MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRIITINERETULUI I SPORTULUICOALA
POSTLICEAL SANITAR HIPOCRATE CONSTANA
EXAMEN DE CERTIFICARE A COMPETENELOR PROFESIONALE NIVEL 3
AVANSAT
Calificarea: Asistent Medical Generalist
PROIECT DE ABSOLVIRE
COORDONATOR:PROF.
ABSOLVENT:
CONSTANA 2015MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRIITINERETULUI I
SPORTULUICOALA POSTLICEAL SANITAR HIPOCRATE CONSTANA
EXAMEN DE CERTIFICARE A COMPETENELOR PROFESIONALE NIVEL 3
AVANSAT
Calificarea: Asistent Medical Generalist
INGRIJIREA PACIENTILOR CUCOLECISTITA ACUTA
COORDONATOR:PROF.
ABSOLVENT:
CONSTANA 2015
MOTTO:
,, VIATA, ACEST DAR PRETIOS, DUMNEZEIESC, ESTE DESEORI CU
ADEVARAT NUMAI IN MAINILE ASISTENTEI ,,FLORENCE NIGHTINGALE
MOTIVATIA LUCRRII
De ce colecistita acuta? Va intrebati dumneavoastra acum, m-am
intrebat si eu imediat dupa ce mi-am ales aceasta tema.am ales-o
fara sa ma gandesc, influentata de faptul ca acum cativa ani am
suferit de aceasta afectiune.Intr-un amalgam de nesiguranta si
frica, pe fondul unor dureri insuportabile, in indiferenta de
atunci, din epoca Ceausescu, trairile mele au reinviat brusc, cu o
intensitate care m-au uimit, iar emotiile au erupt fiind parca
traite ieri.Colecistita acuta este o afectiune care se intalneste
la orice varsta , cu maxim de frecventa la varsta
mijlocie.Incidenta reala a colecistitei acute este greu de apreciat
statistic , in aceasta intervenind factori de eroare; formele cu
intensitate redusa sau cele cu tratament exclusiv medicamentos .
Cert este faptul ca pe masura prelungirii duratei mediei de viata
ea devine tot mai frecventa la decade avansate (50-70 ani) ,
exprimand si prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza
biliara .Gravitatea colecistitei acute este direct proportionala cu
forma anatomopatologicaCu intensitatea procesului obstructiv si
infectios , cu varsta precum si cu dezechilibrele electrolitic si
metabolic secundare .In prezent , numarul de colecistectomii
interventia chirurgicala prin care se extirpa vezicula biliara si
calalul cistic- este de doua ori mai mare ca cel al
apendicectmiilor.
PLANUL LUCRRII
I. Noiuni de anatomie si fiziologie a cailor biliare
extrahepaticeII. Colecistita acuta1. Definiie2. Etiopatogenie3.
Forme anatomo-clinice4. Simptomatologie5. Diagnostic: a) paraclinic
si de laboratorb) diagnostic diferenial6. Evoluie, complicaii si
pronostic7. Tratament8. ProfilaxieIII. Ingrijiri specifice acordate
pacientului cu colecistita acuta1. Noiuni generale si ngrijiri de
nursing2. St udiul pe cazuri3. ConcluziiIV. AnexeI. NOIUNI DE ANA
TOMIE SI FIZIOLOGIE A CAILOR BILIARE
GENERALITATI
Caile biliare: sunt conducte care asigura transportul bilei de
la celulele hepatice pna la duoden. Ele alcatuiesc prin urmare
aportul excretor al ficatului.Deosebim doua tipuri de cai biliare
si anume: cai biliare intrahepatice cai biliare extrahepatice
Caile biliare intrahepatice sunt reprezentate de caniculele
biliare intracelulare care nu au un perete propriu, colangiole,
canalele biliare interlobulare situate in spaiul pat; canalele
hepatice: drept si stng.
Caile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic
comun rezultat din unirea canalului hepatic drept si canalului
hepatic stng, canalul coledoc, vezicula biliara si canalul cistic.
Canalul hepatic si canalul coledoc alcatuiesc canalul hepatocoledoc
care dreneaza bila in duoden.
Vezicula biliara si canalul cistic formeaza mpreuna aparatul
diverticular al cailor biliare extrahepatice.
Canalul hepatocoledoc: este un conduct cu diametrul de 4-5 mm
format din doua segmente, si anume canalul hepatic comun si canalul
coledoc.
Canalul hepatic comun ia natere din cele doua trunchiuri biliare
de origine, unul drept si unul stng. El iese din ficat la nivelul
hilului hepatic, mergnd pna la confluenta cu canalul cistic.
Canalul hepatic comun este cuprins intre epiplonul hepatoduodenal
(mpreuna cu artera hepatica si vean porta), sia are o lungime de
3cm.Canalul coledoc: continua canalul hepatic comun, intinzndu-se
de la confluenta canalullui hepatic cu canalul cistic, pna la
deschiderea in duoden. El are o lungime de circa 6cm. Canalul
coledoc coboara in jos si inauntru, trece in spatele zonei
lateromediana a duodenului descendent mpreuna cu canalul pancreatic
principal (WINSURE) in ampula lui VATER. Ampula lui VATER se
deschide in duoden printr-un orificiu la nivelul papilei moi.
Extremitatile celor doua canale coledoc si WINSURE sunt nconjurate
de un fascicol muscular cu rol de sfincter. Ampula lui VATER este
si ea nconjurata de un fascicul muscular care alcatuieste
sfincterul lui ODDI, cu rol in reglarea evacuarii sucului
bilopancreatic in duoden. Ca structura canalul hepatocoledoc este
format dintr-o tunica externa conjunctivo-musculara si o tunica
interna mucoasa prevzut cu un epiteliu cubic. Mucoasa canalului
coledoc conine glande tubulre a cror secreie dilueaza bila. Canalul
hepatocoledoc este invelit de seroasa principal.
Vezicula biliara si canalul cistic: pe fata interna a ficatului
se gaseste un organ in forma de para: vezicula biliara sau
colecistul. Ea este aezata pe fata anterioara a sntului
antero-posterior drept, intr-o scobitura a acesteia: foseta
biliara. Vezicula biliara vine in contact cu peretele abdominal la
nivelul coastei a IX. Are o lungime de 10 cm, o grosime de 3- 4 cm
si o capacitate de circa 60 ml.Fundul veziculei biliare: este
mobil, fiind acoperit din toate prile de peritoneul visceral. El
depete marginea anterioara a ficatului in funcie de gradul de
umplere al veziculei biliare.
Fundul veziculei biliare se afla in incizura cistica a marginii
anterioare a ficatului si vine in raport cu peretele abdominal.
Corpul: are o fata superioara, care adera de fata interioara a
ficatului si vine in raport cu colonul transvers si cu prima
poriune a duodenului.
Colul: sau gtul veziculei biliare are o forma conica si este
cuprins in ligamentul hepatoduodenal. El este delimitat de vezicula
de canalul cistic prin doua anuri care corespund in interior la
doua valvule: o valvula proximala, care desparte colul de canalul
cistic. Gtul vaziculei biliare vine in raport cu ramura dreapta a
venei porte si cu bulbul duodenal.
Structura: peretele veziculei biliare este alcatuit din trei
tunici: mucoasa, conjuntomucoasa si seroasa.
Tunica mucoasa: prezint la examenul cu ochiul liber o serie de
pliuri, dintre care unele dispar dupa ntinderea peretelui, altele
nu. Acestea din urma delimiteaza mici cavitati pe suprafaa
mucoasei. La examenul cu ochiul liber o serie de pliuri, dintre
care unele dispar dupa ntinderea peretelui, altele nu. Acestea din
urma delimiteaza mici cavitati pe suprafaa mucoasei. La examenul
microscopic mucoasa apare formata dintr-un epiteliu absorbant in
care se gsesc celule cu plcut striata (microvili) si celule
calciforme. Corionul mucoasei este format din tesut conjunctiv in
care se afunda glandelle mucoase.
Tunica coniunctivo-musculara: este alcatuita din tesut
conjunctiv si din tesut muscular neted. Fibrele musculare sunt
dispuse in fascicula cu dispoziie plexiforma (circulare, oblice si
longitudinale).
Tunica seroasa: este formata din peritoneul visceral de pe fata
inferioara a corpului veziculei si in regiunea fundului, iar pe
fata superioara a corpului se afla tesut conjunctiv lax.
Canalul cistic: este un conduct care continua vezicula biliara,
si care se deschide in canalul hepatocoledoc. El are o lungime de
3-4 cm si un calibru de 3-4 mm. Mucoasa canalului cistic prezint
numeroase proeminente lamelare numite valvulele lui Heistei.
Acestea nu sunt altceva dect plici ale mucoasei in structura carora
intra fibrele musculare, uneori aceste plici au aspect
spiralat.
Vase si nervi: arterele cailor biliare extrahepatice provin din
artera hepatica proprie pentru duetul hepatocoledoc din artera
cistica pentru colecist si duetul cistic. Venele urmeaza un traiect
invers arterelor, ele se varsa in vena porta. Exista un numr de
venule, care pleaca din colecist, ptrund in ficat si se ramifica
aici, ele au valoarea unor vene porte accesorii. Nervii provin din
S.N. V si anume din plexul celiac. Fibrele nervoase formeaza in
peretele veziculei biliare plexuri nervoase intramurale.
Bila: este produsul de secreie"exocrina a ficatului, este
secretata in mod continuu de celulele hepatice,aceasta poarta
numele de bila hepatica. In perioadele interdigestive, bila
hepatica este transportata prin canalul hepatic si cistic in
vezicula biliara, unde se acumuleaza si se concentreaza de
aproximativ 10 ori, aceasta se numete bila veziculara. Bila este un
lichid a crui culoare variaza in raport cu concentraia, cea ce se
scurge din vezicula biliara (bila veziculara) este de culoare brun
inchisa, iar cea care se scurge din canalul coledoc si din canalele
hepatice (bila hepatica) este de culoare galben aurie.Bila hepatica
are o reacie alcalina (pH-7,5-8), iar bila veziculara uor acida
(pH=6-7), in 24 h, ficatul secreta 600-800 ml de bila.COMPONENTELE
BILEI SI ROLUL LOR IN DIGESTIE
Bila hepatica este alcatuita din 97% apa si 3% substante
organice si anorganice.Substanele organice: in proporie de 2,4%
sunt reprezentate de numeroi compui: acizi si sruri biliare,
pigmeni biliari, colesterol si diferite grosimi.Substanele
anorganice: in proporie de 0,7% sunt formate din sruri de Na, K, Mg
si Ca (bicarbonati, fosfai si cloruri).Acizii biliari si srurile
biliare joaca cel mai important rol in digestia si absorbia
intenstinala, se gsesc in proporie de 1% si reprezint cel mai
important constituent al bilei.Srurile biliare sunt reprezentate
prin glicocolat si taurocolat de sodiu care provin din combinarea
acizilor colic, chenodeoxicolic si licocolic, cu aminoacizii
glicolul si taurina, formndu-se acizii biliari glicolic si
taurocolic care cu srurile de Na dau srurile biliare
amintite.Srurile biliare manifesta o aciune asemanatoare
detergenilor, scznd tensiunea superficiala a particulelor mari de
grsimi si determinnd astfel fracionarea sau emulsionarea lor in
particule foarte fine. Prin emulsionare suprafaa de contact a
grsimilor alimentare cu lipaza pancreatica devin mai mari, ceea ce
accelereaza procesul de descompunere enzimatico-hidrolitica a
acestora. De asemenea se considera ca srurile biliare au
proprietatea de a activa lipaza pancreatica. Aceste sruri formeaza
cu grsimile compleci coleinici solubili in apa, permind astfel
absorbia grsimilor si a vitaminelor liposolubile A, D, E, K si
F.Tot aceste sruri au rol laxativ, stimulnd peristaltismul
intestinal, menin echilibrul florei microbiene a intestinului gros,
combtnd mai ales flora de putrefactie . rol antiputrid.Un alt rol
al srurilor biliare este acela de a stimula formarea insasi a bilei
rol coleretic.
Pigmenti biliari: reprezint produsii de degradare ai gruprii
proteice din molecula hemoglobinei. Ei sunt aceia care dau coloraia
bilei. In bila exista doi pigmeni biliari si anume bilirubina care
se gaseste in cantitati mari si bilirubina care se gaseste in
cantitati mici. Bilirubina este un produs de oxidare al
bilirubinei. Bilirubina existenta in plasma sanguina circula
combinata cu globulina sau cu o albmina. La nivelul celulelor
hepatice, ea este desprinsa de aceste proteine, cuplata cu acidul
glucoronic, dupa care se varsa in calculii biliari, iar de aici
trece in intestin prin caile biliare extrahepatice.Pigmentii
biliari nu au rol in digestie, ei fiind produi de degradare care se
elimina prin fecale si urina, da bilei caracterul de a fi un produs
de excreie.Colesterolul: este substanta din care iau natere acizii
biliari, ca si srurile, pigmentii biliari, colesterolul din bila
este in parte eliminat prin fecale, in parte reabsorbit in snge din
interiorul venei porte, ajungnd astfel din nou in ficat (este asa
numitul ciclu entero-hepatic al srurilor biliare, ale pigmentilor
biliari si colesterolului). El nu are rol in digestie.
REGLAREA SECREIEI SI EXCREIEI BILEI
Reglarea secreiei biliare se face printr-un mecanism dublu:
nervos si umoral.Mecanismul nervos se manifesta prin aciunea
excitosecretoare a S.N.V. parasimpatic si prin efectele inhibitoare
ale simpaticului.Mecanismul umoral este reprezentat in special de
secretina care ia natere in mucoasa duodenala in urma excitanilor
alimentari. Printre factorii principali care regleaza secreia
biliara se afla srurile biliare si unele subsatante alimentare, ca
grsimile si produsii de descompunere a proteinelor
alimentare.Reglarea secreiei biliare (evacuarea bilei din caile
biliare in douden) se face printr-un mecanism dublu: nervos si
umoral. Astfel, contraciile ritmice ale veziculei biliare, care au
ca efect excreia bilei in douden, sunt reglate att pe cale nervoasa
ct si pe cale umorala.Reglarea nervoasa se realizeaza prin reflexe
la care participa nervii simpatici si parasimpatici, contraciile
veziculei biliare sunt stimulate de excitatiile parasimpatice si
inhibate de excitatiile simpatice. In cazul musculaturii
sfinterului lui Oddi fenomenele se petrec invers: parasimpaticul
inhiba contraciile sfincterului, iar simpaticul o
stimuleaza.Reglarea umorala se realizeaza prin intermediul unui
fenomen numit colecistochinetor, care se formeaza la nivelul
mucoasei duodenale prin contactul cu chimul acid provenit din
stomac si cu principiile alimentare, dintre care cele mai
importante sunt grsimile. In perioadele interdigestive bila este
secretata continuu, ea nu ptrunde in duoden din cauza contractiei
sfincterului Oddi. Ca atare bila este impinsa prin canalul cistic
in vezicula biliara unde se concentreaz de circa 10 ori.In timpul
digestiei intra in joc mecanismele de reglare a excreie biliare
care produc contractia veziculei biliare, a canalului hepatocoledoc
concomitent cu deschiderea sfincterului Oddi si eliberarea billei
in douden. Toate aceste modificri se datoreaza faptului ca odata
secretata, colecistochinina ajunge pe cale sangvina la nivelul
cailor biliare extrahepatice.
II. COLECISTITA ACUTA
1.DEFINIIEColecistita acuta este o afeciune a veziculei biliare
caracterizata anatomo- patologic prin inflamatia acuta a organului,
iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal, acut si se dezvolta
in majoritatea cazurilor printr-un substrat litiazic.Colecistita
acuta este cea mai frecventa complicaie a litiazei biliare, 90%
dintre colecistitele acute apar pe o vezicula biliara litiazica.
Multe colecistite nu se spitalizeaza. Poate apare la orice vrsta,
dar atinge un maximum de frecventa de decada de mijloc.
2.ETIOPATOGENIECauzele care declanseaza apariia colecistitei
acute sunt:1. infecia provenita pe cele patru cai posibile si
anume: prin vena porta, odata cu substantele absorbite din
intestin; pe cale sangvina generala, in afeciuni infectioase, cu
bacilocolii perfingens, stafilococi, streptococi; pe cale
limfatica, de la un proces inflamator din abdomen; pe cale
ascendenta din intestin, prin coledoc.b) Litiaza biliara care
traumatizeaza mucoasa colecistului in timpul contraciilor si prin
leziuni de decubit.c) Staza de colecist si bila hiperconcentrata
care irita mucoasa vezicii biliare formnd patul" pentru
suprainfectie.d) Refluxul de suc pancreatic in calea biliara
principala care este deosebit de iritant.
3.FORME ANATOMO-CLINICEInflamatia colecistului poate duce la
leziuni variate care se manifesta diferit:
Colecistita acuta catarala congestiva", in care colecistul este
hiperemiat, congestionat si cu pereii ingrosati de edem.
Colecistita acuta flegmonoasa supuranta", in care peretele
veziculei este edematiat, prezint in grosimea sa microabcese.
Colecistita acuta gangrenoasa necrotica", in care trombozele
inflamatorii din vasele peretelui colecistului, realizeaza zone de
ischemie de culoare verde sau negricioasa care ascund pareele de
necroza.
Colecistita acuta cu plastron plastron colecistic", in care
colecistul inflamat este acoperit de organele vecine, ficatul,
stomacul duodenul, colonul transvers si marele epiplon formnd un
bloc inflamator" care acopera colecistul. Reprezint modalitatea de
reacie a seroasei peritoneale la prezenta procesului inflamator
acut.
Forme clinice particulare:
a) Formele icterice: secundare? in primul rnd litiazei
coledociene, dar si angiocolitei fara suport litiazic.
b) Colecistita gangrenoasa: la vrstnici cu semne locale puine,
dar semne generale grave cu toxicomie. Diagnosticul este dificil
insa, cea mai mica suspiciune de colecistita gangrenoasa pretinde
interventie chirurgicala.
c) Colecistita enfizamatoasa: prezenta de aer in vezicula
biliara la examenul radiologie; este vorba de o infecie cu anaerobi
de regula la un diabetic. Starea generala alterata, febra, semnele
locale usureaza diagnosticul. Radiologie se observa prezenta de aer
in vezicula cu eventual nivel hidroaeric.
d) Colecistita acuta postoperatorie: ridica probleme de
diagnostic pentru ca simptomatologia se intriga in mare parte cu
evoluia postoperatorie.
Obstructia canalului cistic reprezint mecanismul cel mai
frecvent ntlnit in patologia colecistitei acute. In peste 93% din
cazuri este provocata de calculu biliar care se oprete in (canalul)
gtul cisticului sau canalul cistic, obstruarea zonei
infundibilocistice duce la stagnarea bilei in vezicula biliara,
consecventa fiind concentrarea bilei si creterea presiunii
intraveziculare care comprima vasele ce hrnesc pereii veziculei si
in final determina inflamarea acuta a acesteia.Reasorbtia apei si a
srurilor biliare de ctre mucoasa veziculei duce la creterea
concentraiei pigmentilor biliari de ctre carbonatul de calciu si a
colesterolului. Acest amestec de substante concentrate provoaca
inflamatia chimica si creterea presiunii osmotice din interiorul
veziculei. Mucusul secretat de galndele mucoasei veziculei se
acumuleaza in interiorul organului, determinnd creterea presiunii
intraveziculare, element patologic esenial in producerea
colecistitei acute. Creterea progresiva a presiunii intraveziculare
are drept consecina comprimarea vaselor sangvine si limfatice si
perturbarea hemodinamicii in vasele care hrnesc vezicula biliara.
Comprimarea vaselor este maxima in locul obstructiei datorita
presiunii exercitate de ctre canalul inclonat in canalul cistic sau
in zona infundibilocistica. La bolnavii vrstnici, aterosclerotici,
sau diabetici, comprimarea circulaiei in zona de irigaie a arterei
cistice este mai accentuata, favoriznd inflamatia acuta, necroza
ischemica si perforaia veziculei biliare. Colecistitele acute
primitive infectioase sunt rare si se ntlnesc in special la copii.
De cele mai multe ori infecia este secundara modificrilor pe care
le sufer continutul si pereii veziculei biliare dupa obstructie.
Infecia se grefeaza cu uurina datorita rezistentei sczute a
pereilor ischemiati aflai sub presiunea coninutului
vezicular.Dintre germenii care invadeaza secundar vezicula biliara,
cel mai frecvent intlniti sunt cei care provin din intestin cum
este bacilul colii.Mai rar infecia este provocata de clostridii,
enterococ, salmonele, pneumococi si stafilococi. Infecia se produce
pe cale limfatica, alteori microbii ptrund in caile biliare prin
canalul coledoc, cnd infecia este provocata de germeni anaerobi
acetia determina o inflamatie particulara a pereilor veziculari si
anume: colecistita enfizematoasa numita si gangrena veziculara.
1. Calea hematogena portala: resorbia la nivelul intestinului si
tranzitului portal pna in ficat, de unde pe cale limfatica sau
biliara se insamnteaza focarul colecistic. Aceasta ipoteza este
sustinuta de faptul ca ganglionul lui Mascongi conine frecvent
germeni microbieni.
2. Calea hematogena sistemica: dintr-un focar de infecie
germenii trec in circulaia generala si ajung pe cale arteriala la
nivelul peretelui colecistic alterat, unde se cantoneaza.
3. Calea canalara ascendenta: se presupune ca in anumite condiii
germenii se mica in douden in sens retrograd prin hepatocoledoc.
Aceasta ipoteza este discutabila deoarece in mod normal in douden
nu sunt germeni.4. Cea mai plauzibila rmne calea hematogena
portala. Ca un focar secundar s-ar mai putea meniona rolul
enzimelor pancreatice in patogenia colecistitei acute. In unele
cazuri in bila recoltata din colecist s-a identificat prezenta
amilazelor.4.SIMPTOMATOLOGIE
Toate colecistitele se manifesta prin colica biliara.Colica este
o durere paroxistica declanata de contractia defectuoasa a unor
organe cavitare.
A. Durerea: durerea abdominala este declansanta de regula de
ingestia unor alimente colecistochinetice (smntn, grsimi, frica,
tocaturi, lapte, prjeli, mezeluri, maioneza, oua, alcool), pot fi
incriminate si produse celulozice ca: fasolea, mazarea, varza,
etc., alteori este vorba de o alimentatie dietetica, dar in
cantitati mari. Relaia cronologica cu masa este de mare valoare
diagnostica deoarece masa declanseaza colica in peste 93% din
cazuri (3-5 ore dupa o masa abundenta). Sediul reprezentativ al
durerii corespunde zonelor veziculare si subxifoidiene (zona
solara), de multe ori durerea incepe in epigastru unde poate avea
un caracter discret, continndu-se apoi cu violenta spre dreapta.
Durerea se datoreaza unor contractii spastice reflexe ale veziculei
sau cailor biliare, de regula durerea debuteaza in hipocondrul
drept, iar iradierea sa este neuniforma,. In colica biliara tipica
durerea iradiaza dorsal in dreapta urcnd uneori spre vrful
omoplatului, mai rar cobornd in zona lombara. Tot att de
caracteristica, este si iradierea in umrul drept sau epigastru.
Este posibila rareori si o propagare descendenta spre flancul si
fosa iliaca dreapta, extrem de periculoasa prin confuzia
diagnostica la care poate duce. Iradierea precardiaca se ntlnete de
regula la coronarieni. Intensitatea durerii este extrem de inegala.
Se cunosc toate variantele, de la cea justa la cea violenta. Modul
de instalare, este de cele mai multe ori brusc, dar poate fi si
progresiv. Durerea este variabila, dar pe masura ce procesul
inflmator avanseaza, durerea devine persistenta si severa fiind
exagerata de micare, de zguduire si apasare in hipocondrul drept
unde se afla punctul cistic. Durerea este insotita de multe ori si
de late manifestari dintre care fenomenele dispeptice cum sunt:
B. Greturile si vrsturile: sunt simptome constante. Se elimina
iniial prin voma alimentele consumate, stagnate obinuit
intragastric, dupa care apare continutul biliar, uneori in
cantitati mari. Agresiunea fata de alimente este totala,
intoleranta gastrica este obinuita. Starea de disconfort abdominal
se intensifica cu blocare epigastrica sau alteori difuza datorata
parezei intestinale. Eliminarea de gaze, poate fi suprimata de
constipatie ce de regula este prezenta. Pe lng aceste semne pot
apare balonari si eructatii.
C. Simptome generale: sunt multiple, bolnavul prezint: cefalee,
febra, frison si uneori stare de agitatie. Hipertensivii fac
ascensiuni ale valorilor tensionale, iar la coronarieni pot surveni
crize anginoase veritabile. Cnd colecistita se asociaza cu
pancreatita, durerea iradiaza in baza, sau in regiunea lombara
superioara predominanta in stnga. Cnd procesul inflamator determina
inflamatia veziculei biliare intensitatea durerii din hipocondrul
drept scade prin dispariia distensiei veziculare, durerea
generalizndu-se in tot abdomenul, datorita peritonitei biliare. In
general durerea abdominala din colecistita acuta, nu cedeaza dect
parial sau temporar la antispastice si analgezice. Cnd infecia
cailor biliare predomina bolnavul prezint frisoane sau senzaie de
frison care paote fi insotit de hipertermii. Inspirul profuncd
poate intensifica durerea in hipocondrul drept.
D. Semne fizice: in majoritatea cazurilor, examenul obiectiv
pune in evidenta o cretere a sensibilitii hipocondrului drept si a
poriunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi
evidentiata prin frecventa grilajului costal drept, att in regiunea
anterioara, ct si in cea posterioara.
Cnd inflmatia veziculei biliare determina gangrena pereilor
acestuia si perforarea ei, apare contractura musculara datorita
iritatiei peritoneale (peritonita biliara) cnd esuturile din jur
prinse si ele in procesul inflamator formeaza un bloc subhepatic.
Palparea evidentiaza in circa 40% din cazuri o masa tumorala
inflamatorie cu sensibilitate vie, consistenta, eleastica si cu
limite sterse situate in regiunea veziculei biliare, imediat sub
rebordul costal sau chiar in abdomenul inferior.
Icterul: de obicei el are o intensitate modesta, este pasager,
urmeaza apariia durerii la mai multe ore si cedeaza spontan sub
tratament medical. Apare la 25%-40% dintre pacienii cu colecistita
acuta si este dat de prezenta calculilor, de pancreatita acuta
cefalica, de compresiunea directa a cailor biliare principale prin
calcul incavat, in infundibilul vezicii biliare sau in c ist ic.
Icterul mai poate fi dat si de compresiunea indirecta a C.B.P. de
ctre colecistul destins, ce poate apasa prin tensiune coledocul sau
mai este produs de constituierea unei fistule biliare.Micrile
respiratorii: sunt scurte, uneori sacadate, deorece respiraiile
ample si profunde intensifica durerea, prin efectul de cretere a
presiunii intraveziculare in timpul coboririi diafragmului.
Frecventa pulsului creste paralel cu temperatura corpului.5.
DIAGNOSTIC
a) paraclinic si de laborator
2. HLG: in formele necomplicate, leucocitoza crescut pna la
15000 elemente/mm3. Creterea leucocitozei peste 20000 elemente/mm3,
semnifica existenta unei complicaii.
3. Bilirubina: testele funcionale hepatice nu se modifica dect
in rare cazuri, cnd procesul inflamator invadeaza patul vezicular
biliar si cnd parenchimul hepatic al acestei zone este invadat de
procesul necrotic pericolecistic.Hiperlibilirubinemia cu
predominenta bilirubinei directe se inlneste numai in cazurile
asociate cu calculoza coledociana sau cnd procesul inflamator
cuprinde si coledocul
4. Enzimele: transaminazele serice sunt crescute in cazurile in
care colecistita acuta evolueaza cu icter. Amilazele serice si
urinare sunt crescute mai ales in cazurile in care colecistita
acuta evolueaza concomitent cu o pancreatita acuta.
5. Examenul radiologic: radiografia abdominala pe go poate
evidenia calculii radioopaci, vezicula de porelan, bila calcica,
calculii in ilcon, aer in arborele biliar (in caz de fistula
biliodigestiva). In colecistita enfizematoasa se constata o imagine
gazoasa att in lumen ct si in peretele vezicular.Examenul
radiologie nu esje indicat in puseul acut. Se mai poate efectua
colangiografie, laparoscopie.
6. Ecografia colecistului si a cailor biliare reprezint unul
dintre examenele cele mai valoroase in stabilirea daignosticului de
litiaza. Acuratetea rezultatelor sale este cert mai buna dect
colecisto sau colangiografiei. Ecografia romne frecvent singura
investigaie paraclinica disponibila pentru bolnavii cu colecistita
acuta. In plus ea poate furniza date privind vezica biliara, starea
hepatocoledocului si asupra modificrilor pancreatice.
7. Electrocardiograma: efectuata in puseul acut evidentiaza
frecvent modificrile tranzitorii de faza terminala ST-T ce pot pune
uneori problema diferenierii de un infarct de miocard cu
simptomatologie atipica.
6. EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC
Evoluia depinde de extinderea procesului inflamator pur.
Complicaiile colecistitei acute sunt multiple si deseori grave.
Isusirea lor atrage atentia asupra unor posibilitati evolutive de
temut. Subliniem in special coleperitoneul localizat sau
generalizat. Acesta survine prin perforaia formelor flegmonoase.
Sediul de electie este regiunea fundica a colecistului, mai slab
vascularizat. Colecistopancreatita acuta, forma clinica de mare
severitate sugerata de accentuarea vrsturilor, iradierea durerii in
bara" spere hipocondrul stng, alterarea strii generale si
certificata de creterea impostanta a amilazelor serice si
urinare.Angiocolita acuta severa exprimata prin durere, febra,
frison si icter ce amplifica tabloul iniial al colecistitei
acute.Supuratiile pericolecistice sunt de cele mai multe ori
consecina evoluiei unei colecistite acute neglijate sau tratate
exclusiv prin mijloace medicamentoase. Abcesele ce se constituie in
aceste cazuri pot fi multiple si au localizari variate, in jurul
veziculei biliare juxtacoledociene sau in patul hepatic al
colecistului. Simptomatologia clinica nu este in totdeuna
evidentiata, evoluia lor poate imbraca un caracter torpid, trenant,
cu semne generale si locale sterse.Pediculita scleroasa
cointeresarea inflamatorie si infecia torpida de vecinatate pot
duce la constituirea unor leziuni fibroase a pediculului hepatic,
adevarate complicaii cnd afecteaza coledocul. Fistulele biliare pot
fi externe precedate de de formarea unui flemon al peretelui
abdominal in aria de proiecie a colecistului, urmata de
constituirea unor leziuni fibroase apediculului hepatic, adevarate
complicaii cnd afecteaza coledocul.Ileusul biliar consecina a
eliminrii printr-o fistula colecisto-duodenala a unui calcul
voluminos, care va conduce la obstructia lumenului jejunului sau
ilconului.Peste o treime din bolnavi fac complicaii severe si
fiecare din aceste complicaii ingreuneaza tratamenul chirurgical,
mrete mortalitatea operatorie. Letalitatea creste odata cu vrsta si
in condiiile unei boli sistemice. Printre factorii de risc care
agraveaza prognosticul: prezenta formaiunilor tumorale in
hipocondtul drept, icterul, leucocitoza mai mare de 20000
elemente/mm3.In colecistita gangrenoasa, mortalitatea se apropie de
100% daca nu se aplica tratamentul chirurgical. La bolnavii cu
perforaie veziculara, prognosticul depinde si de intervalul dintre
debutul crizei si momentul interveniei chirurgicale. Cu ct
intervalul este mai scurt, cu att prognosticul este mai bun.
7. TRATAMENT
Colecistita acuta reprezint o urgenta medico-chirurgicala.
Tratamentul in majorittatea cazurilor este medico-chirurgical.
Alegerea momentului operator difer de la caz la caz, in raport de
vrsta, starea generala a bolnavului, modificri locale si generale
si alti factori.
Tratamentul pur medical: se aplica numai in acele cazuri in care
sunt prezente semne de evoluie progresiva ctre complicaii, bolnavul
fiind tinut sub stricta supraveghere medico-chirurgicala.
a) Internarea in spital este obligatorie pentru orice bolnav att
pentru stabilirea diagnosticului exact, ct si pentru urmarirea
evoluiei bolii de baza si aplicarea tratamentului medico-
chirurgical adecvat.
b) Indepartarea durerii abdominale, morfina este contraindicata
deoarece accentueaza spasmul cailor biliare si in acelai timp
acopera evoluia acuta a colecistitei. Pentru calmarea durerii se
poate utiliza Miofilin in doza de 100-150 mg la intervale de 6-8h,
dar numai in formele hiperalgice si strict supravegheat.Se mai pot
adauga: Scobutil o fiola la 8h; Algocalmin 4-6g/zi; cnd durerea nu
cedeaza la cest tratament, si interventia chirurgicala nu se impune
de necesitate si imediat se incearca perfuzia i.v de xilina
1%.Spasmul cailor biliare si a duodenului, invariabil prezent,
contribuie si el la intensificarea durerii generale provocate de
procesul inflamator. Medicamentele cele mai des utilizate sunt:
Papaverina in doza de 320 mg (8g)/24 h, la nevoie mai mult;
Nitroglicerina in doza de l-2mg la intervale de 15-20 minute;
Sulfat de atropina 0,5 mg subcutan de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30
mg (2-3 g)/zi, in injecii i.v. sai i.m. lent; Miofilin 240-280 mg
(1-2 g)/zi in injecii i.v. lent.
c) Suprimarea secreiei sasterice trecerea sucului gastric din
stomac in douden declanseaza secreia de secretina si
colecistokinina, hormonii care cresc secreia pancreatica, fluxul
biliar si /cinetica cailor biliare. Acumularea de suc gastric in
exces produce distensia gastrica cu efecte asupra funciei biliare
si pancreatice.Staza si distensia gastrica mai produc si vrsturi,
suprimarea distensiei si a secreiei realizndu-se prin aspiraie
gastrica, prin sonda nazo-faringiana plasata in zona pilorica,
suprimarea alimentaiei orale, administrarea medicatiei
anticolinergice care se adreseaza si ndeprtrii spasmului
musculaturii netede (sulfat de atropina si scobutil).
d) Aportul electrolitic si caloric. In formele uoare hidratarea
bolnavului se face oral, se creste raia prin adaugare de pine
prjit, supe mucilaginoase de orez, ovaz. Dup doua trei zile regimul
de cruare fara proteine si grsimi este treptat imbogatit prin ados
de alimente care conin proteine si lipide uor digerabile,
neiritante, dar cu valoare calorica ridicata, supe de zarzavat cu
fidea, creme de Ikegume, cartofi copi, carne de vita proaspata sub
forma de perisoare, unt compoturi. In formele medii si grave
aportul hidric, electrolitic, caloric si vitaminic se face in
primele 3-5 zile, numai parenteral, prin perfuzie cu soluie
glucozata 5% si 10%, tamponata cu insulina, cte o jumatate insulina
ordinara pentru 2g glucoza.
e) Prevenirea si tratamentul infeciei biliare peritoneale. Cel
puin in faza iniiala a colecistitei acute necalculoase dar
obstructive infecia lipseste. Pe masura ce procesul inflamator
evolueaza, vezicula biliara se poate infecta, de cele mai multe ori
cu bacilul colisi enterococ, criteriile de alegere a antibioticelor
pentru prevenirea infeciilor secundare sunt in funcie de
severitatea formei clinice sau cointeresarea peritoneului. Cnd
exista forme de perforaie, antibioticul de electie este Ampicilina
administrata i.v.in doza de 1 g la 4 h. Acest antibiotic are mai
multe avantaje printre care: se elimina prin bila realiznd
concentrata considerabile in caile biliare, are activitate asupra
germenilor gram pozitivi penicilino rezistenti (enterococ), ct si
asupra germenilor gram negativi (bacilul coli). Cu excepia
piocianicului, in cazurile severe, cu evoluie ctre complicaii si
tratate cu alte antibiotice, sunt indicate asocierile:Ampicilina +
Gentamicina + Metronidazol Lincomicina + Gentamicina Rimfapicina +
Gentamicina Cefalosporine de generaia a treia.
Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical poate fi efectuat
in trei situatii:
a) de urgenta: operaia este urgenta necesara in aproximativ 10%
din cazuri si se adreseaza acelor pacieni ce prezint la internare o
complicaie a colecistitei acute. Operaia de urgenta poate fi
efectuata numai in cazul complicaiilor (perforaie, interventia
colecisto-pancreatica etc.) dar si in cazul in care colecistita
acuta progreseaza rapid spre o stare toxica.
b) interventia precoce: in majoritatea cazurilor se efectueaza o
operaie precoce in primele 72 de ore de la internare. Acest
interval este necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea
unui bilan elementar al satrii bolnavului, iar pentru clinicile
fara profil de urgenta, ameliorarea condiiilor operatorii. De
asemenea, tratamentul preoperator antispastic, antibiotic si
echilibrarea hidroelectrolitica amelioreaza simpromatologia si
starea generala a bolnavului. Sunt de evitat interveniile de
dincolo de 10-12 zile cnd leziunile inflamatorii pericolecistice
tind sa se organizeze fibros, interventia devenind dificila si
ntrziata.
c) Intervenia ntrziata: o operaie poate fi rezervata unor
pacieni ce prezint o simptomatologie mai blnda de colecistita acuta
dar are concomitent alte tare majore asociate. In aceste situatii
operaia este temporizata pentru a corecta celelalte afeciuni si
micora riscul operator. Trebuie prezizat ca daca atacul de
colecistita a fost sever, ele influeanteaza nefavorabil in sensul
decompensarii si celorlalte afeciuni: in aceste cazuri se supune
desigur o interventie chirurgicala precoce.Tot o operaie ntrziata
se recomanda pacienilor ce se interneaza cu simptomatologie uoara
si confuza de colecistita acuta si la care diagnosticul nu se
clasifica de la nceput.Colecistectomia ntrziata se efectueaza dupa
resorbia fazei acute, adica la 6-8 sptmni dupa criza iniiala.
Aceasta abordare a abolii necesita doua spitalizari, o perioada mai
lunga de incapacitate de munca, ce nu scade semnificativ
martalitatea fata de operaia precoce.Obiectul principal al
tratamenului chirurgical este colecistectomia. Colecistectomia rmne
o operaie de excepie facuta in mprejurri critice, la bolnavii
vrstnici, la care cantitatile de anestezie nu permit prelungirea
unui act operator ce dureaza de obicei sub 30 de minute.
Interveniile chirurgicale in colecistita acuta pot fi
sistematizate astfel:
a) Colecistectomii
b) colecistectomie si interventie pe calea biliara principala
fie prin drenaj biliar extern, fie prin papilosfincterectomie,
drenaj transcutan, transhepatic al colecistului
(microcolecistostomii), colecistectomii
celioscopice.ColecistostomiiCel mai frecvent in clinica ne ntlnim
cu prima situatie, in care necesara este simpla colecistectomie.In
colecistita acuta este preferata calea de abordare cea mai comoda
adica cea sub costala, cu toate ca nu rareori, mai cu seama cnd
diagnosticul este cert sau se bnuiete si o pancreatita, se alege
calea mediana.
8. PROFILAXIE
Consta in tratarea atenta a colecisto-patiilor cronice si a
litiazicilor (prevenirea stazei), precum si in urmarirea tenta si
tratarea prompta a bolilor infectioase, a strilor septice,
atulburarilor gastro-intestinale, si in asanarea focarelor de
infecie.
iii. ngrijiri specifice acordate pacientului cu colecistita
acuta
I. Noiuni generale si ineriiiri de nursing
a) Pentru inceput trebuie sa luam in consideraie factorii
favorizanti care pot duce la apariia unei colecistite acute si sa
luam masuri pentru indepartarea acestora prin invatarea persoanelor
cu suferine ale colecistului sa evite: sedentarismul, abuzul de
grsimi, surmenajul, traumatismele psihice, nerespectarea orelor de
masa, si sa faca tratarea corecta a bolilor endocrine si de
nutritie precum si a infeciilor biliare si intestinale.Principalele
semne de dependenta in colecistita acuta sunt: durerea, vrsturile
si greturile, precum si apariia semnelor de infecie febra si
frisoane -.nainte de internarea bolnavului trebuie sa pregtim
camera in care acesta va fi ngrijit, prin asigurarea unei igiene
corespunztoare si a unui mediu linitit si sigur. Camera va fi
aerisita, cu o temperatura de 2(f C, lenjeria de pe pat va fi
curata, iar aparatura de monitorizare si sursa de O2 vor fi in
stare de funcionare. Tot inainte de sosirea bolnavului vom pregti
truse cu: seringi, perfuzoarele si soluiile de perfuzat precum si
medicamentele necesare pentru administrare.
b) La in ternare pacientul va fi primit cu bunvoin si nelegere,
fiind ncurajat sa comunice si sa coopereze, deoarece in timpul
colicii biliare ele este foarte anxios, iar starea lui fizica si
psihica este foarte precara.Este ajutat sa-si gaseasca o poziie ct
mai comoda in pat si in tot acest timp ncercam sa-l linitim pentru
ca este foarte agitat. Pentru diminuarea durerii si a contracturii
peretelui abdominal pacientul va sta in repaus la pat, acestuia i
se vor pune comprese alcoolizate pe abdomen, iar in cazul in care
prezint febra i se vor pune pungi cu gheata. Atunci cnd colica este
data de o dischinezie biliara, punem pe abdomen, in zona
hipocondrului drept aplicaii calde.
c) De cele mai multe ori in timpul crizei bolnavul nu poate
ingera alimente deoarece procesul patologic de la nivelul
colecistului are repercusiuni si asupra mucoasei gastrice care este
iritata, iar pacientul prezint greuri si vrsturi, fiind necesara
suprimarea administrrii alimentelor pe cale orala.Notam in foaia de
observaie cantitatea, caracterul si frecventa vrsturilor si luam
probe pentru examenele de laborator. In situatia in care vrsturile
sunt in cantitati mari si ireductibile pacientului i se va face
spalatura gastrica.Informele medii si grave aportul hidric,
electrolitic, caloric si vitaminic se vor face in primele 3-5 zile
numai parenteral.In timpul vrsturilor pacientul va fi aezat in
decubit lateral, cu capul intr-o parte, bolnavul fiind susinui in
timpul vrsturii, iar dupa vrstur acestuia i se va clti
gura.Renceperea alimentaiei pe cale orala se va face treptat cu
cantitati mici de lichide administrate la intervale foarte scurte.
La inceput regimul alimentar va fi hidric, pacientul primind lapte
indoit cu ceai, supe de legume, iaurt, mai trziu piureuri de
legume, paste fainoase, compoturi. Din alimentatia bolnavului dupa
terminarea crizei, vom scoate alimente bogate in proteine si
lipide, alimente greu digerabile, la fel si cele iritante. Pentru
reducerea simptomelor, in colica biliara, pe lga ngrijirile
specifice asistentei medicale, mai este necesara si administrarea
medicamentelor prescrise de medic cum ar fi: analgezice ca
algocalminu si miofilinul; antispastice ca: nitroglicerina,
sulfatul de atropina si antiemetice: emiteral, torecan.
d) de multe ori colica biliara este insotita si de febra si
frison, datorita procesului infectios de la nivelul colecistului.
Daca pacientul prezint febra ridicata, vom lua masuri pentru
diminuarea ei prin: asigurarea unor condiii de microclimat
favorabile in camera, aceasta fiind bine aerisita si far a cureni
de aer. Pacientul va fi imbracat lejer si se pun pungi cu gheta in
axile. El va primi un aport hidric corespunztor in raport cu
pierderile datorate transpiraiei, facndu-se bilanul hidric prin
masurarea ingestiei si a pierderilor de lichide. In timpul febrei,
pentru obinerea unui confort optim, pacientului i se va face
toaleta cavitatii bucale, inspecial al buzelor, se va face
schimbarea frecventa a lenjeriei de pat si de corp, precum si
schimbarea poziiei pacientului pentru prevenirea escarelor. In
timpul frisonului, pacientului va fi incalzit cu paturi calde, cu
sticle cu apa calda sau buiote infasurate in prosoape care vor fi
puse lnga pacient.In timpul frisonului sau al febrei se vor vafe
recoltri pentru examenele de laborator: hemocultura, antibiograma,
recoltri care vor fi fcute ct mai steril, vor fi etichetate corect
si duse la laborator ct mai repede. Se vor supraveghea funciile
vitale: respiraia, puls, temperatura si nu in ultimul rnd se vor
administra medicamentele prescrise de medic ca: antipiretice,
antibiotice, antiinflamatorii. e) in marea majoritate a cazurilor
de colecistita, tratamentul este cel chirurgical ce are drept scop
colecistectomia. Pentru infaptuirea actului chirurgical sunt
necesare ngrijiri preoperatorii care se import in ngrijiri generale
si pregtiri locale.
Ingrijiri generale
nainte de operaie impunem pacientului un repaus psihic si
intelectual. Se fac ngrijiri igienice ale tegumentelor si
mucoaselor prin: efectuarea dusului, taierea unghiilor, pieptanarea
parului, schimbarea lenjeriei de corp, si evacuarea intestinelui
prin efectuarea clismelor.Se urmresc si se noteaza in foaia de
observaie funciile vitale: puls, respiraie, temperatura, T.A. Se
instituie repausul in alimentarea pacientului.Se vor efectua
testelle de laborator, recoltam snge pentru hemocultura, grup, Rh,
timp de sngerare, timp de coagulare. Recoltarea se va face steril,
vacutainerele vor fi etichetate cu numele pacientului si secia, iar
apoi vor fi duse la laborator in timp ct mai scurt, de unde vom lua
rezultatele dupa efectuarea investigaiilor. Pregatirea regiunii
cmpului operatorPacientului i se face indepartarea pilozitatii din
regiunea cmpului operator cu grija pentru a nu-i produce rani. Se
face spalarea cu apa si spun a zonei unde va avea loc operaia. Dupa
splare se face dezifectia zonei cu alcool 70 .Pentru a izola cimpul
operator se pun comprese sterile, aceasta izolare facndu-se cu 24
de ore naintea operaiei. nainte cu 12 ore de operaie pacientului i
se impune un repaus alimentar total, tot cu o zi nainte se face
golirea intestinului prin clisma evacuatoare, iar acest lucru se
repeta si in dimineaa din ziua operaiei. Pentru pregatirea
pacientului este nevoie: sa-l imbracm intr-o camasa curata, ii
indepartam proteza dentara, bijuteriile, lacul de pe unghii, rujul
de pe buze si ii facem golirea vezicii urinare. Ianinte de
transportul la sala de operaie se administreaza medicatia
preanestezica cu mialgin, fenobarbital. Transportam pacientul in
sala pe brancard si stam lng el in timpul poziionrii pe masa de
operaie si in timpul pregtirii cmpului operator.
f) tot asistentei medicale ii revine si sarcina ca bolnavul sa
fie ngrijit si dupa terminarea actului operator. Pentru nceput
pregtim camera si patul, apoi pregtim materialele necesare
transfuziei, materialele necesare in vederea reanimarii
postoperatorii cum sunt: sursa de O2, aspiratoarele, sondele de
aspirat. Se vor mai pregti materialele pentru supravegherea
funciilor vitale: termometru, tensiometru, borcane pentru
diureza.Dupa ce camera a fost ptegatita, aducem pacientul de la
sala pe brancard nvelit cu cearceaf si patura, pacientul fiind
aezat in decubit dorsal cu capul intr-o parte. Transportam
pacientul fara zdruncinturi si supraveghem la pacient, eventuala
apariie a cianozei, supraveghem pulsul, respiraia, apariia
vrsturilor, perfuzia si sonda vezicala. Instalam pacientul in pat
in decubit dorsal cu capul intr-o parte. Se verifica poziia acului
in vena, funcionarea sondei vezicale, a drenurilor care vor fi
racordate la colector.In continuare bolnavul este supravegheat
ndeaproape pn la apariia reflexului de deglutitie , de tuse, a
reflexului faringian si corneean si revenierea strii de
contienta.In ngrijirea pacientului postoperator mai intra:
supravegherea pansamnetului, schimbarea poziiei bolnavului din doua
in doua ore, ngrijirea mucoasei bucale, evacuarea vezicii urinare
si asigurarea somnului linitit al bolnavului.Buzele se ung cu
vaselina, iar mucoasa bucala se terge cu tampoane umezite in soluii
diluate de bicarbonat de sodiu si acid boric. Asigurarea somnului
este infaptuita de condiiile din camera: semiobscuritate, linite si
de administrarea unui hipnotic slab seara, inainte de
culcare.Prevenirea escarelor se face prin: schimbarea poziiei
pacientului, igiena riguroasa, badijonari si frectionari cu soluii
alcoolizate pe zonele de compresiune si pudraje cu talc mentolot
tot pe zonele de compresiune dupa ce acestea au fost spalate si
bine uscate. Pentru prevenirea complicaiilor se urmrete diureza,
pansamentul, faciesul (apariia paliditatii), prezenta
transpiraiilor reci, prezenta insuficientei circulatorii sau
respiratorii.Dupa trezire, pacientul poate prezenta o stare de
agitatie si poate sa-si smulg pansamentul, de aceea acesta trebuie
imobilizat. In continuare trebuie supraveghete funciile vitale:
pulsul si respiraia care trebuie sa fie ritmice si regulate. In
cazul in care apare o jena, aceasta poate insemna o incarcare
bronsica deci se impune sa fcem o aspirare bronsica. Cnd pulsul
devine filiform, atunci inseamna ca s-a produs o hemoragie, si
trebuie sa corectam hipovolemia prin administratea de soluii prin
perfuzie. Pansamnetul trebuie verificat ca acesta sa fie la locul
lui, sa fie uscat, iar daca apar serozitati sau snge atunci anunam
medicul.
STUDIUL PE CAZURI
CAZUL NR. 1
I. Prezentarea cazuluiDomnul MS, in vrsta de 21 de ani, cu
domiciliul in Constanta, de profesie student, este internat in
spitalul de urgenta in 26 mai 2015, cu diagnosticul de colecistita
acuta litiazica.La internare bolnavul afirma ca prezint dureri in
hicondrul drept, greuri, vrsturi, febra 38,5 C. La examenul
obiectiv se evidentiazcypontracturcL musculara si durerea provocata
in zona colecistuluiIn urma examenelor clinice si de laborator la
data 27 mai 2015 se intervine chirurgical realizndu-se
colecistectomie.
II. Culegere de date Nume si prenume: M. S. Vrsta:21 ani Sex:
Masculin Stare civila: Necstorit Ocupaie: Student Limba vorbita:
Romna Religie: Ortodox Rasa: Alba
Examenul obiectiv:Stare generala:AlterataStare de
contienta:PrezentaFacies:PalidTegumente si mucoase:
PalideRespiraia: dispneeica cu raluri bronsice: 22 r/minZgomote
cardiace ritmice 87 batai/min, T.A = 130/90 mm HgVrsturi
alimentare, contractura musculara, si hipersensibilitate la
atingerea peretelui abdominal, meteorism.Glob vezical
III. Problemele pacientului postoperatorDispneeFebraDurereGlob
vezicalMeteorism Constipatie Imobilizare Senzaie de voma
NEVOI PRIORITARE1. nevoia de a respira2. nevoia de a-si menine
temperatura corpului in limite normale3. nevoia de a se alimenta si
hidrata4. nevoia de a elimina5. nevoia dea fi curat6. nevoia de a
se odihni7.
CAZUL 1PLAN DE NURSINGNGRIJIRI POSTOPERATORII pe parcursul a 3
zile ale domnului M.S. de 21 aniNevoia
fundamentalaDiagnosticulObiectiveInterventiiEvaluare
AutonomeDelegate
Nevoia de a respiraPacientul prezint dificultate in respiraie
datorita obstructiei cailor respiratorii de ctre secreiile traheo-
bronsice abundente, manifestate prin: dispnee, raluri bronsice si
R=22r/minMeninerea libera a cailor respiratorii
superioareAsigurarea unei respiraii eficiente- Urmresc amplitudinea
si frecventa respiraiei si notez in F.O valorile constatate;-
Poziionez bolnavul in vederea obinerii unei mai bune respiraii,
poziia semiseznda;- aspir secreiile pt.a uura respiraia
bolnavului;- instruesc bonavul in vederea efecturii exercitiilor de
gimnastica respiratorie;- invat bolnavul ca atunci cnd tuete sa
elimine sputa in tavita renala;- colectez si urmresc caracterele
sputei.- pacientul a fost aezat in poziie semiseznda, poziionarea
adecvata unei respiraii mai silenioase, dispneea fiind diminuata;-
in urma exercitiilor respiratorii, pacientul afirma ca respiraia
s-a normalizat R=18r/min
Nevoia de a menine temperatura corpului in limite normaleStare
febrila T=38,5C si transpiraii reci datorita procesului
infectiosScaderea febreiEliminarea transpiraiei- Masor si notez
temperatura si o notez in F.O- Mosor funciile vitale si notez in
F.O.- Asigur o temperatura adecvata in camera, si o imbracamite
lejera- Administrez o hidratare corecta a bolnavului orala si
parenterala pt evitarea deshidratrii;- Schimbarea poziiei
pacientului din 2 in 2 ore pt evitarea complicaiilor pulmonare-
Schimbarea lenjeriei de corp ori de cte ori este nevoieLa indicaia
medicului administrez:antitermice: algocalmin 1 fiola i.m, si
indometacin supozitoareantibiotice: ampicilina 500 mg- Am notat
parametrii vitali in F.O.: puls, T.A., R, T, si diureza;- Masor si
notez cantitatea de lichide ingerate si eliminate;- Temperatura din
camera=20C,- Am asigurat igiena tegumentelor si mucoaselor
Nevoia fundamentalaDiagnosticulObiectiveInterventiiEvaluare
AutonomeDelegate
Nevoia de a se alimenta si de a se hidrataDificultate in a se
alimenta si hidrata datorita imobilizrii, inapetentei si a sezatiei
de vomaPacientul alimentat si hidratat pe cale orala- Hidratez
pacientul cu cantitati mici de ceai sau suc de finee- Urmresc si
notez in F.O. cantitatea de lichide si alimente ingerate de bolnav-
Urmresc respectarea dietei prescrise;nainte si dupa masa ofer
bolnavului apa pentru clatirea gurii;- Administrez alimente
pacientului pe cale orala, numai dupa ce m-am asigurat ce senzaia
de voma a disprutAdministrez soluii perfuzabile: glucoza 5% lOOOml
si dextran 70%-500 ml.Administrez medicatie antivomitiva: Emetiral
2 dr/zi;Pacientul a fost hidratat parenteral cu dextran 70% si
glucoza 5%, iar oral a primit cantitati mici de ceai
neindulcit.Senzaie de voma a disprut revenindu-i apetitul si reuind
sa-si insuseasca regimul prescris
Nevoia de a eliminaDificultutate in a mictiona datorita
tulburrilor de tranzit intestinal, manifestate prin glob vezical si
meteorismAsigurarea unor eliminri corespunztoare de urina si
fecale- Pt. eliminarea globului vezical moez o sonda vezicala Foley
respectnd condiiile de asepsie;-Prevenim apariia infeciilor urinare
prin manevre sterile si aplic un unguent antibiotic in jurul
meatului urinar;- Masor si notez in F.O. diureza;- Montez tubul de
gaze;- Urmresc plaga operatorie si notez cantitatea si calitatea
secreiilor;- Urmresc buna funcionare a tubului de dren si aspir de
mai multe ori cu seringa secreiile de la nivelul luiPt evitarea
constipatiei administrez laxative: ulei de ricin, dulcolax
etc.Administrez diuretice: furosemid 2 fiole i.m.Bolnavul elimina
urina in primele 2 zile cu aj. Sondei Foley, avnd caractere
normale;Sonda este permeabila, iar pacientul nu prezint semne de
infecie urinara;a 3-a zi bolnavului i-am scos sonda urinara, acesta
fiind capabil sa urineze normal
Nevoia fundamentalaDiagnosticulObiectiveInterventiiEvaluare
AutonomeDelegate
Nevoia de a fi curat si de aave tegumentele integreIncapacitate
in a-si menine igiena corporala datorita imobilizrii postoperatorii
manifestata prin tegumente urt mirositoare si murdare precum si
prin mucoase uscateAsigurarea igienei tegumentelor si mucoaselor-
Ajut pacientul la efectuarea toaletei corporale a bolnavului, pe
segmente ale corpului, cu apa calda;- Evit obosirea pacientului;-
Schimb pansamentul plcii de cte ori este nevoie;- Schimb poziia
bolnavului pentru prevenirea apariiei escarelor;- Asigur curatenia
si comoditatea patului cu lenjerie curata si bine intinsa;-
Frictionez cu alcool si pudrez cu talc regiunile expuse la
presiune;- Urmresc buna funcionare a tubului de dren pentru a nu
pata lenjeria sau tegumentele- Am efectuat toaleta bolnavului cu un
prosop nmuiat in apa calda, toaleta efectuata pe regiuni;- Am
schimbat lenjeria de pat si de corp si am fcut tot posibilul plgii
sa fie nemicat si curat;
Nevoia de a dormi si a se odihniDificultate in satisfacerea
orelor de somn datorita strii postoperatorii, a febrei si a durerii
manifestata prin oboseala si apatieIn urmatoarele 3 zile bolnavul
va reui sa-si satisfaca un numr de ore de somn corespunztor strii
lui generale precoce- Asigur condiii de microclimat - camera fiind
aerisita si incalzita;- ndeprtez factorii psihici nefavorabili,-
Asigur linitea in camera;- Institui repaus intelectual bolnavului;-
Asigur poziie optima in pat si confort de care pacientul sa se
bucureAdministrez: algocalmin, piafen i.m.;Administrez hipnotice
seara inainte de culcare- In prima zi pacientul datorita durerile a
dormit doar 3 ore in timpul nopii, a primit medicatia prescrisa;-
In a doua zi pacientul a dormit 6 ore in timpul nopii si a mai
recuperat si in timpul zilei;- In cea de a treia zi pacientul nu
mai are probleme in satisfacerea orelor de somn, mediul din salon
si condiia lui permitndu-i acest lucru.
CAZUL NR. 2I. Prezentarea cazuluiDoamna A.M, in vrsta de 39 de
ani, cstorit cu domiciliul in Constanta, se prezint la Spitalul
Clinic Judetean de Urgenta in 03 februarie 2015 ora 12, si este
internata in secia de Chirurgie cu diagnosticul de colecistita
acuta. La internare bolnava prezint dureri puternice in hicondrul
drept si epigastru, insotite de cefalee, greuri, vrsturi,
contractura musculara a peretelui abdominal. Pacienta declara ca se
cunoate cu litiaza biliara de 2 ani. In ultimul timp durerea din
epigastru si hipocondru drept este accentuata la efort fizic si
psihic. Durerea apare cu regularitate noaptea, intre orele 2 si 4,
are o legatua cu alimentatia si cedeaza de la sine. In anul 2009
pacienta a suferit o apendictocemie. La internare s-au masurat T.A.
= 120/80 mmHg, P=73 batai/min, G=69 Kg, R = 15 respiratii/min.
Pacienta va fi supusa unor examene, urmnd ca apoi sa se intervin
chirurgical.
II. Culegere de dateNume si prenume: A. M. Vrsta:39 ani Sex:
Feminin Stare civila: Cstorit Limba vorbita: Romna Religie: Ortodox
Rasa: Alba
Examenul obiectiv:Stare generala:SatisfacatoareStare de
contienta: PrezentaStare de nutritie:BunaFacies:TerifiantTegumente
si mucoase: PalideRespiraia: 15 r/minT.A = 120/80 mm Hg, P= 73
batai/min,G= 69 KgAbdomen: contractura musculara, este dureros la
palpare in hipocondrul drept si epigastru. Diureza:
mictiunifiziologice
III. Problemele pacientei preoperator
Anxietate Furie Revolta Anorexie
NEVOI PRIORITARE1. nevoia de a comunica2. nevoia de a bea si a
mnca3. nevoia de a se odihni.4. nevoia de a fi curat
CAZUL 2PLAN DE NURSINGNGRIJIRI PREOPERATORII pe parcursul a 3
zile ale doamnei A.M. de 39 ani
Nevoia fundamentalaDiagnosticulObiectiveInterventiiEvaluare
AutonomeDelegate
Nevoia de a comunicaPacienta prezint dificultate in a-si exprima
sentimentele datorita anxietatii si este ingrijorata de actul
operator la care va fi supusa, manifestata prin negativism si
teamaPacienta sa comunice si sa-si exprime sentimentele;Pacienta sa
aibe o viziune buna asupra desfasurarii actului operator.- ncurajez
pacienta sa-mi comunice strile sufletesti prin care trece;-
ncurajez pacienta sa-mi puna ntrebri despre interventia
chirurgicala si consecinele ei;- Ii explic necesitatea efecturii
interveniei chirurgicale;- O a asigur de buna pregtire si
profesionalismul echipei de medici ce o vor trata;- Calmez psihic
pacienta si* inlatur factorii perturbatori;- in prima zi pacienta a
reuit sa-mi comunice ceea ce o frmnt si temerea fata de actul
operator, fiind foarte interesata de modul de desfasurare al
operaiei;- pacienta a acumulat informaii referitoare la interventia
chirurgicala;- a doua zi pacienta este pregtit psihic pentru
operaie, fiind mult mai linitita, iar familia o sprijin.
Nevoia de a dormi si a se odihniPacienta prezint dificultate in
a se odihni, fiind copleita de gnduri, manifestata prin oboseala si
apatiePacienta sa doarma 8 ore pe noapte si ziua inca 2-3 ore-
Sftuiesc pacienta sa cteasca seara, inainte de culcare ceva
interesant pt a-i alunga gndurile nefavorabile;- Asigur pacientei
un pat comod si o camera aerisita;- Asigur pacientei un climat
linitit si de sigurana; Sftuiesc pacienta sa doarma Ia amiaza 1-2
ore/ziLa indicaia medicului administrez: diazepam- In primele doua
zile somnul pacientei a fost agitat si de scurta durata; -Pacienta
nu a reuit sa doarma in timpull zilei; - A treia zi pacienta s-a
trezit dis de dimineaa si nu a mai putut dormi, neputnd sa-si
satisfaca numrul necesar de somn.
Nevoia fundamentalaDiagnosticulObiectiveInterventiiEvaluare
AutonomeDelegate
Nevoia de a se alimenta si de a se hidrataDificultate in a se
alimenta si hidrata datorita anorexiei si lipsei de acomodare cu
condiiile din spital manifestata prin inapetenta si consum
insuficient de alimente si lichidePe parcursul a 6 ore pacienta sa
fe alimentata si hidratata corespunztorExplic pacientei necesitatea
de a mnca tot ce i se serveste, fiind necesar sa aiba o greutate
corespunztoare, sa fie astfel pregtit pentru perioada
postoperatorie si perioada de convalescenta;O determin sa consume
lichide suficiente;O determin sa consume fructe proaspete, lapte,
legume si carne slabaAdministrez pacienteipolivitamine si
minerale-dupa ce a primit polivitaminele si mineralele pacienta a
mncat 750 ml lapte, un ou si supa de pasere;- mai trziu lipsa
poftei de mncare a disprut, pacienta primind o alimentatie uor
digerabila, la sfrsitul celor sase ore pacienta nu mai prezenta
dificultate in a se alimenta si hidrata.
Nevoia de a avea tegumentele curate si integreDatorita lipsei de
informaii, pacienta prezint dificultate in pregatirea tegumentelor,
mucoaselor si fanerelor pentru actul operator cauzata de lipsa
cunotinelor medicale, manifestate prin prezenta pilozitatii in
regiunea cmpului operator, prin prezenta rujului pe buze si lacului
de unghii.Pe parcursul a doua zile pacienta sa fie informata cu
privire la pregtirile preoperatorii;Pacienta sa prezinte
tegumentele, mucoasele si fanerele pregtite pentru operaie in timp
de 2 zile.- Efectuarea de baie generala in seara premergtoare
interveniei;- Facem cu o zi inainte de interventie, toaleta
regiunii, indepartarea pilozitatii, facem dezinfectia regiunii cu
alcool 70 si se acopera cu compresa sterila;- Cu ocazia pregtirii
cmpului operator, observ daca in vecinatate nu exista puncte de
folicultura, eczeme, intertigo, deoarece acestea sunt surse de
infecie preoperatorie;- ndeprtez lacul de pe unghiile pacientei;-
Atentionez pacienta sa nu-si mai dea cu ruj;- masor functiile
vitale si le notez in F.O.;atentionez pacienta ca inaite de
intrarea in sala de operaie sa-si goleasca vezica urinara;-
pregtesc materialele necesare pentru perfuzie.pun perfuzie
endovenoasa cu ser fiziologic 500 ml- pacienta nu prezint afeciuni
ale pielii;- tegumentele pacientei sunt curate si integre,
pacientei facndu-i-se baie generala;- am indepartat lacul de pe
unghii;pacienta nu prezint pilozitate in zona operatorie;- inainte
de intrarea in sala de operaie pacienta si-a golit vezica urinara
si i-am fcut clisma evacuatoare;- in timp de doua zile pacienta a
acumulat informaiile necesare cu privire la pregatirea
preoperatorie, ea fiind pregtit pentru interventia chirurgicala
CAZUL NR. 3
I. Prezentarea cazuluiDoamna P.C., in vrsta de 42 de ani,
cstorit, cu domiciliul in Constanta, de profesie invatatoare, se
prezint la Spitalul Clinic Judetean de Urgenta in 03 martie 2015
ora 18, si este internata in secia de Chirurgie cu diagnosticul de
colecistita acuta.In urma interviului, bolnava acuza dureri in
hipocondrul drept, greaa, vrsturi, pirozis, eructatii, frison,
balonari postprandiale si scaune diareice.La examneul obiectiv se
evidentiaza contractura musculara si diareea. La internare s-au
masurat T.A. = 130/90 mmHg, P=82 batai/min, G=70 Kg, R = 18
respiratii/min si T= 38,5C.
II. Culegere de date Nume si prenume: P.C. Vrsta:42
aniSex:FemininStare civila: Cstorit Limba vorbita: Romna
Religie:OrtodoxRasa:Alba
Examenul obiectiv:Stare generala:AlterataStare de contienta:
Prezenta Stare de nutritie:BunaFacies:PalidTegumente si mucoase:
Palide T=38,5CRespiraia: 18 r/minT.A = 130/90 mm Hg, P= 82
batai/min,G= 70 KgregiuneaPacienta prezint contractura musculaturii
abdominale in hipocondrului drept si hipogastru si durere in zona
colecistului. Mictiuni fiziologice: D = 17000 ml/zi
III. Problemele pacienteiDurerea si AnxietateEliminri inadecvate
(scaune diareice si vrsturi)
Hipertermie 38,5CNu doarme si nu se odihnete corespunztor
NEVOI PRIORITARE1. nevoia de a evita pericolele2. nevoia de a
elimina3. nevoia de a-si pastra temperatura in limite normale4.
nevoia de a dormi si a se odihni
33
CAZUL 3PLAN DE NURSINGPlanul de nursing pe 3 zile al doamnei
P.C. de 42 aniNevoia
fundamentalaDiagnosticulObiectiveInterventiiEvaluare
AutonomeDelegate
Nevoia de a evita pericolelePacienta prezint dureri puternice in
hipocondrul drept si anxietate datorita procesului inflamator de la
nivelul colecistului, manifestata prin: dureri in hipocondrul
drept, anxietate, teama- Pacienta sa -si diminueze durerea in
termen de trei zile- pun comprese alcoolizate pe abdomen si
aplicaii calde;- creez un mediu linitit de relaxare;- conving
pacienat sa aiba ncredere in echipa medicala;- asigur repaus fizic
si psihic;- explic pacientei ce proceduri medicale va suporta;-
pregtesc pacienta pentru examenul radiologie al cailor biliare.-
administrez medicatia analgezica si antispastica.- dupa trei zile
pacienta prezint o stare de bine si confort.
Nevoia de a eliminaPacienta prezint scaune diareice, greaa ,
vrsturi si imposibilitatea de a se hidrata corespunztor, datorita
inflamatiei colecistului, manifestata prin deshidratare, adinamie,
tegumente si mucoase uscate.Pacienta sa fie hidratata fiziologic in
termen de trei zilein primele zile pacienta va primi o alimentatie
hidrica;servesc pacientei ceaiuri neindulcite de menta si de mueel,
supa de morcovi si zeama de orez;treptat introduc in alimentatia
bolnavei mici cantitati de carne skaba fiarta, brnza de vaci, pine
prjit;pregtesc pacienta pentru sondaj duoadenal.administrez
pacientei medicatia simtomatica;administrez analgezice,
spasmolitice si antimicrobiene.- am administrat medicatiei
simptomatica;- am administrat un regim adecvat strii actuale;- pe
parcursul celor 3 zile pacienta a fost hidratata corespunztor si
are un tranzit intestinal fiziologic.
Nevoia dea-sipastra temperatura in limite normalePacienta
prezint imposibilitate in a-si pastra temperatura corpului in
limite normale datorita procesului infectios de la nivelul
colecistului, manifestata prin temperatura ridicata si transpiraii
ambundente.Pacienta sa aiba temperatura corporala in limitele
normale 36-37C, in 3 zile.- supraveghez si notez in F.O. funciile
vitale: puls, T.A., respiraie si temperatura;- hidratez pacienta in
funcie de pierderile de lichide si electroliti prin transpiraie;-
aplic pungi cu gheata in axile;- temperatura in camera va fi de 2
IOC.recoltez produse pentru examene de laborator;administrez
medicatia antiinfectioasa.
Nevoia de a dormi si de a se odihniPacienta prezint dificultate
in a dormi si a se odihni datorita anxietatii si durerii,
manifestata prin insomnie si nelinitePacienta sa poata dormi 8 ore
pe zi in decurs de 3 zile- incurajez pacienta sa comunice;- creez
un climat de ncredere si de sigurana;- informez pacienta cu privire
la boala de care sufer;- ntocmesc mpreuna cu pacienta un orar de
odihna;- invat pacienta sa practice tehnici de relaxare;- asigur
condiii optime in camera pentru sporirea confortului;Administrez
pacientei sedativele prescrise de catre medic- pacienta este mult
mai relaxata si linitita;- in timp de trei zile ea a reuzit sa
doarma 7 ore pe noapte.
36
38concluzii
In aceasta lucrare am avut posibilitatea sa tratez un aspect al
meseriei de asistent medical, si anume posibilitatea de dialoga cu
pacienii, de a avea o legtur strnsa cu pacientul. Astfel a trebuit
sa cunosc strile sufletesti prin care au trecut pacienii, sa incerc
sa-i linistesc si sa-i ncurajez sa poata trece peste aceste
situatii. Eforturile mele in acest sens, nu au avut rspunsul in
cazul domnului M.S. in vrsta de 21 de ani, care fiind la prima
internare a avut o atitudine negativa fata de actul medical, fiind
convins ca boala sa este necrutatoare si ca eforturile medicului si
asistentei medicale sunt de prisos.Celelalte doua paciente, doamna
A.M. in vrsta de 39 ani si doamna P.C. in vrsta de 42 de ani,
urmrite de mine pe parcursul spitalizrii, au fost mai cooperante,
ceea ce s-a materializat intr-o buna colaborare. Lor le-am putut
explica diferite proceduri medicale, reuind in acest fel sal le
ctig ncrederea, sa le reduc teama, bolnavii tiind ceea ce urmeaza
sa lifaca. In cazul celor trei pacieni ngrijii de mine, pe
parcursul spitalizrii nu au aparut complicaii, singurele probleme
postoperatorii au fost: sonda vezicala, sonda de oxigen, tubul de
dren. Un alt aspect al ngrijirii acordate de ctre mine a vizat
reacia si activitatea familiei si a pacienilor vis-a vis de
adaptarea psihosociala a pacientului. Astfel a aparut o problema in
cazul doamnei A.M., care nu a putut beneficia de prezenta famliei
timp mai ndelungat asa cum si-ar fi dorit si as fi dorit si eu.
naintea externrii am purtat discuii cu pacienii, le-am explicat
imortanta respectrii indicaiilor medicale privind modul de viata,
eventual tratamentul urmat la domiciliu, prezenta la control la
data stabilita de medic si nu ultimul rnd daca apar complicaii.
IV. ANEXE
ANEXA 1
PREGTIREA PREOPERATORIE
Bilanul preoperatorBilanul preoperator cuprinde examinari
curente: HLG, grup sanguin, Rh, uree sanguina, glicemie, VSH, TC,
TS, timp Hawel, timp Quik, examen de urina, examne radiologie,
examne toracic, EKG, colecistografie. In funcie de vrsta si strile
biologice existente, medicul poate sa solicite si alte examinari:
fibrinogen si colesterol. Alimentatia din preziua operaiei este uor
digerabila, seara nu mai mnnc, eventual primete o cana cu ceai,
pine prajta, brnza de vaci. Se face o clisma evacuatoare seara si
dimineaa.Ingijiri specifice: tratarea unei eventuale infecii cu
antibiotice prescrise de medic, dupa antibiograma ncepnd cu mai
multe zile inainte de interventie si continuind dupa aceea.
Corectarea anemiei, deoarece in unele afeciuni sngerarea este
importanta si repetata ceea ce predispune la complicaii
postoperatorii si tromboze. La nevoie se face transuzie. Pregatirea
psihica a pacientului: consta in informarea acestuia despre
riscurile interveniei chirurgicale si se cere consimmntul. Pentru
minori si pacieni in stare foarte grava este dat de de familie si
suprimam orice nelinite. Se pune bolnavul in legtur cu persoanele
cu interventie asemanatoare si cu evoluie favorabila. La indicaia
medicului se administreaza calmante. I se acorda pacientului
ngrijiri igienice, dus, baie generala sau pariala, ngrijirea
infeciilor stomatologice sau sau de alt tip. Urmarirea funciilor
vitale si vegetative inclusiv notarea in F.O.( facies, respiraie,
T.A., P, diureza). In dimineaa interveniei, bolnavul se lasa sa
doarma mai mult, i se face toaleta, schimbarea lenjeriei de corp,
la femei se indeparteaza lacul de pe unghii, se prinde parul, se
indepartectza protezele dentare mobile, se trimite bolnavul sa
urineze, se controleaza in salon funciile vitale, la indicaia
medicului se administreaza un somnifer uor si vagolitic (pentru
eliminarea vrsturilor), se conduce pacientul pn la sala de operaie
unde se da in grija asistentei de la sala pentru a nu creea
acestuia impresia ca este prsit. Pregatirea camerei: patul cu
lenjerie curata, sa fie prevzut cu muama si aleza, iar in camera sa
fie o temperatura de 18-2CrC. Pregatirea materialului pentru
reanimare postoperatorie, trusa de perfuzie si transfuzie,
medicamente cardiotonice, sursa de oxigen, aspiratorul,
tensiometrul, termometrul, borcan pentru diureza si tavita
renala.
ANEXA 2
NGRIJIRI POSTOPERATORIE
Transportul pacientului din sala in salon, va fi fcut de ctre
asistena, invelit cu o patura.Asistenta va urmrii: pulsul la artera
carotida, daca functioneaza perfuzia, daca pipa Guedel este in
gura. Trecerea bolnavului de pe brancarda pe pat va fi facuta cu
blindete. Perioada postoperatorie este o perioada critica si
necesita supraveghere si indicaii din partea medicului reanimator.
Faciesul si tegumentele, apariia transpiraiilor, constituie o
urgenta ce trebuie semnalata imediat medicului (soc). Cianoza
demonstreaz o proasta oxigenhre, in acest caz se administreaza
oxigen si se anuna imediat medicul.
COMPORTAMENTUL: unii pacieni sunt foarte agitati la trezire,
incearca sa coboare din pat sau sa-si smulg pansamentul, vor fi
imobilizai sau sedai.
RESPIRATIA: se urmrete daca se efectueaza cu dificultate (din
cauza toxicului anestezic), daca apare jena la respiraie se vor
aspira secreiile.
PULSUL: dupa anestezia generala este in general bine btut, daca
este filiform se anuna medicul.
T.A.: vrabusirea ei trebuie semnalata imediat medicului.
FIXITATEA PANSAMENTULUI: imbibarea cu serozitate este
fiziologica, daca pansamentul se imbiba cu snge se anuna medicul.
Poziia tubului de dren, supravegherea continututlui de dren, se va
urmrii evacuarea vezicii urinare, modul in care se evacueaza,
spontan sau prin sondaj, se combate durerea conform indicaiilor
primite.
COMBATEREA COMPLICAIILOR: vrsturile se combat prin spalatura
gastrica.Medicamentele se administreaza numai la indicaia
medicului.ANEXA 3
TEHNICA TUBAJULUI DUODENAL
Definiie: prin tubaj duodenal se intelege introducerea unei
sonde Einhorn dincolo de pilor realiznd o comunicare intre douden
si mediu extern.
Scop: explorator, terapeutic, alimentatia artificiala,
aspiraie.
Ca scop explorator tubajul duodenal se executa prin extragerea
coninutului duodenal format din coninui gastric cuprins in douden,
bila, suc pancreatic si secreia proprie a mucoasei duodenale.
Tubajul duodenal permite o apreciere a funciilor cailor biliare
extrahepatice si a puterii de concentrare a veziculei biliare,
precum si descoperirea unor aspecte anatomo-patologice ale aunor
organe (duoden, caile biliare, pancreas) care modifica aspectul,
cantitatea, compoziia chimica sau morfologica a sucurilor obtinute
prin tubaj.Prin tubaj se mai pot pune in evidenta bolile parazitare
ale duodenului si cailor biliare.
Ca scop terapeutic, tubajul duodenal se executa pentru drenarea
cailor biliare precum si pentru introducerea prin sonda a unor
medicamente cu aciune directa asupra ficatului, a cailor biliare
sau a tubului digestiv. In scopul alimentaiei artificiale se
introduc prin sonda lichide hidratante si alimente lichide in
organismul bolnavilor constienti sau in imposibilitate de nghiire.
Tubajul duodenal se mai poate efectua si in scopul aspiraiei
continue, in cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale, precum
si postoperator dupa unele interventii pe tubul digestiv. Natura
tehnicii este sterila.
Materialul necesar: sonda doudenala Einhorn sterila; doua
seringi sterile de 20 ml; tavita renala; stativ cu 10 eprubete
curate si uscate; o pensa; aleza; muama; sulfat de Mg 33%
steril;Daca tubajul se executa in scopul alimentaiei sau hidratarii
bolnavului, se vor pregtii soluiile respective nclzite la
temperatura corpului.
Pregatirea fizica si psihica a bolnavuluiSe informeaza pacientul
asupra necesitatii tehnicii, se cere cooperarea. In ziua tubajului
bolnavul nu va mnca, nu va bea si nu va fuma.
Derularea tehnicii propriu-zise: se aseaza pe pat muamaua si
aleza, apoi se aseaza bolnavul la marginea patului in poziie
seznda. Asistenta se va spala pe mini cu apa si spun, va umezii
sonda si va introduce oliva sondei pna in faringe, apoi va invita
bolnavul sa inghita oliva prin cteva deglutitii repetate pna cnd
aceasta se va angaja pe esofag. De aici sonda progreseaza uor
datorita micrilor perstaltice ale esofagului trecnd repede prin
cardia. Cnd marcajul de 45 cm a ajuns la arcada dentara, oliva
sondei se gaseste in stomac. Bolnavul va fi culcat in decubit
lateral drept cu trunchiul uor ridicat si capul uor lasat in jos,
coapsele sunt flectate pe bazin. Sub partea dreapta a bolnavului se
poate aeza o perna cilindrica sau o patura facuta sul. In aceasta
poziie sonda se adapteaza micii curburi a stomacului si inainteaza
sub influenta micrilor peristaltice incet spre pilor. Sonda
progreseaza cu cte 1-2 cm la 3-5 minute, cnd diviziunea 65 ajunge
la arcada dentara, oliva sondei se afla in fata pilorului. Daca
sonda a ptruns in douden, dupa cteva minute incepe sa curg prin ea
sucul duodenal care se recunoate dupa culoarea aurie.Verificarea
poziiei sondei: insuflarea cu 60 ml aer cu ajutorul seringii, se
aspira dupa un minut si daca sonda a ajuns in duoden se recupereaza
mai puin de 20 ml de aer.Se introduc 10 ml lapte prin sonda care
numai poate fi extras daca sonda a ajuns in duoden, dar poate fi
extras daca sonda se gaseste in stomac. Dupa ce sonda a ajuns la
destinaie, se va lasa sa curg continutul duodenal prin sonda 40 ml
dintr-o soluie de Mg 33%, la temperatura de 37C dupa care se
penseaza gtul liber al sondei. Prezenta sulfatului de Mg contracta
vezicula biliara eliminbd continutul. Astfel la 15-30 minute se
obin prin sonda 30-40 ml bila vscoasa de culoare inchisa castanie
(bila B veziculara).Dupa golirea veziculei biliare se scurge prin
sonda o bila clara, limpede care provine direct din ficat (bila C
hepatica). Aceasta se va recolta in recipiente mari putndu-se capta
in cursul unei edine pna la 500-800 ml bila.Bila A, B, C va fi
captata in eprubete separate si trimise la laborator. Extragerea
sondei se face printr-o micare hotrt dar precauta, se va avea grija
sa nu se scurg continutul sondei inapoi in faringe de unde ar putea
fi aspirat de bolnav. In acest scop este bine ca sonda, inainte de
indepartare sa fie insuflata cu citiva ml de aer, iar extremitatea
externa sa fie inchisa prin compresiune.Dupa terminare se va da
bolnavului un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura, apoi va fi
condus in salon, si aezat pe pat ca sa se odihneasca. Nu necesita
ngrijiri speciale dupa tehnica.
BIBLIOGRAFIE:
- URGENTE MEDICO - CHIRURGICALEde Lucretia TITIRCA, Editura
MEDICALA- CHIRURGIEsub redacia Al. PRISCU, Editura Didactica si
Pedagogica Bucureti- MEDICINA INTERNAsub redacia C. BORUNDEL,
Editura ALL- TEHNICA NGRIJIRII BOLNAVULUIde dr. C. MOZES, L.
CRINIC, Editura si Pedagogica Bucureti- ANA TOMIA SI FIZIOLOGIA
OMULUI Editura si Pedagogica Bucureti