LOGO DE LA EMPRESA Rif. Xxxxxxxxxxxxxx Dirección: xxxxxxxxxxxxx Teléfono: xxxxxxxxxxxxx, FAX: xxxxxx Folio 1 de 15 FECHA _____ / _____ /_______ I.- INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ORIGEN DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL Y CORRECCIÓN DE LAS CONDICIONES INADECUADAS O INSALUBRES EN EL AMBIENTE LABORAL RELACIONADAS CON LA ENFERMEDAD 1.- CÓDIGO DECLARACIÓN DE LA ENFERMEDAD ANTE EL INPSASEL 2.- RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN DE LA ENFERMEDAD APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD CONDICIÓN N° REGISTRO INPSASEL SERVICIO DE SST (SALUD) SERVICIO DE SST (SEGURIDAD E HIGIENE) REPRESENTANTE EMPLEADOR CSSL DELEGADO DE PREVENCIÓN REPRESENTANTE SINDICAL N/A TRABAJADOR ACCIDENTADO N/A 3.- DATOS DE LA EMPRESA PARA LA CUAL LABORA / LABORABA EL TRABAJADOR ACCIDENTADO 3.1.- RAZÓN SOCIAL: 3.2.- CENTRO DE TRABAJO: 3.3.- DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO: 3.4.- DIRECCIÓN FISCAL DE LA RAZÓN SOCIAL: 3.5.- RIF: 3.6.- NIL: 3.7.- N° PATRONAL IVSS 3.8.- ACTIVIDAD ECONÓMICA: 3.9.- CÓDIGO CIIU 3.10.- TELÉFONO / FAX: 3.11.- CORREO ELECTRÓNICO: 3.12.- REGISTRO MERCANTIL: 3.13.- EN FECHA 3.14.- BAJO EL N° 3.15.- TOMO 3.16.- REPRESENTANTE LEGAL: 3.17.- CÉDULA DE IDENTIDAD: 3.18.- TELÉFONO: 3.19.- CARGO: 3.20.- N° DE TRABAJADORES DE LA EMPRESA PARA LA CUAL LABORA O LABORABA EL TRABAJADOR, SEGÚN NÓMINA 3.21.- HOMBRES: 3.22.- EXTRANJEROS: 3.23.- APRENDICES: 3.24.- MUJERES: 3.25.- ADOLESCENTES: 3.26.- CON DISCAPACIDAD: 4.- DATOS DE LA EMPRESA BENEFICIARIA 4.1.- RAZÓN SOCIAL: 4.2.- CENTRO DE TRABAJO: 4.3.- DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO: 4.4.- DIRECCIÓN FISCAL DE LA RAZÓN SOCIAL: 4.5.- RIF: 4.6.- NIL: 4.7.- N° PATRONAL IVSS 4.8.- ACTIVIDAD ECONÓMICA: 4.9.- CÓDIGO CIIU 4.10.- TELÉFONO / FAX: 4.11.- CORREO ELECTRÓNICO: 4.12.- REGISTRO MERCANTIL: 4.13.- EN FECHA 4.14.- BAJO EL N° 4.15.- TOMO 4.16.- REPRESENTANTE LEGAL: 4.17.- CÉDULA DE IDENTIDAD: 4.18.- TELÉFONO: 4.19.- CARGO:
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Folio 1 de 15
FECHA _____ / _____ /_______
I.- INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ORIGEN DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL Y CORRECCIÓN DE LAS CONDICIONES INADECUADAS O INSALUBRES EN EL AMBIENTE LABORAL RELACIONADAS CON LA ENFERMEDAD
1.- CÓDIGO DECLARACIÓN DE LA ENFERMEDAD ANTE EL INPSASEL
2.- RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN DE LA ENFERMEDAD
APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD CONDICIÓN N° REGISTRO INPSASEL
SERVICIO DE SST (SALUD)
SERVICIO DE SST (SEGURIDAD E HIGIENE)
REPRESENTANTE EMPLEADOR CSSL
DELEGADO DE PREVENCIÓN
REPRESENTANTE SINDICAL N/A
TRABAJADOR ACCIDENTADO N/A
3.- DATOS DE LA EMPRESA PARA LA CUAL LABORA / LABORABA EL TRABAJADOR ACCIDENTADO
5.1.21.- CARGO QUE OCUPABA PARA EL MOMENTO DEL ACCIDENTE:
5.1.22.- TIEMPO EN EL CARGO:
5.1.23.- DEPARTAMENTO / ÁREA:
5.1.24.- CONDICIÓN LABORAL ACTUAL
TRABAJANDO
REPOSO
RETIRADO
DESPEDIDO
REUBICADO
FALLECIDO
FINALIZACIÓN DE LA RELACIÓN LABORAL
OTRO (INDIQUE):
5.1.25.- TIPO DE JORNADA/TURNO
JORNADA COMPLETA.
JORNADA PARCIAL.
TURNO FIJO MAÑANAS.
TURNO FIJO TARDES.
TURNO FIJO NOCHES.
TURNO ROTATIVO
TURNO MIXTO
TURNO EVENTUAL
5.1.26.- TIPO DE CONTRATO
FIJO NÓMINA.
CONTRATO TIEMPO DETERMINADO
CONTRATO OBRA DETERMINADA
CONTRATO DESTAJO.
APRENDIZ
OTRO (INDIQUE)
5.27.- TIPOS DE SALARIO
POR UNIDAD DE TIEMPO
POR UNIDAD DE OBRA
POR PIEZA O A DESTAJO
POR TAREA
POR PRODUCTIVIDAD
5.1.28.- FRECUENCIA DE PAGO
5.1.29.- CARGO QUE OCUPABA PARA EL MOMENTO
DEL DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD: 5.1.30.- ANTIGÜEDAD EN EL
PUESTO (AA/MM/DD) 5.1.31.- JORNADA LABORAL 5.1.32.- TIEMPO NO
LABORADO
(AA/MM/DD)
5.1.33.- TIEMPO EFECTIVO
LABORADO (AA/MM/DD) DÍAS HORAS
5.1.34.- OTROS CARGOS OCUPADOS EN LA EMPRESA
5.1.35.- CARGO 5.1.36.-
ANTIGÜEDAD
(AA/MM/DD)
5.1.37.- JORNADA LABORAL 5.1.37.- TIEMPO NO
LABORADO (AA/MM/DD) 5.1.38.- TIEMPO DE TRABAJO
EFECTIVO (AA/MM/DD) DÍAS HORAS
5.1.39.- HORAS EXTRAS LABORADAS DURANTE LA PERMANENCIA EN LA EMPRESA
5.1.40.- CARGO 5.1.41.- PERIODO SEMANAL 5.1.42.- HORAS
NOTA: EN CASO DE SER NECESARIO INSERTAR NUEVOS CAMPOS 5.2.- PERIODOS VACACIONALES DISFRUTADOS
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5.2.1.- AÑO 5.2.2.- FECHA DE INICIO 5.2.3.- FECHA DE CULMINACIÓN 5.2.4.- DURACIÓN (AA/MM/DD)
5.3.- ANTECEDENTES LABORALES (RELACIÓN CRONOLÓGICA DE LOS TRABAJOS REALIZADOS)
5.3.1.- EMPRESA 5.3.2.- FECHA
DE INICIO 5.3.3.- FECHA
CULMINACIÓN 5.3.4.- CARGO
5.3.5.- PUESTO DE
TRABAJO 5.3.6.- ANTIGÜEDAD EN EL
PUESTO (AA/MM/DD)
5.3.7.- JORNADA LABORAL
DÍAS HORAS
5.4.- REALIZACIÓN DE EXÁMENES MÉDICOS
5.4.1.- VERIFICACIÓN DE EVALUACIÓN MÉDICA PRE-EMPLEO
SI NO APTO NO APTO FECHA DE REALIZACIÓN:__________________________
5.4.2.- VERIFICACIÓN DE EVALUACIÓN MÉDICA POST-EMPLEO
SI NO APTO NO APTO FECHA DE REALIZACIÓN:__________________________
5.4.3.- VERIFICACIÓN DE EVALUACIÓN MÉDICA PRE-VACACIONAL
SI NO APTO NO APTO FECHA DE REALIZACIÓN:__________________________
5.4.4.- VERIFICACIÓN DE EVALUACIÓN MÉDICA POST-VACACIONAL
SI NO APTO NO APTO FECHA DE REALIZACIÓN:__________________________
5.5.- OTROS EXÁMENES MÉDICOS
5.5.1.- EXAMEN 5.5.2.- FECHA DE REALIZACIÓN 5.5.3.- DIAGNOSTICO
5.6.- PERIODOS DE REPOSOS MÉDICOS
5.6.1.- MOTIVO DEL REPOSO 5.6.2.- FECHA DE INICIO 5.6.3.- FECHA DE CULMINACIÓN 5.6.4.- DURACIÓN (AA/MM/DD)
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5.7.- GESTIÓN INDIVIDUAL DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO, EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 5.7.1.- INFORMACIÓN SOBRE LAS TAREAS DESARROLLADAS DURANTE SU JORNADA LABORAL
5.7.1.1.- ¿LA EMPRESA DISPONÍA DE
DESCRIPCIONES DE CARGOS Y PUESTOS PARA
EL MOMENTO EN QUE EL TRABAJADOR O
TRABAJADORA INICIÓ SUS LABORES?
SÍ
NO (PASAR A LA PREGUNTA 5.7.1.4)
5.7.1.2.- ¿EL TRABAJADOR O TRABAJADORA
AFECTADO TENÍA CONOCIMIENTO SOBRE LAS
TAREAS QUE DESARROLLARÍA EN SU PUESTO
DE TRABAJO?
SÍ
NO (PASAR A LA PREGUNTA 5.7.1.4)
5.7.1.3.- ¿DE QUE MANERA SE NOTIFICÓ AL TRABAJADOR O TRABAJADORA
SOBRE LAS TAREAS QUE DEBÍA DESARROLLAR?
VERBAL
VISUAL
POR ESCRITO, FIRMADO POR LAS PARTES (ANEXO SUSTENTO FÍSICO)
OTROS (INDIQUE):
5.7.1.4.- IDENTIFICACIÓN DE LAS TAREAS PREESCRITAS Y REALES DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA
5.7.1.5.- TAREAS PREESCRITAS (APORTADA POR EL EMPLEADOR) 5.7.1.6.- TAREAS REALES (APORTADAS POR EL TRABAJADOR) CARGO TAREA CARGO TAREA
5.7.2. - INFORMACIÓN SOBRE LOS PRINCIPIOS DE LA PREVENCIÓN DE LAS CONDICIONES INSEGURAS O INSALUBRES
5.7.2.1.-¿LA EMPRESA CONTABA CON UNA POLÍTICA EN MATERIA DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO DE RECONOCIMIENTO, EVALUACIÓN Y CONTROL DE LAS
CONDICIONES PELIGROSAS DE TRABAJO, RELACIONADOS CON LOS PUESTOS
LABORALES, PARA EL MOMENTO DEL INGRESO DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA.
SÍ (ANEXO SUSTENTO FÍSICO) NO (PASAR A LA PREGUNTA 5.7.2.3)
5.7.2.2.- ¿ESTA POLÍTICA FUE NOTIFICADA AL TRABAJADOR A TRAVÉS DE QUE
MECANISMO? (ANEXO SUSTENTO FÍSICO)
VERBAL VISUAL POR ESCRITO, FIRMADO POR LAS PARTES
OTROS (INDIQUE):
5.7.2.3.- ¿EL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO O AFECTADA FUE NOTIFICADO
DESDE SU INGRESO A LA EMPRESA Y HASTA LA ACTUALIDAD, SOBRE LOS RIESGOS
ASOCIADOS A LAS ACTIVIDADES QUE DEBÍA DESARROLLAR DURANTE SU JORNADA
LABORAL?
SÍ NO (PASAR A LA PREGUNTA 5.7.2.5)
5.7.2.4.- ¿DE QUE MANERA SE NOTIFICÓ AL TRABAJADOR O TRABAJADORA SOBRE LOS
RIESGOS ASOCIADOS A LAS ACTIVIDADES LABORALES? (ANEXO SUSTENTO FÍSICO)
VERBAL VISUAL POR ESCRITO, FIRMADO POR LAS PARTES
OTROS (INDIQUE):
5.7.2.5.- ¿LA EMPRESA GARANTIZÓ LA FORMACIÓN TEÓRICA Y PRACTICA, SUFICIENTE
Y ADECUADA, DE FORMA PERIÓDICA AL TRABAJADOR O TRABAJADORA, DESDE SU
INGRESO Y HASTA LA ACTUALIDAD, PARA LA EJECUCIÓN DE LAS FUNCIONES
INHERENTES A SU ACTIVIDAD Y EN LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y
ENFERMEDADES OCUPACIONALES DURANTE SU JORNADA LABORAL?
SÍ NO (PASAR A LA PREGUNTA 5.7.3)
5.7.2.6.- ¿DE QUE MANERA SE GARANTIZÓ LA FORMACIÓN AL TRABAJADOR O
TRABAJADORA? (ANEXO SUSTENTO FÍSICO)
VERBAL VISUAL POR ESCRITO TEÓRICA PRÁCTICA
OTROS (INDIQUE):
5.7.2.7.- FORMACIÓN IMPARTIDA AL TRABAJADOR O TRABAJADORA
5.7.2.7.1.- FECHAS 5.7.2.7.2.- TEMA 5.7.2.7.3.- HORAS 5.7.2.7.4.- FACILITADOR 5.7.2.7.5.- CEDULA DE IDENTIDAD 5.7.2.7.6.- CARGO
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5.7.3.- EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ENTREGADOS AL TRABAJADOR O TRABAJADORA
5.7.3.1.- ¿LA EMPRESA ENTREGÓ AL TRABAJADOR O
TRABAJADORA LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
ADECUADOS A LAS CONDICIONES DE TRABAJO PRESENTES
EN SU PUESTO DE TRABAJO, EN CANTIDAD SUFICIENTE, DURANTE EL TIEMPO DE EXPOSICIÓN?
SÍ NO (PASAR A LA PREGUNTA 6)
5.7.3.2.- ¿EL TRABAJADOR O TRABAJADORA
AFECTADO TENIA CONOCIMIENTO SOBRE
FORMA COMO DEBÍA UTILIZAR LOS EQUIPOS
DE PROTECCIÓN PERSONAL?
SÍ
NO (PASAR A LA PREGUNTA 6)
5.7.3.3.- ¿DE QUE MANERA SE NOTIFICÓ AL TRABAJADOR O
TRABAJADORA SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LOS EQUIPOS DE
PROTECCIÓN PERSONAL? (ANEXO SUSTENTO FÍSICO)
VERBAL VISUAL POR ESCRITO, FIRMADO POR
LAS PARTES OTROS (INDIQUE):
5.7.3.4.- EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ENTREGADOS AL TRABAJADOR
5.7.3.4.1.- RIESGO PRESENTE 5.7.3.4.2.- TIPO DE EQUIPO 5.7.3.4.3.- CARACTERÍSTICAS 5.7.3.4.4.- FECHA DE DOTACIÓN
6.- CRITERIO HIGIÉNICO EPIDEMIOLÓGICO
6.1.- PROCESOS PELIGROSOS ASOCIADOS CON EL PUESTO DE TRABAJO Y LA ENFERMEDAD.
6.1.1.- PUESTO DE TRABAJO 6.1.2.- PROCESO PELIGROSO ASOCIADO CON LA
ACTIVIDAD LABORAL
6.1.3.- DESCRIPCIÓN DE LOS
AGENTES O FACTORES DE RIESGOS
ASOCIADOS A LA PATOLOGÍA
6.1.4.- CONDICIÓN INSEGURA, INSALUBRE O
PELIGROSA ASOCIADA A LOS AGENTES O
FACTORES DE RIESGO
INTRÍNSECOS EN EL OBJETO DE TRABAJO
DERIVADOS DE LOS MEDIOS DE TRABAJO
DERIVADOS DE LA ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO.
DERIVADOS DE LA INTERACCIÓN DEL OBJETO – MEDIO Y ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO.
NOTA: REPETIR LOS CAMPOS PARA CADA PUESTO DE TRABAJO DONDE LABORÓ EL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO
6.2.- DESCRIPCIÓN DEL O LOS AGENTES ETIOLÓGICOS PRESENTE EN LOS PUESTOS DE TRABAJO DONDE LABORÓ O LABORA EL TRABAJADOR O TRABAJADORA AFECTADO POR
LA ENFERMEDAD (ARTÍCULO 56 NUMERAL 4 DE LA LOPCYMAT)
6.2.1.- PUESTOS DE TRABAJO 6.2.2.- PERIODO (AÑOS Y MESES) 6.2.3.- AGENTES 6.2.4.- TIEMPO DE EXPOSICIÓN
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6.3.- ORGANIZACIÓN Y DIVISIÓN DEL TRABAJO
6.3.1.- FACTORES PSICOSOCIALES
6.3.1.1.- DE ACUERDO A LA APRECIACIÓN DEL TRABAJADOR, ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES RELACIONADAS CON LA ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO ESTÁN O ESTABAN
PRESENTES?
AL MOMENTO DE EJECUTAR LAS
TAREAS HABITUALMENTE
SÍ NO
SIMULTANEIDAD DE TAREAS POR EL MISMO TRABAJADOR AFECTADO TRABAJO A VELOCIDAD O RITMO ELEVADO PRIMAS POR PRODUCTIVIDAD TRABAJO MONÓTONO TRABAJO AISLADO/SOLITARIO FALTA DE SUPERVISIÓN TRABAJO A TURNOS ROTATIVOS TRABAJO NOCTURNO TRABAJO TEMPORAL EXCESO DE HORAS DE TRABAJO EXCESO DE ESFUERZO MENTAL
TAREA MUY COMPLEJA CON RELACIÓN A LAS CAPACIDADES FÍSICAS Y MENTALES DEL TRABAJADOR
RELACIONES INTERPERSONALES DESFAVORABLES O CONFLICTIVAS OTROS (ESPECIFIQUE):
OBSERVACIÓN:
6.3.2.- CONDICIONES DISERGONOMICAS
6.3.2.1.- ¿EL EMPLEADOR O EMPLEADORA REALIZÓ LOS ESTUDIOS PERTINENTES
DEL PUESTO DE TRABAJA PARA ADAPTAR LOS MÉTODOS DE TRABAJO ASÍ COMO
LAS MÁQUINAS, HERRAMIENTAS Y ÚTILES UTILIZADOS EN EL PROCESO DE
TRABAJO A LAS CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS, COGNITIVAS, CULTURALES Y
ANTROPOMÉTRICAS DE LOS TRABAJADORES Y TRABAJADORAS?
SÍ, CONSIGNAR ESTUDIOS
NO, (PASAR A LA PREGUNTA 6.3.2.3)
6.3.2.2.- ¿EL EMPLEADOR O EMPLEADORA IMPLANTÓ LOS CAMBIOS REQUERIDOS TANTO EN
LOS PUESTOS DE TRABAJO EXISTENTES COMO AL MOMENTO DE INTRODUCIR NUEVAS
MAQUINARIAS, TECNOLOGÍAS O MÉTODOS DE ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO A FIN DE LOGRAR
QUE LA CONCEPCIÓN DEL PUESTO DE TRABAJO PERMITA EL DESARROLLO DE UNA RELACIÓN
ARMONIOSA ENTRE EL TRABAJADOR O LA TRABAJADORA Y SU ENTORNO LABORAL?
SÍ, CONSIGNAR SUSTENTO FÍSICO
NO
6.3.2.3.- ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES DISERGONOMICAS ESTABAN PRESENTES?
EN EL MOMENTO DE EJECUTAR LA TAREA HABITUALMENTE
SÍ NO
SOBRE ESFUERZO FÍSICO MANIPULACIÓN DE CARGAS POSTURAS FORZADAS MOVIMIENTOS REPETITIVOS OTROS (ESPECIFIQUE):
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6.3.3.- CONTROLES REALIZADOS 6.3.3.1.- CONTROLES REALIZADOS AL O LOS PUESTO DE TRABAJO ASOCIADO A LA PATOLOGÍA
6.3.3.1.1- PUESTO DE TRABAJO 6.3.3.1.2- UBICACIÓN 6.3.3.1.3- CONTROL ESTABLECIDO
EN LA FUENTE U ORIGEN
EN EL MEDIO
CONTROLES ADMINISTRATIVOS
NOTA: REPETIR LOS CAMPOS PARA CADA PUESTO DE TRABAJO DONDE LABORÓ EL TRABAJADOR AFECTADO 6.3.4.- DATOS EPIDEMIOLÓGICOS (MORBILIDAD) 6.3.4.1.- MORBILIDAD GENERAL
6.3.4.1.1.- PATOLOGÍA 6.3.4.1.2.- CANTIDAD 6.3.4.1.3.- AÑO
6.3.4.2.- MORBILIDAD ESPECIFICA RELACIONADA CON EL CARGO DESEMPEÑADO POR EL TRABAJADOR AFECTADO
6.3.4.2.1.- CARGO 6.3.4.2.2.- Nº DE TRABAJADORES
CON EL MISMO CARGO 6.3.4.2.3.- PATOLOGÍA
6.3.4.2.4.- Nº DE TRABAJADORES
QUE PRESENTAN LA PATOLOGÍA 6.3.4.2.5.- AÑO
NOTA: REPETIR LOS CAMPOS PARA CADA CARGO QUE DESEMPEÑÓ EL TRABAJADOR AFECTADO 6.3.4.3.- MORBILIDAD ESPECÍFICA POR PUESTO DE TRABAJO
6.3.4.3.1.- PUESTO 6.3.4.3.2.- Nº DE TRABAJADORES
EN EL PUESTO 6.3.4.3.3.- PATOLOGÍA
6.3.4.3.4.- Nº DE TRABAJADORES
QUE PRESENTAN LA PATOLOGÍA 6.3.4.3.5.- AÑO
NOTA: REPETIR LOS CAMPOS PARA CADA PUESTO DE TRABAJO DONDE LABORÓ EL TRABAJADOR AFECTADO
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Folio 8 de 15
7.- CRITERIO LEGAL (DATOS DE LA GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA) 7.1.- DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIÓN
7.1.1.- ¿EXISTÍAN DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIÓN PARA EL
MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL TRABAJADOR?
SI NO, (PASAR A LA PREGUNTA 7.1.3)
7.1.2.- ¿LAS DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIÓN TUVIERON CONOCIMIENTO SOBRE EL
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL TRABAJADOR?
SI, ¿QUIÉN?________________________________
NO
7.1.3.- ¿EXISTEN DELEGADAS O DELEGADOS
DE PREVENCIÓN ACTUALMENTE?
SI, ¿CUÁNTOS? ___________
NO, (PASAR A LA PREGUNTA 7.2.1)
7.1.4.- FECHA DE
ELECCIÓN:
7.1.5.- ¿SE ENCUENTRAN
REGISTRADOS ANTE EL INPSASEL?
SI,
NO
7.1.6.- ¿LAS DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIÓN HAN
PARTICIPADO EN EL PROCESO DE FORMACIÓN EN MATERIA DE SST?
SI, ¿CUÁNTOS? ___________
NO
7.2.- COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (CSSL)
7.2.1.- ¿ESTUVO CONSTITUIDO EL CSSL PARA EL
MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL
TRABAJADOR?
SÍ NO, (PASAR A LA PREGUNTA 7.2.4)
7.2.2.- ¿EXISTÍAN DEMANDAS POR PARTE DE LOS TRABAJADORES
ANTE EL CSSL SOBRE LAS CONDICIONES INSEGURAS E INSALUBRES EN
EL PUESTO O ÁREA DE TRABAJO DONDE EL TRABAJADOR AFECTADO
REALIZABA O REALIZA SUS ACTIVIDADES?
SÍ NO
7.2.3.- ¿EL CSSL HABÍA REALIZADO
INSPECCIÓN EN EL PUESTO DE TRABAJO
DONDE EL TRABAJADOR AFECTADO
REALIZABA O REALIZA SUS ACTIVIDADES?
SÍ NO
7.2.4.- ¿EXISTE CSSL EN ESTE MOMENTO?
SÍ
NO (PASAR A LA PREGUNTA 7.3)
7.2.5.- FECHA DE
CONSTITUCIÓN 7.2.6.- FECHA ÚLTIMA
ACTUALIZACIÓN 7.2.8.- ¿SE REÚNEN
MENSUALMENTE?
SÍ
NO
7.2.9.- ¿PRESENTA INFORME ANTE EL
INPSASEL?
SÍ
NO 7.2.7.- N° DE REGISTRO
7.2.10.- PERSONAL QUE INTEGRAN EL CSSL
APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD PROFESIÓN CARGO N° REGISTRO INPSASEL
7.3.- SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (SSST)
7.3.1.- ¿EXISTÍA EL SSST PARA EL MOMENTO DEL
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL TRABAJADOR?
SI NO, (PASAR A LA PREGUNTA 7.3.6)
7.3.2.- ¿EL SSST INFORMÓ AL
INPSASEL SOBRE EL EL
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD
DEL TRABAJADOR?
SI NO
7.3.4.- ¿EL SSST DECLARÓ LA
ENFERMEDAD DEL TRABAJADOR
ANTE EL INPSASEL?
SI NO
7.3.5.- ¿EL SSST REALIZÓ LA
INVESTIGACIÓN DE LA ENFERMEDAD
DEL TRABAJADOR?
SI NO
7.3.6.- ¿EXISTE ACTUALMENTE EL SSST?
SI
NO (PASAR A LA PREGUNTA 7.4)
7.3.7.- TIPO DE SERVICIO
PROPIO
MANCOMUNADO
7.3.8.- FECHA DE CREACIÓN:
7.3.9.- N° REGISTRO ANTE EL INPSASEL
7.3.10.- HORARIOS DE TRABAJO DEL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO :
7.3.11.- TURNO:
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7.3.12.- FUNCIONES REALIZADAS POR EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO RELACIONADAS CON EL PUESTO DE TRABAJO DURANTE EL PERÍODO DE EXPOSICIÓN
(ARTÍCULO 39, 40 Y 62 DE LA LOPCYMAT Y 34 DEL REGLAMENTO PARCIAL DE LA LOPCYMAT):
PROMOCIÓN DE LA SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
INSPECCIONES (IDENTIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO)
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA (MEDIDAS DE CONTROL EN LA FUENTE)
PROMOCIÓN DE LA RECREACIÓN Y UTILIZACIÓN DEL TIEMPO LIBRE
REPORTE DE ENFERMEDADES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDADES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
PUBLICACIÓN DE LOS INDICES DE INCIDENTES, ACCIDENTES Y ENFERMEDADES OCUPACIONALES
EVALUACIÓN DE NUEVOS PROYECTOS DE INSTALACIÓN Y MODIFICACIONES A LOS PUESTOS DE TRABAJO
OTROS ESPECIFIQUE:
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
7.3.13.- PERSONAL QUE INTEGRA EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD PROFESIÓN CARGO N° REGISTRO INPSASEL
7.4.- PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (PSST)
7.4.1.- ¿EXISTÍA EL PSST PARA EL MOMENTO DEL
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DEL
TRABAJADOR?
SÍ NO, (PASAR A LA PREGUNTA 7.4.5)
7.4.2.- ¿FUE ELABORADO POR EL
SERVICIO EN CONJUNTO CON LOS
TRABAJADORES?
SÍ NO
7.4.3.- ¿FUE APROBADO POR EL
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD
DE LA EMPRESA?
SÍ NO
7.4.4.- ¿SE IMPLEMENTABA PARA EL
MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE LA
ENFERMEDAD DEL TRABAJADOR?
SÍ NO
7.4.5.- ¿EXISTE ACTUALMENTE EL PSST?
SI
NO
7.4.6.- ¿EL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO ESTA
ADAPTADO A LO ESTIPULADO EN LA NORMA TÉCNICA (NT-001-08)?
SI NO
7.4.7.- ¿FUE PRESENTADO ANTE EL INPSASEL?
SÍ NO
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SE ANEXA AL PRESENTE INFORME DE INVESTIGACIÓN, LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN:
RELACIONADOS CON LA EMPRESA: CONSIG. PRESENT.
REGISTRO MERCANTIL. (ART. 136 LOPCYMAT).
SOLVENCIA LABORAL
RIF Y NIL (ART. 136 LOPCYMAT).
NÓMINA GENERAL DE LA EMPRESA (NOMBRE, C.I., CARGO, CONDICIÓN LABORAL) (ART. 136 LOPCYMAT).
COPIA DE INSCRIPCIÓN DE LA EMPRESA ANTE EL IVSS (FORMA 14-01).
ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO: ORGANIGRAMA DEL SERVICIO MÉDICO Y DEL DPTO. DE
SEGURIDAD INDUSTRIAL, Y HORARIOS DE LOS MISMOS.
EVALUACIÓN TÉCNICA DE LAS CONDICIONES Y RIESGOS ESPECÍFICOS. (ART. 39 PARÁGRAFO SEGUNDO LOPCYMAT).
PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (ART. 56 NUMERAL 7 Y ART. 61 DE LA LOPCYMAT).
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL, REGISTRO, ACTA CONSTITUTIVA Y LIBRO DE ACTAS (ART. 46 LOPCYMAT).
PROGRAMA DE INSTRUCCIÓN, CAPACITACIÓN Y CHARLAS (ART. 53 NUMERAL 2 Y ART. 40 NÚM. 18 LOPCYMAT).
ESTUDIO DEL O LOS PUESTOS DE TRABAJO DONDE LABORA O LABORÓ EL TRABAJADOR AFECTADO (ART. 40 NÚM. 3 Y ART. 60
LOPCYMAT) Y EVALUACIONES AMBIENTALES (ART. 62 LOPCYMAT)
PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO A MÁQUINAS, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS (ART. 56 NÚM. 7 Y ART. 61 DE LA
LOPCYMAT)
RELACIONADOS CON EL/LA TRABAJADOR/TRABAJADORA: CONSIG. PRESENT.
COPIA DE LA INSCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR EN EL IVSS (14-02). (ART. 63 DEL REGLAMENTO DE LEY DEL SEGURO SOCIAL).
CONSTANCIAS DE EXÁMENES MÉDICOS PRE - EMPLEO, PERIÓDICO, PRE – VACACIONAL, POST VACACIONAL Y POST EMPLEO (ART 496
DEL RCHYST Y 603 DE LA LOT).
NOTIFICACIÓN DE RIESGOS Y CONDICIONES INSEGURAS O INSALUBRES (ART. 56 NUMERALES 3 Y 4 DE LA LOPCYMAT Y 2 DEL
RCHYST).
ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL AL TRABAJADOR (ART. 53 NUMERAL 4 DE LA LOPCYMAT).
DESCRIPCIONES DE LOS PUESTOS Y CARGOS OCUPADOS
DESCRIPCIÓN DE TAREAS PRESCRITAS
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO POR CARGO OCUPADO (POLÍTICAS DE RECONOCIMIENTO, EVALUACIÓN Y CONTROL DE LAS CONDICIONES
PELIGROSAS DE TRABAJO ART. 40 NÚM. 3 Y ART. 62 DE LA LOPCYMAT
INFORME SOBRE LAS MEJORAS DEL AMBIENTE LABORAL DONDE OCURRIERON LOS HECHOS
HISTORIA MÉDICA DEL TRABAJADOR AFECTADO (DEBE SER ENTREGADA EN SOBRE SELLADO Y FIRMADO DIRIGIDO A SALUD OCUPACIONAL
DE LA DIRESAT COMPETENTE, ARTÍCULO 56 NUMERAL 10 DE LA LOPCYMAT)
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II.- CONCLUSIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN DEL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD: UNA VEZ FINALIZADO EL ANÁLISIS SOBRE LOS HECHOS QUE GENERARON AL PATOLOGÍA PRESENTADA POR EL TRABAJADOR, SE PROCEDE A EXPLICAR LO SUCEDIDO, DANDO
CUMPLIMIENTO A LO ESTABLECIDO EN EL NUMERAL 14 DEL ARTÍCULO 40 DE LA LEY ORGÁNICA DE PREVENCIÓN, CONDICIÓN Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO
III.- INFORME DE MEJORAS PARA PREVENIR LA OCURRENCIA DE ACCIDENTES BAJO LAS CIRCUNSTANCIAS ANTERIORMENTE DESCRITAS:
DANDO CUMPLIMIENTO A LO ESTIPULADO EN EL NUMERAL 14 DEL ARTÍCULO 40 DE LA LOPCYMAT, SE PROCEDE A PRESENTAR UN PLAN DE ACCIÓN PARA EL
MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES INSEGURAS E INSALUBRES DETECTADAS EN EL AMBIENTE LABORAL INSPECCIONADO, EL CUAL SE ANEXA A CONTINUACIÓN:
LOGO DE LA EMPRESA Rif. Xxxxxxxxxxxxxx Dirección: xxxxxxxxxxxxx Teléfono: xxxxxxxxxxxxx, FAX: xxxxxx
Folio 13 de 15
PLAN DE ACCIÓN PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES INSEGURAS O INSALUBRES EN EL AMBIENTE LABORAL INSPECCIONADO
POR LA EMPRESA: REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR ANTE EL CSSL DELEGADOS DE PREVENCIÓN PERSONAL DE SSST APELLIDOS Y NOMBRES: _______________ APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES: _______
CÉDULA DE IDENTIDAD_________________ CÉDULA DE IDENTIDAD_____________________ CÉDULA DE IDENTIDAD____________________ CÉDULA DE IDENTIDAD__________
LOGO DE LA EMPRESA Rif. Xxxxxxxxxxxxxx Dirección: xxxxxxxxxxxxx Teléfono: xxxxxxxxxxxxx, FAX: xxxxxx
Folio 14 de 15
CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN DE MEDIDAS PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES INSEGURAS O INSALUBRES EN EL AMBIENTE LABORAL INSPECCIONADO
POR LA EMPRESA: REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR ANTE EL CSSL DELEGADOS DE PREVENCIÓN PERSONAL DE SSST APELLIDOS Y NOMBRES: _______________ APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES: __________________ APELLIDOS Y NOMBRES: _______
CÉDULA DE IDENTIDAD_________________ CÉDULA DE IDENTIDAD_____________________ CÉDULA DE IDENTIDAD____________________ CÉDULA DE IDENTIDAD__________