Initial Assessment

*PENGKAJIAN PASIEN TRAUMA(INITIAL ASSESSMENT)TRAUMA NURSING CARE

*TUJUANMAHASISWA MAMPU:Menjelaskan komponen pengkajian awal pada pasien trauma menghubungkan antara kondisi mengancam nyawa dengan komponen pengkajian primermengidentifikasi intervensi untuk menangani kondisi mengancam nyawaMengidentifikasi komponen pengkajian sekundermenjelaskan bagaimana melakukan pengkajian dari kepala sampai ke ujung kaki

*PendahuluanTauma penyebab utama kecacatan di USKecelakaan (unintentional injury) penyebab kematian ke 4 pada semua umur & pembunuh no 1 pada usia 1-34 tahunPendekatan yang sistematis merupakan dasar untuk management pasien traumaPenilaian awal yang sistematis pada pasien trauma sangat penting

*PEDOMAN PENILAIAN AWALA- Airway bersamaan dengan stabilisasi / imobilisasi cervicalB- BreathingC- CirculationD- Disability (neurological status)Pengkajian Primer

*Pengkajian SekunderE- Expose/environmental controlF- Full set of vital sign/ Five intervention/Facilitate family presenceG- Give comfort measuresH- History & Head-to-toe assessmentI - Inspect posterior surfaces

*AIRWAY pengkajian:vokalisasisumbatan oleh lidahgigi yang goyah & benda asingperdarahanodemaPENGKAJIAN PRIMER & RESUSITASI

*Intervensiairway patenpertahankan stabilitas cervical spinestabilisasi/imobilisasi pasien dengan dugaan cedera leher obstruksi airway total/partialmengatur posisi pasienjaw thrust atau chin liftsuction atau mengeluarkan benda asingmemasang oro/nasopharyngeal airwaystabilisasi cervical spineintubasi endotrachealneedle atau surgical cricothyrotomy jika terdapat gangguan airway yang mengancam nyawa, hentikan pengkajian & lakukan intervensi

*

*BREATHINGpengkajian kaji adanya kondisi yg mengancam nyawa:trauma tumpul/tembus pada dadapasien menghantam stirakselerasi, deselerasi ataupun keduanya

*Jika airway paten, kaji:Pernapasan spontannaik turunnya dadawarna kulitfrekuensi pernapasanpola pernapasan

*integritas jaringan lunak & struktur tulang dadapenggunaan otot bantu napas & abdomensuara napas bilateralvena jugularis & posisi trachea

*Intervensi pernapasan efektifberi oksigen via nonrebreathing mask 12-15 liter/menitpernapasan tidak efektifberi oksigen via nonrebreathing maskventilasi dengan BVMbantu dengan intubasineedle thoracentesischest tube/pasang WSDtidak bernapasventilasi dengan BVM bantu dengan intubasi

*CIRCULATIONpengkajianpalpasi nadi centralcek rate & kualitas nadiinspeksi & palpasi warna kulit, suhu & derajat diaphoresisinspeksi tanda-tanda perdarahan eksternalukur tekanan darahTeraba radial=80, femoral=70,carotis=60

*Intervensisirkulasi efektif : lanjutkan pengkajiansirkulasi diantara efektif & tidak efektifkontrol perdarahan luarpasang infus 2 jalur no 14/16 dengan RL/NS hangat, gunakan pressure bagambil contoh darahsirkulasi tidak adaCPRALS

*DISABILITY (pengkajian neurologi cepat)Pengkajiantentukan tingkat kesadaran pasien dengan AVPUkaji ukuran pupil, bentuk, kesamaan & reaksi terhadap cahayaPenurunan kesadaran & an-isocor=epidural/subdural hematoma, kemungkinan lain:Brain injury, Hypoxia, Hypoglycemia, Shock

*Intervensibila ada tanda-tanda tingkat kesadaran menurun lakukan pemeriksaan yang terfokus pada pengkajian sekunderjika pasien tidak sadar atau tidak bereaksi terhadap stimulus verbal, teruskan monitor ABC

*PENGKAJIAN SEKUNDEREXPOSURE/ENVIRONMENTAL CONTROLgunting/lepaskan pakaian pasienselimuti pasien untuk mencegah kehilangan panas

*FULL SET OF VITAL SIGNNadi,Tensi,Suhu,RRFIVE INTERVENTIONmonitor irama & rate jantungpasang pulse oximetripasang kateter urinepasang gastric tubefasilitasi pemeriksaan laboratorium

*FACILITATE FAMILY PRESENCE/ KEHADIRAN KELUARGAkaji kebutuhan & harapan keluargadukung keterlibatan keluargatugaskan seseorang untuk menjelaskan prosedurmanfaatkan sumber2 yg ada untuk menenangkan emosi & kebutuhan spiritual keluarga

*GIVE COMFORT/ beri rasa nyaman upaya mengontrol nyeri dengan cara:sentuhanmengatur posisi pasiendistraksirelaksasiupaya umum yang lainHISTORY, didapat dari:petugas prehospital : kejadian cedera, MIVTpasienriwayat kesehatan sebelumnya : kumpulkan dari pasien atau keluarga

*HEAD TO-TOE ASSESSMENTkeadaan umum :posisi tubuhpostur tubuhgerakan utk melindungi bagian tubuhstiffnessrigidityflaccidity/kelemahan ototcatat bau alkohol, bensin,muntahan dll.

*Pengkajian dari kepala sampai ujung kakiInspeksi, Palpasi,Auskultasi,PerkusiKepala & wajah : termasuk mata, hidung, telinga, leherDadaAbdomenPelvisEkstremitas : termasuk sirkulasi, motorik, sensorik

*INSPECT POSTERIOR SURFACEpertahankan stabilisasi cervical spinesupport ekstremitas yang diduga mengalami cederalakukan logroll dgn bantuan anggota tim trauma lainnyapalpasi columna vertebralispalpasi seluruh permukaan belakang

*FOCUS SURVEYDilakukan setelah pengkajian primer & sekunderLakukan pengkajian rinci pada tempat yang mengalami cederaDapat membantu menentukan prioritas perawatan yang terarahPemeriksaan foto rontgen yg paling sering dilakukan : CERVICAL C-1 sampai T-1, DADA, PELVIS

*MANAGEMEN NYERIAnalgetiksedasi ringanterapi sentuhancara-cara umum lain

*TETANUS PROPILAKSISTERGANTUNG PADA :kondisi lukariwayat vaksinasi pasien sebelum kejadian

INDEKS PENUNJUK KEGAWATANGCSRTS

*GCScedera kepala berat: 29 harus ditriage ke Trauma Center

*

Area of MeasurementCoded ValueSystolic Blood Pressure (mm Hg) 8976-8950-751-49043210Respiratory Rate (spontaneous inspirations/minute)*10-29296-91-50*Patient initiated, not artificial ventilations43210

Glasgow Coma Scale score13-159-126-84-5343210Total Possible Points0-12

*DIAGNOSA KEPERAWATANTidak efektifnya jalan napasresiko aspirasigangguan pertukaran gasdefisit volume cairanpenurunan kardiak outputperubahan/gangguan perfusi jaringan

*DIAGNOSA KEPERAWATANGangguan keseimbangan suhu tubuh (hipertermi)gangguan rasa nyaman (nyeri)cemas & takutkelemahan

*EVALUASI & PENGKAJIAN LANJUTPatensi airwaykeefektifan pernapasanPH arteri, PaO2 & PaCO2saturasi oksigentingkat kesadaransuhu kulit, warna, kelembabanjumlah & kualitas naditensiurine output

*RINGKASANPenilaian awal psn trauma adalah pengkajian primer & sekunderBila terdapat kondisi yang mengancam nyawa, perawat harus menghentikan pengkajian & melakukan intervensi segeraPenanganan pasien trauma yang serius dapat dicapai melalui pendekatan tim

*RINGKASANMnemonic A sampai IA- Airway bersamaan dengan stabilisasi / imobilisasi cervicalB- breathingC- CirculationD- Disability (neurological status)E- Expose/environmental controlF- Full set of vital sign/five intervention/facilitate family presenceG- Give comfort measuresH- History & Head-to-toe assessmentI- Inspect posterior surfaces

Rabu, 18 Maret 2009*Rabu, 18 Maret 2009**Rabu, 18 Maret 2009**Rabu, 18 Maret 2009**