Insomnio completo1

Se define elinsomnio comouna sensaciónsubjetiva demalestar respectoa la duración y/ola calidad delsueño, que sepercibe comoinsuficiente y noreparador.

CLASIFICACION

1. En función de la duración

– Agudo o transitorio. Dura 2-3 días y a continuación

desaparece. Suele aparecer relacionado con

situaciones estresantes no habituales como

exámenes, viajes o trabajo. No se recomienda

tratamiento, ya que remite cuando se elimina la

causa que ha provocado la situación de estrés.

– De corta duración. Dura un máximo de 4 semanas

y se relaciona con situaciones estresantes de

mayor duración o gravedad, problemas familiares,

económicos, laborales, etc.

– Crónico o de larga duración. Dura más de 3

semanas o un mes. Sus causas son múltiples y

muchas veces no están claras. Para muchos se

trataría del verdadero insomnio.

2. En función de la intensidad

– Leve o ligero. Se presenta casi cada noche, pero se asocia con un

deterioro mínimo de la calidad de vida.

– Moderado. Se sufre cada noche. Se relaciona con un deterioro moderado

de la calidad de vida y se observan síntomas asociados como irritabilidad,

ansiedad, fatiga, etc.

– Grave. Igual que el anterior, tiene lugar cada noche y se relaciona con un

deterioro moderado de la calidad de vida, pero en este caso los síntomas

asociados se presentan con una intensidad mayor.

3. Según su naturaleza y forma de presentación

– De conciliación. Cuando se tarda más de 30 min en conciliar el sueño.

– De mantenimiento. Cuando el sueño se ve interrumpido durante la noche y

hay dificultad para volver a conciliarlo.

– De despertar precoz. El individuo se despierta antes de lo normal. Es el más

frecuente en ancianos y en pacientes con depresión.

CUADRO CLINICO

• La persona con insomnio presenta alguno de los

siguientes síntomas:

Incapacidad para conciliar el sueño.

Aumento del número de despertares nocturnos.

Disminución del tiempo de sueño (despertar temprano)

Sensación de sueño insuficiente.

• El insomnio puede dar lugar a fatiga, ansiedad

disminución del grado de alerta. Aparece

somnolencia diurna, que puede provocar accidentes

domésticos o laborales.

ETIOPATOGENIA

FACTORES PREDISPONENTES

Genéticos

El género, la edad, el nivel socioeconómico y el estado

de salud

Psicológicos

situaciones estresantes

FISIOPATOLOGIA

Se ha demostrado una hiperactividad(CRHACTH-cortisol y

simpático) del sistema de respuesta al estrés y de

alteraciones en el ritmo de secreción de las citoquinas

proinflamatorias (IL-6 y TNF-α). Esto parece ser la base

fisiológica de las frecuentes quejas clínicas de las

personas con insomnio crónico de no presentar

somnolencia diurna y, en cambio, estar fatigados.

OBJETIVOSTERAPEUTICOS

• Aumentar las horas de sueño

• Abolir o mitigar los problemas subyacentes para

prevenir la progresión de un insomnio transitorio a

uno crónico

• Mejorar la calidad de vida del paciente

• Evitar Rams e interacciones farmacologicas

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Educación básica de higiene del sueño

Intervenciones cognitivas y psicológicas

•Terapia cognitivo conductual

•Restricción del tiempo en cama

•Terapia de control de estimulo

• Intervenciones basadas en la relajación

•Terapia cognitiva

Control de estímulos:

•Objetivo: Reducir la asociación negativa entre el mal dormir y el ambiente/comportamiento para dormir

•Reglas básicas:

• Ir a la cama sólo con sueño

•Salirse de la cama si no es posible dormir

•Eliminar todas las actividades incompatibles con el sueño

•Despertarse a la misma hora todos los días

•Evitar las siestas diurnas

Restriccion del tiempo en la cama

•Objetivo: Reducir el tiempo en cama al tiempo que el sujeto pasa dormido

•Si el paciente duerme 6 h de 8-9 que pasa en cama, se indica acostarse solamente 5 h

• Ir incrementando semanalmente de 15 a 20 minutos s, si la eficiencia de sueño es mayor 920 por ciento

•Disminuir 15 a 20 min semanalmente si la eficiencia de sueño es mayor a 90 por ciento

•Para prevenir la somnolencia diurna no se debe reducir a menos de 5 h por noche

Inttencion paradojica

•Objetivo: persuadir al paciente para que realice su conducta mas temida: PERMANECER DESPIERTO

•Reduce la ansiedad de desempeño

Terapia de relajación

•Relajación muscular progresiva

•Control de pensamiento

Higiene del sueño

•Uso limitado de estímulos antes de ir a la cama

•No use alcohol para ayudarse a dormir

•No realice ejercicio 3 h antes de ir a la cama

• Establecer un ambiente adecuado para dormir

Terapia cognitiva:

•La meta de los mensajes terapéuticos a comunicar al paciente son:

•Tener expectativas reales

•No culpar al insomnio de todas las incapacidades del día

•Nunca tratar de dormir

•NO dar demasiada importancia al sueño

•No ser catastrófico después de una mala noche de sueño

•Desarrollar tolerancia a algunos efectos del insomnio

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

HIPNÓTICOS

• Los hipnóticos usados en la actualidad para el tratamiento del insomnio pertenecen a dos grandes grupos según su estructura química: benzodiacepínicos y no-benzodiacepínicos.

• Estos últimos a su vez pertenecen a tres subgrupos: ciclopirrolonas, imidazopiridinas y pirazolopirimidinas. Los hipnóticos son agonistas de los receptores benzodiacepínicos(ARB), y ejercen su acción en el complejo-receptor GABA-benzodiacepina, aunque los distintos tipos lo hacen en distintas subunidades del receptor.

• Durante unas tres décadas, el tratamiento farmacológico del insomnio ha estado dominado por la utilización de los hipnóticos benzodiacepínicos (benzodiacepinas-BZD).

• Los estudios más recientes se basan en la evaluación dela efectividad de los fármacos no benzodiacepínicos y en su comparación con las BZD.

BENZODIACEPINAS (BZD)

Las BZD son agentes depresores del sistemanervioso y promueven la relajación física ymental, reduciendo la actividad nerviosa en elcerebro (acción gabaérgica).

Son un grupo heterogéneo de fármacos de acuerdo a su estructura química, sus propiedades farmacocinéticas y sus propiedades farmacodinámicas.

No hay novedades significativas sobre las característicasfarmacológicas de las BZD, desde hace dos décadas,aproximadamente.

Los estudios recomiendan su uso solo para insomnios ocasionales y a corto plazo.

En laactualidad las investigaciones se centran en la comparación de la efectividad de este tipo de hipnóticos con otros no benzodiacepínicos.

Hay varios estudios que evalúan, bien la eficacia de las BZD o bien los beneficios/riesgos de su utilización.

Entre los fármacos incluidos están: flurazepam, estazolam, triazolam, quazepam, loprazolam, nitrazepam, midazolam, temazepam, flunitrazepam, brotizolam, diazepam y lorazepam.

Se han observado efectos secundarios con la utilización de las BZD en relación a somnolencia diurna, dolor de cabeza, vértigo, nauseas, fatigaentre otros.

A partir de las 2 semanas de utilización de las BZD hay un mayor riesgo de desarrollo de tolerancia, dependencia física y psíquica, y también el uso a largo plazo se ha asociado con mayor riesgo de accidentes de tráfico.

En caso de interrupción brusca o retirada de tratamiento se producen manifestaciones de abstinencia.

Hay que resaltar aquellos efectos como la perdida de memoria y el riesgo de caídas porque además afectan más a las personas mayores, grandes consumidores de fármacos y más sensibles a los efectos secundarios.

También se han descrito interacciones clínicamente significativas con otros fármacos y con el alcohol

La preocupación por la dependencia hacia las BZD ha llevado a recomendar que el empleo de las BZD para el tratamiento de insomnio, se restrinja solo al insomnio agudo y que el tratamiento se haga con la dosis más baja posible, con fármacos de eliminación rápida, no utilizando los de semivida media corta y no más allá de 2 a 4 semanas de duración7

NO BENZODIACEPÍNICOS

En los últimos 20 años se han introducido en el mercado varios fármacos pertenecientes a tres grupos químicos: ciclopirrolonas (zopiclona y eszopiclona), imidazopiridinas (zolpidem) y pirazolopirimidinas (zaleplon).

Estos hipnóticos fueron desarrollados con el objetivo de vencer algunas de las desventajas de las BZD, ligadas a sus efectos secundarios, como por ejemplo, la sedación del día siguiente, la dependencia y los efectos de la retirada del fármaco.

Aunque el insomnio es a menudo una afección crónica, el único fármaco no benzodiacepínico aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) para el uso sin un límite de tiempo específico, ha sido la eszopiclona (fármaco que en España no está aprobado, ni está comercializado).

Los otros no benzodiacepínicos han sido aprobados para un uso limitado a 35 días o menos20.

Los efectos adversos encontrados para los hipnóticos no benzodiacepínicos son: somnolencia diurna, vértigo, fatiga, dolor de cabeza, alucinaciones, nauseas, desorientación y confusión, ansiedad o crisis de pánico, debilidad, temblor, palpitaciones, y taquicardia.

En algunos estudios también se ha descrito el insomnio de rebote y el síndrome de abstinencia (tanto a dosis supraterapéuticas como a dosis habituales) y el peligro dedependencia, sobre todo después de un empleo prolongado, por lo que recomiendan el empleo a corto plazo, teniendo que ser monitorizada su utilización a largo plazo.

Como con las BZD, la zopiclona fue reconocida como un sustituto potencial del alcohol en las personas adictas al mismo, incluso con dosis diarias estándar.

Por ello, se aconseja cautela al ser prescritos en pacientes con abuso del alcohol y/o los fármacos.

ANTIDEPRESIVOS

• Están indicados en el tratamiento del insomnio

asociado a depresión.

• Sus ventajas son que tiene menor riesgo de

provocar dependencia y abuso. Esta propiedad

farmacológica les ha hecho atractivos para el

tratamiento del insomnio crónico. Los mejores

antidepresivos para tratamiento del insomnio son la

trazodona (50-100 mg por la noche) y la

mirtazapina (15-30 mg por la noche).

ANTIHISTAMÍNICOS

• En casos leves, o como primer escalón de

tratamiento, puede aprovecharse el efecto

secundario, hipnótico, de los antihistamínicos

(difenhidramina, hidroxizina). Sin embargo tienen

efectos indeseables diurnos como sedación,

deterioro psicomotor y efectos anticolinérgicos.

Además, su eficacia declina en días.

MELATONINA

• La melatonina es eficaz para contrarrestar el “jetlag” y el síndrome de retraso de sueño, pero suposible eficacia hipnótica es controvertida.

• La dosis habitual es de 3-9 mg administrados unahora antes de acostarse.

• Probablemente es útil para mejorar el sueño enpacientes ancianos con niveles bajos demelatonina.

• Esta sustancia no está comercializada en España,pero es de uso muy popular en USA y países de laUnión Europea, donde puede adquirirse sinprescripción médica

TRATAMIENTO BASADO EN EVIDENCIAS

HIPNÓTICOS BENZODIACEPÍNICOS Y NO BENZODIACEPÍNICOS PARA EL INSOMNIO

HIPNÓTICOS BENZODIACEPÍNICOS Y NO BENZODIACEPÍNICOS PARA EL INSOMNIO

RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO CON OTROS FÁRMACOS

PARA EL INSOMNIO

OTROS TRATAMIENTOS

OTROS TRATAMIENTOS

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO EN PERSONAS MAYORES

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO EN PERSONAS MAYORES