Inmersión en salud Fecoer noviembre de 2012 consultorsalud

2012

NOVIEMBRE

CONFERENCIA 2012

se graduó de Ingeniería Civil en la Escuela de Ingeniería de Antioquia.

Posteriormente estudió una maestría en economía en la Universidad de los Andes y

es Doctor en Economía de la Universidad de California, San Diego.

Fue investigador del Banco Interamericano de Desarrollo, subdirector de

Fedesarrollo y subdirector del Departamento Nacional de Planeación.

www.consultorsalud.com

http://www.larepublica.com.co/economia/alejandro-gaviria-ser%C3%ADa-el-nuevo-ministro-de-salud_19293

http://www.larepublica.com.co/economia/alejandro-gaviria-ser%C3%ADa-el-nuevo-ministro-de-salud_19293

Para el año 2011, se estima que en Colombia había más de 425 mil

personas formadas en profesiones y ocupaciones del área de la salud, de

los cuales 52,0% corresponden profesionales y 48,0% a técnicos y auxiliares









OPORTUNIDADES, CRECIMIENTO E INNOVACION





Salud es la resultante de la interacción armónica de las

condiciones biológicas, psíquicas, sociales y culturales del

individuo, con su entorno y con la sociedad, que le permite

acceder a un mejor nivel de bienestar como condición

esencial para la vida.

Fuente Aproximación al concepto de salud. Revisión histórica... Luis Guerrero y Aníbal León

FERMENTUM Mérida - Venezuela - ISSN 0798-3069 - AÑO 18 - Nº 53 - SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2008 - 610-633


1. Cero tolerancia con la mortalidad y la discapacidad evitable

2. Avanzar significativamente en el goce efectivo del derecho a la salud

3. Afectar los determinantes sociales de la salud

4. Alcanzar mayor equidad en salud (disminución de brechas evitables)

5. Mitigar los impactos de la carga de enfermedad sobre los años de vida

saludables

6. Consolidar capacidades sociales e institucionales para lograr mejores

condiciones de salud individual y colectiva

El Estado es el garante de la salud pública

Concepto y visión compartida de la salud pública

Acuerdos nacionales que legitimen y generen valor público

Resultados en salud

Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria y su papel en la gestión de la

salud pública

Articulación y armonización de políticas públicas y de los actores

comprometidos en las mismas

Precisión del marco de competencias y responsabilidades de los diferentes

actores

No se parte de cero y debe recoger los aciertos y las limitantes existentes –

Lecciones aprendidas y análisis crítico de lo que pasa y de los retos

futuros a diez años

“Compromiso de la Sociedad con sus ideales de salud”

Esta constituida por el conjunto de

políticas que buscan garantizar de

manera integrada, la salud de la

población por medio de acciones de

salubridad dirigidas tanto de manera

individual como colectiva. Sus

resultados se constituyen en

indicadores de las condiciones de

vida, bienestar y desarrollo. Las

acciones se realizarán bajo la rectoría

del Estado y deberán promover la

participación responsable de todos los

sectores de la Comunidad” Fuente: OPS./OMS. II Conferencia Panamericana de Educación en Salud Publica. Articulo 32, ley 1122 de 2007

Una visión medicalizada de la salud, separa lo

preventivo de lo curativo, lo biológico de lo social y lo

individual de lo colectivo e impide comprender que la

salud no es el producto solamente de lo que hace el

sector salud, mucho menos de lo que hacen los

médicos en los servicios.

La salud es el resultado de lo que hace el conjunto de

la sociedad, sus instituciones públicas y privadas y los

ciudadanos

Fuente: Feo, O. Repensando la salud. Universidad de Carabobo. Dirección de Medios y Publicaciones. Valencia. Venezuela. 2003

Individuos

(riesgos universales e individuales)

Ambiente-Determinantes

Periodo pre patógeno

Periodo patógeno

Fuente Adaptación de Leavell HC, E.G. Rouquayrol MR, de Almeida FN,

Cambios celulares - tisulares

Cambios sistémicos

Recuperación

horizonte clínico

Discapacidad/muerte

Proceso de salud - enfermedad

Individuos




Periodo patógeno



Cambios sistémicos

Recuperación

horizonte clínico

Discapacidad/muerte

Enfoque curativo

Proceso de salud - enfermedad

Individuos




Periodo patógeno



Cambios sistémicos

Recuperación

horizonte clínico

Discapacidad/muerte

Promoción de la

Salud

Protección especifica

p. primaria

Detección Temprana – Diagnostico Precoz – Tratamiento eficaz

p. secundaria

Rehabilitación - paliación

p. terciaria

Individuos




Periodo patógeno



Cambios sistémicos

Recuperación

horizonte clínico

Discapacidad/muerte

Promoción de la

Salud

Protección especifica

p. primaria

Detección Temprana – Diagnostico Precoz – Tratamiento eficaz

p. secundaria

Rehabilitación - paliación

p. terciaria

Enfoque de Gestión del riesgo

Promoción de la Salud

Responsable: Todos los sectores

desde su competencia.

A quien: A comunidades

Lugar de Ejecución: Espacios

cotidianos de la población

(localidad, escuela, empresa)

En el centro de la curva de Gauss

Objetivo: Que la población modifique

factores que inciden sobre los

determinantes de la salud.

Modelo: Socio –Político

Estrategia: Se desarrolla en

PROYECTOS con la comunidad

Prevención de la Enfermedad

Responsable: Sector Salud

A quien: A individuos (puede ser grupal).

Poblaciones Objetivo.

Lugar de Ejecución: En los servicios de

salud. En los extremos de la Curva de

Gauss

Objetivo: Eliminar o modificar riesgos

específicos relacionados con una

enfermedad, o detectarla y tratarla

rápida y adecuadamente.

Modelo: Gestión de Riesgo.

Estrategia: Se entrega mediante

PROGRAMAS en los servicios de salud,

pueden ser intra o extramural

Promoción de la

salud

Prevención

primaria

Prevención

secundaria

Prevención

terciaria

Enfoque Poblacional Enfoque de Riesgo Servicios de salud

Gestión Poblacional

Política Publica

Trasciende el enfoque medicalizado de la salud

Servicios

Educativos

Servicios

Sociales

Servicios

sanitarios y

de salud

Servicios de

bienestar

Económico

CONTRIBUCION

POTENCIAL A LA

REDUCCION DE LA

MORBIMORTALIDAD

RESPONSABILIDAD

ATRIBUIDA

27%

19%

43%

11 %

90 %

BIOLOGIA

HUMANA

ENTORNO

ESTILO DE

VIDA

SERVICIOS DE

SALUD

Fuente: Dever, GEA. “An epidemiological Model For Health Policy Analysis”. 1976

Plan de trabajo a 2014, busca Desarrollar las condiciones, políticas y reglas operativas

que permitan:

1. Disminuir el riesgo primario en la población: aparición de nueva morbilidad

evidenciada por la disminución de la incidencia de los eventos.

2. Controlar el riesgo técnico: evitar que ocurran eventos derivados de fallas de

atención en los servicios de salud así como mayor carga de enfermedad por

mortalidad evitable y discapacidad.

Estrategia:

1) Proteger los logros obtenidos en salud

2) Completar la agenda inconclusa

3) Corregir las distorsiones o desviaciones en los roles de los actores y en los

procesos operativos

4) Asumir nuevos retos para el avance del sistema de Salud, de la calidad de vida y

del país.

Plan de trabajo MSPS

Dos grandes líneas de trabajo:

1) Calidad de vida y Mantenimiento de la Salud

2) Servicios de Salud

PLAN DE TRABAJO DEL MINISTERIO DE SALUD

1. Salud Publica Orientada por el Estado

1. Plan Decenal de Salud Pública

2. Fortalecimiento de la Promoción de la Salud

3. Reestructuración de los programas nacionales

4. Recuperación de Capacidades básicas de las entidades territoriales:

1. Desarrollo del Modelo de asistencia territorial unificado.

2. Desarrollo de criterios de habilitación para Entidades Territoriales basados en

las funciones esenciales de la Salud Publica.

5. Desarrollo de la Estrategia Nacional de Comunicación en Salud

6. Fortalecimiento del Sistema de Vigilancia en Salud Publica

7. Desarrollo del Sistema de Información en Salud

1. bodega de datos

2. fuentes de datos

3. portabilidad de la información clínica

8. Desarrollo de la Gestión del Conocimiento en Salud:

1. Biblioteca virtual trabajos de investigación, informes, presentaciones, GAI

2. Comité de investigaciones.

2. Estrategia de Atención Primaria en Salud:

1. Desarrollo de Modelo Operativo Colombiano con

enfoque diferencial

1. Redefinición de procesos operativos de ET – EAPB -

IPS

2. Aseguramiento de la Calidad de los servicios de salud

teniendo en cuenta las diferencias territoriales

2. Desarrollo del Sistema de información para

Caracterización Poblacional

3. Definición de Regionalización y Construcción de RISS

3. Fortalecimiento del Talento Humano en salud:

1. Resolutividad del médico general,

2. Plan de regularización del personal de salud

complementario

3. Médicos en territorio rural disperso

4. Especialistas de acuerdo a la oferta faltante.

5. Personal de salud en comunidades étnicas

4. Transformación de Servicios hacia el enfoque de Gestión

del Riesgo:

1. Desarrollo y divulgación Prioridades o “no tolerables”

en los servicios de salud mediante lista explicita

2. Fortalecimiento del Enfoque Preventivo en los

servicios de salud

3. Implementación del Mecanismo de Evaluación de

Actores

4. Política Nacional de Medicamentos

5. Juntas Técnico Científicas con enfoque de Gestión

Clínica

6. Desarrollo de procesos de tiempos de espera y citas

de acuerdo con enfoque de riesgo

5. Eliminación de Barreras de Acceso a Servicios de Salud

1. Eliminación de no acceso por negación de la IPS debido a deudas de la EAPB:

1. Mecanismo de Giro Directo a IPS

2. Desarrollo de los criterios de Habilitación de EAPB

3. Revisión de las cuentas Fosyga y glosas

4. Pago directo e integral por SOAT a IPS.

5. Revisión de los procesos de cobro y pago del Fosyga.

2. Eliminación de no acceso por falta de oportunidad en el prestador o falta de oferta.

1. Desarrollo de “reglas de juego” para completar la Oferta faltante

2. Adaptación del Modelo para la utilización de medios eficientes consulta especializada

3. Monitoreo director períodos máximos para otorgar citas

3. Eliminación de no acceso por dispersión Geográfica y limitaciones en vías y medios de

comunicación.

1. Estrategia de Atención Primaria

2. Mantenimiento de recursos de subsidio a la oferta en IPS

4. Eliminación de no acceso por dudas en la cobertura (zona gris)

1. Listado Explicito de No inclusiones

2. Nuevo procedimiento de CTC y JTC con retroalimentación a médico tratante.

6. Control del Exceso de Demanda, Exceso de frecuencias de uso y Sobrecosto en los

servicios de salud.

1. Mecanismo de seguimiento al costo por patología: Por prestador, entidad territorial y

EAPB

2. Publicación del rango de Frecuencias de Uso por tipo de servicio utilizadas

3. Mecanismo de seguimiento al comportamiento (estadístico y epidemiológico) de

tecnologías No POS

4. Implementación Instituto de Evaluación de tecnologías

5. Ajuste Expost

6. Mecanismos de Incentivos (financieros) por resultados en Gestión del Riesgo en

Salud (significa el monitoreo de la gestión en patologías especificas)

7. Revisión de la metodología de cálculo de UPC

8. Política Nacional de Gestión del Policonsultador.

9. Replanteamiento del Mecanismo Nacional del pago o recobro de los servicios no

cubiertos por Plan de beneficios.

El Plan Decenal de Salud Pública, es una expresión concreta de una política

pública de Estado, que reconoce la salud como un derecho interdependiente y

dimensión central del desarrollo humano.

Define la actuación articulada entre sectores y actores responsables de la

intervención efectiva y positiva de los procesos de salud enfermedad, a través

del abordaje de los determinantes sociales, con el fin de crear condiciones que

garanticen bienestar integral y calidad de vida en Colombia

¿Qué pasa hoy?

¿Qué transformar?

¿Qué hacer?

¿Cómo hacerlo?

Líneas de acciónObjetivos

programáticos (productos)

Acciones estratégicas

Análisis de situación de salud desde la perspectiva

de determinantes

Retos de la salud públicaAnálisis de actores involucrados

Análisis organizacional en salud pública

Análisis de desafíos para la salud pública

Situación actual y línea

de base

Objetivo general y objetivos estratégicos

Fines y resultados de impacto

Metas e indicadores estratégicos

Metas e indicadores de productos

Detalle programático de los planes de salud

pública

ESQUEMA DEL PROCESO DE ANÁLISIS Y CONTENIDO DEL PDSP

2012 - 2021

Objetivos específicos (por prioridad)

Lo que se espera en

salud pública

Los compromisos

de acción Dimensión operativa del PDSP

42

1. Salud ambiental

Hábitat saludable

Calidad de aire, calidad del agua y saneamiento básico

Seguridad química 2. Salud mental y convivencia

Convivencia

Eventos prevalentes en salud mental y consumo 3. Seguridad alimentaria y nutricional

Alimentación saludable

Estado nutricional de la población

Inocuidad de los alimentos 4. Salud sexual y reproductiva

Maternidad segura

Salud sexual y reproductiva en el curso de vida

Eventos en salud sexual y reproductiva 5. Vida saludable y condiciones crónicas

Modos, condiciones y estilos de vida saludables

Condiciones crónicas prevalentes 6. Amenazas agudas para la salud colectiva

Emergencias en salud pública

Eventos transmisibles en salud pública

Sistema de Información en Salud

Proyecto e-salud: estrategia de salud electrónica en todos los procesos del

sector salud colombiano, para mejorar la efectividad, eficiencia y sostenibilidad

del sistema y el bienestar y ejercicio de derechos de la población.

Sub-Proyectos (mediano y largo plazo)

Portabilidad de Datos Clínicos: Incorporar el marco que genere la trazabilidad

de cada usuario con la portabilidad de su información clínica en todo el territorio

nacional.

Telesalud: garantizar el acceso a toda la población de servicios de personal

especializado, mediante el uso de las tecnologías de la información y de las

comunicaciones.

Proyecto base (prerrequisito): Infraestructura Conectividad territorio nacional

(corto plazo)

Subproyectos:

Bodega Única de Datos de Salud: Integración de los registros personales y

clínicos que permitan caracterizar las personas, priorizar las acciones y seguir

el progreso de las estrategias en la población.

Seguimiento a los demás temas de interés en salud publica

1. Cardiovascular 2. ETV 3. Enf Reemergentes 4. Enf de transmisión sexual 5. Enf Inmunoprevenibles 6. IRA/EDA 7. Lesiones de causa externa 8. Maternidad Segura 9. Factores de riesgo y practicas

saludables

Caracterización de Población (municipio/departamento/EAPB/

por tipo de región)

Registros – Observatorios - Sistemas de Seguimiento

(por norma)

1. S. Evaluación de Actores 2. R. Cáncer 3. R. EH 4. S. Victimas 5. O. Violencia 6. O. Salud Mental 7. S. Primera Infancia 8. O. VIH 9. O. Ptes con terapia biológica 10. O. seg alimentaria y nutrición 11. O. IVE 12. O. Embarazo en adolescentes 13. Observatorio Andino 14. Observatorio ODM

SISPRO

HC ELECTRONICA

BD admtiva

Seguimiento a los demas temas de interés en salud publica

1. Cardiovascular2. ETV3. Enf Reermergentes4. Enf de transmisión sexual5. Enf Inmunoprevenibles6. IRA/EDA7. Lesiones de causa externa8. Maternidad Segura9. Fctores de riesgo y practicas

saludables

Caracterización de Población(municipio/departamento/EAPB/


Registros – Observatorios -Sistemas de Seguimiento (por

norma)

1. S. Evaluación de Actores2. R. Cáncer3. R. ER4. S. Victimas 5. O. Violencia6. O. Salud Mental7. S. Primera Infancia8. O. VIH9. O. Ptes con terapia biológica10. O. seg alimentaria y nutrición11. O. IVE12. O. Embarazo en adolescentes

SISPRO

BD Integradas

Flujo de Información - Actual

Seguimiento a los demas temas de interés en salud publica

1. Cardiovascular2. ETV3. Enf Reermergentes4. Enf de transmisión sexual5. Enf Inmunoprevenibles6. IRA/EDA7. Lesiones de causa externa8. Maternidad Segura9. Fctores de riesgo y practicas

saludables

Caracterización de Población(municipio/departamento/EAPB/


Registros – Observatorios -Sistemas de Seguimiento (por

norma)

1. S. Evaluación de Actores2. R. Cáncer3. R. ER4. S. Victimas 5. O. Violencia6. O. Salud Mental7. S. Primera Infancia8. O. VIH9. O. Ptes con terapia biológica10. O. seg alimentaria y nutrición11. O. IVE12. O. Embarazo en adolescentes

BD Integradas

Disponibles 1. BDUA 2. PILA 3. RIPS 4. SIVIGILA 5. Personas con discap 6. AC(ERC/VIH/TB) 7. RUAF 8. Recobros 9. UPC 10. VIH vertical

Futuras (2012) 11. Vacunados 12. Enfermedades Raras 13. Actividades preventivas

(nueva 3384)

Futuras 14. AC(cáncer, epilepsia, AR) 15. Declaratoria del estado

de salud -EPS

Externas 16. SISBEN 17. Red Unidos 18. Familias en Acción 19. ICBF 20. Victimas 21. Desplazados 22. SIVELCE 23. ECAT

SISPRO

BDUA

PE -DT SIVIGILA

RIPS

RUAF

PAI

Proyectos de

mejoramiento e

integración de fuentes de

información

1 MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

2 EMBARAZO NO DESEADO Y EN ADOLESCENTES

3 SIFILIS CONGENITA

4 HIPOTIROIDISMO CONGENITO

5 TRANSMISION VERTICAL DE VIH

6 MORTALIDAD POR SIDA (NO ACCESO TAR)

7 MORBILIDAD Y MORTALIDAD POR INMUNOPREVENIBLES

8 MORTALIDAD POR DESNUTRICION

9 MORTALIDAD POR EDA EN MENORES DE 5 AÑOS

10 MORTALIDAD POR IRA EN MENORES DE 5 AÑOS

11 CANCER INVASIVO DE CERVIX

12 MORTALIDAD POR CANCER DE MAMA

13 MORTALIDAD POR LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA EN NIÑOS

14 MORBILIDAD EVITABLE SOBREAGREGADA A PATOLOGIA ONCOLOGICA

15 MORBILIDAD Y MORTALIDAD POR MALTRATO, VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE GENERO

16 MORBILIDAD HOSPITALARIA Y MORTALIDAD POR TBC

17 MORBILIDAD HOSPITALARIA POR EPOC

18 MORTALIDAD POR MALARIA Y DENGUE

19 MORBILIDAD EVITABLE SOBREAGREGADA Y MORTALIDAD POR CAUSA CARDIOVASCULAR (ERC, ECV,IAM,EVP)

20 MORBILIDAD EVITABLE SOBREAGREGADA Y MORTALIDAD POR CAUSA METABOLICA

Crónicos AC

Agudos AC

Consumidores de AC

Poblaciones Vulnerables

Gestión de la Enfermedad (MGR)-

Cohortes

Gestión de Casos- Auditoria concurrente

Evaluación de Segundo nivel- 2

concepto- ET

Acciones preventivas (PE y DT)

Inducción de la Demanda

EPS

Caracterización de Población

Diseño de estrategias de Inducción de Demanda.

Diseño e implementación de Modelos Integrales de atención (articulan EPS-IPS)

Creación de la red y las rutas de atención (una parte es contratación de IPS)

Desarrollo de sistemas de soporte logístico.

Desarrollo de canales de escucha al usuario

Comunicación en Salud

IPS

Captación de las poblaciones objetivo.

Prestación de servicios por medio de

Programas Preventivos y Programas

de Atención. (desarrollo de modelo

con enfoque de riesgo)

Gestión Clínica

Articulación en red

Comunicación en Salud

Promoción

de la Salud

Gestión

del Riesgo

en Salud

Resultados

en Salud

ALEJANDRO GAVIRIA

La primera es la ley estatutaria que permite regular el derecho a la salud y plantear algunos

principios generales: que el derecho fundamental a la salud no se agota en el POS.

EL plan de saneamiento fiscal y financiero para los hospitales; el 42 por ciento tiene un riesgo

financiero alto, por eso, vamos a trabajar con Hacienda, para ordenar y sanear las deudas y tener

un derrotero hacia delante

La agenda de la ley ordinaria, que es distinta a la ley estatutaria. El esquema de aseguramiento en

los territorios nacionales (Vaupés, Amazonas, Vichada) no tiene mucho sentido. Lo que haremos es

transferirles la plata y proponerles a los gobernadores que operen regionalmente y que consigan un

buen operador que maneje los hospitales públicos de esta otra mitad de Colombia

Reforma a la Salud


SECTOR SALUD



Régimen Personas Afiliadas %

Contributivo 19.071.324 45.82%

Excepción 361.739 0.87%

Subsidiado 22.189.396 53.31%

Total 41.622.449 100%


POBLACION POR REGION

REGION Cotizantes % Beneficiarios % Adicionales % Total

Norte 1,081,051

42.33

% 1,469,082

57.52

% 4,014 0.16% 2,554,147

Nor Occidental 2,303,090

49.37

% 2,349,971

50.37

% 12,185 0.26% 4,665,246

Nor Oriental 1,018,384

46.42

% 1,172,696

53.46

% 2,553 0.12% 2,193,633

Centro Oriental 3,476,572

50.93

% 3,336,974

48.89

% 12,435 0.18% 6,825,981

Sur 1,362,672

48.11

% 1,463,731

51.68

% 5,914 0.21% 2,832,317

Total 9,241,769

48.46

% 9,792,454

51.35

% 37,101 0.19% 19,071,324


COD EPS NOMB EPS Cotizantes Beneficiarios Adionales Total Df*

EPS013 Saludcoop 1,741,942 2,159,791 5,204 3,906,937 2.24

EPS016 Coomeva 1,360,929 1,576,035 4,733 2,941,697 2.16

EPS037 Nueva Eps 1,247,909 1,061,408 1,393 2,310,710 1.85

EPS002 Salud Total 781,829 921,164 1,857 1,704,850 2.18

EPS010 Suramericana 717,571 664,214 6,146 1,387,931 1.93

EPS017 Famisanar 683,804 687,504 1,728 1,373,036 2.01

EPS005 Sanitas 501,661 405,573 4,717 911,951 1.82

EPS018 EPS S.O.S. S.A. 367,977 426,779 1,429 796,185 2.16

EPS008 Compensar E.P.S. 401,452 359,232 2,111 762,795 1.90

EPS003 Cafesalud E.P.S. S.A. 358,195 399,714 1,502 759,411 2.12

EPS023 Cruz Blanca EPS S.A. 275,170 318,465 875 594,510 2.16

EPS009 Comfenalco 177,096 176,712 1,168 354,976 2.00

EPS001 Aliansalud 171,054 162,984 578 334,616 1.96

EPS012 Comfenalco Valle 144,492 157,692 873 303,057 2.10

EPS026 Solsalud 81,762 86,504 75 168,341 2.06

EPS014 Humana Vivir S.A. E.P.S. 81,260 82,880 175 164,315 2.02

EPS039 Golden Group 29,999 44,290 40 74,329 2.48

EPS033 SaludVida 37,449 29,317 7 66,773 1.78

EPS015 Salud Colpatria 35,223 29,901 355 65,479 1.86

EAS027 Fondo Ferrocarriles Nales 28,988 20,361 1,967 51,316 1.77

EPS034 SaludColombia 5,020 9,493 4 14,517 2.89

EAS016 Empresas Publicas de Medellin 5,340 6,893 150 12,383 2.32

EPS038 Multimedicas 5,570 5,539 14 11,123 2.00

EPS035 Red Salud 77 9 0 86 1.12

TOTAL 9,241,769 9,792,454 37,101 19,071,324 2.06



POBLACION POR REGION A 30 DE SEPTIEMBRE DE 2011

POBLACION

REGION DANE 2011 Subsidiado Contributivo Excepc

ión Total

SOBRE

DANE

NORTE 8,832,016 6,095,716 2,554,147

49,5

36

8,699,39

9

98.50

%

NOR

OCCIDENTAL

10,553,97

0 4,558,670 4,665,246

111,

282

9,335,19

8

88.45

%

NOR ORIENTAL 6,160,631 3,580,096 2,193,633

76,0

95

5,849,82

4

94.95

%

CENTRO

ORIENTAL

12,195,28

9 3,537,938 6,825,981

64,3

44

10,428,2

63

85.51

%

SUR 8,250,378 4,416,966 2,832,317

60,4

82

7,309,76

5

88.60

%

45,992,28

4 22,189,386

19,071,32

4

361,

739

41,622,4

49

90.50

%


POBLACION PORCENTAJES DE AFILIACION

REGION DANE 2011 Subsidiado % SOBRE

DANE Contributivo

% SOBRE DANE

Excepción % SOBRE

DANE

NORTE 8,832,016 6,095,716 69% 2,554,147 29% 49,536 0.56%

NOR OCCIDENTAL 10,553,970 4,558,670 43% 4,665,246 44% 111,282 1.05%

NOR ORIENTAL 6,160,631 3,580,096 58% 2,193,633 36% 76,095 1.24%

CENTRO ORIENTAL 12,195,289 3,537,938 29% 6,825,981 56% 64,344 0.53%

SUR 8,250,378 4,416,966 54% 2,832,317 34% 60,482 0.73%

45,992,284 22,189,386 48% 19,071,324 41% 361,739 0.79%


ASEGURAMIENTO



Número mínimo de afiliados para la operación del régimen subsidiado en municipios y distritos.- Las Entidades Promotoras de Salud que garanticen el aseguramiento de la población afiliada al régimen subsidiado de salud, a partir de la fecha de entrada en vigencia del presente decreto y hasta el 30 de agosto de 2012, que deseen permanecer en los municipios y distritos en los que se encuentran operando, deberán acreditar un número mínimo de afiliados por municipio o distrito, equivalente a la cifra que resulte mayor entre 2.000 ( dos mil) afiliados o el 5% (cinco por ciento) de la población total de afiliados a este régimen en el municipio o distrito respectivo.

Traslado obligatorio de afiliados entre Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado.- La entidad territorial aplicará las siguientes reglas de traslado obligatorio de afiliados para las EPS que a la entrada en vigencia del presente decreto y en lo sucesivo no cuenten con el número mínimo de afiliados establecido en el artículo primero del presente decreto.

1.- Cuando en el municipio o distrito, operen dos (2) EPS y una de ellas no alcance el número establecido de afiliación mínima, procederá el traslado obligatorio de los afiliados a la EPS que cumple con el número mínimo.

2.- Cuando en el municipio o distrito, operen tres (3) o mas EPS y sólo una cumple con el número establecido de afiliación mínima, procederá el traslado obligatorio de los afiliados a ésta última. En el evento en que sean dos (2) o mas EPS las que cumplen el número mínimo, procederá el ejercicio del derecho de libre elección para su traslado, bajo la vigilancia de la entidad territorial del orden que corresponda.

ASEGURAMIENTO

76

24 DE MAYO DE 2012

La Ministra de Salud y Protección Social, Beatriz Londoño Soto, anunció la expedición

del Decreto 1080 de 2012 que ordena, en un plazo de 40 días, que todos los departamentos,

distritos y municipios del país que tienen deudas con las EPS del régimen subsidiado, se

pongan al día.

La Ministra anunció que se les dará plazo hasta julio a las EPS para que paguen sus deudas

con las clínicas y hospitales de las diferentes regiones del país.

Londoño Soto aseguró que las EPS que no cumplan con la ordenanza serán excluidas del

Sistema de salud.


http://www.minsalud.gov.co/Normatividad/Decreto 1080 de 2012.pdf

http://www.minsalud.gov.co/Normatividad/Decreto 1080 de 2012.pdf

los ciudadanos afiliados al SGSSS, tendrán el beneficio de la portabilidad nacional del derecho a la salud y al POS.

las EPS podrán destinar hasta el 10% de los recursos de las UPC que reciben, como gastos de administración. el incumplimiento será causal de intervención.


UNIVERSALIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO: ◦ Para todos los ciudadanos es una obligación estar afiliados al

SGSSS

PERMANENCIA EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO ◦ Los afiliados al Régimen Subsidiado podrán permanecer en éste

cuando obtengan un contrato de trabajo y pasen a estar vinculados laboralmente. En estos casos, los empleadores o los afiliados pagarán los aportes que debería pagar en el Régimen Contributivo a la misma Entidad Promotora de Salud y será compensado mensualmente a la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA)


El Gobierno Nacional reglamentará las condiciones para que las Entidades Promotoras de Salud tengan un número mínimo de afiliados que garantice las escalas necesarias para la gestión del riesgo y cuenten con los márgenes de solvencia, la capacidad financiera, técnica y de calidad para operar de manera adecuada


Se crean y/o fortalecen los Comités Técnico Científicos en las EPS, y la Junta Médica de Pares en la Supersalud para resolver las prescripciones extraordinarias no incluidas en el POS.

Este mecanismo pretende evitar al máximo el uso de tutelas para requerir servicios NO POS.


Se pronunciarán sobre la pertinencia de la provisión de los servicios solicitados. El Ministerio de Salud y Protección Social determinará las especialidades médicas y/o tecnologías en salud que serán conocidos por las Juntas Técnico Científica de pares.

La prescripción de servicios no incluidos en el Plan de Beneficios, debe ser consecuencia de haber agotado o descartado las posibilidades técnicas y científicas para la prevención, el diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación de la enfermedad contenidas en el Plan de Beneficios, sin obtener resultado clínico satisfactorio, por intolerancia en el paciente o porque existan indicaciones o contraindicaciones expresas.

En caso de que el pronunciamiento del Comité Técnico Científico indique que la prestación solicitada se encuentra en el listado de prestaciones no financiadas por el sistema, la Entidad Promotora de Salud no podrá prestar el servicio con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.


El gobierno establece 3 meses como plazo máximo para que los Entes Territoriales y las EPS liquiden bilateralmente los contratos de aseguramiento terminados en abril de 2010, y un mes adicional para que se produzca el pago de los saldos.

El Ministerio de la Protección Social girará en adelante directamente, a nombre de las Entidades Territoriales, la Unidad de Pago por Capitación UPC a las Entidades Promotoras de Salud, o podrá hacer pagos directos a las Instituciones Prestadoras de Salud con fundamento en el instrumento jurídico definido por el Gobierno Nacional, evitándose la intermediación financiera de los alcaldes y acelerando el flujo y pago oportuno.


Recursos para el pago de las deudas.- Los recursos de las entidades territoriales destinados para el pago de las deudas de contratos de aseguramiento del régimen subsidiado de salud, serán los siguientes:

a) Recursos disponibles en las cuentas maestras de las Entidades Territoriales que no se requieran para garantizar la continuidad de la afiliación al régimen subsidiado y recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA en los casos previstos en el presente Decreto.

b) Recursos del Sistema General de Participaciones de Propósito General de libre inversión.

c) Recursos de regalías que correspondan a los departamentos, distritos y a los municipios.


Establece el procedimiento de giro de los recursos del Fondo de Ahorro y Estabilización Petrolera -FAEP.

El presente decreto tiene por objeto establecer los criterios para la priorización de los descuentos y el procedimiento para el giro de los recursos del Fondo de Ahorro y Estabilización Petrolera -FAEP-a las entidades partícipes en él, conforme a lo dispuesto en los artículos 118 y 275 de la Ley 1450 de 2011 y los artículos 137, 144 Y 150 de la Ley 1530 de 2012.

Siguiendo la regla anterior se priorizaran los recursos así:

.Pago de las deudas con las Entidades Promotoras de Salud por contratos realizados hasta el 31 de marzo de 2011, según lo establecido en el artículo 275 de la Ley 1450 de 2011.


El decreto tiene por objeto establecer el procedimiento que deben aplicar los departamentos, distritos y municipios para el pago de las deudas que tengan con las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, por contratos de aseguramiento suscritos hasta marzo 31 de 2011.

Los departamentos, distritos y municipios deberán determinar dentro de los treinta (30) días calendario siguientes a la fecha de entrada en vigencia del presente decreto, el valor de los recursos adeudados a las Entidades Promotoras de Salud por contratos suscritos hasta marzo 31 de 2011.


Salud Publica, APS, Redes


OBJETO DE LA LEY. Esta ley tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad.

RECTORIA: La dirección, orientación y conducción del Sector Salud estará en cabeza del Ministerio de la Protección Social, como órgano rector de dicho sector.


Reforma a la Salud


El MPS elaborara un plan decenal para la salud publica y creara un observatorio de salud dependiente del instituto nacional de salud

El gobierno nacional será responsable de la política de promoción de salud y prevención de la enfermedad como pilares de la estrategia de atención primaria en salud, para lo cual determinara la prioridad en el uso de los recursos.


Se adopta la Estrategia de APS que estará constituida por tres componentes integrados e interdependientes:

1. los servicios de salud,

2. la acción intersectorial/transectorial por la salud y

3. la participación social, comunitaria y ciudadana.


El MPS formulará la política de fortalecimiento de los servicios de baja complejidad y el ente territorial definirá los requisitos de conformación de los equipos básicos de salud


Promover acciones intersectoriales y transectoriales, orientadas a modificar positivamente los determinantes de la salud, de tal manera que den respuesta a las necesidades y expectativas de la población, atendiendo a las características poblacionales, sociales y políticas; territoriales, étnico-culturales, identidad sexual y demás factores diferenciales, para construir equidad en salud.

Fortalecer la identificación de determinantes de la salud en los territorios del país, para desarrollar acciones intersectoriales orientadas a su modificación positiva

Incentivar y fortalecer la formación de talento humano para la implementación de la Estrategia de Atención Primaria en Salud

Establecer los criterios y parámetros que orienten a los diferentes actores y sectores relacionados con los determinantes de la salud, para el desarrollo de las acciones necesarias y suficientes que permitan contar con un sistema de información que soporte la implementación de la Estrategia de APS.


Fortalecer los procesos de gestión inherentes a la prestación de los servicios de salud en los territorios del país, en la perspectiva de lograr que los ciudadanos los reciban de manera efectiva y obtengan soluciones reales a sus necesidades y expectativas, en el marco de la equidad y el respeto a la vida digna.

Reorientar el modelo de atención y prestación de servicios de salud d en cada uno de sus territorios, para que se garantice el abordaje integral, integrado, continuo y con calidad desde las acciones enfocadas a la salud pública y de promoción de la salud, a nivel colectivo y comunitario, así como también en los servicios asistenciales orientados a las familias y sus integrantes, requeridos en los procesos de prevención, el diagnóstico, tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad de todos los residentes del país.

Garantizar al acceso real a los servicios de salud a todos los residentes del país en todas las etapas de la vida, eliminando todo tipo de barreras que obstaculicen su accesibilidad.

Diseñar y desarrollar procesos de mejora continua de la calidad de los servicios de salud, teniendo en cuenta las diferencias territoriales.


Desarrollar un sistema de información, que permita realizar el seguimiento a las acciones de los diferentes actores y sectores para la modificación de los determinantes que afectan la salud de la población

Construir una metodología para que cada territorio analice sus situaciones de salud y establezca un plan que permita armonizar la Oferta Necesaria de servicios de salud, para responder a las necesidades de las poblaciones, articulando los prestadores de Servicios de salud en redes integradas, teniendo en cuenta los diferenciales, según características de las Zonas Homogéneas de Desarrollo Endógeno Similar118 y otras poblaciones consideradas prioritarias.

Potenciar la capacidad resolutiva de los prestadores de servicios clasificados como baja complejidad para que los ciudadanos dispongan de oferta adecuada y suficiente y, de esta manera, encuentren solución efectiva a la mayor parte de sus necesidades en lugares próximos a los sitios donde desarrollan sus actividades cotidianas.

Reorientar los sistemas de referencia y contra referencia para garantizar la continuidad e integralidad en la atención a las necesidades específicas de salud de las poblaciones en cada territorio, mediante la aplicación de procesos interactivos y amigables para todos los actores del SGSSS.

Formular la política nacional de participación social, comunitaria y ciudadana, de forma que posibilite que los residentes en el país, se empoderen de los procesos orientados a mejorar las situaciones concretas que inciden en los determinantes de salud en sus territorios, para avanzar en la construcción de niveles superiores de calidad de vida, como acción social y política.

Propender por el fortalecimiento de los conocimientos de la salud y sus determinantes, para avanzar en la construcción de la cultura del auto cuidado.


Conformar las Redes Integradas de Servicios, teniendo como eje principal cada una de las ESE Municipales o Distritales, IPS privadas, mixtas y demás prestadores, quienes se articularán con redes de otros entes territoriales para garantizar la resolutividad, integralidad y complementariedad en la prestación de los servicios. Se debe priorizar temas que beneficien a las poblaciones con mayores vulnerabilidades y/o que generen sinergias beneficiosas en términos de economías de escala, disminución de trámites, facilitación de acceso a los servicios de salud y servicios sociales conexos. Al respecto, se deben implementar: 1) Redes de eventos de interés prioritario: salud mental y atención a victimas de la violencia; materno perinatal, oncología, rehabilitación funcional y otras), 2) Redes prioritarias para la vida: urgencias, bancos de sangre y hemoderivados; Bancos de Leche materna, do nación y trasplantes de órganos y tejidos)

Diseñar y desarrollar estrategias orientadas a la generación de procesos eficientes y economías de escala, en la prestación de servicios de salud: 1) Cooperativas y/o asociaciones de ESE, 2) Sistemas de información, comunicación, Servicios de e-salud e interconectividad en general, 3) Sistemas de apoyo logístico para IPS: de alimentación hospitalaria, lavandería, mantenimiento, compras y suministros.

Diseñar y desarrollar estrategias que coadyuven en el propósito de afectación positiva de los determinantes de la salud: 1) Bancos de alimentos, 2) Centros y/o grupos de investigación en APS y determinantes de la salud

Reforma a la Salud


Los servicios y medicamentos para los niños, niñas y adolescentes con discapacidad y enfermedades catastróficas certificadas, serán gratuitos si pertenecen a los niveles 1 y 2 del Sisbén.

Los servicios para la rehabilitación física y mental de los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, serán totalmente gratuitos para las víctimas, sin importar el régimen de afiliación


Reforma a la Salud


REGIMEN CONTRIBUTIVO REGIMEN SUBSIDIADO

$547,639 $433,666

La Prima del RS es un 20,81% menor que la del RC

La Unidad de Pago por

Capitación UPC, es el valor

anual que se reconoce en

Colombia a las EPS, por cada

afiliado para prestarle el POS

REGIMEN CONTRIBUTIVO REGIMEN SUBSIDIADO

$547,639 $483,408

La Prima del RS es un 11,72% menor que la del RC

La Unidad de Pago por

Capitación UPC, es el valor

anual que se reconoce en

Colombia a las EPS, por cada

afiliado para prestarle el POS

104

RECURSOS DISPONIBLES POR FUENTES MONTO

RECURSOS REGIMEN CONTRIBUTIVO

Cotizaciones RC 10.022.909.822.988

Pagos de tutelas y recobros 1.634.648.311.933

Saldos de periodos anteriores 1.203.109.607.200

Subtotal RC 12.860.667.742.121

RECURSOS REGIMEN SUBSIDIADO

Aportes del Fosyga - subcuenta solidaridad 1.365.043.600.511

Tutelas y recobros 128.011.264.070

Recursos por rendimientos y saldos no ejecutados 1.171.594.451.460

SGP - giro a municipios 3.241.410.377.180

Cajas de Compensacion Familiar 68.820.362.400

Esfuerzo propio municipal 675.000.000.000

Subtotal RS 6.649.880.055.621

RECURSOS POBLACION POBRE NO AFILIADA

SGP Departamentos y municipios certificados 1.236.000.000.000

Rentas cedidas 800.000.000.000

Recursos propios departamentos y otras fuentes no recurrentes 18.000.000.000

Rediseño y moderizacion de redes de prestacion de servicios de

salud 1.000.000.000

Subtotal poblacion pobre no afiliada 2.055.000.000.000

GASTO DE BOLSILLO DE LOS HOGARES 8.080.730.300.637

REGIMENES EXCEPTUADOS 2.640.702.905.412

TOTAL 32.286.981.003.791

Los recursos del componente de salud pública del Sistema General de Participaciones que trata Ley 715 de 2001.

Los recursos de la Unidad de Pago por Capitación destinados a promoción y prevención del régimen subsidiado y contributivo que administran las Entidades Promotoras de Salud.

Los recursos de la subcuenta de promoción y prevención del FOSYGA.

Los recursos de promoción y prevención que destine del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), que se articularán a la estrategia de Atención Primaria en Salud.

Los recursos que destinen y administren las Aseguradoras de Riesgos Profesionales para la promoción y prevención, que se articularán a la estrategia de Atención Primaria en Salud.

Recursos del Presupuesto General de la Nación para salud pública.

Los recursos que del cuarto (1/4) de punto de las contribuciones parafiscales de las Cajas de Compensación Familiar se destinen a atender acciones de promoción y prevención en el marco de la estrategia de Atención Primaria en Salud.

Otros recursos que destinen las entidades territoriales.


El Ministerio de la Protección Social definirá hasta el uno punto cinco (1.5) de la cotización, previsto en el artículo 204 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 10 de la Ley 1122 de 2007, que se destinarán a la financiación de la Subcuenta de Solidaridad del FOSYGA


Reforma a la Salud


Instituto del Corazón - Unidad de negocios de la FCV

Hospital Pablo Tobón Uribe

Hospital General de Medellín

Hospital del Sur de Itagüí

Hospital Pablo VI Bosa

Centro Policlínico del Olaya

Centro Médico Imbanaco

Clínica del Occidente

Fundación Santa Fe de Bogotá

Fundación Valle del Lili

Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta

Hospital Nazareth ESE

Laboratorio Clínico Continental Ltda.

Fundación Cardioinfantil - Instituto de Cardiología

Hospital Manuel Uribe Ángel Fundación Oftalmológica de

Santander-Clínica Carlos Ardila Lülle

Hospital San Vicente de Paúl Medellín

Hospital Universitario Departamental de Nariño

Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt

Clínica Reina Sofía Hospital Civil de Ipiales Clínica de Medellín Hospital San Francisco de

Viotá Virrey Solís IPS S.A.

http://www.fcv.org/Portal/





http://www.hptu.org.co/

http://www.hgm.gov.co/

http://www.hospitaldelsur.gov.co/php/home.php

http://www.hospitalpablovibosa.gov.co/

http://www.cpo.com.co/site/index.php

http://www.imbanaco.com/

http://www.clinicadeloccidente.com/

http://www.fsfb.org.co/

http://www.valledellili.org/

http://www.dermatologia.gov.co/

http://www.dermatologia.gov.co/

http://www.esenazareth.gov.co/

http://www.labcontinental.com/

http://www.labcontinental.com/

http://cardioinfantil.org/




http://www.hospitalmanueluribeangel.com/

http://www.foscal.com.co/





http://www.elhospital.org.co/

http://www.elhospital.org.co/

http://www.hosdenar.gov.co/

http://www.hosdenar.gov.co/

http://www.institutoroosevelt.org.co/

http://www.institutoroosevelt.org.co/

http://portal.colsanitas.com/portal/web/clinica-reina-sofia/

http://portal.colsanitas.com/portal/web/clinica-reina-sofia/

http://www.hospitalcivil.com/

http://www.clinicamedellin.com/clinica_medellin/



http://hviota.gov.co/

http://hviota.gov.co/

http://virreysolisips.com/

Mejores hospitales latinoamericanos: Revista américa economía: 4. Fundación Santa Fe De

Bogotá; 7.Fundación Valle De Lili (Cali); 8. Fundación Cardioinfantil (Bogotá); 9.Fundación

Cardiovascular De Colombia (Bucaramanga); 18. Hospital Pablo Tobón Uribe (Medellín); 19.

Hospital San Ignacio (Bogotá); 20. Centro Medico Imbanaco (Cali); 24. Fundación San

Vicente De Paul (Medellín); 26. Clínica Las Américas (Medellín); 29. Instituto De Ortopedia

Infantil Roosevelt (Bogotá); 30. Foscal (Bucaramanga); 31. Hospital General De Medellín

(Medellín); 34. Clínica León XIII (Medellín); 35.Clínica de Occidente (Bogotá); 36. Clínica

Marly (Bogotá); 38. Clínica Medellín ( Medellín)

Fortalecimiento de los servicios de baja complejidad.

Liquidación de contratos

Fondo de salvamento y garantías para el sector salud (FONSAET).

contratación por capitación.

Pagos a los prestadores de servicios de salud: intereses moratorios, facturación el línea, facturas por correo certificado


TRÁMITE DE GLOSAS: 20 días para formularlas. Respuesta 15 días. Levantamiento parcial o total o asiento definitivo: 10 días. Desacuerdo: SNS

Habilitación de prestadores de servicios de salud.

Operación con terceros.

Redes integradas de servicios de salud. Para el POS.


NORMA ACUSADA

LEY 1438 DE 2011, ARTÍCULO 59. OPERACIÓN CON TERCEROS. Las Empresas Sociales del Estado podrán desarrollar sus funciones mediante contratación con terceros, Empresas Sociales del Estado de mayor nivel de complejidad, entidades privadas o con operadores externos, previa verificación de las condiciones de habilitación conforme al sistema obligatorio de garantía en calidad.

RESOLUCIÓN (EXEQUIBILIDAD CONDICIONADA / CON MÁS TINTES DE INQUEXIBILIDAD QUE OTRA COSA)

DECLARAR EXEQUIBLE el artículo 59 de la Ley 1438 de 2011, en el entendido de que la potestad de contratación otorgada por este artículo a las Empresas Sociales del Estado para operar mediante terceros, solo podrá llevarse a cabo siempre y cuando no se trate de funciones permanentes o propias de la entidad, cuando estas funciones no puedan llevarse a cabo por parte del personal de planta de la Empresa Social del Estado o cuando se requieran conocimientos especializados

11

4

Deben demostrar que no pueden prestar dicho servicio con el personal de planta que actualmente tiene.

Debe demostrar que no cuenta con el personal especializado para el ejercicio de tales funciones y prestación de tal servicio

No debe permitir que el modelo de operación se constituya en un mecanismo de burla a los derechos laborales por lo tanto debe exigir que el personal que el operador contrate se vincule en planta con todas sus prestaciones y con seguridad social integral.

Preferiblemente se deben seleccionar operadores de carácter público y éstos estarían obligados a crear los empleos públicos necesarios para el ejercicio de funciones permanentes. De esa manera no se vulneraría el derecho a la creación de nuevos empleos públicos.

11

5

La sentencia menciona en muchas ocasiones que aún los prestadores de servicios de salud, aunque privados, están sujetos a una vigilancia especial del estado por tratarse la salud de un servicio público y por tanto les son aplicables los mismos principios. Por ende, sobre ellos pesan las siguientes obligaciones:

1. Todo personal que ejerza funciones PERMANENTES, AÚN LOS NO MISIONALES, deberán estar vinculados en planta (al respecto ver Sentencia C-614-09 prohibición de contratos de prestación de servicios)

2. Cuando una IPS privada quiera tercerizar algún servicio les son aplicables los mismos principios y obligaciones delineadas en la Sentencia C-171 de 2012.

11

6

Procedimiento para la aprobación del plan de gestión: Presentación: 30 días, aprobar JD: 15 días, Observar: 5 días, y resolver: 10 días. Silencio de la JD= aprobación.

Metodología de reporte de ingresos, gastos y costos de las ese: 1 años reglamentación y 1 años de ajuste.

Eficiencia y transparencia en contratación, adquisiciones y compras de las ESE: Asociación, cooperativas, compras electrónicas: estatuto de contratación. Podrán contratar de manera conjunta sistemas de información, sistema de control interno, de interventorías, gestión de calidad y auditorías, de recurso humano y demás funciones administrativas

Saneamiento de cartera


Pasivo prestacional: 2 años plazo contratos concurrencia.

Financiación de la prestación del servicio en zonas alejadas: garantía de recursos.

Determinación del riesgo de las ESE. condiciones de mercado, de equilibrio y viabilidad financiera. Riesgo medio y alto = programa de saneamiento fiscal y financiero. No adopción = intervención SNS. Incumplimiento del programa = Reestructuración, intervención o liquidación

Recursos de crédito para el rediseño, modernización y reorganización. Convenios de desempeño, créditos condonables. Garantía: Sostenibilidad 10 años. Objetivo: crear las redes.


Garantía de la competencia medicamentos. El Gobierno Nacional, las entidades públicas y privadas podrán realizar compras centralizadas de medicamentos insumos y dispositivos médicos dentro y fuera del país y desarrollar modelos de gestión que permitan disminuir los precios de los medicamentos insumos y dispositivos médicos y facilitar el acceso de la población a éstos.

Formación continua del talento humano en salud. Sistema de formación continua para el Talento Humano en Salud.

Formación de especialistas. Se autoriza a las ESE a crear cargos en sus plantas de personal para la formación de residentes.


Autorregulación y Autonomía profesional.

prohibición de prebendas o dádivas a trabajadores en el sector de la salud.

Garantía de calidad y resultados. Incentivos al componente de acreditación. Sistema de información .

Indicadores. Centinela y trazadores.

Obligatoriedad de audiencias púbicas ESE

Sistema de evaluación y calificación de ESE.

Sistema de información integrado. 3 años.

Análisis de condiciones de mercado a nivel regional. Tarifas.


Se desarrollará el sistema de emergencias médicas, entendido como un modelo general integrado, que comprende, entre otros los mecanismos para notificar las emergencias médicas, la prestación de servicios pre hospitalarios y de urgencias, las formas de transporte básico y medicalizado, la atención hospitalaria, el trabajo de los centros reguladores de urgencias y emergencias, los programas educacionales y procesos de vigilancia.


Entidad que será responsable de realizar la evaluación de las tecnologías en

salud, basada en la evidencia científica, y de producir guías y protocolos sobre

medicamentos, dispositivos, procedimientos y tratamientos con el fin de

recomendar a las autoridades competentes sobre las tecnologías que deben ser

cubiertas con recursos públicos a través del Sistema de Salud

Tendrán asiento en el Consejo Directivo, el Ministerio de Salud y Protección

Social, Colciencias, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y

Alimentos (Invima), el Instituto Nacional de Salud (INS) y la Asociación

Colombiana de Facultades de Medicina – Ascofame.

Que será ◦ Una Corporación sin ánimo de lucro de naturaleza mixta.

◦ Podrán hacer parte, entre otros, las sociedades científicas y la Academia Nacional de Medicina

◦ Será responsable de la evaluación de tecnologías en salud basada en la evidencia científica, guías y protocolos sobre procedimientos, medicamentos y tratamiento de acuerdo con los contenidos del Plan de Beneficios

◦ Sus orientaciones serán un referente para la definición de planes de beneficios, para los conceptos técnicos de los Comités Científicos y la Junta Técnico Científico y para los prestadores de los servicios de salud.


Reforma a la Salud


Aspectos claves son: ◦ la Superintendencia Nacional de Salud se desconcentrará y

adicionalmente podrá delegar sus funciones a nivel departamental o distrital.

◦ Las entidades del sector salud deberán presentar los estados financieros consolidados del grupo económico, incluyendo todas las entidades subordinadas que directa o indirectamente reciban recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

◦ El Superintendente Nacional de Salud podrá ordenar de manera inmediata, a la entidad competente, la medida cautelar de cesación provisional de las acciones que pongan en riesgo la vida o la integridad física de los pacientes o el destino los recursos del sistema general de seguridad social en salud.

12

5

1. Aplicar preexistencias

2. Impedir la atención inicial de urgencias

3. Poner en riesgo la vida de las personas

4. No realizar las actividades contempladas en la legislación

5. Impedir el derecho a la afiliación

6. Incumplir las instrucciones de la SNS

7. Incumplir con la afiliación al SGSSS

8. Efectuar por un mismo servicio, doble cobro al SGSSS

9. Efectuar cobros con datos falsos o inexactos

10. No reportar información

11. Obstruir investigaciones

12. Incumplir con el pago de prestaciones económicas


Reforma a la Salud


El Gobierno Nacional, deberá adoptar un sistema único de trámites en salud que incluirá los procedimientos y formatos de la afiliación y el recaudo, así como de la autorización, registro, auditoría, facturación y pago de los servicios de salud.

DECRETO LEY 019 DE 2012


CONPES 155

Establece valores máximos para el reconocimiento y pago de recobros por medicamentos no incluidos en el POS.

Los costos asociados a la adecuación dispensación y administración de estos medicamentos se reconocerán como un porcentaje adicional sobre los valores máximos de recobro establecidos en la resolución 2569 de 2012. El valor final de reconocimiento y pago por el FOSYGA, no podrá superar los valores máximos establecidos en la presente resolución por unidad de dispensación mas el 12%.


1. Uso inadecuado e irracional de los medicamentos y deficiente calidad de la atención 1.1 Prácticas inadecuadas de uso. 1.2 Debilidades del recurso humano en salud (profesionales de la salud, tales como médicos prescriptores, enfermeras, farmacéuticos, técnicos y tecnólogos, formuladores de política, entre otros). 1.3 Debilidades de las políticas de formación y educación continuada dirigidas al personal de salud y a la población. 1.4 Monitoreo y vigilancia insuficientes de la publicidad y promoción farmacéutica. 1.5 Dispersión y falta de integralidad en la prestación de los SF.

2. Uso ineficiente de los recursos financieros de la salud e inequidades en el acceso a medicamentos.

2.1 Información y monitoreo deficiente en el cálculo de la UPC vs. explosión del gasto de medicamentos No POS. 2.2 Debilidades en la rectoría, la vigilancia, el monitoreo y la política de precios. 2.3 Debilidades en la selección de medicamentos y definición del plan de beneficios.

3. Oferta, suministro y disponibilidad insuficiente de medicamentos esenciales.

4. Ausencia de transparencia, baja calidad de la información y escaso monitoreo del mercado farmacéutico. 5. Debilidades en la rectoría y en la vigilancia



El primero, basado en los componentes de acceso, uso racional y calidad de los medicamentos; focaliza la acción de política en las etapas finales del ciclo de vida del medicamento, la atención de la enfermedad y el acceso.

Un segundo acercamiento, es el “enfoque de la cadena del medicamento”, que organiza las estrategias de acuerdo con el ciclo de valor: desde la investigación y desarrollo, su fabricación, distribución y comercialización, hasta la dispensación, uso y disposición final de residuos.

Un tercer enfoque está centrado en el concepto de la salud –y por extensión, de los medicamentos- como un derecho humano fundamental.


Tres estrategias transversales: i) disponibilidad de información confiable, oportuna y pública sobre acceso, precios, uso y calidad de los medicamentos, ii) construcción de una institucionalidad eficaz, eficiente y coherente; y iii) adecuación de la oferta y las competencias del recurso humano del sector farmacéutico. Las siete estrategias restantes incluyen: i) desarrollo de instrumentos para la regulación de precios y del mercado; ii) fortalecimiento de la rectoría y del sistema de vigilancia; iii) compromiso con la sostenibilidad ambiental y el aprovechamiento de la biodiversidad; iv) adecuación de la oferta de medicamentos; v) desarrollo de programas especiales de acceso; vi) diseño de redes de Servicios Farmacéuticos (SF); y vii) promoción del uso adecuado de medicamentos.


1. Disponer públicamente información técnica, confiable y oportuna sobre acceso, precios, uso y calidad de medicamentos.

2. Establecer incentivos a la oferta, la innovación, el desarrollo y la producción de medicamentos estratégicos y promover el desarrollo de una agenda de investigación y desarrollo para el aprovechamiento del potencial competitivo de la industria farmacéutica nacional.

3. Definir y disponer las herramientas de regulación que contribuyan a reducir las distorsiones del mercado farmacéutico y a mejorar la eficiencia en el uso de recursos financieros del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS, en función de los resultados en salud.

4. Adecuar la oferta y las competencias del recurso humano del sector farmacéutico al cumplimiento de los objetivos de la PF.

5. Incrementar la eficiencia de la rectoría y del sistema de vigilancia en salud incorporando el enfoque de gestión de riesgos.

6. Promover la adopción de estándares armonizados, pertinentes y taxativos, focalizados sobre la garantía de la calidad de medicamentos y de los servicios farmacéuticos.

7. Propiciar el desarrollo de redes de SF articuladas a las redes de servicios de salud y centradas en la promoción del uso racional de medicamentos.

8. Diseñar programas especiales de acceso a medicamentos de impacto sobre la eficiencia del SGSSS.

9. Promover el fortalecimiento, coordinación y coherencia en la gestión institucional inter e intra sectorial para el cumplimiento de los objetivos de la PF, incluido el compromiso con la sostenibilidad ambiental



POS-C

NO POS

POS-S

NO POS

UPC-S

D.D.S.

FOSYGA

D.D.S.

UPC-C

$547.639 $352.339

POS-C POS-S

NO POS

UPC-S

FOSYGA

D.D.S.

1 DE JULIO DE 2012

UPC-C

$547.639 $433.666

$483,408 UPC-S DISPERSION

POS-C UPC-C

SE FINANCIA DE LAS

COTIZACIONES.

CAUSA DE ILIQUIDEZ

1. COMPENSACION

2. PRESTAMO NO POS

AFILIADOS: 19 MILLONES

RECURSOS: 14 BILLONES DE PESOS

POS-S UPC-S

SE FINANCIA DE:

1. SGP

2. FOSYGA

3. ESFUERZO PROPIO

CAUSA DE ILIQUIDEZ

1. NO GIRO DEL E.P.

2. PRESTAMO NO POS

AFILIADOS: 22.5 MILLONES

RECURSOS: 9 BILLONES DE PESOS

NO POS-C NO POS-C

LO GARANTIZA LA EPS-C

LO PRESTA LA IPS

SE RECOBRA AL FOSYGA

RECURSOS: 641 MIL MILLONES DE PESOS

NO POS-S NO POS-S

LO GARANTIZA:

1. LA D.D.S.

2. LA EPS-S

LO PRESTA LA IPS

SE RECOBRA A LA D.D.S.

RECURSOS: 1,3 BILLONES DE PESOS

CONPES 145 DEL 30 DE DIC DE 2011

1. Patrimonio Autónomo o Fondo Nacional de Salud.

2. Giro Directo a Prestadores y Proveedores.

3. Menos EPS encargadas de la gestión del riesgo, de la administración, calidad y representación del usuario.

4. Vigilancia de 2 Superintendencias

5. Plan Universal de coberturas

6. Minimización de recobros

7. Unificación del Plan por grupos etarios

8. UPC calculada por riesgo

9. CONPES de medicamentos

10. Fortalecimiento de la Red Publica

11. Modelo girando en torno a las APS y RISS

12. Énfasis en la calidad y los resultados


“las obligaciones que se derivan del derecho fundamental a la salud en su faceta prestacional son i) de cumplimiento inmediato al tratarse de una acción simple del Estado que no requiere mayores recursos o requiriéndolos la gravedad y urgencia del asunto demandan una acción estatal inmediata, o ii) de cumplimiento progresivo por la complejidad de las acciones y recursos que se requieren para garantizar de manera efectiva el goce del derecho.” Y consecuentemente que: “El derecho fundamental a la salud comprende el derecho a acceder a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad. Ello implica la i) existencia de un sistema de salud que garantice el acceso a los servicios, ii) la pertenencia al sistema y garantía de la prestación de servicios, y iii) el conocimiento de la información adecuada y necesaria para acceder a los servicios con libertad y autonomía.”

“Toda persona tiene derecho a que la entidad encargada de garantizarle la prestación de los servicios de salud, EPS, autorice el acceso a los servicios que requiere y aquellos que requiere con necesidad, incluso si no se encuentran en el plan obligatorio de salud; obstaculizar el acceso en tales casos implica irrespetar el derecho a la salud de la persona. El acceso a los servicios debe ser oportuno, de calidad y eficiente.”

Con el fin de incorporar estos conceptos en la normatividad vigente, el entonces Ministerio de la Protección Social expidió la Resolución 3099 de 2008, por medio de la cual se regulaba el trámite interno de los servicios no POS. Adicionalmente, dicha resolución fue ajustada mediante las Resoluciones 3754, 5033, 5334, todas de 2008 y posteriormente por la Resolución 4377 de 2010. En especial la Resolución 5334 de 2008 establece los procedimientos administrativos para solicitar y autorizar servicios no incluidos en el POS, indicando que estos se deben prestar de preferencia en instituciones de públicas en las que medie contrato previo o autorización por parte de la Entidad Territorial (ET) competente o bien en instituciones públicas o privadas mediante autorización previa de la EPS, cuando la ET no responda oportunamente. En todo caso, es claro que el trámite de la autorización no puede ser trasladado al paciente o su acudiente y el ET o en última instancia la EPS deben garantizar la prestación del servicio en condiciones de oportunidad, calidad y eficacia

Así las cosas, las EPS están en la obligación de abordar el algoritmo de reconocimiento y pago de los servicios prestados a sus afiliados (el cual constituye el mecanismo idóneo para garantizar el acceso a los servicios que estos requieren con necesidad), como una herramienta, no para decidir qué autorizar y qué no, sino para establecer a través de qué mecanismos y con cargo a qué fuente de financiación se autorizará la prestación del servicio, una vez se haya definido la “necesidad” que existe de prestárselo o suministrárselo

La clave, entonces, no es si el servicio o medicamento está o no está contenido en el POS, o está expresamente excluido del mismo. La clave es, si el paciente requiere el servicio y el mismo es costo-efectivo. Y en este punto es obvio que el médico tratante no debe basar las decisiones sobre qué procedimiento o medicamento ordenar, en si el mismo está o no contenido en el Plan de Beneficios que cobija al paciente, sino en la necesidad y efectividad del mismo

Las ultimas discusiones y propuestas reglamentarias del Ministerio de Salud para el año 2012, en torno a las autorizaciones de servicios no incluidos en el POS, confirman que: “La prescripción de servicios no incluidos en el Plan de Beneficios deberá ser consecuente con la evidencia científica disponible y, en caso de que existan, tomar como referencia los protocolos, guías y procedimientos vigentes en el país”; y acto seguido confirma que: “En caso de que el pronunciamiento del Comité Técnico Científico indique que la prestación solicitada no se encuentra en el Plan de Beneficios, es pertinente y es efectiva, se deberá prestar el servicio con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud”, lo cual es una reconfirmación de toda la reglamentación previa y de la jurisprudencia nacional existente sobre la materia.

En cuanto al financiamiento de los procedimientos, actividades y especialmente los medicamentos no incluidos en el plan de beneficios, resulta fundamental indicar, que para el régimen contributivo, estos se encuentran disponibles en el FOSYGA, y para el régimen subsidiado los recursos tradicionales asignados por la Ley 715 de 2001 para este propósito (antes compartido con la población no afiliada, que a partir de la universalización estimada en la Ley 1438 de 2011 tiende a cero), además de haber sido incrementados (Ley 1393 de 2010), resultarán más capaces de atender las formulaciones médicas, que si bien pueden conservar su frecuencia de uso, han sido afectados a la baja en sus precios regulados.

Conocida esta realidad, es evidente entonces que los dineros asignados por la nación para pagar los servicios que se requieran con necesidad y que no están incluidos en el plan de beneficios, son diferentes a los del aseguramiento de los regímenes contributivo y subsidiado, que vigila y autoriza la Comisión de Regulación en Salud CRES a través de la Unidad de Pago por Capitación UPC, y que administran bajo el criterio de riesgo las EPS.

Por ende los prestadores de servicios de salud deben diferenciar con toda precisión, el equilibrio contractual de su oferta de servicios incluidos en el POS prestada a las EPS y financiada con plata de la UPC, de la prestación de aquellos servicios que cualquier ciudadano colombiano (independientemente de su pertenencia a cualquiera de los regímenes existentes, o a su falta de aseguramiento), requiera con necesidad y que no están incluidos en el POS, pero que cuentan con una financiación independiente por parte de la nación, que exige para su reconocimiento, la idoneidad científica que originó su formulación, y que además está al abrigo de la Constitución Colombiana como un derecho fundamental.

la próxima vez que vaya a ordenar un procedimiento y más aún, que vaya a prescribir un medicamento no incluido en el Plan de Beneficios, esta formulación, deberá ser consecuente con la evidencia científica disponible y, en caso de que exista, tomar como referencia los protocolos, guías y procedimientos vigentes en el país, privilegiando con su decisión científica la búsqueda primordial de la restitución de la salud de su paciente, reconociendo la supremacía del derecho fundamental a la salud, la autonomía médica, y la estructura del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano que ha dispuesto las herramientas técnicas para validar su decisión, y los recursos para atender su costo.

Las entidades territoriales , EPS de los regímenes contributivo y subsidiado e IPS, EN NINGUN CASO , pueden condicionar el cumplimiento de un fallo de tutela a que el usuario adelante y cumpla tramites adicionales ya sean de carácter administrativo o de cualquier otra índole, tales como conformación o decisiones de comités técnico científicos , ni diligenciamiento de formatos para recobros , reembolsos , etc.


El Ministerio de Salud se permite recordar a las EPS e IPS y Entidades Territoriales, el deber que les asiste cuando se requiera con urgencia un servicio, actividad, intervención, insumo, medicamentos, dispositivo y procedimiento de salud no incluido en el POS, solicitado por el medico tratante, de prestarlo y suministrarlo de manera inmediata sin que medie tramite ante el Comité técnico Científico, o por la Junta Técnico Científica de Pares cuando estas sean conformadas. Tales tramites se realizarán de forma posterior a la prestación del servicio.

Igualmente recomienda tener en cuenta aplicar el articulo 8 de la resolución 3099 de 2008, sobre Excepciones: «En situaciones de urgencia manifiesta, es decir cuando este en riesgo la vida del paciente, no aplicara el procedimiento para la autorización prevista en esta resolución, teniendo el medico tratante la posibilidad de decidir sobre el medicamento, servicio medico, o prestación de salud a utilizar «


Igualmente se reitera que en situaciones de urgencia la prestación de servicios de salud, medicamentos, insumos, dispositivos y en general los procedimientos que requiera el paciente con necesidad y que no se encuentren incluidos en el POS, deberán prestarse con la celeridad que el caso requiera, de manera inmediata y sin que medie tramite ante el CTC o la Junta Técnico Científica de Pares.

Los destinatarios de esta circular deben publicarla en la pagina web y en lugares visibles y de fácil acceso para los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud.


Las entidades territoriales , EPS de los regímenes contributivo y subsidiado e IPS, EN NINGUN CASO , pueden condicionar el cumplimiento de un fallo de tutela a que el usuario adelante y cumpla tramites adicionales ya sean de carácter administrativo o de cualquier otra índole, tales como conformación o decisiones de comités técnico científicos , ni diligenciamiento de formatos para recobros , reembolsos , etc.


SANEAMIENTO RECOBROS NO POS FOSYGA

El Decreto 1865 de 2012 tiene por objeto reglamentar el saneamiento de cuentas por recobros cuando se presenten divergencias recurrentes generadas por las glosas aplicadas en la auditoria integral a los recobros presentados por las entidades recobrantes (EPS) ante el Fosyga, así como disponer de la aplicación, por única vez, de dicho procedimiento para aquellos recobros que a la entrada en vigencia del Decreto Ley 019 de 2012 (antitrámites), hubieren surtido la auditoria integral, culminando con estado glosado, por considerar que la tecnología incluida se encontraba incluida en el Plan Obligatorio de Salud POS.

Entiéndase por divergencias recurrentes, según el Decreto 1865 de 2012, las diferencias conceptuales entre mas de una entidad recobrante y el Ministerio de Salud - Fosyga, respecto de las glosas que por cualquier causal hayan sido aplicadas a las solicitudes de recobro en mas de un periodo de radicación.


El Decreto dicta disposiciones para implementar el sistema de información de pacientes con enfermedades huérfanas, de acuerdo a la definido en el articulo 2 de la Ley 1392 de 2010, modificado por el articulo 140 de la ley 1438 de 2011, que permita realizar el seguimiento de la gestión de las entidades responsables de su atención.

Igualmente el decreto 1954 de 2012, obliga a EPS, IPS, entidades pertenecientes al régimen de excepción y dirección departamentales, distritales y municipales de salud a su cumplimiento. El primer censo de pacientes se realizara por única vez a través del organismos de administración conjunta de la cuenta de alto costo.


2012


LAS SINERGIAS NECESARIA EN LAS

NUEVAS POLITICAS DE MEDICAMENTOS &

SALUD

CATEGORIA DE

STAKEHOLDER SUBGRUPOS

CATEGORIA DE

STAKEHOLDER SUBGRUPOS

EMPLEADOS

Alta dirección

COMPETIDORES

Compañías farmacéuticas

Mandos medios Compañías de biotecnología

Personal

GOBIERNO

Ministerio de la Protección Social

Empleados nuevos Entidades de Inspección Vigilancia y Control

Empleados potenciales OMS

Ex-empleados

SOCIOS

Socios de investigación y desarrollo

INVERSORES

Inversionistas institucionales Otras compañías farmacéuticas

Fondos de pensiones Clínicas

Gerentes y analistas de fondos Universidades

Agencias calificadoras

COMUNIDADES

Municipios

Mesas de dineros Autoridades locales

CLIENTES

Empresas Promotoras de Salud Oficinas de Planeación

Prestadores de servicios de salud ONG

Médicos Grupos medio ambientales

Pacientes

COMUNIDAD ACADEMICA Y CIENTIFICA

Centros Universitarios

Clínicas privadas Investigadores

Hospitales Estudiantes

Farmacias MEDIOS DE COMUNICACIÓN Televisión y radio

Mayoristas Publicaciones medicas

Clientes internos Publicaciones científicas

PROVEEDORES

Provedores de materiales e ingredientes Periódicos nacionales

Fabricantes subcontratados Periódicos financieros

Médicos consultores

ONG Y GRUPOS DE PRESION

Organizaciones de pacientes

Centros de pruebas clínicas Organizaciones de derechos humanos

Voluntarios y pacientes en pruebas Asociaciones de medicina alternativa

Proveedores de servicios Defensoría del Pueblo

Proveedores de infraestructura Defensor del usuario

1. Marketing (fuerza de ventas, electrónico, social media),

2. Relaciones industriales,

3. Elección de ubicaciones para plantas,

4. Planificación del negocio (márgenes, distribución)

5. Compras (Individuales, RISS, Gobierno, Asociaciones publico privadas, Tercerizaciones),

6. Corrupción (importaciones paralelas),

7. Exclusión social (POS – NO POS),

8. Derechos humanos (CTC, Tutelas),

9. Riesgos para la salud (SAR),

10. Desarrollo y equilibrio económico (UPC, gasto bolsillo),

11. Condiciones laborales en la cadena de compras,

12. Impacto ambiental…

NUEVO SISTEMA DE SALUD


Menos Aseguradores (EPS)

Menos Prestadores (IPS y ESE)

Un solo Plan de Beneficios.

Cobertura Universal.

Nueva prima (UPC).

Derecho a la Portabilidad Nacional.

Aseguradores «genéricos».

Medicamentos controlados.

Minimización de recobros.

Giro Directo a prestadores.

Conectividad y Sistema de Información robusto.

Rectoría e IVC apropiadas.

Modelo de prestación de servicios basado en APS y RISS

Exigencia de Sistema de Administración de Riesgos SAR

Instituto de Evaluación de Tecnologías = NICE (Instituto Nacional de Salud para la Excelencia Clínica)


[email protected] Skype: consultorsalud


mailto:[email protected]

El VII Congreso Nacional de Salud, que

organiza CONSULTORSALUD, ha sido denominado

por el comité académico: "Salud, Innovación y

Desarrollo Sectorial", lo llevaremos a cabo en Bogotá,

en el espectacular centro de convenciones del hotel

AR Salitre (ver mapa) los días jueves 29 y viernes 30

de noviembre de 2012. Agéndate con nosotros.

Escríbenos: [email protected]

Precio de lanzamiento: $638.000 IVA incluido hasta el

31 de octubre. Descuentos para grupos.

http://www.hotelesar.com/centro_convenciones.php?PHPSESSID=40e6c52f3410420c4fd72bd315b49e40





http://maps.google.com/maps?hl=es&bav=on.2,or.r_gc.r_pw.r_qf.&biw=1366&bih=661&um=1&ie=UTF-8&q=centro+de+convenciones+hotel+ar&fb=1&gl=co&hq=centro+de+convenciones+hotel+ar&cid=0,0,17655272403138141051&sa=X&ei=BZNWUO_IHJLW9ASOrYDwDg&ved=0CH4Q_BIwAA






Y NOSOTROS HEMOS LLEGADO A SABER Y CREER

QUE DIOS NOS AMA.

DIOS ES AMOR.

EL QUE PERMANECE EN AMOR, PERMANECE EN DIOS,

Y DIOS EN EL.

1 Juan 4 : 16

Inmersión en salud Fecoer noviembre de 2012 consultorsalud

Health & Medicine