Inmigración, salud y enfermedades infecciosasfundacionio.org/docs/contenidos/contenidos_ii_curso_med_tropical... · – 80% consultaron por enfermedades comunes. – 10% consultaron

Inmigración, salud y

enfermedades infecciosas

Begoña Monge Maillo

Medicina Tropical. Servicio de Enfermedades Infecciosas.

Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Migraciones Sur-Norte: 70 millones

Se estima que el número total de inmigrantes internacionales

en el Mundo en el año 2010 ascendía a 214 millones de personas

(2% de la población total).

Balance migratorio por países, 2005

Fuente: Wikimedia Commons

Migrantes en porcentaje de la población, 1960-2005

Fuente: Naciones Unidas

Migraciones en el Mundo

Fuente: Informe sobre las migraciones en el mundo 2010

Migraciones en el Mundo

Octavo país del Mundo

Quinto país de Europa

Migraciones en el Mundo

Segundo país del Mundo

Primero de Europa

Migraciones en el Mundo

02468

101214

1981

1991

1998

2001

2003

2005

2007

2009

2011

Porcentaje población extranjera en España.

Datos obtenidos del INE

1995: 0,5 millones (1,3%)

2011: 5,7 millones (12,2%)

Migraciones en el Mundo

El saldo migratorio será negativo

450.000 nuevos inmigrantes /año hasta el 2020

Migraciones en el Mundo

Fuente: INE

Migraciones en España

Rumania (895.970), Reino Unido (397.535),

Alemania (196.729)

Marruecos (783.137)

Ecuador (306.380), Colombia (244.670),

Bolivia (184.706)

4,5 millones de inmigrantes procedentes

de zonas con gradiente económico/epidemiológico

Fuente: Instituto Nacional de Estadística.

Migraciones en España

Fuente: Consejería de Inmigración y Cooperación. Comunidad de Madrid.

Migraciones en España

Estado de salud

Heterogéneo

Estado de Salud de la Población Inmigrante

• La mayoría de los inmigrantes que llegan a

España son jóvenes sanos cuyos principales

problemas de salud no distan de los comunes

entre la población de acogida. • Estudio de Salud de la Ciudad de Madrid. Instituto Municipal de Salud

Pública de Madrid. 2008

• Sesgo del inmigrante sano. • Regidor E et al. Fundación Ciencias de la Salud. 2008

Estado de Salud de la Población Inmigrante

Estado de Salud de la Población Inmigrante

• ONG Karibu de Madrid

• Año 1988

• Más de 3800 consultas

• 59% mujeres

• 31,5 años de edad media

• 62% de América Latina y 25,4% de África.

– 80% consultaron por enfermedades comunes.

– 10% consultaron por enfermedades infecciosas.

Salud e Inmigración. López-Vélez R.

Estado de Salud de la Población Inmigrante

• Estudio en la Comunidad de Madrid

• 300 encuestas sobre temas de salud

• Inmigrantes del área VI.

– Principales problemas: dolores musculares,

infecciones de vías respiratorias altas y accidentes.

– Recurso sanitario de preferencia: Centros de Salud.

Aten Primaria 2000; 26:314-8

Empleo de los servicios sanitarios por la población inmigrante

• En términos generales la población inmigrante utiliza

con menor frecuencia que la población española la

mayoría de los servicios sanitarios.

• Menor frecuentación de especialistas y servicios

preventivos.

• Tendencia independiente de que provengan de países

ricos o en desarrollo.

Tendencia en la utilización de servicios sanitarios entre la población inmigrante y española.

Fundación Ciencias de la Salud, 2008.

Costes de la utilización de recursos sanitarios

• En España los inmigrantes reciben menos

recursos de los que aportan en prestaciones.

• <1% percibe una pensión.

• Consultan un 7% menos al MAP y un 16,5% al

especialista.

• Suponen un 5% del gasto sanitario

(12,1% de la población).

Moreno Fuentes FJ. Inmigración y Estado de Bienestar en España, 2011.

Según datos de la ONU, España

necesitará 12 millones de inmigrantes

de aquí al año 2050 para mantener la

cifra actual de población y

el sistema de pensiones.

Exceso de Enfermedades Infecciosas

• En el Mundo hay ~ 2000 millones de personas

infectadas por VHB y 350-400 millones de

personas con infección crónica.

– Un 25% desarrollaran hepatopatía crónica, cirrosis o

hepatocarcinoma.

Virus de Hepatitis B

OMS

Casi la mitad de la población del mundo vive en áreas donde la prevalencia del VHB es alta

Población mundial: 6.000 millones

2.000 millones de personas han estado en contacto con el virus

300-400 millones: evidencia de infección crónica

25–40% morirán de cirrosis o

hepatocarcinoma

• Las tasas más altas se encuentran en el Sudeste

Asiático y en África Subsahariana.

Prevalencia de infección crónica

8% – Alta

2–7% – Intermedia

< 2% – Baja

Edad más frecuente de infección

Niñez

Perinatal y niñez

Adultos

Prevalencia de infección pasada

40– 90%

16– 55%

4– 15%

• La prevalencia de infección crónica por VHB en

inmigrantes en España:

– Procedentes de África Sub-Sahariana: 8-20 %

– Procedentes de Latino América: 0,3-13 %

– Procedentes del Sudeste Asiático: 11-15%

Virus de Hepatitis B

Emerging Infectious Diseases 2009: 1745; Travel Med Infect Dis 2008:4;J Clin Gatroenterol 1997: 650

American Acedemy of Pediatrics 2000; 76

• Prevalencia de infección crónica VHB:

– Rumanía: 6%.

– Bulgaria: 4% Euro Surveill 2008;pii:18880

Virus de Hepatitis B

Rev Clin Esp 2008;426

• Mecanismo de transmisión:

– En aquellos procedentes de países con

prevalencias de infección crónica intermedia-

alta (>2%) :

• Transmisión Congénita y transmisión horizontal

– En aquellos procedentes de países de bajas

prevalencias:

• Transmisión por ADVP y transmisión sexual.

Virus de Hepatitis B

Euro Surveill 2008;pii:18880

• La probabilidad de cronificar depende

de la edad a la que se produce la

infección.

– 90% de lactantes.

– 30%-50% niños 1-4 años.

– 10% adultos.

Virus de Hepatitis B

Cirrosis y hepatocarcinoma a edades tempranas.

17,7% de ASS

J Med Virol 2008:1565

EID 2009:1745

• Recomendaciones ante Anti VHBc como único marcador.

– Realizar cuantificación de ADN-VHB: • Elevación de transaminasas.

• Factores de riesgo para hepatopatía (alcoholismo).

• Coinfecciones por VHC, VHD y VIH.

– Realizar biopsia hepática: • ADN-VHB positivo.

• ADN-VHB negativo & factores de riesgo de hepatopatía.

Virus de Hepatitis B

J Med Virol 2008:1565; Enferm Infecc Microbiol Clin 2005: 80; J Viral Hepat 2011:294

• En el Mundo 170 millones de personas con

infección crónica por VHC.

• Cada año se producen 3-4 millones de nuevas

infecciones.

• Las tasas más altas se encuentran en el Sudeste

Asiático y en África Subsahariana.

Virus de Hepatitis C

OMS

Int J Med Sci 2006;41

• La prevalencia de infección crónica por VHC en

inmigrantes en España:

– Procedentes de África Sub-Sahariana: 3-17 %

– Procedentes de Latino América: <1 %

– Procedentes del Sudeste Asiático: 2 %

Virus de Hepatitis C

Emerging Infectious Diseases 2009: 1745; Travel Med Infect Dis 2008:4;J Clin Gatroenterol 1997: 650

American Acedemy of Pediatrics 2000; 76

• La mayoría de los inmigrantes han adquirido la infección por uso de inyecciones sin condiciones de asepsia o en otros procedimientos médicos, en sus países de origen.

• Con mayor frecuencia que la población autóctona, presentan coinfecciones por VHB, VIH, con el mayor riesgo de progresión a infección crónica que eso supone.

Virus de Hepatitis C

Emerging Infectious Diseases 2009: 1745; Travel Med Infect Dis 2008:4;J Clin Gatroenterol 1997: 650

American Acedemy of Pediatrics 2000; 76

Total: 33.3 million [31.4 million – 35.3 million]

Western & Central Europe

820 000 [720 000 – 910 000]

Middle East & North Africa 460 000

[400 000 – 530 000]

Sub-Saharan Africa 22.5 million

[20.9 million – 24.2 million]

Eastern Europe & Central Asia 1.4 million

[1.3 million – 1.6 million]

South & South-East Asia 4.1 million

[3.7 million – 4.6 million]

Oceania 57 000

[50 000 – 64 000]

North America 1.5 million

[1.2 million – 2.0 million]

Central & South America 1.4 million

[1.2 million – 1.6 million]

East Asia 770 000

[560 000 – 1.0 million]

Caribbean 240 000

[220 000 – 270 000]

Adults and children estimated to be living with HIV 2009

VIH

Prevalencia de adultos infectados por el VIH en el mundo.

VIH

Prevalencia de VIH según origen 2000-2008

Proyecto Epi-VIH. Centro Nacional de Epidemiología, 2010.

VIH: España, año 2010,> 38% de nuevos diagnósticos en extranjeros

Vigilancia epidemiológica del VIH en España. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2011

VIH

50% en mujeres

VIH

Vigilancia epidemiológica del VIH en España. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2011

VIH

Vigilancia epidemiológica del VIH en España. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2011

DT INM: 50,2%

DT SPÑ: 42,2%

• Casi un tercio de las personas con VIH atendida fueron extranjeros.

• La población extranjera presentó diferencias con respecto a la española

en cuanto al sexo (mayor proporción de mujeres), a edad (más jóvenes), y

la categoría de transmisión.

• No hubo diferencias en cuanto a las cifras de CD4 ni al inicio de tratamiento.

•La carga viral fue más baja entre ASS.

•Hubo diferencias en cuanto a las coinfecciones diagnosticadas.

• Procedentes de América Latina y Caribe

– Grupo más numeroso.

– 76,6% varones.

– Principal categoría de transmisión HSH.

– Nivel educativo alto.

– Procedencia de los cuatro casos de

histoplasmosis.

• Procedentes de África Sub-Sahariana:

– Un número de sujetos significativamente mayor que en

la población general.

– 56,7% mujeres.

– Principal categoría de transmisión heterosexual.

– Nivel educativo bajo o muy bajo.

– Carga vírica inferior a las demás procedencias.

– Prevalencia de coinfección por VHB alta (>doble que en

españoles).

– Alta frecuencia de ITL.

• Procedentes del Norte de África.

– Representación muy baja en comparación con

las cifras en la población global.

– 58,8% varones.

– Principal categoría de transmisión

heterosexual.

– Nivel educativo bajo.

• Procedentes de Europa del Este y Rusia.

– Son más jóvenes que los españoles.

– 57,1% son varones.

– Principal categoría de transmisión es la

heterosexual aunque 1/3 son UDI.

– Nivel educativo bajo.

– Alta frecuencia de coinfección por VHC.

• Procedentes de Europa Occidental.

– Predominio importante de varones (87,1%).

– Principal categoría de transmisión HSH.

– Nivel educativo alto.

– Alta frecuencia de coinfección por VHB.

Enferm Infecc Microb Clin 2011;712

Tuberculosis

• Más de dos mil millones de personas

(un tercio de la población mundial)

están infectadas con el bacilo de la

tuberculosis. De estas personas, una

de cada 10 contraerá tuberculosis

activa en algún momento de su vida.

• Las personas afectadas por el VIH están

expuestas a un riesgo mucho mayor de

desarrollar TBC tras estar expuestos.

• La tuberculosis es una de las principales

causas de muerte en personas afectadas

por el VIH, cuyo sistema inmunitario está

debilitado.

Tuberculosis

Global TB control 2011. WHO

Tuberculosis

• En 2010

– 8,8 millones de casos.

– 1,6 millones de fallecimientos.

• De los 15 países con > tasas, 13 están en África

Subsahariana.

• La incidencia de TBC

está disminuyendo desde

2002.

TBC: Comunidad de Madrid, 2008, 48,2 % en extranjeros.

Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid.2009

Tuberculosis

• El origen más frecuente América del Sur seguido de

África.

• Por países el origen más frecuente Rumanía,

Marruecos, Bolivia, Perú y Ecuador.

• El 57,9% varones.

• El 76,6% de los casos se encontraron en edades 15-

24 años.

Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid, 2009.

Tuberculosis

Tuberculosis

• La población inmigrantes en comparación con

española:

– Más frecuentes las resistencias a fármacos

antituberculosos (tasa 7,6% vs 4,5% nacionales)

– Menos frecuente la coinfección por VIH

(tasa 7,7 vs 11,3 de nacionales).

Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid.2009

La incidencia anual de TBC en población española de 1998-2008 ha 47%.

La proporción de casos de TBC en extranjeros de 1998-2008 ha pasado de un

9% a un 48,2%.

• Incremento en la incidencia.

• La frecuencia de pacientes VIH disminuyó de 26% (1997-2000) al 12% (2005-2008).

• La proporción de pacientes > 40 años aumentó del 37% (1997-2000) al 59% (2005-2008).

• La proporción de pacientes inmigrantes aumentó del 12%(1997-2000) al 35% (2005-2008).

• La prevalencia de TBC resistente a Isoniazida y TBC- MDR en españoles fue de 7,6% y 2,8%.

• La prevalencia de TBC resistente a Isoniazida y TBC-MDR en extranjeros fue de 16,5% y 9,1%.

• La resistencia primaria a la Isoniazida fue de 5,3% en españoles y de 8,5% en extranjeros.

• Las mayores tasas de resistencia a Isoniazida procedían de Perú y Rumania.

• Los fatores asociados a la resistencia a isoniazida e isoniazida+rifampicina fueron el tratamiento previo y la inmigración.

Tuberculosis

• Mayor incidencia en los primeros 2 a 5 años de

llegada.

N Engl J Med 2004:2060; EID 2009:1745;Enferm Infecc Microbiol Clin 2004:315; J Clin Microbiol Infect DIs 2000:236

Tuberculosis

• Infecciones en el país de acogida.

• Condiciones precarias en las que viven en el

país de acogida. J Clin Microbiol;2007:63

Malaria en el Mundo

• La malaria supone el 2,3% de todas las

enfermedades a nivel mundial (9% en África).

• 225 millones casos/año (50-90% en África).

• 655000 muertes año 2010 (86% < 5 años de ASS).

WHO. World Malaria Report 2011

• P. Knowlesi.

– 1920-1930 primeros casos en primates.

– En 1971 se había descrito dos casos en

humanos en Malasia.

– En 2004 se describieron una nueva serie de

casos en Sarawak, Borneo.

Lancet 2004;363:1017-24.

Malaria en el Mundo

Malaria en Europa

• En Europa la malaria está erradicada excepto en :

Azerbaiyán, Georgia, Kirguistán, Tayikistán y Turquía.

2009-2011

WHO. World Malaria Report 2011

• Malaria importada en Europa.

– Infección adquirida en un país endémico y

diagnosticada en otro país no endémico.

– Incremento 1972-1988 (1500-12000 casos)

hasta 2000 (15500 casos).

– Francia, Gran Bretaña, Alemania e Italia

suponen ~ 70%.

Malaria en Europa

World Health Organization Regional Office for Europe.

Centralized information system for infectious diseases (CISID).

Available at: http://data.euro.who.int/cisid.

Malaria en Europa

• Malaria importada en Europa.

– Progresiva disminución de casos desde 2000 (15000) -

2008 (5875 casos).

– Discreto incremento 2008-2010 (6513 casos) .

02000400060008000

1000012000140001600018000

20002001

20022003

20042005

20062007

20082009

2010

Casos de malaria importada

World Health Organization Regional Office for Europe.(CISID). Available

at: http://data.euro.who.int/cisid

Francia

Reino Unido

Alemania

España

http://data.euro.who.int/hfadb/

Malaria en España en los últimos 30 años

• 43% inmigrantes

• Viajeros

• VFRs

BMJ 2008;337:a120. Malaria J 2008;7:56. CID 2006;43:1185

Características malaria importada en inmigrantes

• La procedencia más habitual es África Sub-

Sahariana (África del oeste).

• La especie más frecuentemente implicada es

P. falciparum seguido de P. vivax.

• Presentación clínica más leve, parasitemias más

bajas, eliminación de la parasitemia y desaparición

de la fiebre con el tratamiento más rápidamente que

en viajeros.

Mediterr J Hematol Infect Dis 2012:4 BMJ 212: e2116

Am J resp Crit Care Med 2003:684

• Revisaron 22 series europeas 2001-2011.

• Total 1247 casos de malaria en inmigrantes adultos y niños.

• Malaria severa en un 2,6% de los casos.

Mediterr J Hematol Infect Dis 2012:4

BMJ 212: e2116

Tasa de mortalidad en viajeros: 3%

Tasa de mortalidad en inmigrantes: 0,4%

Malaria importada en inmigrantes asintomáticos

EID 2009:1745

Enfermedades infecciosas importadas en inmigrantes internacionales. Dos décadas de experiencia. Tesis Doctoral.

SSAs (N=317)

(N/%)

LAs(N=383)

(N/%)

P

HIV infection 7 (2.3%) 1 (0.3%) 0.026

HBV infection

Negative

Past Infection

Acute Infection

Chronic infection

81 (27%)

175 (58.3%)

2(0.7%)

42 (14%)

299 (81.7%)

59 (16.1%)

1 (0.3%)

6 (1.6%)

<0.001

<0.001

HCV infection

Negative

HCV+/PCR not

done

HCV+/PCR negative

HCV+/PCR positive

289(96.3%)

3 (1%)

4(1.3%)

4 (1.3%)

353 (97%)

0%

11(3%)

0

0.192

Syphilis 7 (2.3%) 5 (1.4%) 0.381

LTI 181 (71%) 89 (32.1%) <0.001

Intestinal parasites 8 (2.9%) 4 (1.5%) 0.243

Chagas diseases 0% 172 (48.5%)

Malaria 10(4.5%) 0

Schistosomiasis 8 (5.9%) 0

Eosinophilia 42 (13.2%) 53 (13.8%) 0.821

• Varón, 32 años de Angola

• PCR + P. falciparum 13 meses después de llegar a España. • Artesunato+ sulfadoxina-pirimetamina.

•Varón, 17 años de Senegal • PCR + P. falciparum 14 meses después de llegar a España.

• Pérdida de seguimiento

• Varón, 28 años de Guinea • PCR + P. falciparum 28 meses después de llegar a España.

• Atovacuona+proguanil.

EID 2012: 356

Malaria importada en inmigrantes asintomáticos

Malaria J 2009:12

Malaria importada en inmigrantes asintomáticos

Presentación tardía de malaria importada

en inmigrantes • La mayoría de los episodios clínicos de malaria por P. falciparum en

inmigrantes se producen a los 2-3 meses desde su llegada.

Dos años

Ocho años

Cuatro años

Trans R Soc trop Med Hyg 1991:731. CID 2008:e39. Diagn Microbiol Infect Dis 2009:105

Presentación tardía de malaria importada

en inmigrantes

Nat Immunol 2008: 725

Semi-inmunidad

• Semi inmunidad relacionada con una exposición intensa y prolongada en

áreas con transmisión persistente de malaria y con transmisión estacional.

• Se desarrolla de una manera lenta, de 5 a 10 años.

• Protección rápida frente a malaria severa, pero más tardía para cursar de

forma asintomática.

• La semi-inmunidad no evita la infección ni el mantener parasitemia en

sangre.

• Aquellos procedentes de áreas

endémicas presentan parasitemias

sub-microscopicas asintomáticos

u oligoasintomáticos.

• Hay controversia sobre el tiempo que persiste

la semi-inmunidad.

• Casos clínicos tiempo después de abandonar

área endémica.

• Algunos autores abogan por una

desaparición rápida.

Semi-inmunidad

Nat Immunol 2008: 725

Malaria importada en inmigrantes

Malaria importada en inmigrantes

• Brote de malaria en 1987 Madagascar.

• > 40 años presentaron un mayor grado de protección frente a malaria clínica por P. falciparum que los más jóvenes.

• >40 años una mayor respuesta inmunológica humoral y celular frente a P. falciparum.

Parasitol Today 1992:375

Malaria importada en niños inmigrantes

• Los niños suponen entre el 15-20% de los casos de

malaria importada.

Lancet Infect Dis 2007;349

• La especie más frecuentemente aislada es

P. falciparum, y África Sub-Sahariana el origen más

habitual.

• La mayoría de los casos son niños VFRs y refugiados

suponiendo hasta > 90% de los casos.

• Tienen una distribución estacional con un pico máximo de

casos en los meses de verano y otro algo menor entre

diciembre y enero.

• Se da por igual en diferentes grupos de edades, aunque <

1 año es poco frecuente.

• Quimioprofilaxis correcta 3-15%.

Lancet Infect Dis 207;349. Arch Dis Child 2006;91. EID 2009;185

Malaria importada en niños inmigrantes

• Comparados con los adultos, son menos

frecuentes las mialgias/artralgias, los escalofríos y

la cefalea. Son más frecuentes los síntomas

inespecíficos (fiebre, malestar general),los

gastrointestinates (vómitos, dolor abdominal,

diarrea), la hepatomegalia y la ictericia.

• Son factores de riesgo para malaria severa:

– La edad (< 5años).

– Retraso diagnóstico.

– La no inmunidad a malaria.

Lancet Infect Dis 207;349. Arch Dis Child 2006;91. EID 2009;185

Malaria importada en niños inmigrantes

Malaria importada en inmigrantes embarazadas

• La malaria en el embarazo es una de las principales causas de morbi-mortalidad materna y neonatal en el Mundo.

• Las mujeres no inmunes tienen un alto riesgo de malaria complicada y muerte fetal.

• Las mujeres semi-inmunes pierden parte de dicha semi-inmunidad durante el embarazo, especialmente las primíparas.

BJOG 2005:1189.

• La malaria en el embarazo es causa de:

– Abortos.

– Muerte fetal.

– Muerte neonatal.

– Partos pre-términos.

– Bajo peso al nacer.

– Anemia materna.

La mayoria de la morbi-mortalidad materna y fetal se debe a P. falciparum

Malaria importada en inmigrantes embarazadas

BJOG 2005:1189.

• En embarazadas semi-inmunes no es habitual

presentar malaria severa.

• Pueden cursar de forma asintomática.

• La anemia puede ser el único signo de

infección.

• OMS recomienda tratar con antipalúdicos a

todas aquellas embarazadas con anemia severa

que viven en países con alto riesgo de malaria,

incluso aunque no se detecte parasitemia.

Trans R Soc Trop Med Hyg 2003;97:30-5.

BJOG 2005:1189.

WHO: WHO guidelines for the treatment of malaria. 2010.

Malaria importada en inmigrantes embarazadas

Malaria J 2012; 11:112

Malaria importada en inmigrantes embarazadas

Malaria J 2012; 11:112

Malaria importada en inmigrantes embarazadas

Malaria J 2012; 11:112

Malaria importada en inmigrantes embarazadas

• Protozoo hemoflagelado: Trypanosoma

cruzi.

• Endémico de 21 países del continente

americano que va del norte de Méjico al sur

de Chile y Argentina.

• 8 a 10 millones de personas infectadas.

• 109 millones de personas en riesgo de

infectarse.

Enfermedad de Chagas

Organización Panamericana de la Salud, 2006

Enfermedad de Chagas

• Bolivia prevalencia más alta.

– Programas de control vectorial ( 2000).

• Inicialmente de zonas rurales

– Triatomino.

• Llega a las ciudades

– Movimientos migratorios.

– Vía trasplacentaria.

– Trasfusiones sanguíneas.

Lancet 2010;375:1388.

Enfermedad de Chagas fuera de área endémica

Enfermedad de Chagas

1%

Enfermedad de Chagas

• Transfusión sanguínea.

–Segunda forma más frecuente de transmisión en diversas zonas de América.

–Un 10-20% de los individuos que son trasfundidos con donante infectado adquieren la enfermedad

Lancet 2010;375:1388.

14 de Marzo de 2008 Plan

Nacional de Sangre de Cordón

Enfermedad de Chagas

• Transmisión congénita

– Tercera forma de transmisión más frecuente fuera

de las áreas rurales y de área endémica

– Tasa de transmisión 1-5% (Bolivia).

– T. cruzi invade y se multiplica en las células de

Hofbauer de la placenta, desde dónde libera

trypomastigotes al embrión o al feto .

– Debe de existir parasitemia detectable en sangre

(fase aguda).

Lancet 2010;375:1388.

• Riesgo de transmisión vertical: 0,7-12% de RN

de madres afectas

• Prevalencia de infecciones infra-estimada en

embarazadas latinoamericanas y neonatos de

zona endémica por ausencia de protocolo de

cribado

• Tasas de curación elevadas en primeros años

tras infección

Enfermedad de Chagas

Enfermedad de Chagas

• Barcelona,2009: 1350 embarazadas

latinoamericanas: prevalencia 3.,4% (91% de

Bolivia). Transmisión vertical: 7,3%

• Comunidad Valenciana, 2008: 2 años: 624

embarazadas (mayoría de Ecuador y Bolivia):

29 mujeres serología positiva: ningún hijo

infectado

CID 2009;48:1736-40

Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26:609-13

Enfermedad de Chagas

• Accidente de laboratorio:

– Vía conjuntival por aerosoles.

– Aguja.

• Trasplante de órganos

– Datos de transmisión del 35% en trasplante renal.

• Ingesta oral:

– Ingesta de zumo de caña de azúcar y agua

contaminada con heces de vinchuca ( Brasil).

– 7 casos en Salvador de Bahía por bebidas mal

conservadas. Junio 2008.

Enfermedad de Chagas

Lancet 2010;375:1388.

Fase crónica

Fase indeterminada 10-30 años o más

Forma cardiaca Forma digestiva 30 años después

50% desarrolla sintomatología

Ausencia de clínica, Parasitemia fluctuante, Presencia de Ac anti-T.cruzi

20-30%

8-10%

Enfermedad de Chagas

Estudio Prospectivo 2003-2009

Estudio Serológico a 1146 pacientes

357 (31%) resultado POSITIVOS

Enfermedad de Chagas

Clin Microbiol Infect 2011;1108

• Mediana de edad 36 años (RIQ 16-69).

• 240 (67,5%) Mujeres.

• 346 (97%) Bolivia.

• Disponibilidad de información sobre organicidad 252.

– 56 (22,2%) Afectación visceral.

– 47 (17,1%) Afectación cardiaca.

– 13 (3,5%) Afectación gastrointestinal.

– 4 (1,6%) Ambas afectaciones.

Clin Microbiol Infect 2011;1108

Enfermedad de Chagas

• Tratamiento:

– Benznidazol:

• Niños: 5-10mg/Kg/día en 2-3 dosis x 60 días.

• Adultos 5mg/Kg/día x 60 días.

– Nifurtimox:

• Niños: 15mg/Kg/día en 3 dosis x 60-90 días.

• Adultos: 8-10mg/Kg/día x 60-90 días.

Rev Soc Bras Med Trop 2005

– Su tolerancia no es buena.

– Duración prolongada del tratamiento.

– No existen formulaciones pediátricas.

– Los resultados dependen de la fase de la

enfermedad.

• Conocimientos en fase aguda y congénita: 60-85%

y 90% de curación respectivamente.

• En la fase crónica las cifras de curación son mucho

más bajas y variables:

• Desde 60% en menores de 12 años a un 8-25% en

adultos.

Enfermedad de Chagas

Enfermedad de Chagas

• Indicaciones de tratamiento

– Infección aguda.

– Infección congénita reciente.

– Infección crónica niños<18 años.

– Accidentes de laboratorio.

– Reactivaciones en pacientes inmunodeprimidos

(VIH/SIDA u otras causa).

JAMA 2007; 2171

Enfermedad de Chagas

• Contraindicaciones de tratamiento

• Pacientes con enfermedad cardiaca avanzada.

• Pacientes con mega-esófago y disfagia severa.

• Insuficiencia hepática y/o renal

JAMA 2007; 2171

• Tratamiento de la fase indeterminada

• No existe consenso sobre el beneficio del tratamiento.

• Estudio BENEFIT – Ensayo clínico de asignación aleatoria doble ciego.

– Engloba a más de 60 centros de 8 países latinoamericanos coordinados por Instituto Dante Pazzanese de San Pablo en Brasil y Inst de Investigación de Salud Poblacional en Canadá.

– Comenzó en Nov 2004.

– Determinar si el tto reduce la mortalidad y los eventos cardiovasculares

Enfermedad de Chagas

•El tratamiento con benznidazol frente a no tratamiento o placebo parece

incrementar 18 veces la posibilidad de respuesta terapéutica

(respuesta serológica, parasitológica o clínica).

•El efecto es mucho menor cuando se analiza la respuesta clínica (OR 0,29).

•En un 18% de los casos se suspendió el tratamiento por toxicidad.

•Resultados de trabajos heterogeneos, falta de trabajos randomizados y

de marcadores subrogados

Enfermedad de Chagas

• La opinión de expertos en la fase crónica de la enfermedad y en otras situaciones especiales es: – Ofrecer tto a adultos < 50 años en fase

indeterminada con cardiopatía leve.

– Profilaxis pretrasplante cardiaco: pauta habitual.

– Profilaxis de reactivación VIH: benznidazol 90-120 días.

– Profilaxis secundaria en VIH con < 200 CD4: benznidazol 5mg/Kg 3 veces/semana.

• Miles de personas se quedarán sin tratamiento de la enfermedad de Chagas en los próximos meses debido a la escasez de benznidazol, el medicamento usado como primera línea en la mayoría de países endémicos

• Laboratorio público brasileño Lafepe (Laboratorio Farmaceutico do Estado de Pernambuco).

• El principio activo usado por este laboratorio fue recientemente transferida a una única compañía privada, Nortec Química.

• A día de hoy no hay suficiente principio activo para producir las píldoras que se necesitan, y Nortec todavía tiene que validar su producción.

Octubre 2011

BENZNIDAZOLE SHORTAGE IN SPAIN Navarro M et al

Benznidazole shortage makes Chagas disease a Neglected

Tropical Disease in developed countries: data from Spain

• Recomendaciones de expertos de tratar adultos en fase

crónica (asintomáticos o con cardiopatia leve) 19-50 años.

• El número de Bolivianos registrados de 19-50 años: 161.809

• Seroprevalencia de T. cruzi en Bolivianos en España: 15,5%

• Un 5% cardiopatía severa, 20% afectación visceral leve,

75% asintomáticos

• Num de Bolivianos que precisarían tto: 23.826

• Tto estandar (70Kg) 5mg/Kg/día x 60 días (comp 100mg)=

210 comprimidos.

En España y sólo para Bolivianos en fase crónica: >5 mill de comprimidos

> 23.000 personas no recibirían el tratamiento que requieren

271 CASOS

2007

Filariasis

PLOS Neglected Tropical Diseases, 2010

Filariasis

• Los parásitos transmitidos por contacto con el suelo suponen una de las principales enfermedades en niños 5-14 años en el mundo.

• Se estima que más de ¼ de la población mundial está infectada por uno o más parásitos intestinales transmitidos por contacto con el suelo.

• Las infecciones se distribuyen ampliamente por zonas tropicales y sub-tropicales.

• Son frecuentes las infecciones múltiples.

Parasitosis intestinal

Acta Tropica 2003;197; Pediatric Infec Dis J 2004; 663

• Unidad de Medicina Tropical Ramón y Cajal:

– Prevalencia global: 11%

– No hay diferencias entre africanos Sub-

saharianos y latino americanos.

– Parásitos más frecuentes: Ascaris lumbricoides

(35,5%) y Giardia intestinalis ( 28,5%).

Emergin Infectious Diseases 2009: 1745

• 170 niños (< 14 años).

• 127 África (125 África Subsahariana), 34 casos

de Latino América, 9 casos de Asia.

• 63/130 testados, presentaron parásitos en

heces = 48%.

• Parásitos más frecuentes: Ascaris lumbricoides,

Trichuris trichiura y Giardia lamblia.

An Pediatr (Barc) 2004;60:16

• Serie con 121 inmigrantes subsaharianos

llegados a Gran Canaria prevalencia de

23 %.

Rev Clin Esp 2004;204:14-7

• Prevalencias más bajas cuanto mayor es el tiempo de permanencia en el país de acogida.

• Prevalencias más altas en población pediátrica.

• Asintomáticos o signos indirectos.

• Parásitos más frecuentes – Trichuris trichura.

– Ascaris lumbricoides.

– Giardia lamblia.

– Entamoeba histolytica.

– Uncinarias.

– Strongylodes stercolaris.

– Schistosoma sp.

Parasitosis intestinal

Emergin Infectious Diseases 2009: 1745; Arch Intern Med

1990;150:1514-6; J Clin Pharm Ther 1995;20:271-5

• Strongyloides stercoralis.

• Schistosoma.

Parasitosis intestinal

• Strongyloides. – Se estima 100 millones de personas en el mundo

están infectadas.

– En inmigrantes predomina en aquellos procedentes del Sudeste Asiático y África.

– Infecciones sub-clínicas o asintomáticas pueden persistir durante años.

– En presencia de inmunosupresión pueden suponer una enfermedad potencialmente mortal.

– Su tratamiento con ivermectina es corto y muy eficaz con escasos efectos secundarios.

– Prevalencias con examen de heces: 0,8%-4,3%

– Prevalencias con serologías: 9%-77%.

Parasitosis intestinal

CMAJ. 2011:E824

• Schistosoma. – Se estima que cerca de 200 millones de personas

están infectadas en el mundo, viviendo el 85% en África.

– En inmigrantes aquellos procedentes de África tienen las prevalencias más altas.

– Infecciones sub-clíncas o asintomáticas pueden perdurar durante años.

– Con la evolución pueden desencadenar otras enfermedades crónicas y letales.

– El tratamiento con praziquantel es corto y muy eficaz.

– La prevalencia con examen en heces: 0,4%-7%.

– La prevalencia con serología: de 2% en población pediatrica de África del este a un 73% en adultos somalies.

Parasitosis intestinal

CMAJ. 2011:E824

VFRs: Definición Actual

• Inmigrante procedente de un país en vías de desarrollo asentado en un país industrializado que viaja a su país de origen para visitar a familiares y amigos.

WHO Int Trav & Health 2011.

• Inmigrante de etnia y/o raza diferente a la mayoría de la población del país de acogida (país desarrollado) que viaja a su país de origen (país en vías de desarrollo) para visitar a familiares y amigos.

CDC Health Info for Int Travel 2012.

Viajes Internacionales: Situación actual

Organización Mundial del Turismo 2010

880 millones

de viajes internacionales

Patología derivada del viaje en VFRs

• Mayor riesgo de adquirir enfermedades

prevenibles mediante vacunas, parasitosis

intestinales, hepatitis A y B, tuberculosis, ITS,

malaria y fiebre tifoidea.

JAMA 2004;291:2856-64.

Ann Intern Med 2005;142:67-72.

Emerg Infec Dis 2007;13:217-22.

Características de riesgo de los VFRs

• Viajan con más frecuencia a países menos

desarrollados.

• Visitan con más frecuencia zonas rurales.

• La duración del viaje es mayor.

• Tienen mayor contacto con la población

local.

• Consumen con más frecuencia agua de

fuentes locales o alimentos tradicionales.

JAMA 2004;23:2856

Ann Intern Med 2005;142:67-72.

Infect Dis Clin N Am 2005;19:49

Características de riesgo de los VFRs

• Solicitan mucho menos consejo pre-viaje.

• Cuando lo solicitan, la mayoría realizan un cumplimiento sub-optimo del mismo. – Barreas lingüísticas.

– Desconocimiento del funcionamiento del Sistema Sanitario.

– Creencia de una inmunidad frente a patógenos habituales en el país de procedencia.

– Desconfianza con la medicina tradicional del país de acogida.

– Viajes organizados con muy poco margen de tiempo.

Salud Pública & Inmigración

• VIH/SIDA y otras ITS

• Enfermedad de Chagas

• Salud y Viajes

• Tuberculosis

• Salud Reproductiva

• Salud Materno-Infantil

• Funcionamiento Sistema

Sanitario

Material informativo VIH / sida

Trípticos VIH

Charlas informativas sobre Mal de Chagas

ACOBE. Madrid, 2008

ONG ACOBE. Madrid

Prueba diagnóstica rápida in situ

297 personas testadas in situ (16%+)

Tríptico Salud y Viajes

Tríptico Salud y Viajes

Tríptico Salud y Viajes

Tríptico Salud y Viajes

Tríptico Salud y Viajes

Tríptico Tuberculosis