Inhoud Redactie en lijst van auteurs 26 Voorwoord 31 deel i spoedeisende zorg 33 1 Het acuut zieke kind 35 C.M.P. Buysse, E.N. de Jager, M. de Hoog 1.1 Inleiding 35 1.2 A = airway (luchtwegen) 35 1.3 B = breathing (ademhaling) 35 1.3.1 Ademarbeid 35 1.3.2 Effectiviteit van de ademarbeid: gaat er lucht in en uit de longen? Hoe goed is de gaswisseling? 36 1.3.3 Systemische effecten van een insufficie¨nte ademhaling 36 1.4 C = circulatie 37 1.4.1 Systemische effecten van circulatoire insufficie¨ntie 37 1.5 D = disability 38 1.5.1 Bewustzijnsniveau 38 1.6 E = exposure 38 1.7 G = glucose 39 1.8 Samenvatting 39 2 Resuscitatie van een pasgeborene 40 A.H.L.C. van Kaam 2.1 Richtlijnen voor resuscitatie van een pasgeborene 40 3 Basic life support bij kinderen en advanced pediatric life support 42 J.K.W. Kieboom, N.M. Turner 3.1 Inleiding 42 3.2 Advanced pediatric life support (apls) 42 3.3 Opheffen van een luchtwegobstructie 45 3.4 Volgorde van handelen bij circulatiestilstand 45 3.4.1 Niet-schokbaar ritme: circulatiestilstand met asystolie of Polsloze Electrische Activiteit 45 BSL - ALG_BK_2KZM - 3218r4_9789031387441 005
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Inhoud
Redactie en lijst van auteurs 2 6
Voorwoord 3 1
d e e l i s p o e d e i s e n d e zo r g 3 3
1 Het acuut zieke kind 3 5C.M.P. Buysse, E.N. de Jager, M. de Hoog
1.1 Inleiding 3 51.2 A = airway (luchtwegen) 3 51.3 B = breathing (ademhaling) 3 51.3.1 Ademarbeid 3 51.3.2 Effectiviteit van de ademarbeid: gaat er lucht in en uit de longen? Hoe
goed is de gaswisseling? 3 61.3.3 Systemische effecten van een insufficiente ademhaling 3 61.4 C = circulatie 3 71.4.1 Systemische effecten van circulatoire insufficientie 3 71.5 D = disability 3 81.5.1 Bewustzijnsniveau 3 81.6 E = exposure 3 81.7 G = glucose 3 91.8 Samenvatting 3 9
2 Resuscitatie van een pasgeborene 4 0A.H.L.C. van Kaam
2.1 Richtlijnen voor resuscitatie van een pasgeborene 4 0
3 Basic life support bij kinderen en advanced pediatric life support 4 2J.K.W. Kieboom, N.M. Turner
3.1 Inleiding 4 23.2 Advanced pediatric life support (apls) 4 23.3 Opheffen van een luchtwegobstructie 4 53.4 Volgorde van handelen bij circulatiestilstand 4 53.4.1 Niet-schokbaar ritme: circulatiestilstand met asystolie of Polsloze
Electrische Activiteit 4 5
BSL - ALG_BK_2KZM - 3218r4_9789031387441 005
3.4.2 Schokbaar ritme: circulatiestilstand met ventrikelfibrilleren of ventri-keltachycardie 4 7
19 Evidence-based medicine 1 4 6H.A. Moll, G. Derksen-Lubsen
19.1 Frequentie van ziekten 1 4 619.2 Parameters 1 4 619.3 Voorbeelden 1 4 719.3.1 Voorbeeld risicofactor 1 4 719.3.2 Voorbeeld behandelingsresultaat 1 4 819.3.3 Voorbeeld diagnostische test 1 4 919.4 Evidence-based medicine in de praktijk 1 4 919.4.1 Stellen van een beantwoordbare klinische vraag 1 4 919.4.2 ‘Critical appraisal’ van een studie naar een interventie of diagnostische
test 1 5 0
20 Handelen bij overlijden 1 5 2D.M.C.B. van Zeben-van der Aa, R.R. de Krijger, B.A. Semmekrot, H.M.Oudesluys-Murphy
20.1 De Wet op de lijkbezorging en de nodo-procedure 1 5 220.1.1 Natuurlijk en niet-natuurlijk 1 5 220.1.2 Onverwacht en onverklaard 1 5 220.1.3 Vaststellen doodsoorzaak 1 5 220.2 Procedure obductie 1 5 320.2.1 Verklaring van natuurlijke dood 1 5 320.2.2 Toestemming van de nabestaanden 1 5 320.2.3 Uitvoering 1 5 320.3 Bijzondere situaties 1 5 420.4 Onderzoek en veiligstellen van materiaal bij plotseling onverwacht
laboratorium- en beeldvormend onderzoek door de kinderarts 1 5 520.4.3 Postmortaal pathologisch onderzoek/obductie door de patholoog 1 5 720.5 Beleid rond begeleiding ouders 1 5 7
BSL - ALG_BK_2KZM - 3218r4_9789031387441 010
Compendium kindergeneeskunde10
d e e l i i i i n f e c t i e z i e k t e n e n i m m u no lo g i e 1 5 9
21 Vaccinatie 1 6 1R.J.F. Burgmeijer
21.1 Organisatie van vaccinaties bij kinderen in Nederland 1 6 121.2 Vaccinbeheer 1 6 121.3 Vaccinatieschema van het rvp 1 6 221.4 Simultaan vaccineren, intervallen en uitwisselbaarheid van vaccins 1 6 221.5 Inhaalschema’s 1 6 421.6 Vaccineren van zieke kinderen 1 6 421.7 Contra-indicaties 1 6 621.8 Bijwerkingen 1 6 921.9 In Nederland geregistreerde vaccins 1 7 021.10 Informatie over vaccins en vaccinaties 1 7 0
32 Oncologie 3 1 6M.M. van den Heuvel-Eibrink, W.J.E. Tissing
32.1 Epidemiologie 3 1 632.2 Beschrijving van verschillende vormen van kinderkanker 3 1 632.2.1 Leukemie 3 1 632.2.2 Maligne lymfomen 3 1 932.2.3 Hersentumoren 3 2 1
BSL - ALG_BK_2KZM - 3218r4_9789031387441 015
Inhoud 15
32.2.4 Solide tumoren 3 2 232.3 Diagnostiek bij een kind met kanker 3 2 632.3.1 Vaststellen en classificatie van het type kanker 3 2 632.3.2 Stageren 3 2 732.3.3 Voorbereiding op de behandeling 3 2 732.4 Organisatie van zorg, behandeling en registratie van kinderen met
kanker in Nederland 3 2 832.5 Supportive care 3 2 832.6 Langetermijneffecten 3 2 8
33 Hematologie 3 3 0I.M. Appel, A. de Goede-Bolder
33.1 Anemie 3 3 033.1.1 Anemie met verlaagd aantal reticulocyten: aanmaakstoornis 3 3 033.1.2 Anemie met verhoogd aantal reticulocyten: acuut bloedverlies/seque-
stratie in de milt/hemolyse 3 3 133.2 Leukocytose 3 3 233.2.1 Toename van het aantal neutrofielen: neutrofilie 3 3 233.2.2 Monocytose 3 3 233.2.3 Eosinofilie 3 3 233.2.4 Lymfocytose 3 3 233.3 Leukopenie 3 3 233.4 Trombocytose 3 3 333.5 Trombopenie 3 3 333.5.1 Idiopathische trombocytopenische purpura (itp) 3 3 333.6 Pancytopenie 3 3 333.6.1 Aplastische anemie 3 3 333.7 Hemostase 3 3 433.8 Verhoogde bloedingsneiging 3 3 533.8.1 Stoornissen in de primaire hemostase 3 3 533.8.2 Stoornissen in de secundaire hemostase: factordeficienties 3 3 633.9 Veneuze trombose: profylaxe, diagnostiek en behandeling bij kinderen 3 4 0
34 Endocrinologie 3 4 4S.L.S. Drop, D. Mul, A.M. Boot, E.L.T. van den Akker
d e e l v i g e n e e s m i d d e l e n e n b l o e d pr o d u c t e n 6 0 1
50 Bloed en bloedproducten 6 0 3I.M. Appel, Y.B. de Rijke, A.J. Willemze
50.1 Welke verschillende bloedproducten zijn er beschikbaar? 6 0 350.1.1 Erytrocytenconcentraten 6 0 350.1.2 Trombocytenconcentraten 6 0 350.1.3 Quarantaineplasma of fresh frozen plasma (ffp) 6 0 450.2 Transfusiebeleid en dosering 6 0 550.2.1 Richtlijn voor transfusie van erytrocyten bij neonaten 6 0 550.2.2 Richtlijn voor transfusie van erytrocyten bij kinderen 6 0 550.2.3 Richtlijn voor transfusie van trombocyten bij neonaten 6 0 550.2.4 Richtlijn voor transfusie van trombocyten bij kinderen 6 0 650.2.5 Richtlijn voor transfusie van plasma 6 0 750.2.6 Richtlijn voor transfusie van granulocytensuspensies 6 0 750.3 Tranfusiereacties en hemovigilantie 6 0 7
In de acute kindergeneeskunde is de grootsteuitdaging niet een succesvolle reanimatie,wel de tijdige herkenning en adequate opvangvan een acuut ziek kind met een potentieelrespiratoir en/of circulatoir falen. Een acuutziek kind kan zich op elk moment presenterenop de eerste hulp van een algemeen zieken-huis. Daar de opvang van deze kinderen voorde kinderarts in een algemeen ziekenhuisgeen dagelijks werk is, is het van belang opti-maal voorbereid te zijn op deze, vaak onaan-gekondigde, acute situatie.Met de abcd-methode kan men in een aantalminuten een beeld krijgen van de toestand vanhet kind. Deze systematische benaderingmaakt het mogelijk om alle belangrijke han-delingen in de juiste volgorde en zonder on-nodig tijdsverlies uit te voeren.
1.2 A = airway (luchtwegen)
De luchtweg moet open zijn. Als een kindpraat of huilt, is de luchtweg open en is erspontane ademhaling. Wanneer er geen spra-ke is van een open luchtweg, is het noodza-kelijk om de openingsmanoeuvres uit te voe-ren (zie hoofdstuk 3, Basic life support bijkinderen en advanced pediatric life support).Bedenk dat de tong bij een bewusteloos kindof sputum bij een zuigeling een belangrijkebron van obstructie kan zijn.
1.3 B = breathing (ademhaling)
Een open luchtweg, met of zonder openings-manoeuvres, staat niet garant voor een ade-quate ventilatie. De volgende aandachtspun-ten zijn van belang.
1.3.1 ademarbeid
Welke inspanning moet het kind verrichtenom in- en uit te ademen?– Ademfrequentie. Een te langzame of onregel-
matige ademhaling bij een ernstig ziekkind is zeer verontrustend. Dit wordt mo-gelijk veroorzaakt door onderkoeling, de-pressie van het centraal zenuwstelsel ofuitputting.
– Intrekkingen. Intercostale, subcostale ofsternale intrekkingen geven aan dat hetkind meer moeite moet doen om te ade-men. Jonge kinderen vertonen sneller in-trekkingen, doordat hun thoraxwand eengrotere compliantie heeft dan die vanoudere kinderen. Intrekkingen zijn bij eenouder kind dan ook een ernstiger teken danbij het jonge kind.
– Inspiratoire of expiratoire geluiden. Een hogeobstructie (d.w.z. buiten de thorax) geefteen inspiratoire stridor. Lager gelegenproblemen geven een expiratoire stridor(vooral het zogenoemde piepen). Het vo-lume van de stridor zegt niets over de ernstvan de obstructie.
– Kreunen. Door de glottis gedeeltelijk te slui-ten bij de uitademing bouwt het kind posi-tieve druk op aan het eind van de uitade-
BSL - ALG_BK_2KZM - 3218r4_9789031387441 035
ming (positieve eindexpiratoire druk;peep), zodat de alveoli niet dichtklappen.Dit is een ernstig teken van maximale com-pensatie van de ademhaling bij aandoenin-gen zoals pneumonie of status astmaticus.
– Hulpademhalingsspieren. Hiervoor kan desternocleidomastoıdspier gebruikt worden,wat bij kleine kinderen leidt tot het zoge-noemde bobbing (heen en weer schuddenvan het hoofd). Hierdoor wordt de adem-haling ineffectief.
– Neusvleugelen. Dit is vooral te zien bij zuige-lingen met respiratoire insufficientie. Dit iseen poging om de bovenste luchtwegmaximaal te openen.
De aanwezigheid van een of meer van boven-staande parameters, niet noodzakelijkerwijsalle, geeft een indicatie van de ernst van hetrespiratoire falen.Soms laten deze parameters ons in de steek bijhet beoordelen van een (dreigend) respiratoirfalen:– Uitputting: het kind is niet meer in staat
om de ademarbeid te verrichten. Uitputtingis niet altijd gemakkelijk te herkennen! Te-kenen kunnen zijn: ademarbeid ‘normali-seert’, bewustzijn gaat verder achteruit, sa-turatie daalt (en eventueel ook de pols!). Ditgaat snel (minuten). Snelle herkenning en in-terventie zijn cruciaal, omdat hartstilstand alsgevolg van hypoxie anders snel volgt.
– Kinderen met verminderd bewustzijn (bijv.na convulsies) kunnen een respiratoire in-sufficientie (vooral hypercapnie) hebbenzonder toename van de ademarbeid. Het-zelfde geldt voor kinderen met een neuro-logische aandoening zoals de ziekte vanDuchenne.
1.3.2 effectiviteit van de
ademarbeid: gaat er lucht
in en uit de longen? hoe
goed is de gaswisseling?
Kijk naar thoraxexcursies (komen thoraxhelf-ten op en zo ja, gelijk?), luister (een stillethorax is een preterminaal teken!) en meet dezuurstofsaturatie met een saturatiemeter.
Het meest levensbedreigend is hypoxie on-danks adequate zuurstoftoediening (non-re-breathingmasker met minimaal 8 liter 100%zuurstof ), niet hypercapnie.Let op: bij een saturatie < 70%, bij shock en bijaanwezigheid van koolmonoxide is de metingniet betrouwbaar.Bepaal een bloedgas. Bij capillaire afnamedoor middel van een vingerprik is vooral depCO2 van het bloedgas meestal niet betrouw-baar wanneer de gemeten saturatie in hetbloedgas veel lager is dan de gemeten satura-tie met de pulsoximeter.
1.3.3 systemische effecten van
een insufficiente
ademhaling
Wanneer een kind een verhoogde ademarbeiden/of inefficiente gaswisseling heeft, danheeft dit effect op:– Hartfrequentie. De hartfrequentie loopt op bij
zowel hypoxie als hypercapnie. De hartfre-quentie geeft meestal een zeer goede indi-catie van de ernst van respiratoir falen. Bijeen status astmaticus bijvoorbeeld is demate van tachycardie niet alleen het gevolgvan de toediening van beta-2-agonisten(vernevelaar of intraveneus), maar vaakmeer nog van de ernst van de status ast-hmaticus. Een ernstige of langdurig be-staande hypoxie zal leiden tot bradycardie.Dit is dan ook een preterminaal teken!
– Huidskleur. Door de vasoconstrictie die ont-staat door de uitstorting van catecholami-nen ten gevolge van de hypoxie en/of hy-percapnie, wordt de huid bleek. Cyanose iseen laat en ernstig teken van hypoxie.Wanneer centrale cyanose zichtbaar is bijeen acute respiratoire insufficientie, zal hetkind snel stoppen met ademhalen. Bij ane-mische kinderen zal een cyanose zeer laatof helemaal niet te zien zijn, ondanks ern-stige hypoxie. Een kind met centrale cya-nose ten gevolge van een hartafwijking zalniet reageren op zuurstoftoediening.
– Bewustzijn. Een kind dat hypoxisch is, zalangstig en onrustig zijn. Later zal het be-
BSL - ALG_BK_2KZM - 3218r4_9789031387441 036
Compendium kindergeneeskunde36
wustzijn dalen en wordt het kind suf enhypotoon.
Eerste behandeling– Luchtwegopeningsmanoeuvres.– Kinderen met een respiratoir probleem via
een non-rebreathingmasker 100% zuurstofmet een hoge flow (minimaal 8 l) geven.
– Indien nodig de insufficiente ademhalingondersteunen met behulp van masker-bal-lonbeademing.
– Intubatie overwegen.
1.4 C = circulatie
Bij de eerste beoordeling op circulatoir niveauzijn de volgende aandachtspunten van belang.– Hartfrequentie. Een jong kind kan zijn card-
iac output verhogen door vooral zijn hart-frequentie te verhogen. Bij shock neemt dehartfrequentie van het kind toe door uit-stoot van catecholaminen en ter compen-satie van het verminderde slagvolume.Echter tachycardie is een aspecifiek teken.
– Polsvolume. Een indruk van de perfusie kanverkregen worden door palpatie van de pe-rifere en centrale pulsaties. Duidelijk magzijn dat afwezigheid van de perifere pulsa-ties en zwakke centrale pulsaties een ern-stig teken zijn!
– Capillaire refill. De centrale refill kan wordenbepaald door op het sternum op de huid tedrukken. Door licht te knijpen in het topjevan een vinger of teen is de perifere refill temeten. De normale refilltijd is � 2 secon-den. Na 5 seconden de huid indrukken endaarna loslaten, moet de huid binnen 2seconden weer doorbloed zijn. Omge-vingstemperatuur en ondertemperatuurspelen wel een rol.
– Bloeddruk. Vooral de mean (orgaanperfusie)en de diastolische (coronaire perfusie)bloeddruk zijn belangrijk, alsook polsdruk(verschil tussen systolische en diastolischebloeddruk, zie verder). Hypotensie is eenzeer laat teken van circulatoir falen en isdan ook een omineus teken! Bij kinderenkan 25% van het circulerend volume verlo-
ren gaan voordat de bloeddruk gaat dalen.Als de bloeddruk nog normaal is, spreektmen van een gecompenseerde shock. Is debloeddruk laag, doordat de compensatie-mechanismen falen, dan spreekt men vaneen gedecompenseerde shock. De bloed-druk kan dus lang normaal blijven en geeftgeen informatie over de ernst van de shock(vooral bij niet-invasieve metingen).
1.4.1 systemische effecten van
circulatoire
insufficientie
– Huid: een gevlekte, koude en bleke huid iseen uiting van verminderde doorbloeding.
– Bewustzijn: ook zal door verminderde cere-brale perfusie het bewustzijnsniveau ver-anderen. Allereerst zijn deze kinderen ge-agiteerd, waarna ze suffer worden en zelfsbewusteloos kunnen raken. De ouderskunnen opmerken dat hun kind ‘andersdan anders’ is. Luister hiernaar!
– Ademhaling: doordat het kind een lactaat-acidose ontwikkelt, zal het tachypnoıschworden met als doel compensatie van demetabole acidose.
– Nieren: urineproductie is niet van belangvoor de eerste minuten, wel voor de urendaarna (evolutie van shock, effect van deingestelde therapie). Dus is het van belangdat het kind snel een blaaskatheter krijgt. Isde urineproductie minder dan 2 ml/kg/uurbij zuigelingen of minder dan 1 ml/kg/uurbij kinderen, dan is er sprake van een ver-minderde nierperfusie.
De aanwezigheid van bovenstaande parame-ters, niet noodzakelijkerwijs alle, geeft eenindicatie van de ernst van het circulatoir falenaan. Bovendien is het op basis van het boven-staande niet altijd duidelijk of een kind inshock is en zo ja, welk type shock het betreft(hypovolemisch, cardiogeen, distributief, ob-structief of dissociatief ). Aanvullende diag-nostiek kan hierbij nuttig zijn: levergrootte,rx-thorax (hartgrootte, longvaattekening),bloedgas en lactaat, ureum en creatinine inserum, centraalveneuze drukmeting en satu-
BSL - ALG_BK_2KZM - 3218r4_9789031387441 037
1 Het acuut zieke kind 37
ratie (bij centrale lijn), en invasieve bloed-drukmeting. Bij cardiogene shock moet ookgezocht worden naar de volgende tekenen:galopritme, gestuwde halsvaten (zelden), oe-deem (ogen, handen, voeten), hepatomegalieen crepitaties (zelden).Meestal zijn kinderen met een septische shockhypodynamisch (‘koude shock’ met lage car-diac output en hoge systeemvaatweerstand).Tekenen hiervan zijn zwakke perifere pulsa-ties, smalle polsdruk, vertraagde capillaire re-fill en bleke, koude huid. Echter het kind kanook een hyperdynamische septische shockontwikkelen (‘warme shock’ met hoge cardiacoutput en lage systeemvaatweerstand) metdaarbij krachtige pulsaties, wijde polsdruk,normale capillaire refill en warme huid.
Eerste behandelingZuurstof (100% via neusbril of non-rebrea-thingmasker) en een intraveneuze of intraos-sale toegangsweg om een vochtbolus te gevenvan 20 ml/kg NaCl 0,9%. In geval van cardio-gene shock zijn diuretica en positief inotropi-cum de hoekstenen van de behandeling.
1.5 D = disability
1.5.1 bewustzijnsniveau
De mate van activiteit van het kind kan infor-matie verschaffen over zijn algehele toestand.Afhankelijk van de leeftijd dient het kind tereageren op vertrek van ouders of op pijn.Plotselinge psychische veranderingen kunnende eerste tekenen zijn van een dreigende cir-culatoire insufficientie. Zo kan bijvoorbeeldonrust, irritatie, verwardheid of sufheid op-treden. Deze verschijnselen dienen te wordenopgemerkt, omdat zij directe interventiesnoodzakelijk maken. Het bewustzijn kan ge-stoord worden door verminderde doorbloe-
ding van de hersenen ten gevolge van zuur-stoftekort (ademhalings- en/of circulatie-stoornis). Een snelle indruk van de neurolo-gische situatie waarin het kind zich bevindt,kan verkregen worden met behulp van de zo-geheten avpu-schaal.Een P-score komt ongeveer overeen met eenscore op de glasgow-comaschaal van 8 ofminder en betekent dus: bewusteloosheidwaardoor de luchtweg bedreigd is. Het is danook zaak om intubatie en ventilatie te over-wegen aangezien de protectieve luchtwegre-flexen minder zijn en er hypoventilatie op-treedt.Pas op een later tijdstip (bij de tweede beoor-deling) kan men de neurologische statusnauwkeuriger in kaart brengen met behulpvan de glasgow-comaschaal (gcs). (Zie onderD: disability van APLS, hoofdstuk 3.)Controleer tevens pupilgrootte, links-rechts-verschil en reactiviteit. Kijk naar de houding,tekenen van verhoogde intracraniele druk(decorticatie of decerebratie), tonus en ab-normale bewegingen, bijvoorbeeld trekkin-gen.
1.6 E = exposure
Bij de opvang van het acuut zieke kind is hetbelangrijk het kind te ontkleden en geheel teonderzoeken. Zorg er wel voor dat het kindniet afkoelt, door gebruik van een warmte-lamp of warmtedeken. Door hypothermie(centrale lichaamstemperatuur < 35 8C) ver-brandt het kind veel glucose en de hogereverbranding is ongunstig voor het zuurstof-gebruik. Bij een temperatuur boven de 37 8Cneemt de cerebrale metabole behoefte toe.Daarom is het belangrijk een normale tempe-ratuur na te streven en zo nodig te koelen.
A alert het kind reageert adequaat
V responds to voice het kind reageert op aanspreken
P responds to pain het kind reageert op een pijnprikkel
U unresponsive het kind reageert niet
BSL - ALG_BK_2KZM - 3218r4_9789031387441 038
Compendium kindergeneeskunde38
1.7 G = glucose
Bij elk ernstig ziek kind, zeker als sprake isvan een verlaagd bewustzijn, dient een gluco-sesneltest te worden verricht. Een hypoglyke-mie kan snel leiden tot neurologische schade.Zonodig 5 ml/kg glucose 10% als bolus toe-dienen.
1.8 Samenvatting
Het herkennen van een acuut ziek kind enanticiperen op de problemen die zich voor-doen zullen, de mortaliteit en secundairemorbiditeit verminderen. Als A (luchtweg), B(breathing) en C (circulatie) stabiel zijn of ge-stabiliseerd, kan de definitieve behandelingplaatsvinden en de onderliggende problema-tiek worden aangepakt. Herhaaldelijke herbe-oordeling zal noodzakelijk zijn, zodat pro-gressie of ontsporing van de behandeling tij-dig kan worden bijgestuurd. De gehele be-oordeling vergt ongeveer een minuut tijd!
Airway/Breathing:– ademarbeid;– effectiviteit van de ademarbeid;– systemische effecten van een insufficiente
ademhaling.
Circulatie:– hartfrequentie (tabel 1.1);– polsvolume;– capillaire refill;– bloeddruk;– systemische effecten van een insufficiente