UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO Pró-Reitoria para Assuntos de Pesquisa e Pós-Graduação – PROPESQ Centro de Ciências da Saúde – Mestrado em Medicina Tropical Influência da infecção pelo parvovírus humano B19 na Artrite Reumatóide Robson Luiz de Souza Santos Recife - 2008
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Influência da infecção pelo parvovírus humano B19 na ... · caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva a deformidade e destruição articular em virtude da
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UNIVERSIDADE FEDERAL
DE PERNAMBUCO
Pró-Reitoria para Assuntos de Pesquisa e Pós-Graduação – PROPESQ
Centro de Ciências da Saúde – Mestrado em Medicina Tropical
Influência da infecção pelo parvovírus
humano B19 na Artrite Reumatóide
Robson Luiz de Souza Santos
Recife - 2008
UNIVERSIDADE FEDERAL
DE PERNAMBUCO
Pró-Reitoria para Assuntos de Pesquisa e Pós-Graduação – PROPESQ
Centro de Ciências da Saúde – Mestrado em Medicina Tropical
Robson Luiz de Souza Santos
Influência da infecção pelo parvovírus
humano B19 na Artrite Reumatóide
Dissertação aprovada pelo centro de
Ciências da Saúde como requisito para
obtenção do grau de Mestre em
Medicina Tropical
Orientadora:
Profa Dra Maria Rosângela Cunha Duarte Coêlho
Co-orientador
Prof. Dr Samuel Kosminsky
Recife - 2008
Santos, Robson Luiz de Souza
Influência da infecção pelo parvovírus humano B19 na Artrite Reumatóide / Robson Luiz de Souza Santos. – Recife: O Autor, 2008.
xiv, 73 folhas: il., tab.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Medicina Tropical, 2008.
Inclui bibliografia, anexos e apêndices.
1. Parvovírus – Artrite Reumatóide. I.Título.
616.72-002.77 CDU (2.ed.) UFPE 617.722 7 CDD (22.ed.) CCS2008-094
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof. Amaro Henrique Pessoa Lins
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
DIRETOR DO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Prof. José Thadeu Pinheiro
COORDENADOR DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA
TROPICAL
Prof. Heloisa Ramos Lacerda de Melo
VICE-COORDENADOR DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA
TROPICAL
Profª. Maria Rosângela Cunha Duarte Coêlho
CORPO DOCENTE
Profª. Célia Maria Machado Barbosa de castro Prof. Edmundo Pessoa de Almeida Lopes Neto Profª. Elizabeth Malagueño de Santana Profª. Heloísa Ramos Lacerda de Melo Prof. Luiz Claudio Arraes de Alencar Profª. Maria Amélia Vieira Maciel Profª. Maria de Fátima Pessoa Militão de Albuquerque Profª. Maria Rosângela Cunha Duarte Coelho Prof. Ricardo Arraes de Alencar Ximenes Profª. Valdenia Maria Oiveira de Souza Profª. Vera Magalhães da Silveira
iv
Dedico
A Deus por estar sempre presente em minha vida e por me conduzir
numa caminhada difícil, mas muito gratificante.
A meus pais e irmãos,
Luiz Carlos Costa Santos
Veraflor Camacam de Souza Santos
Ricardo de Souza Santos
Roberta de Souza Santos
Rosalvo Rodrigues de Oliveira
...que apesar da distância, estiveram sempre
presentes, torcendo pelo meu sucesso...
A minha namorada Priscila,
... que esteve ao meu lado sempre....
v
Agradecimentos
A Deus
A vida é maravilhosa graças a ele.
A Professora Maria Rosângela C. D. Coêlho
Minha admiração pela sua simplicidade e dedicação.
Nestes dois anos esteve presente sempre que precisei.
Mais que uma orientadora, uma amiga..!!!
Ao Professor Samuel Kosminski
Pela paciência e ajuda nesta caminhada difícil. Reumatologia não era
muito minha praia.
Aos Residentes de Reumatologia e corpo docente, em especial Dra
Nadja.
Sem a ajuda de vocês seria impossível realizar esta pesquisa.
Aos meus amigos de mestrado, em especial: Tatiane, Eduardo, Claudia ,
Deyse, Patrícia, Milena...
.... transformaram uma turma de mestrado numa grande família....
Aos meus amigos Rosivaldo, Jeferson e Veridiana....
vocês foram fantásticos. Este trabalho de laboratório é muito
complicado ... rsrsrs
Aos professores do Programa de Pós-Graduaçao em Medicina Tropical
vi
Pela amizade e por compartilhar conosco seus conhecimentos.
A Walter e Jupira
Sempre presentes nas horas mais difíceis.
Família do Hospital Agamenon Magalhães, em especial Aparecida,
Cenira e Conceição.
Não tem preço o que vocês fizeram por mim. Deus retribuirá por
tudo. Muito obrigado mesmo.
vii
LISTA DE TABELAS
TABELA 1. Prevalência de IgG anti-B19V em portadores de AR e OA. Hospital das Clínicas da UFPE, março a novembro 2007..................................................................45 TABELA 2. Prevalência de IgG anti-B19V em portadores de AR e OA após exclusão dos resultados IgG indeterminados. Hospital das Clínicas da UFPE, março a novembro 2007................................................................................................................................45 TABELA 3. Distribuição percentual dos pacientes portadores de AR submetidos ao ELISA segundo o indicador de atividade da doença (CDAI) . Hospital das Clínicas da UFPE, março a novembro, 2007................................................................................................46 TABELA 4. Distribuição percentual dos pacientes portadores de AR submetidos ao ELISA segundo o indicador de incapacidade funcional (HAQ) e ELISA. Hospital das Clínicas da UFPE, março a novembro, 2007......................................................................................46
viii
LISTA DE ABREVIATURAS
AR – Artrite Reumatóide
ARJ – Artrite Reumatóide Juvenil
AT – Artrite traumática
B19V – Parvovírus B19
CDAI - Clinical Disease Activity Index
CMV – Citomegalovírus
DNA – Ácido Desoxirribonucléico
ELISA - enzyme-immune linked sorbent assay
HAQ - The Health Assessment Questionnaire
HIV – Vírus da imunodeficiência humana
HLA – Antigeno Leucocitário Humano
ICADs - Indicadores de Atividade de Doença
IgG – Imunoglobulina G
IL – Interleucina
LIKA - Laboratório de Imunopatologia Keizo Asami
MHC – Complexo de Histocompatibilidade
NS1 – proteína não estrutural do parvovírus B19 codificada pelo genoma
NS2 – proteína não estrutural do parvovírus B19 codificada pelo genoma
OA – Osteoartrose
TNFα – Fator de necrose tumoral
UFPe – Universidade Federal de Pernambuco
VP1 – proteína estrutural do parvovírus B19 pertencente ao capsidio víral
VP2 – proteína estrutural do parvovírus B19 pertencente ao capsídio viral
ix
RESUMO
Descoberto em 1975 o Parvovírus B19 (B19V) é o único membro da família Parvoviridae que
apresenta comportamento patogênico em humanos. A persistência do vírus em vários tecidos,
após infecção aguda, assim como sua presença em doenças do tecido conectivo e/ou auto-
imunes, reforça sua associação com várias patologias entre elas a Artrite Reumatóide (AR).
Este trabalho teve como objetivos: verificar a associação entre infecção pelo B19V e o
desenvolvimento da AR, traçar o perfil dos pacientes com AR quanto à atividade da doença
utilizando o HAQ (The Health Assessment Questionnaire) e CDAI (Clinical Disease Activity
Index) e correlacionar os dados encontrados com o resultado da sorologia para B19V. Trata-se
de um estudo do tipo caso-controle com 92 portadores de AR e 92 com Osteoartrite (OA)
constituindo o grupo controle, ambos originados do Ambulatório de Reumatologia do
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. O estudo foi realizado de
março a novembro de 2007. A sorologia para quantificação de IgG anti B19V foi realizada
pelo ensaio imunoenzimático (ELISA) (RIDASCREEN®). Aplicou-se um questionário
durante a entrevista para coleta de dados referente à doença. Foram excluídos da análise 18
pacientes por apresentarem resultado do ELISA indeterminado. Na análise observou-se
predomínio do sexo feminino em mais de 90% no grupo de AR bem como em OA. A média
de idade dos grupos foi de 50,5 ± 11,5 anos para AR e 57,4 ± 9,9 anos para OA
respectivamente. Foi encontrada uma maior prevalência de IgG anti-B19V e um risco relativo
de 2,69 (x2=26,40; p < 0,001) no grupo de AR quando comparados com o controle.
Analisando os dados do HAQ, pudemos estimar que dos 74 pacientes, 30/74 (40,5%)
apresentavam pouca ou nenhuma limitação funcional, 17/74 (23%) moderada limitação e
27/74 (36,5%) acentuada ou total incapacidade funcional. Segundo o CDAI observamos que
dos 74 pacientes estudados, 14/74 (18,9%) sugeriam remissão do quadro de doença, 18/74
x
(24,3%) baixa atividade de doença, 16/74 (21,6%) moderada atividade de doença e 26/74
(35,1%) doença em atividade. Não houve concordância entre os parâmetros de atividade da
AR e a positividade para B19V. Os resultados encontrados sugerem a participação do B19V
como um dos gatilhos que determinam o aparecimento da AR.
Descritores: Parvovírus B19, IgG, Artrite Reumatóide, Health Assessment Questionnaire, e
Clinical Disease Activity Index.
xi
ABSTRACT
Discovered in 1975 the parvovirus B19 (B19V) is the only member of the family Parvoviridae
which is pathogenic in humans. The persistence of the virus in various tissues after acute
infection, as well as its presence in connective tissue diseases and / or auto-immunity,
increases its association with various diseases including Rheumatoid Arthritis (RA). To verify
the association between B19V infection and the development of RA and trace the profile of
patients with RA as to the activity of disease using HAQ (The Health Assessment
Questionnaire) and CDAI (Clinical Disease Activity Index) and to correlate the results with
the serology for B19V. Study of the type case-control with 92 individuals with RA and 92
with Osteoartrite (OA) is the control group, the Clinic of Rheumatology of the Hospital of the
Federal University of Pernambuco conducted from March to November 2007. The serology
(IgG) for B19V was performed by enzyme immunoassay (ELISA) (RIDASCREEN ®).
Applied to a questionnaire during the interview for collection of data relating to the disease.
Have been excluded from the analysis result to have 18 patients of ELISA indefinitely. In the
analysis there was predominance of females over 90% in the group of RA and in OA. The
average age of the group was 50.5 ± 11.5 years to 57.4 ± 9.9 and RA years for OA
respectively. We found a higher prevalence of IgG anti-B19V and a relative risk of 2.69 (x2 =
26.40, p <0001) in the group of RA compared with the control. Analyzing data from HAQ,
we estimate that of the 74 patients, 30/74 (40.5%) had little or no functional limitation, 17/74
(23%) moderate limitation and 27/74 (36.5%) severe functional disability. According to the
CDAI noticed that of the 74 patients, 14/74 (18.9%) of the framework suggested remission of
disease, 18/74 (24.3%) of low disease activity, 16/74 (21.6%) moderate activity of disease and
26/74 (35.1%) on disease activity. There was no correlation between the parameters of
xii
activity of RA and positive for B19V. The results suggest the involvement of B19V as one of
inductors that determine the appearance of the RA.
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55
7 Conclusão
56
Identificamos uma maior soroprevalência de IgG anti-B19 em portadores de
Artrite Reumatóide quando comparados com grupo controle. Não foi possivel estabelecer
relação entre a presença sérica de IgG anti-B19 e os indicadores de atividade de doença
(ICADS).
57
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64
Apêndice
65
APÊNDICE - A
QUESTIONÁRIO DE PESQUISA - CASO Data da entrevista: ____/____/____ Número da ficha: Nº Prontuário: Nome: Idade: _______ anos Articulações comprometidas: Sexo: Masc � Fem � Mãos: Sim � Não � Tempo de doença: _________ anos Punhos: Sim � Não � Nº articulações comprometidas: Joelhos: Sim � Não � Tratamento drogas: Pés: Sim � Não � � AINH Tornozelos: Sim � Não � � Cloroquina Pescoço: Sim � Não � � Sulfasalazina Cotovelos: Sim � Não � � Metotrexato Ombros: Sim � Não � � Leflunomida Quadris: Sim � Não � � Ciclosporina Manifestações extra-articulares � Corticoesteroides Pele: Sim � Não � � Terapia física Cardíacas: Sim � Não � Fator Reumatóide: Pulmonares: Sim � Não � VHS: Neurológicas: Sim � Não � PCR: Oftalmológicas: Sim � Não �
Avaliação da capacidade functional Sind. Felty: Sim � Não � � Classe I – nenhuma limitação nas atividades normais � Classe II – restrição moderada. Capacidade de realizar maioria das atividades diárias. � Classe III – restrição moderada. Incapacidade de realizar a maioria das atividades da vida diária, inclusive as da profissão � Classe IV – incapacidade com confinamento no leio ou cadeira de rodas.
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO PARA ARTRITE REUMATÓIDE � 1. Rigidez matinal (>1h) � 2. Edema dos tecidos moles de três ou mais articulações. � 3. Edema dos tecidos moles das articulações das mãos � 4. Edema simétrico. � 5. Nódulos SC � 6. Fator reumatóide sérico. � 7. Erosões e/ou osteopenia periarticular das articulações das mãos ou punho em RX
OBS: 1 a 4 contínuos 6 semanas ou mais. 2 a 5 ser observado por médico. O diagnóstico de AR exige que quatro dos sete critérios sejam atendidos. ELISA B19 � Negativo � Fraco positivo � Médio positivo � Forte positivo Titulação: História familiar de AR: Sim � Não � Grau de parentesco:
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APENDICE - B
QUESTIONÁRIO DE PESQUISA - CONTROLE
Data da entrevista: ____/____/____ Número da ficha: Nº Prontuário: Nome: Idade: _______ anos Articulações comprometidas: Sexo: Masc � Fem � Mãos: Sim � Não � Tempo de doença: _________ anos Punhos: Sim � Não � Diagnóstico: Joelhos: Sim � Não � Tratamento drogas: Pés: Sim � Não � � AINH Tornozelos: Sim � Não � � Cloroquina Pescoço: Sim � Não � � Sulfasalazina Cotovelos: Sim � Não � � Metotrexato Ombros: Sim � Não � � Leflunomida Quadris: Sim � Não � � Ciclosporina Manifestações extra-articulares � Corticoesteroides Pele: Sim � Não � � Terapia física Cardíacas: Sim � Não � Fator Reumatóide: Pulmonares: Sim � Não � VHS: Neurológicas: Sim � Não � PCR: Oftalmológicas: Sim � Não �
Avaliação da capacidade funcional Sind. Felty: Sim � Não � � Classe I – nenhuma limitação nas atividades normais � Classe II – restrição moderada. Capacidade de realizar maioria das atividades diarias. � Classe III – restrição moderada. Incapacidade de realizar a maioria das atividades da vida diária, inclusive as da profissão � Classe IV – incapacidade com confinamento no leio ou cadeira de rodas.
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO PARA ARTRITE REUMATÓIDE � 1. Rigidez matinal (>1h) � 2. Edema dos tecidos moles de três ou mais articulações. � 3. Edema dos tecidos moles das articulações das mãos � 4. Edema simétrico. � 5. Nódulos SC � 6. Fator reumatóide sérico. � 7. Erosões e/ou osteopenia periarticular das articulações das mãos ou punho em RX
OBS: 1 a 4 contínuos 6 semanas ou mais. 2 a 5 ser observado por médico. O diagnóstico de AR exige que quatro dos sete critérios sejam atendidos.