1. Actividades
El Banco de Sangre del Hospital Los Chiles cuenta con dos procesos de emisión
de hemocomponentes: uno se realiza entre semana e involucra la participación de
un microbiólogo (MQC) y un técnico 2 en tecnologías de salud (T2TS) y un
asistente de pacientes (ASIS); mientras que los fines de semana el proceso
involucra únicamente al MQC y al ASIS. La representación del proceso entre
semana mediante un flujograma permite segregar el mismo en 20 etapas o pasos
(véase Anexo 5), mientras que la representación del proceso del fin de semana
mediante un flujograma permite segregar el mismo en 18 etapas o pasos (véase
Anexo 6).
Al comparar los proceso realizados entre semana y en fin de semana se
encontraron diferencias en los pasos 2, 3, 5, 6, 7 y 8, lo cual puede ser explicado
por la participación de tres funcionarios en el proceso entre semana (MQC, ASIS y
T2TS), en comparación con el proceso de fin de semana en el que solamente
participan el MQC y el ASIS. Este hecho adiciona pasos al proceso entre semana.
La aplicación de la prueba ácida para los procesos de entre semana y de fin de
semana demuestra la ausencia de actividades que carezcan de valor dentro del
proceso; sin embargo, en ambos procesos se encuentran pasos considerados
actividades sospechosas que podrían estar agregando poco valor. Entre ellas
podemos mencionar:
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1. La entrega del expediente y copia de solicitud al asistente de paciente por
parte del T2TS, sin embargo este paso debe realizarse para que se
continúe con la atención médica del paciente
2. El registro de la solicitud en el sistema de información por parte del MQC,
paso necesario para lograr documentar los resultados de los procesos de
banco de sangre
3. Anotar los resultados de las pruebas en el sistema de información, vital
para la trazabilidad de los resultados
4. Adjuntar la copia de la boleta de entrega de sangre a la hoja de solicitud,
vital para la trazabilidad de los resultados.
4.1.2. Recursos
Recursos materiales
El proceso cuenta con todos los recursos materiales para ser llevado a cabo
adecuadamente.
Recurso humano
El banco de sangre del Hospital Los Chiles presenta una carencia de recurso
humano ya que no cuenta con una plaza específica para Banco de Sangre, lo que
dificulta el nombramiento de un profesional en microbiología especializado. Por lo
anteriormente expuesto, la División tampoco está a cargo de un profesional en
microbiología tipo 2 (MQC-2) ni tiene un profesional en Microbiología regente
durante el período en que se brinda el servicio.
84
4.1.3. Documentación
La Matriz para la identificación y documentación de procesos asociada registra
adecuadamente: institución a la que pertenece, hospital, dependencia, unidad
programática, nombre del proceso, clasificación, código, descripción de inicio y fin
de proceso, objetivos, responsables, participantes, producto y/o servicio a brindar,
usuario y/o cliente del servicio, insumos requeridos, proveedores del insumo,
recursos requeridos, proveedores de recurso, relación con otros procesos,
normativa relacionada con el proceso, controles asociados al proceso, formularios
asociados al proceso, requerimientos de calidad, descripción de las actividades a
realizar en cada paso y tiempo aproximado de duración por paso (Véase anexos
5, 6 y 17).
Algunos aspectos susceptibles de mejora en la Matriz incluyen:
1. Alta complejidad en el código asignado al proceso de emisión de
hemocomponentes, el cual corresponde a 2402-LabClinPSA 07- Banco de
Sangre PMC 07.3- Despacho de Hemocomponentes.
2. Discordancia entre el código del proceso y el nombre del mismo, ya que el
primero consigna “Despacho de Hemocomponentes”, y el segundo se llama
“Despacho de glóbulos rojos empacados”.
3. El Objetivo del Proceso se centra solamente en el despacho de un
4. Entre los Responsables del Proceso se encuentra el T2TS, y no se
menciona otro tipo de personal técnico que también lleva a cabo el proceso.
5. Entre los Responsables del Proceso se encuentra el MQC-1 y no se
menciona otros profesionales que laboran en el servicio.
6. Entre los Participantes se encuentra personal que no está relacionado con
el proceso.
85
7. El Producto y/o Servicio es “Unidad de GRE”, cuando este no es el único
hemocomponente que se despacha en el banco de sangre.
8. El apartado Relación con Otros Procesos no es exhaustivo, ya que faltan
procesos con los que se relaciona.
9. El apartado Normas Relacionadas con el Proceso no es exhaustivo, ya que
faltan leyes, normas y reglamentos con los que se relaciona.
10. En el apartado Proveedores del Recurso se menciona el nombre comercial
de la empresa proveedora.
11. En el apartado Formularios Asociados al Proceso no se mencionan los
formularios de solicitud de hemocomponente ni los formularios de entrega
de hemocomponentes.
12. En el apartado Recursos Requeridos falta por incluir recursos materiales
que se emplean en el proceso, tales como:
Tarjetas en gel para determinación de Grupo y Rh
Micropipetas de 10, 25 y 50 uL
Celulas A y B para determinación de grupo inverso
Tubos de plástico o vidrio
Diluente para células
Adicionalmente, se evidencia inexistencia de:
Registro del responsable de recepción de solicitud de hemocomponente
Registro del responsable de la toma de muestra pretransfusional
4.1.4. Riesgos
4.1.4.1. Identificación y análisis de riesgos
Se identificaron cinco potenciales riesgos asociados al proceso:
86
1. El riesgo de una transfusión incompatible, al emitir un hemocomponente de
grupo ABO, Rh o fenotipo que no corresponda con el del paciente.
2. El riesgo de demorar la instauración de la transfusión de
hemocomponentes, constituyéndose en una transfusión tardía.
3. El riesgo de una reacción adversa, generada en el receptor del
hemocomponente, de forma transfusional o post transfusional, atribuible a
la administración del hemocomponente.
4. El riesgo de no tener una adecuada disponibilidad de inventario, visto como
el inventario bajo o nulo de hemocomponentes, y
5. El incumplimiento de la norma nacional vigente por condiciones
inadecuadas en infraestructura, recurso humano, técnicas, procedimientos
y/o equipos
Los factores de riesgo y las consecuencias asociados a las categorías de riesgo
anteriormente descritas se pueden observar en el Anexo 19.
Riesgo de transfusión incompatible
Este riesgo se encuentra mitigado por los controles existentes dentro del proceso
(véase Anexo 21).
Riesgo de transfusión tardía
Este riesgo se pone de manifiesto con el aumento en el tiempo de ejecución del
proceso, que se aleja del tiempo teórico (ver apartado 4.3). Un factor
determinante para la concreción de este riesgo es la carencia de personal
calificado exclusivo para el desempeño de las labores del Banco de Sangre.
87
Riesgo de reacción adversa a la transfusión
En el proceso en estudio, actualmente no existe un paso que incluya la necesidad
de reportar en una fórmula estandarizada los eventos transfusionales. La fórmula
tampoco ha sido confeccionada.
Adicionalmente, el análisis documental no arrojó evidencia de que existan
programas vigentes de capacitación al personal involucrado en el proceso de
emisión de hemocomponentes relacionados con los protocolos a seguir en el caso
de una investigación por una reacción adversa a la transfusión.
Riesgo de inadecuada disponibilidad de inventario
Existe evidencia de que el Banco de Sangre realiza inventarios periódicos y
pedidos oportunos para garantizar el abastecimiento.
Entre las limitaciones propias del entorno hay dos que tienen especial relevancia:
La falta de autonomía para realizar pruebas serológicas: El laboratorio
clínico del Hospital Los Chiles, y por ende el Banco de Sangre, no realizan
pruebas serológicas automatizadas para enfermedades infecciosas de
transmisión por transfusión. Esta limitación hace que el Servicio deba
enviar las muestras de los donantes a centros de referencia como el
Hospital San Carlos o el Hospital México para realizar dichas pruebas. Esta
estrategia para poner en funcionamiento las unidades de
hemocomponentes recolectadas in situ tiene sus limitantes (aumento del
costo por transporte de muestras de donantes, disponibilidad tardía del
hemocomponente recolectado y/o vencimiento del hemocomponente antes
de que este pueda ser habilitado para su uso debido a necesidades de
88
reproceso de pruebas o toma de segundas muestras para confirmación
diagnóstica).
La falta de políticas institucionales y nacionales efectivas para optimizar la
cadena de abastecimiento: Hasta la fecha el país carece de una política
integral que regule el abastecimiento y distribución de la sangre a nivel
nacional. Asimismo, la Institución aún fomenta el modelo de gestión local
de existencias para los bancos de sangre de la red, lo que constituye una
duplicación de esfuerzos en cuanto a recursos humanos, infraestructura,
equipamiento y modelo de gestión. Esta situación, aunada a la ausencia de
la creación de una red nacional de sangre (en donde el Banco Nacional de
Sangre, junto con dos o tres dependencias en puntos geográficos
estratégicos garanticen la recolección y distribución regional de los
hemocomponentes, y en donde los hospitales regionales y periféricos
posean servicios de hemoterapia, solamente emitiendo productos
sanguíneos) hace que los recursos y esfuerzos se tengan que gestionar de
forma local en cada centro de salud.
Riesgo de incumplimiento de la normativa nacional vigente
El Banco de Sangre del Hospital Los Chiles no se encuentra alineado con la
norma nacional vigente para habilitación de bancos de sangre en varios puntos,
específicamente en las secciones de recurso humano, planta física, equipo,
reactivos y materiales, documentación, aspectos de gestión, educación, manejo de
la información y criterios de calidad.
Hay carencia de un MQC exclusivo para las labores de banco de sangre.
Adicionalmente, la carencia de equipo repercute de forma negativa en la
realización de exámenes de enfermedades de transmisión por transfusión a las
89
unidades recibidas por donación local y retrasa su oportuna integración al
inventario del banco de sangre.
4.1.4.2. Identificación de consecuencias
Si las potenciales consecuencias derivadas de los riesgos del proceso en estudio
son analizadas desde la óptica de la Normativa nacional vigente para la
habilitación de divisiones de Inmunohematología y bancos de sangre, se puede
apreciar que los riesgos descritos pueden causar retrasos en el trabajo debido a la
carencia de personal. Debido a que el Banco de Sangre del Hospital Los Chiles
no cuenta con una plaza exclusiva de Microbiólogo encargado de banco de
sangre, las labores del servicio son asumidas por el personal disponible en la
sección de Hematología. Esta situación tiene como resultado el recargo de
funciones del escaso recurso humano, el aumento en las posibilidades de errores
en los procesos técnicos, atraso considerable en los tiempos de respuesta de las
solicitudes de rutina del laboratorio clínico al tener que desplazar personal para
priorizar las labores de banco de sangre que cuando constituyen una urgencia y
finalmente la falta de capacidad para atender la donación local (las potenciales
consecuencias asociadas a cada riesgo se presentan en el Anexo 19)
4.1.4.3. Descripción de indicadores de medición de riesgo y niveles de
riesgo aceptable
El cuadro 4 relaciona los diferentes riesgos identificados con su respectivo
indicador, la descripción del mismo, los niveles aceptables y tolerancia permitida
durante el proceso. En él se puede apreciar que existen riesgos en los que la
tolerancia es nula (cero), debido a la gravedad de las consecuencias asociadas a
los mismos. En esta primera categoría se encuentran: el riesgo de una transfusión
incompatible, el de la ocurrencia de una reacción adversa a la transfusión (siempre
90
que éste sea atribuible a defectos en el producto o por deficiencias del proceso de
transfusión), el de transfusión tardía y el de disponibilidad de inventario.
El incumplimiento de la normativa nacional vigente presenta un nivel de tolerancia
al riesgo con un rango de variabilidad (0%-30% de eventos permisibles). Para la
obtención del valor del indicador se puede recurrir al reporte de valores absolutos
(eventos de riesgo 1, 2 y 3) o emplear fórmulas para obtener dicho valor (riesgos 4
y 5).
91
Cuadro 4. Riesgo identificado, indicador del riesgo, descripción del indicador, nivel de riesgo aceptable y tolerancia al riesgo
en el proceso de emisión de glóbulos rojos empacados, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010.
Riesgo Identificado
Indicador Descripción del indicador Nivel de Riesgo
Aceptable
Tolerancia al riesgo
Transfusión incompatible
# de transfusiones que no corresponden al grupo ABO, Rh o fenotipo del paciente
Se refiere al número de transfusiones en las que no concuerda el grupo ABO, Rh o el fenotipo del paciente con el del hemocomponente enviado
Cero Cero
Transfusión tardía
# transfusiones tardías # de transfusiones cuyo tiempo real de entrega supera el tiempo teórico de entrega
Cero Cero
Reacción adversa a la transfusión
# de pacientes que presentan una reacción adversa a la administración de hemocomponentes
# de pacientes que presentan una reacción adversa a la administración de hemocomponentes, ya sea por condiciones inherentes al paciente, por defectos en el producto o por defectos en el proceso de transfusión
Cero
Cero
Disponibilidad de inventario
Porcentaje de solicitudes no tramitadas o demoradas por no disponibilidad de inventario
(solicitudes no tramitadas o demoradas por no disponibilidad de inventario/solicitudes recibidas)x100
0% 0%
Incumplimiento de la norma
nacional vigente
Porcentaje de parámetros incumplidos de la norma
(parámetros incumplidos de la norma/parámetros totales de la norma)x100
0% 30%
Fuente: Elaboración propia.
91
92
4.1.4.4. Análisis de riesgos
Los diferentes riesgos, así como la evaluación de su impacto, probabilidad,
exposición y evaluación de controles existentes se presentan en el Anexo 20.
Para el riesgo de una transfusión incompatible se ha identificado:
Un impacto alto, ya que la ocurrencia de este evento puede generar la
sensibilización del paciente con la consecuente generación de aloanticuerpos, si la
incompatibilidad es por antígenos no ABO-Rh; un daño a nivel renal –necrosis
tubular renal o insuficiencia renal aguda- debido a la hemólisis intravascular
secundaria a incompatibilidad por ABO; y la generación de aloanticuerpos anti-Rh
si la incompatibilidad es por el sistema Rh.
Una baja probabilidad, debido a que existen controles cruzados en varios puntos
del proceso (pasos 4, 10, 12, 13, 16 y 17) así como controles en procesos
relacionados (proceso de enfermería), lo que genera una exposición media. La
exposición obtenida, combinada con los controles existentes, hace que el riesgo
de una transfusión incompatible sea bajo.
Para el riesgo de una transfusión tardía se ha identificado:
Un impacto medio. Considerando que a las transfusiones de urgencia se les da un
trámite expedito, en este apartado se consideran mayormente las solicitudes de
reserva para cirugías programadas que no pueden ser procesadas
inmediatamente por carencia de personal.
Una probabilidad media, ya que el procesamiento tardío de solicitudes no es la
norma, sino la excepción. Se necesitan estudios posteriores para determinar la
frecuencia con que este evento se presenta. Esto genera una exposición al riesgo
93
baja, y debido a que los controles existentes están en nivel medio, se obtiene un
nivel de riesgo global medio.
Para el riesgo de una reacción adversa a la transfusión se ha identificado:
Un impacto alto, ya que el paciente puede desarrollar reacciones en respuesta a la
transfusión del hemocomponente que pueden agravar su condición clínica y
deteriorar su estado de salud. Usualmente, al presentarse una reacción adversa a
la transfusión, se debe suspender el acto transfusional, no pudiéndose solventar la
necesidad que originó la solicitud de transfusión. Se necesitan estudios
posteriores para determinar los tipos de eventos que se presentan, la frecuencia y
el desenlace de los mismos.
Debido a los controles existentes en el proceso actual en los pasos 4, 10, 12, 13,
16 y 17, la probabilidad de ocurrencia de este tipo de eventos por causas
atribuibles a las condiciones o calidad del hemocomponente es baja. Se obtiene
entonces una exposición al riesgo media, la cual, combinada con efectivos
controles existentes, sitúan el nivel de riesgo en bajo.
Para el riesgo de una disponibilidad de inventario inadecuada se ha identificado:
Un impacto alto. La carencia de unidades de hemocomponentes en el momento
que se solicitan puede repercutir negativamente en la gestión del servicio de
banco de sangre generando retrasos en la instauración de la terapia –con los
consecuentes riesgos que esto implica-; obligando a iniciar procesos de
coordinación interinstitucional para suplir la demanda; generando un impacto en
los costos del hospital por concepto de transporte de unidades con el riesgo
intrínseco del mismo -hemólisis, pérdida de la cadena de frío, contaminación por
apertura del sistema cerrado de las bolsas, entre otros-. A pesar de que el
impacto es alto, la probabilidad de la ocurrencia es baja. El banco de sangre
recibe donación local que garantiza el abastecimiento. En adición, semanalmente
94
se ajusta el nivel de inventario por medio de pedidos al Banco Nacional de Sangre.
Otras situaciones contempladas en este nivel de probabilidad de ocurrencia son la
demanda masiva de hemocomponentes a causa de accidentes múltiples o
desastres de gran magnitud o la posibilidad de incomunicación del hospital por vía
terrestre a causa de desastres naturales. Sin embargo, se debe considerar que
estas situaciones son la excepción y no la norma, por lo que la probabilidad de
ocurrencia es baja. Es por ello que se obtiene una exposición al riesgo media, la
cual, combinada con efectivos controles del riesgo arrojan un nivel de riesgo total
bajo.
Para el riesgo de incumplimiento de la norma nacional vigente se ha identificado:
Un impacto medio, ya que el banco de sangre del Hospital Los Chiles no puede
ser habilitado por el MINSA para su funcionamiento, según la norma nacional
vigente. Existe en este apartado una alta probabilidad de incumplimiento de la
norma, ya que la división no cumple los requisitos de la norma en los que se
refiere a recurso humano, planta física, equipo, reactivos y materiales y
documentación.
Otros aspectos a considerar como carencias en cuanto al cumplimiento de la
normativa nacional vigente comprenden:
Aspectos de gestión:
No se realizan reuniones de trabajo con el personal por lo menos una vez al
mes, que estén debidamente documentadas.
No existe un plan de motivación para los donadores de sangre.
No se realizan actividades de capacitación y actualización en la
participación de la red nacional para la atención de emergencias y
desastres naturales.
95
Educación:
El servicio no tiene documentada la difusión de nuevos procedimientos,
equipos o variaciones en las técnicas.
El servicio no tiene un programa de actualización, para el personal del
Banco de Sangre; por lo menos una vez al año.
El servicio no tiene un programa de educación al donador de sangre y a la
población en general.
El servicio no pertenece al Comité de Medicina Transfusional ya que no se
ha conformado en el hospital.
Manejo de la información:
Las actividades de informe mensual de los ingresos y egresos de
hemocomponentes, informe o registro de descarte de hemocomponentes
por causa, informe mensual de la producción, actualización del registro de
donantes y actualización del registro de donantes rechazados en forma
permanente son realizadas como recargo por Microbiólogos que se
trasladan de otras secciones del laboratorio, al no contarse en el banco de
sangre con un profesional exclusivo.
El servicio no cuenta con un registro de pacientes que desarrollaron una
reacción transfusional.
Las limitaciones anteriormente mencionadas generan una alta exposición al
riesgo, la cual, combinada con controles existentes de grado bajo, arrojan un nivel
de riesgo alto.
96
4.1.4.5. Evaluación de controles existentes
El riesgo de transfusión incompatible cuenta con cinco controles que son efectivos:
Grupo y Rh del paciente documentado en expediente médico, realización de grupo
ABO y Rh de la bolsa de hemocomponente a administrar, realización de grupo
ABO y Rh del paciente a transfundir, realización del fenotipo al paciente a
transfundir y la revisión de compatibilidad del resultado de pruebas
pretransfusionales con los requerimientos del paciente. Riesgos como la
transfusión tardía, la reacción adversa a la transfusión y la disponibilidad de
inventario cumplen parcialmente los parámetros del control. La disponibilidad de
inventario cuenta con dos controles -el control de saldos de inventario y la
presencia de métodos alternativos de reabastecimiento de emergencia-, ambos
aplicados y efectivos, aunque no se encuentran documentados (véase Anexo 21).
Para minimizar el incumplimiento de la norma nacional vigente en el banco se
sangre se cuenta con tres medidas de control, estas son: la revisión por parte del
ente habilitador, la solicitud de insumos (recurso humano, equipo, infraestructura)
al nivel con poder de decisión y las visitas periódicas del encargado de la
Comisión Técnica Regional de Microbiología de la CCSS. Al evaluar los controles
existentes para dichos riesgos se evidenció que los controles no se encuentran
documentados, aplicados ni son efectivos para minimizar el riesgo (véase Anexo
21).
4.1.4.6. Nivel de riesgo detectado y priorización de riesgos
Al realizar un análisis de los cinco riesgos identificados en el cuadro 5 se evidencia
que el incumplimiento de la norma nacional vigente ocupa el nivel de riesgo más
alto, por lo que es de priorización Nivel 1, es decir, de atención urgente. La
transfusión tardía ocupa un nivel de riesgo medio, ocupando una priorización de
97
Nivel 2 que indica la necesidad de brindar atención importante al mismo.
Finalmente, la transfusión incompatible, la reacción adversa a la transfusión y la
disponibilidad de inventario obtuvieron un nivel de riesgo bajo, con Nivel 3 de
priorización, para el cual se recomienda únicamente seguimiento del riesgo.
Cuadro 5. Nivel de riesgo y priorización según tipo de riesgo en el proceso de emisión de glóbulos rojos empacados, Banco de Sangre,
Hospital Los Chiles, 2010.
Fuente: elaboración propia.
4.1.4.7. Estrategias de contingencia y estrategias de mejora
Las estrategias para abordar estos riesgos incluyen acciones reactivas (plan de
contingencia) o preventivas (plan de acción-mejora) según el SEVRI. Las
estrategias de abordaje del riesgo se deben priorizar según la severidad y
probabilidad de impacto del riesgo. Es así que, para el incumplimiento de la
norma nacional vigente (Nivel 1 de riesgo) la estrategia reactiva sugerida consiste
en reubicar al personal. Para ello se propone asignar personal temporalmente a
las actividades de banco de sangre de modo que se pueda cubrir la necesidad
temporalmente. Las medidas preventivas sugeridas consisten en solicitar y dar
Riesgo Nivel de Riesgo Priorización
Transfusión incompatible
BAJO Nivel 3: Dar seguimiento al
riesgo
Transfusión tardía MEDIO Nivel 2: Atención Importante
Reacción adversa a la transfusión
BAJO Nivel 3: Dar seguimiento al
riesgo
Disponibilidad de inventario
BAJO Nivel 3: Dar seguimiento al
riesgo
Incumplimiento de la norma nacional vigente
ALTO Nivel 1: Atención Urgente
98
seguimiento a la solicitud de equipo, infraestructura, personal y reactivos, de modo
que se garantice la autonomía del banco de sangre, así como incluir la necesidad
de los recursos el PAO, presupuesto. Se recomienda también realizar un FODA
que manifieste las necesidades y situación actual del banco de sangre.
Según la priorización de riesgos la transfusión tardía ocupa el Nivel 2 de atención
y para evitar su ocurrencia se plantea como estrategia reactiva coordinar con
personal técnico la toma inmediata de la muestra, mientras que las estrategias
preventivas incluyen: la creación o modificación de procedimientos, la capacitación
al personal y la coordinación de la entrega oportuna de la solicitud con el
Departamento de Enfermería.
Los riesgos de Nivel 3 -transfusión incompatible, reacción adversa a la transfusión
y disponibilidad de inventario- también requieren de estrategias para que su
ocurrencia sea minimizada, aunque deben abordarse después de que los dos
riesgos anteriores sean minimizados. Para ver las estrategias reactivas y
preventivas de estos riesgos véase el Anexo 22.
El desglose de la ejecución del los planes de contención según riesgo se puede
apreciar en el Anexo 23, mientras que la ejecución de los planes de mejora según
riesgo se detalla en el Anexo 24. Tanto la ejecución de los planes de contingencia
como los de mejora se apoyan en la disponibilidad de presupuesto interno.
99
4.2. Análisis del grado de cumplimiento de los requisitos en los
formularios de solicitud de hemocomponentes recibidas
En el presente apartado se evaluó el desempeño en el llenado de los parámetros
de las fórmulas de solicitud y emisión de hemocomponentes del banco de sangre
del Hospital Los Chiles para un período comprendido entre el 1º de enero del 2007
al 31 de diciembre del 2009.
4.2.1. Datos demográficos
En el apartado “Datos demográficos y ubicación del paciente a transfundir” de la
solicitud de hemocomponentes, los datos reflejan que el cumplimiento de llenado
de los parámetros nombre, número de identificación, edad, peso y diagnostico
osciló entre el 97,9% y 100% para los tres años, evidenciándose un desempeño
muy bueno. Los porcentajes fueron aceptables para los parámetros servicio de
procedencia y motivo de transfusión, con valores relativos superiores al 90%;
mientras el incumplimiento en el llenado del sexo y el número de cama fue menor
al 11,9% y 57% respectivamente, mostrando una leve mejoría para el año 2009.
(Véase tabla 1).
100
Tabla 1. Distribución relativa del cumplimiento de llenado de parámetros demográficos en la boleta de recepción y emisión de hemocomponentes
según año, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009.
Parámetros demográficos
Cumplimiento (%)
2007 (n=235)
2008 (n=133)
2009 (n=107)
Nombre 100 100 100
Número de identificación 100 100 99,1 Edad 99,1 99,2 100
Sexo 88,1 85,7 93,5 Peso (pacientes menores a 25 Kg) 100 100 100
Servicio de procedencia 94 96,2 92,5 Cama 43 43,6 57
Diagnóstico 97,9 100 98,1 Motivo de transfusión 91,1 90,2 87,9
Fuente: Estadísticas de Banco de Sangre, Hospital Los Chiles
Si bien se evidencia un buen desempeño en la consignación de la mayoría de
parámetros demográficos, es persistente la falla en el registro del sexo y número
de cama.
4.2.2. Datos hematológicos
Al analizar la segunda sección de la solicitud de hemocomponentes, los
porcentajes de cumplimiento de llenado de los parámetros solicitados evidencian
valores inferiores que para los parámetros demográficos. En el período 2007-
2008, el completado del recuento plaquetario fue incumplido en más del 20% de
las fórmulas recibidas, cifra que disminuye en el año 2009. El reporte de
parámetros como los tiempos de coagulación y hematocrito presenta cifras
relativas de cumplimiento en el 2007 de 100% y 93,2% respectivamente, en el
2008 de 97,7% para ambos parámetros y en el 2009 de 100% y 99,1%
respectivamente (Véase tabla 2).
101
Tabla 2 Distribución relativa del cumplimiento de llenado de parámetros inmunohematológicos en la boleta de recepción y emisión de
hemocomponentes según año, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009.
Fuente: Estadísticas de Banco de Sangre, Hospital Los Chiles
En este apartado cabe mencionar la crucial importancia de la correcta
consignación de los valores hematológicos del paciente para orientar la selección
del hemocomponente que más se ajuste a sus necesidades. Entre los problemas
detectados se tienen:
Grupo ABO y factor Rh consignado con tinta diferente a la del resto de la
solicitud, lo cual puede deberse a un llenado en momentos diferentes -al no
tener registrado el grupo en el expediente en el momento en que se emite
la solicitud- o por llenado de la solicitud por personal diferente.
No consignación de grupo ABO y factor Rh
Consignación de hemoglobina sin decimales
Consignación de hematocrito sin decimales
Consignación del valor de plaquetas sin anotar las unidades de millar
Ausencia de consignación del valor de plaquetas
1 Cumplimiento de parámetros inmunohematológicos según concordancia con último examen realizado.
102
4.2.3. Hemocomponente solicitado
Los problemas detectados de forma cualitativa en este apartado incluyen:
Ausencia del número de unidades solicitadas
Ausencia del volumen de hemocomponente a solicitar
No concordancia entre el volumen y el número de unidades solicitadas
Con respecto a la concordancia entre el volumen de hemocomponente solicitado y
su respectivo valor en unidades, cuantitativamente se observa un aumento de
16% en el cumplimiento entre el período 2007 al 2009, lo cual facilita la
interpretación del requerimiento y a su vez disminuye ambigüedades al momento
de la administración (Véase cuadro 6).
Cuadro 6. Distribución relativa de cumplimiento de la correlación de llenado del volumen y número de unidades en la boleta de recepción
y emisión de hemocomponentes según año, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009.
Hemocomponente solicitado
Cumplimiento de correlación (%)
2007 (n=235)
2008 (n=133)
2009 (n=107)
Volumen y número de unidades concuerdan 63,4 69,9 79,4
Fuente: Estadísticas de Banco de Sangre, Hospital Los Chiles
4.2.4. Historia transfusional
Al analizar los datos obtenidos para estos parámetros, se reflejan porcentajes de
cumplimiento en el llenado de la historia transfusional del paciente mayores para
el período 2008, en comparación con los históricos del 2007 y 2009. El llenado de
103
la fecha de última transfusión y la historia gestacional son los puntos de mayor
incumplimiento, con 20,4% y 33,2% respectivamente para el período 2007, y
15,9% y 18,7% respectivamente para el 2009 (Véase tabla 3).
Tabla 3. Distribución relativa del cumplimiento de llenado de historia transfusional en la boleta de recepción y emisión de hemocomponentes según año, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009.
Historia transfusional
Cumplimiento (%)
2007 (n=235)
2008 (n=133)
2009 (n=107)
Transfusiones previas 86,4 96,2 96,3
Fecha última transfusión sanguínea 79,6 90,2 84,1
Reacción transfusional previa 82,1 97 94,4
Fecha última reacción transfusional 82,1 97,7 92,5
Historia gestacional (si aplica) 66,8 82,7 81,3
Nombre del médico solicitante 97 97 96,3
Código del médico solicitante 97,4 95,5 95,3
Firma del médico solicitante 97 97,7 98,1 Fuente: Estadísticas de Banco de Sangre, Hospital Los Chiles
4.2.5. Requisitos misceláneos
Se detecta ausencia del sello del servicio solicitante en la solicitud de
hemocomponentes. A pesar de haberse evidenciado un incremento en el
cumplimiento entre el período 2007-2008 del 30,2%, el incumplimiento aún supera
el 30% en el 2009. La hora de prescripción representa otra debilidad, pues el
incumplimiento ha aumentado entre los períodos, siendo ligeramente menor al
20% para el 2009. Los demás parámetros (letras en llenado de solicitud, tintas en
llenado de solicitud, indicación transfusional en el expediente médico, presencia
de grupo previo en el expediente médico, concordancia entre folios de
original/copia de la solicitud y fecha de prescripción) muestran un cumplimiento
superior al 90% (Véase tabla 4).
104
Tabla 4. Distribución relativa del cumplimiento de llenado de misceláneos en la boleta de recepción y emisión de hemocomponentes según año, Banco de Sangre,
Hospital Los Chiles, CCSS, 2007-2009.
Misceláneos
Cumplimiento (%)
2007 (n=235)
2008 (n=133)
2009 (n=107)
Letra en llenado de solicitud 94,9 100 99,1
Tintas en llenado de solicitud 94,9 100 100
Indicación transfusional en expediente 100 100 100
Grupo previo en expediente 100 100 96,3
Concordancia de folios (original y copia) 100 100 100
Fecha prescripción 94,9 94,7 95,3
Hora de prescripción 86 83,5 80,4
Sello del servicio 27,7 57,9 69,2
Firma del funcionario que toma muestra 44,7 63,2 72
Fuente: Estadísticas de Banco de Sangre, Hospital Los Chiles
En el apartado de registro del funcionario que toma la muestra, el porcentaje de
incumplimiento es alto, con un valor cercano al 30%; sin embargo, su
cumplimiento ha mejorado entre períodos, pasando de 44,7% en el 2007 a 72% en
el 2009. El cumplimiento de este punto es de crucial importancia, ya que el
responsable del proceso (en este caso el Microbiólogo) no es responsable directo
de la toma de la muestra, sino que ésta le es provista por el personal técnico como
insumo para llevar a cabo el proceso.
4.3. Comparación de los tiempos teóricos y reales de duración del proceso
de emisión de hemocomponentes.
El proceso entre semana tiene una duración estimada de 48,5 minutos, mientras
que el proceso de fin de semana tiene una duración estimada de 45,5 minutos.
Los datos recolectados evidencian un tiempo real promedio para el proceso de
entre semana (Véase Anexo 9) que casi duplica el tiempo teórico (Véase Anexo
5), con una duración de 84,95 minutos. Los pasos con mayor diferencia de
tiempos con respecto al estipulado son el paso 3 en el cual el T2TS entrega la
solicitud al MQC, el paso 5 que involucra la revisión de la solicitud y el expediente
105
por parte del MQC y el paso 7 en el cual el T2TS procede a ir al servicio a tomar la
muestra pretransfusional. Los tiempos esperados para las etapas mencionadas
con anterioridad corresponden a 2 min, 2 min y 5 min respectivamente, mientras
que lo obtenido corresponde a 6,9 min, 12,4 min y 14,5 min.
En lo que respecta al proceso desarrollado los fines de semana, en donde se
trabaja en la modalidad de guardias hospitalarias de 24 horas, el panorama es
similar. Se obtiene un tiempo real de 94,5 min (Véase Anexo 10). Los pasos que
evidencian una mayor brecha con respecto a los tiempos esperados (Véase anexo
6), son el paso 4, en el cual el MQC revisa tanto la solicitud como el expediente y
el 6, donde se procede a ir al servicio a sangrar al paciente. De esta forma se
obtienen tiempos reales de 12,7 y 29,3 min respectivamente cuando los tiempos
teóricos son de 2 min y 5 min respectivamente.
106
CAPITULO V
CONCLUSIONES
107
5. Conclusiones
5.1. Evaluación del proceso vigente de emisión de hemocomponentes
mediante el empleo de herramientas especializadas de analisis de
procesos
Los procesos actuales -tanto entre semana como fin de semana- presentan
características que los hacen rígidos y le impiden adaptarse automáticamente a
los diferentes cambios que puedan presentarse. Aspectos como actores del
proceso, responsables, insumos, recursos, proveedores de los recursos y
productos, pueden ser más genéricos de forma que no deban ser modificados
cada vez que cambian las condiciones del entorno.
Los procesos vigentes tienen pasos que se pueden fusionar para hacerlos más
eficientes (pasos de decisores separados), y carecen de otros pasos que
internacionalmente se consideran parte del proceso transfusional (reporte de
reacción adversa a la transfusión) o que aportan seguridad y trazabilidad al
proceso y sus resultados y sus productos (registro de recepción de solicitud de
hemocomponente en expediente médico, y registro de personal que toma la
muestra en solicitud de hemocomponentes).
La aplicación de la prueba ácida para los procesos de entre semana y de fin de
semana demuestra la ausencia de actividades que no agregan valor al proceso;
sin embargo, en ambos procesos se encuentran pasos considerados actividades
sospechosas que podrían estar agregando poco valor. Al analizar los pasos
identificados se concluye que son necesarios para que se continúe con la atención
médica del paciente, por requerimientos de documentación o trazabilidad.
Al aplicar el SEVRI se identifican cinco riesgos, priorizados en tres categorías de
la siguiente manera:
108
Categoría 1 (Atención urgente): El incumplimiento de la norma nacional vigente
por condiciones inadecuadas en infraestructura, recurso humano, técnicas,
procedimientos y/o equipos. Este riego presenta impacto medio, alta probabilidad
de ocurrencia, alta exposición al riesgo y controles existentes inadecuados.
Categoría 2 (Atención importante): El riesgo de demorar la instauración de la
transfusión de hemocomponentes, constituyéndose en una transfusión tardía.
Presenta impacto, probabilidad de ocurrencia, exposición al riesgo y controles
existentes medios.
Categoría 3 (Dar seguimiento al riesgo): En esta se sitúan tres riesgos; el riesgo
de una reacción adversa atribuible a la administración del hemocomponente, el
riesgo de no tener una adecuada disponibilidad de inventario, visto como el
inventario bajo o nulo de hemocomponentes, y el riesgo de una transfusión
incompatible. Presenta impacto alto, probabilidad de ocurrencia baja, exposición
al riesgo media y controles existentes adecuados.
Las estrategias para abordar estos riesgos incluyen acciones reactivas (plan de
contingencia) o preventivas (plan de acción-mejora) según el SEVRI. Estas varían
desde la suspensión de los procesos, reubicación del personal y la coordinación
intra e inter institucional, hasta la creación o modificación de procedimientos, la
capacitación al personal, y las acciones administrativas tendientes a minimizar los
riesgos de forma permanente (solicitud de equipo, infraestructura, personal y
reactivos).
El envío de muestras de donantes a hospitales de referencia para poner en
funcionamiento las unidades de hemocomponentes recolectadas in situ tiene sus
limitantes (aumento del costo por transporte de muestras de donantes,
disponibilidad tardía del hemocomponente recolectado y/o vencimiento del
hemocomponente antes de que este pueda ser habilitado para su uso debido a
109
necesidades de reproceso de pruebas o toma de segundas muestras para
confirmación diagnóstica).
Existe una falta de políticas institucionales y nacionales que aborden de forma
integral la recolección y distribución de la sangre a nivel nacional. Asimismo, la
Institución aún fomenta el modelo de gestión local de existencias para los bancos
de sangre de la red, lo que constituye una duplicación de esfuerzos en cuanto a
recursos humanos, infraestructura, equipamiento y modelo de gestión. Esta
situación, aunada a la ausencia de la creación de una red nacional de sangre (en
donde el Banco Nacional de Sangre, junto con dos o tres dependencias en puntos
geográficos estratégicos garanticen la recolección y distribución regional de los
hemocomponentes, y en donde los hospitales regionales y periféricos posean
servicios de hemoterapia, solamente emitiendo productos sanguíneos) hace que
los recursos y esfuerzos se tengan que gestionar de forma local en cada centro de
salud.
5.2. Analisis del grado de cumplimiento de los requisitos en los
formularios de solicitud de hemocomponentes recibidas
Al analizar la fórmula de solicitud y emisión de hemocomponentes se puede
observar un adecuado porcentaje de cumplimiento para la mayoría de los
parámetros. Algunos aspectos que aún deben mejorarse en el llenado de la
solicitud incluyen la consignación del sexo del paciente, el número de cama, el
correcto llenado de parámetros críticos para la transfusión (recuento plaquetario,
grupo y factor Rh), el adecuado empleo de decimales y unidades de millar en los
parámetros hematológicos, concordancia entre el volumen solicitado y el número
de unidades, llenado de la fecha de última transfusión y la historia gestacional,
sello del servicio que prescribe, hora de prescripción del hemocomponente y
registro del funcionario que toma la muestra, así como la fecha y hora de la toma
de la misma.
110
5.3. Comparacion de los tiempos teóricos y reales de duración del
proceso de emisión de hemocomponentes.
La duración teórica de los procesos de emisión de hemocomponentes en el banco
de sangre no es congruente con la duración real. Los datos recolectados
evidencian un tiempo real promedio para el proceso de entre semana que
practicamente duplica el tiempo teórico. Esto se debe principalmente a la carencia
de recurso humano: microbiólogo especialista en banco de sangre y TTS como
personal de apoyo durante las guardias hospitalarias de 24 horas de fin de
semana y feriados, así como a la escasez del recurso humano durante la rutina
del laboratorio entre semana.
111
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES
112
6. Recomendaciones
6.1. Evaluación del proceso vigente de emisión de hemocomponentes
mediante el empleo de herramientas especializadas de analisis de
procesos
6.1.1. Actividades
1. Rediseñar el proceso de emisión de hemocomponentes para hacerlo más
acorde con las necesidades y realidad del servicio (ver apartado 6.4.).
6.1.2. Recursos
1. Promover la asignación de personal profesional en Microbiología,
especializado en Inmunohematología y Banco de Sangre, de categoría 2
(MQC-2) a la División de Banco de Sangre para regentar la División durante
el período en que se brinda el servicio.
2. Insistir al nivel con poder de decisión acerca de la problemática que genera
la carencia de recurso humano y equipo en el desempeño eficiente de las
funciones asociadas al proceso.
3. Estudiar la relación costo-beneficio de la implementación de pruebas
serológicas en el banco de sangre o en el laboratorio del Hospital Los
Chiles a las unidades recolectadas por donación local, de manera que
permita una disponibilidad más expedita de hemocomponentes.
113
4. Valorar la implementación de un sistema automatizado de gestión de
bancos de sangre que minimice el riesgo de errores clericales en la gestión
de hemocomponentes.
6.1.3. Documentación
En el contexto de la Matriz para la identificación y documentación de procesos se
propone:
1. Simplificar el código del proceso de modo que se facilite su utilización y no
resulte largo o reiterativo.
2. Unificar el código y nombre del proceso de manera que los dos se refieran
a “Despacho de Hemocomponentes”.
3. Cambiar el nombre del proceso a uno más genérico para que un mismo
proceso abarque el despacho de todos los hemocomponentes que emite el
banco de sangre, o en su defecto crear procesos para cada
hemocomponente de forma individual.
4. En el apartado Responsables del Proceso se puede cambiar de T2TS a
técnico en tecnología de salud (TTS), de forma que incluya a todo el
personal técnico que labora en el servicio. En el mismo apartado se puede
modificar el responsable MQC-1 y cambiarlo por MQC, de forma que
incluya a todo el personal profesional que labora en el servicio y que esté
capacitado para llevar a cabo el proceso.
5. Eliminar de la lista de Participantes el personal que no está relacionado con
el proceso (Médico y Enfermero profesional).
114
6. Modificar el Producto y/o Servicio a Proveer para hacerlo más general,
cambiándolo así de “Unidad de GRE” a “Hemocomponente”.
7. Incluir en el apartado Relación con Otros Procesos los procesos de
enfermería y procesos de medicina.
8. Incluir en el apartado Normas Relacionadas con el Proceso las siguientes
leyes o normas:
Normas para la habilitación de Divisiones de Inmuno-hematología y
Banco de Sangre
Ley General de Salud
Reglamento General de Hospitales Nacionales
Ley General sobre VIH SIDA
Ley del Sistema Nacional para la Calidad
Dossier Nacional sobre Políticas de Donación Altruista de Sangre.
9. Se recomienda incluir en la lista de Recursos Requeridos:
Tarjetas en gel para grupo y Rh
Pipetas de 10, 25 y 50 uL
Células A y B
Tubos plásticos, y
Diluente.
10. En el apartado Proveedores del Recurso se recomienda no mencionar el
nombre de la empresa proveedora y anotar como proveedor del recurso a
la “empresa adjudicataria de licitación”.
115
Se propone además:
11. Implementación de la boleta de reporte de reacción transfusional como
mecanismo de control de calidad del acto transfusional.
12. Implementar un registro de pacientes que desarrollaron una reacción
transfusional.
13. Generar una nueva versión del proceso que incluya los cambios
propuestos.
6.1.4. Riesgos
1. Crear un registro de pacientes que desarrollen una reacción transfusional
en donde se consigne el tipo, la frecuencia y otros pormenores de las
reacciones adversas a la transfusión que se presentan.
2. Capacitar al personal involucrado en el proceso transfusional, tanto dentro
del laboratorio como fuera de él acerca de la importancia de la vigilancia de
reacciones asociadas a la transfusión.
3. Realizar y documentar las reuniones de trabajo y actualización con el
personal involucrado en el proceso.
116
4. Implementar un plan de motivación y educación para los donadores de
sangre locales que garantice el adecuado abastecimiento del banco de
sangre.
5. Dotar al banco de Sangre recursos materiales y humanos suficientes para
la adecuada ejecución del proceso.
6. Implementación de un sistema de reporte de no conformidades dentro del
proceso y confección de los formularios respectivos donde registrarlas.
7. Establecer un plan de seguimiento de no conformidades.
8. Promover la conformación de un Comité de Medicina Transfusional dentro
del Hospital Los Chiles.
9. Valorar a nivel local e institucional el impacto de la creación de una red de
recolección, almacenamiento y distribución de hemocomponentes, que
permita optimizar el recurso asignado a los procesos de las diferentes
Unidades Programáticas de la CCSS.
6.2. Análisis del grado de cumplimiento de los requisitos en los
formularios de solicitud de hemocomponentes recibidas.
1. Mejorar las exigencias en la revisión de la solicitud de hemocomponentes
en el Laboratorio Clínico al momento de su llegada.
117
2. Rechazar contundentemente la solicitud de hemocomponentes de rutina si
alguno de los parámetros se encuentra incompleto (excluyendo casos de
emergencia calificada).
3. Capacitar al personal de salud involucrado en el llenado y entrega de la
solicitud de hemocomponentes por medio de charlas o seminarios acerca
de la importancia del correcto llenado y la entrega oportuna de las
solicitudes de hemocomponentes.
6.3. Comparacion de los tiempos teóricos y reales de duración del
proceso.
1. Promover la asignación de profesionales en Microbiología, especialistas en
el área, que de forma exclusiva se dediquen al desarrollo de las labores
asociadas al proceso para un mayor apego a los tiempos teóricos de
proceso.
6.4. Propuestas de mejoras al proceso de emisión de hemocomponentes.
En la etapa de rediseño se propone un proceso general de despacho de
hemocomponentes, que incluya de forma integral los diferentes productos que
emite el banco de sangre. El proceso rediseñado entre semana comprende un
total de 23 pasos (véase Anexo 13). En comparación con el proceso vigente (20
pasos) creció en 3 pasos. El tiempo teórico del proceso es de 49,5 minutos,
creciendo en solo un minuto con respecto al proceso vigente (véase anexo 5). En
el rediseño del proceso se logró incorporar aspectos de los que carecía el proceso
vigente:
118
1. Se modificó el nombre del proceso el cual pasó de “Proceso de despacho
de GRE” a “Proceso de despacho de hemocomponentes”.
2. El código de proceso vigente, que resulta muy extenso (2402-LabClinPSA
07-Banco de Sangre PMC 07.3-Despacho de Hemocomponentes), por lo
que se reemplaza por uno más conciso que mencione la pertenencia al
hospital, al banco de sangre y el número de proceso (por ej. HLCH-BS-03),
En este caso, la mención de la Unidad Programática (2402), del servicio
(LabClin) y del tipo de proceso (PSA) podría abreviarse u omitirse, ya que
están ligados al Manual de Calidad del Laboratorio Clínico, del Hospital Los
Chiles. Debido a que el código del proceso está ligado al Manual de
Calidad, el Manual de calidad también debería ser modificado.
3. Se incorporaron o rediseñaron aspectos que hacen el proceso más flexible
y le brindan la capacidad de ajustarse a cambios del entorno:
Se revisó el objetivo del proceso para hacerlo más general, de esta
manera el nuevo objetivo plantea “Entregar hemocomponentes
compatibles y seguros para el paciente”.
Con respecto a los responsables, se adaptó para que el proceso se
mantenga vigente, indistintamente de que la categoría de los actores del
proceso se modifique. De esta manera se cambió “Técnico 2 en
tecnología de salud” por “Técnico en tecnología de salud o Diplomado”,
“MQC-1 Encargado de Banco de Sangre” por “MQC”, manteniéndose
los demás responsables.
Se modificó el producto o servicio, que pasó de “unidad de GRE” a
“hemocomponente”.
En el apartado de Proveedores de recurso se modificó el nombre de la
empresa y se consignó “Empresa adjudicataria de licitación”, evitando
119
que se necesite modificar el proceso si cambia la empresa adjudicataria
de la licitación.
4. En el apartado de recursos requeridos se actualizaron los recursos que se
emplean, para hacer el proceso vigente. De esta forma se adicionaron:
tarjetas en gel para grupo y Rh, pipetas de 10, 25 y 50 uL, células A y B,
tubos plásticos o de vidrio y diluente.
5. Se detectó e incluyó la relación con otros procesos, por lo que se agregó el
Proceso de atención de donantes, Procesos de enfermería y Procesos de
medicina.
6. Con respecto a la normativa relacionada con el proceso, solo se
mencionaba las Normas de banco de sangre, por lo que se agregó
normativa relacionada, registrándose año de publicación de la normativa.
7. El proceso se actualizó y adecuó a la normativa nacional relacionada con
banco de sangre y prácticas transfusionales vigentes.
8. Se simplificó la redacción de los pasos del proceso.
9. Se actualizaron los controles y formularios asociados al proceso.
10. Se incluyeron registros y constancias escritas de pasos críticos dentro del
proceso (recepción de solicitud y toma de muestra).
11. Se incorporan mejoras a las actividades del proceso:
Simplificación en la redacción de los pasos 4 y 5 del proceso con adición
de decisores que permiten avanzar en el proceso o terminarlo por
incumplimiento de requisitos.
120
Inclusión de la necesidad de solicitud de donadores por parte del médico
y aporte de donadores por parte del paciente como requisito para
recepción de solicitud de hemocomponentes de rutina en cirugías
programadas.
Diferenciación de trámite para solicitudes de hemocomponentes de
rutina o de emergencia.
Inclusión de la constancia de recepción de la solicitud de
hemocomponente en el banco de sangre por parte del personal
calificado al dejar nota en expediente médico.
Se modificó el responsable T2TS a TTS para hacer el proceso más
general.
Se incluye como requisito que exista un registro de la toma de muestra
por parte del TTS, debiendo el TTS anotar el nombre del paciente, el
número de identificación, el nombre de la persona que toma la muestra
y la fecha y hora de la toma de muestra en la solicitud de
hemocomponentes.
Se incluyen pasos que registran la necesidad de entrega de la boleta de
reporte de reacción adversa a la transfusión por parte del banco de
sangre, así como el recibo de la misma adecuadamente llena una vez
concluida la transfusión como mecanismo de control de calidad del acto
transfusional.
Con respecto a este último punto, debido a que en la práctica transfusional se
recomienda instaurar un sistema para la detección, registro, análisis y control de la
información sobre los efectos adversos de la transfusión que posibilite la
activación inmediata de los mecanismos de alerta e intervención necesarios ante
cualquier complicación imputable a la transfusión, y puesto que el Banco de
Sangre del Hospital Los Chiles no contaba con mecanismos de notificación
estandarizados de reacciones adversas a la transfusión, ni con registros de
prevalencia y/o incidencia de reacciones adversas que permitan una adecuada
toma de decisiones con respecto a los factores que originan esta tipo de reacción,
121
la inclusión de la boleta de reacciones adversas a la transfusión dentro del
proceso rediseñado viene a subsanar esta debilidad (véase Anexos 2 y 3).
El proceso rediseñado de fines de semana no varió en tiempo teórico de ejecución
con respecto al proceso vigente de fines de semana (45,5 minutos). Éste presenta
en esencia las mismas mejoras que el proceso rediseñado entre semana, con
algunas diferencias puntuales, a saber:
Existen menos actores (sólo MQC y ASIS)
El proceso rediseñado presenta 19 pasos, a diferencia del proceso
vigente de fines de semana que presenta 18.
Adicionalmente se recomienda capacitar y brindar apoyo al personal involucrado
en el proceso de emisión de hemocomponentes acerca de los cambios
incorporados al mismo, de manera que se familiaricen con los nuevos, pasos,
requerimientos y formularios. De esta manera se podrán evacuar dudas e
incorporar sugerencias de los actores involucrados en el proceso.
122
BIBLIOGRAFIA
123
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Rivera, S. y Roca, O. La experiencia de Perú con un programa nacional de bancos de sangre. Rev Panam Salud Publica, 2003, 13(2-3):165-71. Schmunis, G y Cruz, J. Safety of the blood supply in Latin America. Clin Microbiol Rev, Jan. 2005, 18(1):12-29. Sotela, J. Reseña histórica de la anestesia en Costa Rica. Editorial Nacional de Salud y Seguridad Social, 1997, San José, C.R. Consultado el 06 de junio del 2010 de http://www.clasa-anestesia.org/search/apendice/comision_historia/costa_rica/transfusiones_banco_sangre.htm Torres, L y García Z. Avances de Costa Rica en seguridad sanguínea, Caja Costarricense de Seguro Social, 1995-2005. Rev Costarric Cienc Méd, Jul.-Dic. 2006, 27(3y4):75-86. Universidad de La Salle. Proyecto fomento de la información científico técnica en los procesos académicos de la universidad. Módulo: entrenamiento de usuarios en el Área de Ciencias Sociales y humanidades. Bogotá: Universidad de La Salle. Oficina de Biblioteca, 2002. Consultado el 24 de agosto del 2010 de http://evirtual.lasalle.edu.co/info_basica/nuevos/guia/fuentesDeInformacion.pdf World Health Organization. 2004. External quality assessment of transfusion laboratory practice: guidelines on establishing an EQA scheme in blood group serology. 72 pp. World Health Organization. Programmes and projects. Blood transfusion safety. National blood transfusion services. National Blood Policy. Consultado el 24 de agosto del 2010 de http://www.who.int/bloodsafety/transfusion_services/nat_blood_pol/en/index.html World Health Organization. Quality Systems for Blood Safety. Aide-Memoire for National Blood Programmes. July 2002. 2pp. World Health Organization. The Clinical use of Blood. Aide-Memoire for National Blood Programmes. April 2004. 2pp. World Health Organization. 2005. Safe blood and blood products. Manual on the management, maintenance and use of blood cold chain equipment. pp. World Health Organization. WHO Interregional Workshop on Strategies and Mechanisms for Strengthening National Blood Programmes. Workshop report. March 2007. 32 pp. Zapata, M. Programa de calidad para bancos de sangre. Gac Méd Méx, 2003, 139(3):S113-S119.
Zúñiga, C. 2008. Guía para la elaboración y citación bibliográfica en los trabajos académicos del ICAP. Instituto Centroamericano de Administración Pública. 81 pp.
130
ANEXOS
131
ANEXO Nº 1: Cuadro de Cotejo para Solicitudes de Hemocomponentes
DEMOGRAFICOS
Nombre
Número de identificación
Edad
Sexo
Peso (personas menores de 25 Kg)
Servicio de procedencia
Cama
Diagnóstico
Motivo de transfusión
PARAMETRTOS INMUNOHEMATOLOGICOS
Grupo corresponde con último examen
Factor Rh corresponde con último examen
Hemoglobina corresponde con último examen
Hematocrito corresponde con último examen
Plaquetas corresponden con último examen
TP corresponde con último examen
TTP corresponde con último examen
Fibrinogeno corresponde con último examen
HEMOCOMPONENTE SOLICITADO
Volúmen y número de unidades concuerdan
HISTORIA TRANSFUSIONAL
Tansfusiones previas
Fecha de última transfusión
Reacciones transfusionales previas
Fecha de última reccion transfusional
Historia gestacional (si aplica)
Nombre del médico solicitante
Código del médico solicitante
Firma del médico solicitante
MISCELANEOS
Letras en llenado de la solicitud
Tintas en llenado de la solicitud
Indicación transfusional en expediente
Grupo previo en expediente
Foliado de original y copia corresponden
Fecha de prescripción
Hora de prescripción
Sello del servicio
Firma del funcionario que toma la muestra
1 Cumple 0 No cumple Hasta (dd/mm/aaaa)De (dd/mm/aaaa)
Caja Costarricense de Seguro Social
Hospital Los Chiles
Laboratorio Clínico
Banco de Sangre
Hoja de Revisión de Solicitud de Hemocomponentes
NUMERO DE SOLICITUD
131
132
ANEXO Nº 2: Boleta de Reporte de Reacciones Adversas a la Transfusión (Anverso)
Si No
Si No
Si No
Si No
5. Discrepancias detectadas (describa):
Nombre
Fecha de nacimiento
Sexo Femenino Masculino
Servicio solicitante
Cama
GRE Plasma Plaquetas Otro (indique)
PA
(mmHg)
Pulso
(lat/min)
PA
(mmHg)
Pulso
(lat/min)
NOTA: Favor devolver unidad al Banco de Sangre si se decide detener la transfusión.
Urticaria/Picazón Náuseas/Vómitos Erupción
Fiebre (>1oC por encima de Cefalea
temperatura basal)
Escalofrios Palidez Choque
Ansiedad Disnea
Otro (indique) Ninguno
NOTA: No es necesario solicitar exámenes postransfusionales de laboratorio si los únicos síntomas son urticaria y/o picazón; sin en embargo, la reacción tiene que ser reportada al Banco de Sangre
Recuperación completa Muerte
Nombre completo
Extensión telefónica
Recibe (Nombre completo)
Firma
PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO DE SANGRE
Fecha
Hora
Responsable
Constantes vitales
Número de unidad Grupo/RhHora de
inicio de transfusión
SINTOMAS
INFORME DE CONTROL TRANSFUSIONAL
Caja Costarricense de Seguro Social
Hospital Los ChilesBanco de Sangre
Recuperación con complicaciones Otro (indique)
Sangrado en el sitio
de herida o vía
Pre Transfusión
T
(ºC)
Post Transfusión
T
(ºC)
Volumen
transfundido
(mL)
Crioprecipitados
Al terminar el procedimiento adjuntar una copia al expendiente del paciente y enviar otra al banco de sangre
INDICACIONES ANTES DE COMENZAR LA TRANSFUSIÓN
1. El nombre e identificación del paciente corresponde con el de la boleta de entrega
2. El número de la bolsa de hemocomponente corresponde con el de la boleta de entrega
3. Los grupos del donador y el receptor son compatibles
4. El producto está vencido
Fecha de envio del hemocomponente
Hora de envio del hemocomponente
Grupo/Rh
Código profesional
Responsable
Número de Identificación
DATOS DEL PACIENTE
TIPO DE PRODUCTO
Fecha
Hora de
finalización de
transfusión
Orina rosada, roja u oscura
Dolor en sitio de infusión
DESENLACE
ENCARGADO DE REPORTE
Oliguria
Dolor en el pecho
ConvulsiónDolor lumbar
133
ANEXO Nº 3: Boleta de Reporte de Reacciones Adversas a la Transfusión (Reverso)
Las reacciones adversas a las transfusiones de sangre pueden ocurrir durante o después de una transfusión de sangre. Los posibles signos y síntomas de una reacción adversa incluyen uno o combinaciones de los siguientes:
Aumento de la temperatura demás de 1oC Escalofríos (rigores) Ronchas (urticaria) Dolor de espalda, pecho o flanco Taquicardia Rubor facial Orina rosa o roja (Hemoglobinuria) Dificultad para respirar Picazón (prurito) Hipertensión/Hipotensión Ansiedad/Inquietud Erupción cutánea Sibilancias Sangrado anormal Náuseas, vómitos
Aumento de la temperatura de más de 1oC Orina rosa o roja (Hemoglobinuria) Oliguria Aumento del sangrado transoperatorio Taquicardia o bradicardia Hipotensión
1. Detener la transfusión: No permita que más sangre del filtro o las conexiones sea infundida. Las unidades adicionales no se deben administrar hasta que la reacción pueda ser investigada. (Ver excepción para urticaria/picazón en punto 7)
2. Mantener la permeabilidad de la vía con la infusión de cloruro sódico al 0,9%. 3. Iniciar el llenado del Reporte de Reacción Adversa a la Transfusión para documentar la reacción
e informar al médico responsable de la transfusión inmediatamente. 4. Brindar un tratamiento específico de los síntomas según lo ordenado por el médico
(acetaminofén para la fiebre, difenhidramina para la urticaria, etc.) 5. Notifique a su laboratorio y/o al Banco de Sangre. 6. Verifique nuevamente la identidad del paciente (brazalete o expediente médico), componente de
la sangre de etiquetado y documentación asociada para ver si el paciente está recibiendo la unidad de sangre equivocada. SI EL PACIENTE ESTA RECIBIENDO LA UNIDAD EQUIVOCADA, SUSPENDA LA TRANSFUSIÓN Y NOTIFIQUE A SU LABORATORIO Y/O AL BANCO DE SANGRE DEL HOSPITAL INMEDIATAMENTE.
7. Si la urticaria y la picazón son los únicos síntomas, el paciente está recibiendo la unidad correcta, y la terapia médica es correcta, la transfusión se puede reiniciar. La boleta de Reporte de Reacción Adversa a la Transfusión aún debe ser llenada pero no se necesita recoger muestras postransfusionales del paciente y la transfusión puede continuar.
8. Para cualquier otra reacción diferente a urticaria y picazón, coordinar con el laboratorio o el Banco de Sangre la tome de al menos 5 ml de sangre anticoagulada con EDTA (tapón lila) de sangre venosa.
9. Envíe el remanente de la sangre administrada (con etiquetas, soluciones y vías adjuntas) junto con la boleta de Reporte de Reacción Adversa a la Transfusión.
10. Si se sospecha hemólisis, recoger muestras de orina para su estudio en el laboratorio y controlar la depuración renal.
11. Documente la reacción y el tratamiento en el expediente médico. Anotar la hora, el tipo de hemocomponente, el volumen de sangre infundido y la condición del paciente.
12. Si se sospecha sepsis y/o contaminación bacteriana del hemocomponente, iniciar hemocultivos. El banco de sangre iniciará cultivos de sangre en la bolsa de hemocomponente después de la inspección.
Posibles signos y síntomas de una reacción adversa a la transfusión
Posibles signos de una reacción adversa grave a la transfusión en un paciente inconsciente
Acciones inmediatas a tomar
134
ANEXO Nº 4: Autorización para el Uso del Sistema Específico de Valoración del
Riesgo Institucional
135
ANEXO Nº 5: Proceso actual de emisión de hemocomponentes, entre semana.
Proceso Código
T2TS MQC ASIS
1 Inicio del proceso
2El T2TS recibe la solicitud de sangre junto al
expediente del paciente0,5
3 El T2TS entrega la solicitud al MQC 2
4
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si la
solicitud es de reserva el MQC revisa la hoja de
internamiento: Si el cirujano anotó que no
necesitaba la sangre. Fin del proceso ****
NA
5
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si el
médico anotó que necesitaba la sangre se procede
a llevar la colilla de la fórmula debidamente llena y
se entrega al T2TS la solicitud y el expediente
2
6El T2TS entrega al asistente de paciente el
expediente y la copia de la solicitud0,5
7 El T2TS procede a ir al servicio a sangrar al paciente 5
8 El T2TS entrega al MQC las muestras. 1
9El MQC registra en el sistema la información de la
solicitud2
10
El MQC procede a realizar grupo, Rh, fenotipo, CD,
rastreo anticuerpos y pruebas cruzadas según
corresponda en muestras de paciente y donante
25
11El MQC anota los resultados de las pruebas en el
sistema de información 2
12
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si no lo es, se procede a escoger otra
unidad de sangre y se devuelve al punto 10
1
13
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si lo es, se procede a llenar la boleta de
entrega de sangre
1
14 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre 1
15
El MQC recibe el expediente para corroborar
demográficos, grupo y Rh de paciente a
transfundir
2
16 El MQC entrega el producto al asistente de paciente 2
17
El asistente de paciente revisa que los datos de la
boleta de entrega de sangre coincidan con la bolsas
a entregar y se adjunta un filtro según
hemocomponente
0,5
18El asistente de paciente firma la boleta de entrega
de hemocomponentes0,5
19El MQC adjunta la copia de la boleta entrega de
sangre a la hoja de solicitud0,5
20 Fin del proceso
TIEMPO TOTAL 48,5
Número
de actividadDescripción de las actividades
Tiempo
aproximado
(min)
Emisión de hemocomponentesRESPONSABLES
Inicio
A
No
Fin A
No
Si
Si
136
ANEXO Nº 6: Proceso actual de emisión de hemocomponentes, fin de semana.
Proceso Código
Número
de actividadDescripción de las actividades
Tiempo
aproximadoMQC ASIS
1 Inicio del proceso
2El MQC recibe la solicitud de sangre junto al
expediente del paciente0,5
3
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si la
solicitud es de reserva revisa la hoja de
internamiento: Si el cirujano anotó que no
necesitaba la sangre. Fin del proceso ****
NA
4
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si el
médico anotó que necesitaba la sangre se procede
a llenar la colilla de la fórmula
2
5El MQC entrega al asistente de paciente el
expediente y la copia de la solicitud0,5
6El MQC procede a ir al servicio a sangrar al
paciente5
7El MQC registra en el sistema la información de la
solicitud2
8
El MQC procede a realizar grupo, Rh, fenotipo,
CD, rastreo anticuerpos y pruebas cruzadas según
corresponda en muestras de paciente y donante
25
9El MQC anota los resultados de las pruebas en el
sistema de información 2
10
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si no lo es, se procede a escoger otra
unidad de sangre y se devuelve al punto 8
1
11
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si lo es, se procede a llenar la boleta
de entrega de sangre
1
12 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre 1
13
El MQC recibe el expediente para corroborar
demográficos, grupo y Rh de paciente a
transfundir
2
14El MQC entrega el producto al asistente de
paciente2
15
El asistente de paciente revisa que los datos de la
boleta de entrega de sangre coincidan con la
bolsas a entregar y se adjunta un filtro según
hemocomponente
0,5
16El asistente de paciente firma la boleta de entrega
de hemocomponentes0,5
17El MQC adjunta la copia de la boleta entrega de
sangre a la hoja de solicitud0,5
18 Fin del proceso
TIEMPO TOTAL 45,5
RESPONSABLES
Emisión de hemocomponentes
Inicio
A
No
Fin A
No
Si
Si
137
ANEXO Nº 7: Requerimientos de calidad y controles asociados al proceso actual de
emisión de hemocomponentes, entre semana.
Proceso
2402-LabClinPSA 07- Banco de Sangre
PMC 07.3- Despacho de
Hemocomponentes
1 Inicio del proceso
2El T2TS recibe la solicitud de sangre junto al
expediente del paciente
Formulario: Solicitud de Hemocomponentes
Expediente médico
3 El T2TS entrega la solicitud al MQC
4
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si la
solicitud es de reserva el MQC revisa la hoja de
internamiento: Si el cirujano anotó que no
necesitaba la sangre. Fin del proceso ****
Se aceptan las solicitudes que
contengan: demográficos completos,
datos hematologicos completos,
hemocomponente solicitado
completo, historia transfusional
Formulario: Hoja de internamiento
Expediente médico
5
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si el
médico anotó que necesitaba la sangre se procede
a llevar la colilla de la fórmula debidamente llena y
se entrega al T2TS la solicitud y el expediente
Formulario: Hoja de internamiento
Expediente médico
6El T2TS entrega al asistente de paciente el
expediente y la copia de la solicitud
7 El T2TS procede a ir al servicio a sangrar al paciente
8 El T2TS entrega al MQC las muestras.
Muestra debidamente
rotulada con nombre
completo del paciente, cédula,
fecha de toma de muestra e
iniciales del técnico que toma
la muestra.
9El MQC registra en el sistema la información de la
solicitudRegistro: Registro de solicitudes de sangre
10
El MQC procede a realizar grupo, Rh, fenotipo, CD,
rastreo anticuerpos y pruebas cruzadas según
corresponda en muestras de paciente y donante
Hospital Los Chiles. Banco de Sangre. Manual de Procedimientos. V00
Tecnodiagnóstica. Guía para tecnología en gel DiaMed. Licitación
Pública 2003-052: Reactivos para detectar anticuerpos anti-
eritrocitos/Banco de Sangre
11El MQC anota los resultados de las pruebas en el
sistema de información Registro de solicitudes de sangre
12
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si no lo es, se procede a escoger otra
unidad de sangre y se devuelve al punto 10
Pruebas cruzadas
compatibles, o según criterio
del MQC y unidades de
hemocomponentes
disponibles
13
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si lo es, se procede a llenar la boleta de
entrega de sangre
Pruebas cruzadas
compatibles, o según criterio
del MQC y unidades de
hemocomponentes
Formulario de entrega de sangre
14 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre
15
El MQC recibe el expediente para corroborar
demográficos, grupo y Rh de paciente a
transfundir
La transfusiòn a veces se
realiza en un turno diferente
al que se solicito el
hemocomponente, por lo que
se requiere este paso
Expediente médico
16 El MQC entrega el producto al asistente de paciente
Entrega contra expediente. El
asistente deberá traer
implementos que garanticen
la protección del
17
El asistente de paciente revisa que los datos de la
boleta de entrega de sangre coincidan con la bolsas
a entregar y se adjunta un filtro según
hemocomponente
18El asistente de paciente firma la boleta de entrega
de hemocomponentesSe firmará con el nombre completoFormulario de entrega de sangre
19El MQC adjunta la copia de la boleta entrega de
sangre a la hoja de solicitud
20 Fin del proceso
Número
de actividadDescripción de las actividades
Emisión de hemocomponentes
Controles
asociados
Requerimientos
de calidad
138
ANEXO Nº 8: Requerimientos de calidad y controles asociados al proceso actual de
emisión de hemocomponentes, fin de semana.
Proceso
2402-LabClinPSA 07- Banco de Sangre
PMC 07.3- Despacho de
Hemocomponentes
Número
de actividadDescripción de las actividades
1 Inicio del proceso
2El MQC recibe la solicitud de sangre junto al
expediente del paciente
Formulario: Solicitud de Hemocomponentes
Expediente médico
3
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si la
solicitud es de reserva revisa la hoja de
internamiento: Si el cirujano anotó que no
necesitaba la sangre. Fin del proceso ****
Se aceptan las solicitudes que
contengan: demográficos
completos, datos hematologicos
completos, hemocomponente
Formulario: Hoja de internamiento
Expediente médico
4
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si el
médico anotó que necesitaba la sangre se procede
a llenar la colilla de la fórmula
Formulario: Hoja de internamiento
Expediente médico
5El MQC entrega al asistente de paciente el
expediente y la copia de la solicitud
6El MQC procede a ir al servicio a sangrar al
paciente
7El MQC registra en el sistema la información de la
solicitudRegistro de solicitudes de sangre
8
El MQC procede a realizar grupo, Rh, fenotipo,
CD, rastreo anticuerpos y pruebas cruzadas según
corresponda en muestras de paciente y donante
Hospital Los Chiles. Banco de Sangre. Manual de Procedimientos. V00
Tecnodiagnóstica. Guía para tecnología en gel DiaMed. Licitación
Pública 2003-052: Reactivos para detectar anticuerpos anti-
eritrocitos/Banco de Sangre
9El MQC anota los resultados de las pruebas en el
sistema de información Registro de solicitudes de sangre
10
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si no lo es, se procede a escoger otra
unidad de sangre y se devuelve al punto 8
11
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si lo es, se procede a llenar la boleta
de entrega de sangre
Pruebas cruzadas compatibles,
o según criterio del MQC y
unidades de hemocomponentes
disponibles
Formulario de entrega de sangre
12 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre
13
El MQC recibe el expediente para corroborar
demográficos, grupo y Rh de paciente a
transfundir
La transfusiòn a veces se realiza
en un turno diferente al que se
solicito el hemocomponente,
por lo que se requiere este paso
Expediente médico
14El MQC entrega el producto al asistente de
paciente
Entrega contra expediente. El
asistente deberá traer
implementos que garanticen la
protección del
15
El asistente de paciente revisa que los datos de la
boleta de entrega de sangre coincidan con la
bolsas a entregar y se adjunta un filtro según
hemocomponente
16El asistente de paciente firma la boleta de entrega
de hemocomponentes
Se firmará con el nombre
completoFormulario de entrega de sangre
17El MQC adjunta la copia de la boleta entrega de
sangre a la hoja de solicitud
18 Fin del proceso Formulario de entrega de sangre
Requerimientos
de calidad
Emisión de hemocomponentes
Controles
asociados
139
ANEXO Nº 9: Tiempos reales de duración del proceso actual de emisión de
hemocomponentes, entre semana.
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10
1 Inicio del proceso NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
entrega de sangre a la hoja de solicitud1 0,5 1 0,5 0,5 1 1 0,5 1 0,5 0,75
20 Fin del proceso NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
84,95
Número
de actividad
Muestras (tiempo real en minutos)Descripción de las actividades
Promedio
(minutos)
TIEMPO TOTAL
140
ANEXO Nº 10: Tiempos reales de duración del proceso actual de emisión de
hemocomponentes, fin de semana.
M1 M2 M3 M4 M5 M6
1 Inicio del proceso NA NA NA NA NA NA NA
2El MQC recibe la solicitud de sangre junto al
expediente del paciente1 1 0,5 1 1 0,5 0,83
3
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si
la solicitud es de reserva revisa la hoja de
internamiento: Si el cirujano anotó que no
necesitaba la sangre. Fin del proceso ****
NA NA NA NA NA NA NA
4
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si el
médico anotó que necesitaba la sangre se
procede a llenar la colilla de la fórmula
8 4 19 9 13 23 12,67
5El MQC entrega al asistente de paciente el
expediente y la copia de la solicitud0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,50
6El MQC procede a ir al servicio a sangrar al
paciente37 29 27 35 8 40 29,33
7El MQC registra en el sistema la información
de la solicitud2 1 1 2 1 2 1,50
8
El MQC procede a realizar grupo, Rh, fenotipo,
CD, rastreo anticuerpos y pruebas cruzadas
según corresponda en muestras de paciente y
donante
33 35 38 42 35 36 36,50
9El MQC anota los resultados de las pruebas en
el sistema de información 1 1 0,5 1 2 1 1,08
10
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si no lo es, se procede a escoger
otra unidad de sangre y se devuelve al punto 8
1 1 1 1 1 1 1,00
11
El MQC revisa que la sangre escogida sea
compatible. Si lo es, se procede a llenar la
boleta de entrega de sangre
3 3 2 3 3 2 2,67
12 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre 1 3 1 2 5 1 2,17
13
El MQC recibe el expediente para corroborar
demográficos, grupo y Rh de paciente a
transfundir
3 2 3 4 2 3 2,83
14El MQC entrega el producto al asistente de
paciente1 1 2 1 1 2 1,33
15
El asistente de paciente revisa que los datos
de la boleta de entrega de sangre coincidan
con la bolsas a entregar y se adjunta un filtro
según hemocomponente
0,5 0,5 1 0,5 0,5 1 0,67
16El asistente de paciente firma la boleta de
entrega de hemocomponentes0,5 0,5 0,5 1 0,5 0,5 0,58
17El MQC adjunta la copia de la boleta entrega
de sangre a la hoja de solicitud1 0,5 1 1 0,5 1 0,83
18 Fin del proceso NA NA NA NA NA NA NA
94,50
Muestra (tiempo real en minutos)Número
de actividad
Promedio
(minutos)Descripción de las actividades
TIEMPO TOTAL
141
ANEXO Nº 11: Prueba ácida del proceso actual de emisión de hemocomponentes, entre semana.
1 2 3 4 5
1 Inicio del proceso NA NA NA NA NA NA NA
2El T2TS recibe la solicitud de sangre junto al expediente
del paciente1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
3 El T2TS entrega la solicitud al MQC 1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
4
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si la solicitud
es de reserva el MQC revisa la hoja de internamiento: Si
el cirujano anotó que no necesitaba la sangre. Fin del
proceso ****
1 1 1 1 1 5 Agrega gran valor
5
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si el médico
anotó que necesitaba la sangre se procede a llevar la
colilla de la fórmula debidamente llena y se entrega al
T2TS la solicitud y el expediente
1 1 1 1 1 5 Agrega gran valor
6El T2TS entrega al asistente de paciente el expediente y la
copia de la solicitud0 0 0 1 NA 1
Se debe entregar al servicio la copia de la
solicitud y el expediente para que se continúe
con la atención médica del paciente
7 El T2TS procede a ir al servicio a sangrar al paciente 1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
8 El T2TS entrega al MQC las muestras. 1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
9El MQC registra en el sistema la información de la
solicitud0 0 0 1 NA 1
Se deben llevar registros que documenten los
resultados de los procesos de banco de sangre
10
El MQC procede a realizar grupo, Rh, fenotipo, CD,
rastreo anticuerpos y pruebas cruzadas según
corresponda en muestras de paciente y donante
1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
11El MQC anota los resultados de las pruebas en el sistema
de información 0 0 0 1 NA 1
Se deben llevar registros que documenten los
resultados de los procesos de banco de sangre
12
El MQC revisa que la sangre escogida sea compatible. Si
no lo es, se procede a escoger otra unidad de sangre y se
devuelve al punto 10
1 1 1 1 1 5 Agrega gran valor
13El MQC revisa que la sangre escogida sea compatible. Si
lo es, se procede a llenar la boleta de entrega de sangre1 1 1 1 1 5 Agrega gran valor
14 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre 1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
15El MQC recibe el expediente para corroborar
demográficos, grupo y Rh de paciente a transfundir1 1 1 1 1 5 Agrega gran valor
16 El MQC entrega el producto al asistente de paciente 1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
17
El asistente de paciente revisa que los datos de la boleta
de entrega de sangre coincidan con la bolsas a entregar y
se adjunta un filtro según hemocomponente
1 1 1 1 1 5 Agrega gran valor
18El asistente de paciente firma la boleta de entrega de
hemocomponentes1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
19El MQC adjunta la copia de la boleta entrega de sangre a
la hoja de solicitud0 0 0 1 NA 1 Elimine
20 Fin del proceso NA NA NA NA NA NA NA
ObservacionesNúmero
de actividadDescripción de las actividades
PreguntaValor (V)
141
142
ANEXO Nº 12: Prueba ácida del proceso actual de emisión de hemocomponentes, fin de semana.
1 2 3 4 5
1 Inicio del proceso NA NA NA NA NA NA NA
2 El MQC recibe la solicitud de sangre junto al expediente del paciente 1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
3
El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si la solicitud es de reserva
revisa la hoja de internamiento: Si el cirujano anotó que no necesitaba
la sangre. Fin del proceso ****
1 1 1 1 1 5
Agrega gran valor
4El MQC revisa la solicitud y el expediente. Si el médico anotó que
necesitaba la sangre se procede a llenar la colilla de la fórmula1 1 1 1 1 5
Agrega gran valor
5El MQC entrega al asistente de paciente el expediente y la copia de la
solicitud0 0 0 1 NA 1
Se debe entregar al servicio la copia de la
solicitud y el expediente para que se
continúe con su atención médica
6 El MQC procede a ir al servicio a sangrar al paciente 1 1 0 1 NA 3 Agrega gran valor
7 El MQC registra en el sistema la información de la solicitud 0 0 0 1 NA 1
Se deben llevar registros que documenten
los resultados de los procesos de banco de
sangre
8El MQC procede a realizar grupo, Rh, fenotipo, CD, rastreo anticuerpos y
pruebas cruzadas según corresponda en muestras de paciente y donante1 1 1 1 NA 4
Agrega gran valor
9 El MQC anota los resultados de las pruebas en el sistema de información 0 0 0 1 NA 1
Se deben llevar registros que documenten
los resultados de los procesos de banco de
sangre
10El MQC revisa que la sangre escogida sea compatible. Si no lo es, se
procede a escoger otra unidad de sangre y se devuelve al punto 81 1 1 1 1 5
Agrega gran valor
11El MQC revisa que la sangre escogida sea compatible. Si lo es, se
procede a llenar la boleta de entrega de sangre1 1 1 1 1 5
Agrega gran valor
12 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre 1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
13El MQC recibe el expediente para corroborar demográficos, grupo y Rh
de paciente a transfundir1 1 1 1 1 5
Agrega gran valor
14 El MQC entrega el producto al asistente de paciente 1 1 1 1 NA 4 Agrega gran valor
15
El asistente de paciente revisa que los datos de la boleta de entrega de
sangre coincidan con la bolsas a entregar y se adjunta un filtro según
hemocomponente
1 1 1 1 1 5
Agrega gran valor
16El asistente de paciente firma la boleta de entrega de
hemocomponentes1 1 1 1 NA 4
Agrega gran valor
17El MQC adjunta la copia de la boleta entrega de sangre a la hoja de
solicitud0 0 0 1 NA 1 Elimine
18 Fin del proceso NA NA NA NA NA NA NA
Número
de actividadDescripción de las actividades
PreguntaValor (V) Observaciones
142
143
ANEXO Nº 13: Proceso de emisión de hemocomponentes rediseñado, entre semana.
Proceso Código
TTS MQC ASIS
1 Inicio del proceso NA
2 El TTS recibe la solicitud de hemocomponentes 0,5
3 El TTS entrega la solicitud de hemocomponentes al MQC 2
4
El MQC revisa la solicitud de hemocomponentes y el expediente médico:
Si la solicitud es de rutina pasa a 5
Si la solicitud es de emergencia pasa a 6
1
5
El MQC revisa la hoja de internamiento:
Si el médico anotó que requería donadores y el paciente los trajo pasa a 6
Si el médico anotó que no necesitaba donadores, finaliza el proceso.
1
6El MQC deja constancia de la recepción de la solicitud de
hemocomponentes en expediente médico.0,5
7 El MQC entrega al TTS el expediente y la solicitud de hemocomponentes 0,5
8 El TTS procede a llenar la colilla de la solicitud de hemocomponentes 0,5
9El TTS se queda con el original de la solicitud de hemocomponentes y
entrega al asistente de paciente la copia de la solicitud y el expediente0,5
10 El TTS procede a ir al servicio a tomar la muestra 5
11El TTS entrega la muestra debidamente identificada y la solicitud de
hemocomponentes debidamente llena al MQC.1
12El MQC registra la solicitud de hemocomponentes en el sistema de
información2
13 El MQC realiza pruebas pretransfusionales 25
14 El MQC anota los resultados de las pruebas en el sistema de información 2
15
El MQC revisa que la sangre escogida sea compatible:
Si lo es, se procede a llenar la boleta de entrega de sangre.
Si no lo es, se procede a escoger otra unidad de sangre y se devuelve al
punto 13
1
16 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre 1
17 El MQC revisa el expediente médico para entregar hemocomponente 2
18El MQC entrega el hemocomponete al asistente de paciente junto con la
boleta de reporte de reporte de reacción transfusional2
19El asistente de paciente firma la boleta de entrega de hemocomponentes, y
retira el hemocomponente y la boleta de reporte de reacción transfusional.0,5
20El asistente de paciente entrega al TTS la boleta de reporte de reacción
transfusional llena por el personal competente0,5
21 El TTS entrega al MQC la boleta de reporte de reacción transfusional 0,5
22 El MQC archiva documentos asociados a la transfusión 0,5
23 Fin del proceso NA
TIEMPO TOTAL 49,5
Emisión de hemocomponentes
Número
de actividadDescripción de las actividades
Tiempo
aproximado
(min)
RESPONSABLES
Inicio
AEmergencia
Rutina
Aportó donadores
No requiere donadores C
No
Fin C
A
Si
144
ANEXO Nº 14: Proceso de emisión de hemocomponentes rediseñado, fin de semana.
Proceso Código
MQC ASIS
1 Inicio del proceso NA
2 El MQC recibe la solicitud de hemocomponentes 0,5
3
El MQC revisa la solicitud de hemocomponentes y el expediente médico:
Si la solicitud es de rutina pasa a 4
Si la solicitud es de emergencia pasa a 5
1
4
El MQC revisa la hoja de internamiento:
Si el médico anotó que requería donadores y el paciente los trajo pasa a 5
Si el médico anotó que no necesitaba donadores, finaliza el proceso.
1
5El MQC deja constancia de la recepción de la solicitud de
hemocomponentes en expediente médicoanota en el expediente médico.0,5
6 El MQC procede a llenar la colilla de la solicitud de hemocomponentes 0,5
7El MQC se queda con el original de la solicitud de hemocomponentes y
entrega al asistente de paciente la copia de la solicitud y el expediente0,5
8 El MQC procede a ir al servicio a tomar la muestra 5
9El MQC registra la solicitud de hemocomponentes en el sistema de
información2
10 El MQC realiza pruebas pretransfusionales 25
11 El MQC anota los resultados de las pruebas en el sistema de información 2
12
El MQC revisa que la sangre escogida sea compatible:
Si lo es, se procede a llenar la boleta de entrega de sangre.
Si no lo es, se procede a escoger otra unidad de sangre y se devuelve al
punto 10
1
13 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre 1
14 El MQC revisa el expediente médico para entregar hemocomponente 2
15El MQC entrega el hemocomponete al asistente de paciente junto con la
boleta de reporte de reporte de reacción transfusional2
16
El asistente de paciente firma la boleta de entrega de hemocomponentes,
y retira el hemocomponente y la boleta de reporte de reacción
transfusional.
0,5
17El asistente de paciente entrega al MQC la boleta de reporte de reacción
transfusional llena por el personal competente0,5
18 El MQC archiva documentos asociados a la transfusión 0,5
19 Fin del proceso NA
TIEMPO TOTAL 45,5
Emisión de hemocomponentes
Número
de actividadDescripción de las actividades
Tiempo
aproximado
(min)
Inicio
AEmergencia
Rutina
Aportó donadores
No requiere donadores C
No
Fin C
A
Si
145
ANEXO Nº 15: Requerimientos de calidad y controles asociados al proceso rediseñado
de emisión de hemocomponentes, entre semana.
Proceso
2402-LabClinPSA 07- Banco de Sangre
PMC 07.3- Despacho de Hemocomponentes
1 Inicio del proceso
2 El TTS recibe la solicitud de hemocomponentes Se recibirán solicitudes que vengan acompañadas del
expediente médico del paciente
Formulario: Solicitud de Hemocomponentes
Expediente médico
3 El TTS entrega la solicitud de hemocomponentes al MQC
4
El MQC revisa la solicitud de hemocomponentes y el expediente médico:
Si la solicitud es de rutina pasa a 5
Si la solicitud es de emergencia pasa a 6
Formulario: Solicitud de Hemocomponentes
Expediente médico
5
El MQC revisa la hoja de internamiento:
Si el médico anotó que requería donadores y el paciente los trajo pasa a 6
Si el médico anotó que no necesitaba donadores, finaliza el proceso.
Se aceptan las solicitudes que contengan: demográficos
completos, datos hematologicos completos,
hemocomponente solicitado completo, historia
transfusional completa y requisitos miscelaneos
completos.
Formulario: Hoja de internamiento
Expediente médico
6El MQC deja constancia de la recepción de la solicitud de
hemocomponentes en expediente médicoanota en el expediente médico.
Se registrarám fecha, hora e iniciales o firma del
profesional que tramita la solicitud de hemocomponentesExpediente médico
7 El MQC entrega al TTS el expediente y la solicitud de hemocomponentesExpediente médico
Solicitud de hemocomponentes
8 El TTS procede a llenar la colilla de la solicitud de hemocomponentes
Se aceptan colillas que contengan: demográficos completos
del paciente, servicio de procedencia, nombre y firma del
funcionario que toma la muestra, y fecha y hora de toma
de muestra.
Solicitud de hemocomponentes
9El TTS se queda con el original de la solicitud de hemocomponentes y
entrega al asistente de paciente la copia de la solicitud y el expediente
Expediente médico
Solicitud de hemocomponentes
10 El TTS procede a ir al servicio a tomar la muestra Solicitud de hemocomponentes
11El TTS entrega la muestra debidamente identificada y la solicitud de
hemocomponentes debidamente llena al MQC.
Muestra debidamente rotulada con nombre completo del
paciente, cédula, fecha de toma de muestra e iniciales del
técnico que toma la muestra.
12El MQC registra la solicitud de hemocomponentes en el sistema de
informaciónRegistro: Registro de solicitudes de sangre
13 El MQC realiza pruebas pretransfusionalesSe realiza grupo, Rh, fenotipo, CD, rastreo anticuerpos y
pruebas cruzadas según manual de procedimientos vigente
Hospital Los Chiles. Banco de Sangre. Manual de
Procedimientos. V00
Tecnodiagnóstica. Guía para tecnología en gel DiaMed.
Licitación Pública 2003-052: Reactivos para detectar
anticuerpos anti-eritrocitos/Banco de Sangre
14 El MQC anota los resultados de las pruebas en el sistema de información Registro de solicitudes de sangre
15
El MQC revisa que la sangre escogida sea compatible:
Si lo es, se procede a llenar la boleta de entrega de sangre.
Si no lo es, se procede a escoger otra unidad de sangre y se devuelve al
punto 13
Pruebas cruzadas compatibles, o según criterio del MQC y
unidades de hemocomponentes disponiblesFormulario de entrega de sangre
16 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre
17 El MQC revisa el expediente médico para entregar hemocomponente
Se corroboran datos demográficos, grupo y Rh e indicación
transfusional del paciente
La transfusión a veces se realiza en un turno diferente al
que se solicito el hemocomponente, por lo que se requiere
este paso
Expediente médico
18El MQC entrega el hemocomponete al asistente de paciente junto con la
boleta de reporte de reporte de reacción transfusional
Entrega contra expediente. El asistente deberá traer
implementos que garanticen la protección del
hemocomponente
Se adjuntará filtro leucorreductor según tipo de
hemocomponente, criterio profesional, tipo de receptor
del hemocomponente o disponibilidad dle mismo
19El asistente de paciente firma la boleta de entrega de hemocomponentes, y
retira el hemocomponente y la boleta de reporte de reacción transfusional.Se firmará con el nombre completo Formulario de entrega de sangre
20El asistente de paciente entrega al TTS la boleta de reporte de reacción
transfusional llena por el personal competenteBoleta de reporte de reacción transfusional
21 El TTS entrega al MQC la boleta de reporte de reacción transfusional
22 El MQC archiva documentos asociados a la transfusión
Solicitud de hemocomponentes
Boleta de entrega de hemocomponentes
Boleta de reporte de reacción transfusional
23 Fin del proceso
Controles
asociados
Emisión de hemocomponentes
Número
de actividadDescripción de las actividades Requerimientos
de calidad
146
ANEXO Nº 16: Requerimientos de calidad y controles asociados al proceso rediseñado
de emisión de hemocomponentes, fin de semana.
Proceso
2402-LabClinPSA 07- Banco de Sangre
PMC 07.3- Despacho de Hemocomponentes
1 Inicio del proceso
2 El MQC recibe la solicitud de hemocomponentesSe recibirán solicitudes que vengan acompañadas del expediente médico del paciente
Formulario: Solicitud de Hemocomponentes
Expediente médico
3
El MQC revisa la solicitud de hemocomponentes y el expediente médico:
Si la solicitud es de rutina pasa a 4
Si la solicitud es de emergencia pasa a 5
Formulario: Solicitud de Hemocomponentes
Expediente médico
4
El MQC revisa la hoja de internamiento:
Si el médico anotó que requería donadores y el paciente los trajo pasa a 5
Si el médico anotó que no necesitaba donadores, finaliza el proceso.
Se aceptan las solicitudes que contengan: demográficos completos, datos
hematologicos completos, hemocomponente solicitado completo, historia
transfusional completa y requisitos miscelaneos completos.
Formulario: Hoja de internamiento
Expediente médico
5El MQC deja constancia de la recepción de la solicitud de
hemocomponentes en expediente médicoanota en el expediente médico.
Se registrarám fecha, hora e iniciales o firma del profesional que tramita la solicitud de
hemocomponentesExpediente médico
6 El MQC procede a llenar la colilla de la solicitud de hemocomponentes
Se aceptan colillas que contengan: demográficos completos del paciente, servicio de
procedencia, nombre y firma del funcionario que toma la muestra, y fecha y hora de
toma de muestra.
Solicitud de hemocomponentes
7El MQC se queda con el original de la solicitud de hemocomponentes y
entrega al asistente de paciente la copia de la solicitud y el expediente
Expediente médico
Solicitud de hemocomponentes
8 El MQC procede a ir al servicio a tomar la muestraMuestra debidamente rotulada con nombre completo del paciente, cédula, fecha de
toma de muestra e iniciales del técnico que toma la muestra.Solicitud de hemocomponentes
9El MQC registra la solicitud de hemocomponentes en el sistema de
informaciónRegistro: Registro de solicitudes de sangre
10 El MQC realiza pruebas pretransfusionalesSe realiza grupo, Rh, fenotipo, CD, rastreo anticuerpos y pruebas cruzadas según
manual de procedimientos vigente
Hospital Los Chiles. Banco de Sangre. Manual de Procedimientos. V00
Tecnodiagnóstica. Guía para tecnología en gel DiaMed. Licitación Pública 2003-
052: Reactivos para detectar anticuerpos anti-eritrocitos/Banco de Sangre
11 El MQC anota los resultados de las pruebas en el sistema de información Registro de solicitudes de sangre
12
El MQC revisa que la sangre escogida sea compatible:
Si lo es, se procede a llenar la boleta de entrega de sangre.
Si no lo es, se procede a escoger otra unidad de sangre y se devuelve al
punto 10
Pruebas cruzadas compatibles, o según criterio del MQC y unidades de
hemocomponentes disponiblesFormulario de entrega de sangre
13 El MQC llama al servicio que solicitó la sangre
14 El MQC revisa el expediente médico para entregar hemocomponente
Se corroboran datos demográficos, grupo y Rh e indicación transfusional del paciente
La transfusión a veces se realiza en un turno diferente al que se solicito el
hemocomponente, por lo que se requiere este paso
Expediente médico
15El MQC entrega el hemocomponete al asistente de paciente junto con la
boleta de reporte de reporte de reacción transfusional
Entrega contra expediente. El asistente deberá traer implementos que garanticen la
protección del hemocomponente
Se adjuntará filtro leucorreductor según tipo de hemocomponente, criterio
profesional, tipo de receptor del hemocomponente o disponibilidad dle mismo
16
El asistente de paciente firma la boleta de entrega de hemocomponentes,
y retira el hemocomponente y la boleta de reporte de reacción
transfusional.
Se firmará con el nombre completo Formulario de entrega de sangre
17El asistente de paciente entrega al MQC la boleta de reporte de reacción
transfusional llena por el personal competenteBoleta de reporte de reacción transfusional
18 El MQC archiva documentos asociados a la transfusión
Solicitud de hemocomponentes
Boleta de entrega de hemocomponentes
Boleta de reporte de reacción transfusional
19 Fin del proceso
Controles
asociados
Emisión de hemocomponentes
Número
de actividadDescripción de las actividades Requerimientos
de calidad
146
147
ANEXO Nº 17: Matriz para la identificación y documentación del proceso de emisión
de glóbulos rojos empacados, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010.
Institución Caja Costarricense de Seguro Social
Hospital Hospital Los Chiles
Dependencia Laboratorio Clínico
Unidad programática 2402
Nombre del Proceso Proceso de despacho de GRE
Clasificación del proceso Sustantivo
Código 2402-LabClinPSA 07-Banco de Sangre PMC 07.3-Despacho de Hemocomponentes
Inicia Cuando el técnico encargado de ventanilla recibe una solicitud de hemocomponente
Termina Cuando el MQC archiva la solicitud de hemocomponente junto con la copia de la boleta de entrega de hemocomponente
Objetivo Entregar GRE compatibles, seguros para el paciente
Responsable(s)
Técnico 2 en tecnología de salud MQC-1 Encargado de Banco de Sangre Asistente de paciente Director de laboratorio clínico
Participante(s) Asistente de pacientes Médico Enfermero(a) profesional
Producto y/o servicio Unidad de GRE
Usuario y/o cliente Médico
Insumos requeridos Solicitud de productos sanguíneos
Proveedores del insumo Médico Proveeduría
Recursos requeridos
Tarjetas en gel para prueba de antiglobulina directa Tarjetas en gel para prueba de antiglobulina indirecta Tarjetas en gel para fenotipo Centrífuga de tarjetas Incubadora de tarjetas Centrífuga serológica
Proveedores de recurso Tecnodiagnóstica Almacén General de la CCSS Área de Gestión de Bienes y Servicios del HLCH
Relación con otros procesos
Inventario de Insumos y Productos Sanguíneos Proceso de Donantes
Normativas relacionadas con el proceso
Normas de banco de sangre
Controles asociados al proceso
Registro de solicitudes de reserva de sangre Archivo de solicitudes de sangre
Formularios asociados al proceso
Registro de solicitudes de reserva de sangre Fólder archivo de solicitudes de sangre
Fuente: Proceso de despacho de GRE, Manual de Calidad, Laboratorio clínico, Hospital Los Chiles, CCSS
148
ANEXO Nº 18: Matriz para la identificación y documentación del proceso mejorado
de emisión de glóbulos rojos empacados, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010.
Institución Caja Costarricense de Seguro Social
Hospital Hospital Los Chiles
Dependencia Laboratorio Clínico
Unidad programática 2402
Nombre del Proceso Emisión de hemocomponentes
Clasificación del proceso Sustantivo
Código HLCH-BS-03
Versión V-02
Inicia Cuando el técnico encargado de ventanilla recibe una solicitud de hemocomponente
Termina
Cuando el MQC archiva la solicitud de hemocomponente junto con los documentos asociados a la transfusión
Objetivo Entregar hemocomponentes compatibles y seguros para el paciente
Responsable(s)
Técnico en tecnología de salud o Diplomado MQC Asistente de paciente Director de laboratorio clínico
Participante(s)
Asistente de pacientes Médico Enfermero(a) profesional
Producto y/o servicio Hemocomponente
Usuario y/o cliente Médico
Insumos requeridos Solicitud de productos sanguíneos
Proveedores del insumo Médico Proveeduría
Recursos requeridos
Tarjetas en gel para prueba de antiglobulina directa Tarjetas en gel para prueba de antiglobulina indirecta Tarjetas en gel para fenotipo Tarjetas en gel para grupo y Rh Centrífuga de tarjetas Incubadora de tarjetas Centrífuga serológica Pipetas de 10, 25 y 50 uL Células A y B Tubos plásticos o de vidrio Diluente
Proveedores de recurso Empresa adjudicataria de licitación Almacén General de la CCSS Área de Gestión de Bienes y Servicios del HLCH
Relación con otros procesos
Inventario de insumos Inventario de hemocomponentes Proceso de atención de donantes Procesos de enfermería Procesos de medicina
Normativas relacionadas con el proceso
Norma para la Organización y Funcionamiento de Bancos de Sangre de Costa Rica, 2004 Normas para la habilitación de Divisiones de Inmuno-hematología y Banco de Sangre, 2002 Ley General de Salud, 1973 (actualizada al 28 de junio de 2006) Reglamento General de Hospitales Nacionales, 1952 Ley General sobre VIH SIDA, 1998 Ley del Sistema Nacional para la Calidad, 2002 Dossier Nacional sobre Políticas de Donación Altruista de Sangre, 2007
Controles asociados al proceso
Registro de solicitudes de reserva de sangre Archivo de solicitudes de sangre Expediente médico Manual de Procedimientos de Banco de Sangre
Formularios asociados al proceso
Formulario de solicitud de hemocomponente Formulario de entrega de hemocomponente Formulario de reporte de reacción transfusional Formulario de internamiento
Fuente: Elaboración propia
149
ANEXO Nº 19: Descripción, factores de riesgo y consecuencias de los riesgos identificados en el proceso de emisión de glóbulos
rojos empacados, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010.
Riesgo Descripción del Riesgo Factores del Riesgo Consecuencias
Falta de capacitación del personal involucrado en el proceso Muerte del paciente
No hay sangres compatibles y es una emergencia Sensibilización del paciente
Acciones legales
Mala imagen del laboratorio
Aumento de costos por reproceso
Ausencia de registro de recepción de solicitud Muerte del paciente
Ausencia de registro de toma de muestra Agravar el cuadro clínico del paciente
Muestra mal tomada Acciones legales
Solicitud ingresa tarde al Laboratorio Clínico Mala imagen del laboratorio
Falta de capacitación del personal involucrado en el proceso Agravar el cuadro clínico del paciente
Ausencia de registro de reacciones transfusionalesObviar requerimientos particulares del paciente en
transfusiones posteriores
Mal manejo del hemocomponente Acciones legales
Mala imagen del laboratorio
Incomunicación del hospital por desastres naturales Retraso en la instauración de la terapia
Pedidos masivos de hemocomponentes Muerte de paciente
Ausencia de pedidos oportunos de hemocomponentes Acciones legales
Falta de autonomía para realizar pruebas serológicas Mala imagen del laboratorio
Falta de políticas institucionales efectivas Aumento del costo por transporte de muestras
Falta de Microbiólogo exclusivo para las labores de banco de sangre No habilitación
Procedimientos desactualizados Retraso en el trabajo
Carencia de equipo No se puede atender la donación local
Errores técnicos
Error clerical
Disponibilidad de inventarioInventario bajo o nulo de
hemocomponentes
Incumplimiento de la norma
nacional vigente
Incumplimiento de la norma por
condiciones inadecuadas en
infraestructura, recurso
humano, técnicas,
procedimientos y/o equipos
Transfusión incompatible
Admninistrar sangre que no
corresponde al grupo ABO, Rh
o fenotipo del paciente
Transfusión tardía
Demora en el inicio de la
transfusión de
hemocomponentes
Reacción adversa a la
transfusión
El receptor presenta una
reacción transfusional o post
transfusional atribuible a la
administración del
hemocomponente
149
150
ANEXO Nº 20: Evaluación de impacto, probabilidad, exposición, evaluación de controles existentes y niveles de riesgo para los
riesgos identificados en el proceso de emisión de glóbulos rojos empacados, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010.
Objetivo Riesgo Impacto Probabilidad Exposición al Riesgo
Evaluación de Controles
Existentes
Nivel de Riesgo
Entregar GRE compatibles, seguros para el paciente
Transfusión incompatible
Alto Bajo Medio Alto BAJO
Transfusión tardía
Medio Medio Medio Medio MEDIO
Reacción adversa a la transfusión
Alto Bajo Medio Alto BAJO
Disponibilidad de inventario
Alto Bajo Medio Alto BAJO
Incumplimiento de la norma nacional vigente
Medio Alto Alto Bajo ALTO
150
151
ANEXO Nº 21: Evaluación Controles existentes, evidencia de documentación, aplicación y efectividad del control en el proceso
de emisión de glóbulos rojos empacados, Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010.
Riesgo Control Existente Documentado Evidencia de
aplicación Efectivo
Transfusión incompatible
Grupo y Rh del paciente documentado en expediente médico Sí Sí Sí
Realizar grupo ABO y Rh de la bolsa de hemocomponente a administrar
Sí Sí Sí
Realizar grupo ABO y Rh del paciente a transfundir Sí Sí Sí
Realizar fenotipo al paciente a transfundir Sí Sí Sí
Entrega del hemocomponente corresponde con boleta de entrega
Sí No Sí
Revisión de compatibilidad resultado de pruebas pretransfusionales y requerimientos del paciente
Sí Sí Sí
Transfusión tardía
Registro de recepción de solicitud de hemocomponente No No No
Registro de toma de muestra No No No
Control de calidad de la muestra por parte del MQC Sí Sí Sí
Reacción adversa a la transfusión
Implementación de registro de reacciones adversas a la transfusión
No No Sí
Registro de pruebas pretransfusionales y de compatibilidad Sí Sí Sí
Disponibilidad de inventario
Control de saldos de inventario No Sí Sí
Métodos alternativos de reabastecimiento de emergencia No Sí Sí
Incumplimiento de la norma
nacional vigente
Revisión del ente habilitador No No No
Solicitud de insumos (RRHH, equipo, infraestructura) al nivel con poder de decisión
No No No
Visita de encargado de Comisión Técnica Regional de Microbiología, CCSS
No No No
151
152
ANEXO Nº 22: Estrategias de contingencia y de mejora según riesgo en el proceso de emisión de glóbulos rojos empacados,
Banco de Sangre, Hospital Los Chiles, 2010.
Riesgo
Estrategias
Reactiva Plan de Contingencia
Preventiva Plan de Acción - Mejora
Transfusión incompatible
Detener el proceso de transfusión Capacitar personal
Documentar el evento
Transfusión tardía
Coordinar con personal técnico la toma de muestra
Creación o modificación de procedimientos
Capacitación al personal
Coordinar entrega oportuna de la solicitud con departamento de Enfermería
Reacción adversa a la transfusión
Detener el proceso de transfusión Crear un registro de reacciones adversas a la transfusión
Documentar el evento Capacitación al personal
Disponibilidad de inventario
Coordinar con otras instancias (CCSS, policía, aviación civil, municipalidad) para garantizar la disponibilidad de inventario
Solicitud de donadores pre quirúrgicos
Pedidos oportunos y suficientes al Banco Nacional de Sangre
Solicitud de equipo, infraestructura, personal y reactivos que garanticen la autonomía del banco de sangre
Inventario actualizado
Incumplimiento de la norma
nacional vigente Priorización de solicitudes con personal existente
Realizar FODA
Incluir en PAO y presupuesto
Solicitud de equipo, infraestructura, personal y reactivos que garanticen el cumplimiento de la norma
152
153
ANEXO Nº 23: Descripción de los planes de contingencia según riesgo en el proceso de emisión de glóbulos rojos empacados,