Eine Empfehlung der Inhalative Antibiotika zur Therapie von Pseudomonasinfektionen bei Non-CF Bronchiektasien Update 2013 Grundlagen Es gibt nur eine limitierte Zahl kontrollierter Studien und die Evidenz für Empfehlungen ist begrenzt. Die Therapie von Non-CF Bronchiektasien (NCFBE) ist aber in allen Fällen multimodal und folgende Voraussetzungen sollten vor einer Therapie mit inhalativen Antibiotika (AB) erfüllt sein: • Optimale Therapie behandelbarer Grund- und Begleiterkrankungen: (COPD, ABPA, Reflux, NTM-Infektionen, Immunglobulin-Mangel u.a.) • Nikotinkarenz oder Nikotinentwöhnungstherapie • Täglich eigenständige sekretfördernde Atemphysiotherapie (APT) (Einschulung und regelmäßige Kontrollen durch Atemphysiotherapeuten) • Impfungen (Pneumokokken-, Influenza- und Pertussis-Impfung) • Pulmonale Rehabilitation (kardiopulmonales Training, Ernährungsberatung) • Chirurgische Resektion von lokalisierten unilateralen NCFBE erwägen • Lungen-TX bei schwerer NCFBE und folgenden Kriterien erwägen: • FEV1 < 30 %, rascher FEV1 Abfall, PaO2 < 50 mmHg oder PaCO2 > 50 mmHg • > 3 Exazerbationen/Jahr oder rezidivierender Pneumothorax • Pulmonale Hypertonie oder Hämoptysen mit Interventionsbedarf Antibiotikum Applikation Mögliche Nebenwirkungen inhaltiver Antibiotika Colistin 2 x 2 MU Feuchtinhalation Unangenehmer Geschmack, Colistin 2 x 1.66 MU Trockeninhalation Übelkeit, Rachenreizung, Husten, Tobramycin 2 x 300 mg Feuchtinhalation Dyspnoe, Dysphonie, Bronchospasmus, Tobramycin 2 x 112 mg Trockeninhalation Hämoptysis, Nierenschädigung, Aztreonam 3 x 75 mg Feuchtinhalation Gehörverlust, Epistaxis, Gentamycin 2 x 80 mg Feuchtinhalation Resistenzentwicklung Ceftazidim 2 x 1 g Feuchtinhalation Pseudomonas-wirksame inhalative Antibiotika (Überblick)
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Eine Empfehlung der
Inhalative Antibiotika zur Therapie von Pseudomonasinfektionen bei Non-CF BronchiektasienUpdate 2013
Grundlagen
Es gibt nur eine limitierte Zahl kontrollierter Studien und die Evidenz für Empfehlungen ist begrenzt. Die Therapie von Non-CF Bronchiektasien (NCFBE) ist aber in allen Fällen multimodal und folgende Voraussetzungen sollten vor einer Therapie mit inhalativen Antibiotika (AB) erfüllt sein:• Optimale Therapie behandelbarer Grund- und Begleiterkrankungen: (COPD,ABPA,Reflux,NTM-Infektionen,Immunglobulin-Mangelu.a.)• Nikotinkarenz oder Nikotinentwöhnungstherapie• Täglich eigenständige sekretfördernde Atemphysiotherapie (APT) (Einschulung und regelmäßige Kontrollen durch Atemphysiotherapeuten)• Impfungen(Pneumokokken-,Influenza-undPertussis-Impfung)• Pulmonale Rehabilitation (kardiopulmonales Training, Ernährungsberatung)• Chirurgische Resektion von lokalisierten unilateralen NCFBE erwägen• Lungen-TX bei schwerer NCFBE und folgenden Kriterien erwägen:
Schweregrad der Exazerbation einer Non-CF BronchiektasieMittelschwere Exazerbation (Indikation zur Hospitalisation)• AtemnotmitAF≥25/minoderSO2<92%• SchlechterAZ,Fieber≥38°C,Somnolenz,schwereKomorbidität• Zunahme von Ödemen oder neu aufgetretene ArrhythmienSchwere Exazerbation (indikation zur Hospitalisation)• Pneumonie,komatöserZustandoderKreislaufinsuffizienz• SchwereAtemnotmitfehlendemAnsprechenaufdie
Notfalltherapie• PaO2 < 50mmHg (trotz O2-Gabe), PaCO2 > 70mmHg oder
pH < 7,35
• Inhalative AB sind kostenintensiv und meistens für NCFBE nicht zugelassen – somit strenge Indikationsstellung
• Die Auswahl des AB richtet sich nach dem Antibiogramm• Trockeninhalation von AB nur bei Inspirationsfluß
> 30 Liter/min• Vor Therapiebeginn über Nebenwirkungen inkl. Bronchos-
pasmus aufklären und bronchiale Verträglichkeit mittels Spirometrie prüfen
• Vor AB erst β2-Mimetika inhalieren plus sekretfördernde APT• Eine AB-Klasse nicht gleichzeitig parenteral und
inhalativ verwenden (z.B.: Tobramycin i.v. und inhalativ)
FACT SHEET # 1 – Grundregeln zur Therapie mit inhalativen AB
Mittel der Wahl Alternative Therapiedauer
Ciprofloxaxin** 2 x 750 mg Levofloxacin** 2 x 500 mg 14 Tage
* Nur möglich bei Vorbefunden mit Fluorchinolon-sensiblen Pseudomonas spp.**KombinationmitinhalativenABnurbei>3Exazerbationen/JahrUNDPseudomonasmit≥1relevantenResistenz;TherapiedauerderinhalativenABnur28Tage
Mittel der Wahl Kombinationspartner** der Wahl Therapiedauer
Pip/Tazo i.v. 3-4 x 4,5 g Tobramycin i.v. 1 x 5–7 mg/kg# 14 Tage####
Meropenem i.v. 3 x 2 g Kombinationspartner** d. 2.Wahl
Cefepim i.v. 3 x 2 g Gentamicin i.v. 1 x 5–7mg/kg#
Ceftazidim*** i.v. 3 x 2-3 g Amikacin i.v. 1x 15–20mg/kg#
Colistin i.v.##
Mittel der 2. Wahl (Reserve)
Cipro*** i.v. 3 x 400 mg
Aztreonam i.v. 3-4 x 2 g Cipro*** p.o. 2 x 750 mg
Colistin i.v. 3 x 1–3 Mega## Kombinationspartner** d. 3.Wahl
* Bei Pneumonie die entsprechenden Pneumonieleitlinien beachten**KombinationstherapiebeischwerenInfektionenodernachAntibiogrammbeiResistenzen***NurinKombinationmiteinerpneumokokkenwirksamenSubstanz#Toxizitätbeachten,Talspiegelkontrollen(Genta-/Tobramycin<1μg/ml;Amikacin<5μg/ml)##AnTag1:3x50000IE/kg(max.10MioIEproTag),abTag2:3x20000-25000IE/kg###TherapiedauerinhalativerABbeiderakutenExazerbationnur28Tage#### Bei gutem Ansprechen und sensiblem Erreger nach 7 Tagen ggf. Wechsel auf Cipro p.o.
Ziele der Suppressionstherapie• ReduktionderintrabronchialenErregerkonzentrationundInflammation• Erhalt/VerbesserungderLungenfunktion,Leistungsfähigkeitund
Voraussetzungen(alleKriteriensolltenerfülltwerden)• Progrediente Verschlechterung der Lungenfunktion• Rezidivierendmittelschwere–schwereExazerbationen (≥3/Jahr,beiImmundefekt≥2/Jahr)• Konsequente Beachtung der Grundregeln zur Therapie (Fact Sheet #1) • WiederholterNachweisvonPseudomonasspp.inkl.Antibiogramm (Keine Therapie asymptomatischer oder nur passagerer Pseudomonas-
Kolonisation)
Kontrollen (inkl. Dokumentation) und Dauer der Suppressionstherapie• BeiNiereninsuffizienzaufmöglicheNephrotoxizitätachten• Alle1-3Monate:Lungenfunktion,Sputumkultur(Bakterien/Pilze,
* Keine Therapie asymptomatischer oder nur passagerer Pseudomonas-Kolonisation (vor Beginn einer Pseudomonas-Eradikation sollte die PersistenzderKolonisationdurcheinezweiteSputumkulturbestätigtwerden);beimucoidenPseudomonasspp.Eradikationmeistnichtmöglich
INDIKATION C: Pseudomonas-Eradikation bei Erstinfektion*
Praktische Grundlagen zur inhalativen AB Therapie
Vernebler – Nebulizers
Ein „guter“ Vernebler hat:• Hohe Aerosol Output Rate (hohe Nebeldichte + kurze Inhalationszeit)• Genau definierte Partikelgröße und Massenanteil unter 5µm• Minimalen Aerosolverlust in die Umgebung• Geringe verbleibende Restmenge des Medikamentes im Vernebler• Leichte Reinigung
• UltraschallverneblerMerke: Denaturierung des Medikamentes durch zu hohe Betriebstemperatur möglich
• Vibrierende Mesh-Vernebler (Membranvernebler)Merke:• Atemzuggetriggerte-, dosimetrische- und vibrierende Mesh- Vernebler haben einen geringeren Medikamentenverlust als konventionelle Düsenvernebler• Die Leistung ist sehr stark vom Gerät (ev. von Kombination Vernebler/ Kompressor) abhängig• Bei inadäquater Reinigung des Verneblers besteht die Gefahr einer weiteren Infektion
Entscheidungshilfen für die Auswahl eines Verneblers• MMAD (mass median aerodynamic diameter) des Aerosols unter 5 µm • Massenanteil unter 5 µm ca. 60–70% • Total Output Rate > 300 mg/min • Preis des Gerätes UND des zu inhalierenden Medikamentes• Haltbarkeit bzw. Betriebsdauer des Gerätes
Was ist bei der praktischen Anwendung der Vernebler zu beachten?
• Tiefe und langsame Atemzüge mit einer Post-Inspirationspause• Anwendung des Exspirationsfilters um die Kontamination der Umgebungsluft durch das Antibiotikum zu verhindern• Korrekte Medikamentendosierung
Merke:• Ein Teil der eingefüllten Medikamentenmenge bleibt im Gerät zurück • Bei einer kontinuierlichen Inhalation Verlust des Medikaments während der Post-Inspirationspause und der Exspiration (ca. 2/3 der vernebelten Medikamentenmenge)