Influenza og D- vitamin · D-vitamins metabolisme . FIGUR 4 . Viser D-vitamins omsætning i organismen samt funktioner i forskellige målorganer. D-vitamin dannes i huden eller indtages

Influenza og D- vitamin

“Whoever wishes to investigate medicine properly should proceed thus: in

the first place to consider the seasons of the year …”

Hippocrates (ca. 400 B.C.)

Almenmedicinsk forskningstræningsopgave

ÅRHUS, JUNI 2010 Hold 10

Mila Kim

Jens-Kristian Poulsen Josefine Hischsprung Lange

Vejleder: Helle Terkildsen Maindal

2

Indholdsfortegnelse 1. Introduktion…...................................................................................................... 3 2. Baggrund................................................................................................................ 4 2.1 Kilder til D-vitamin……………………………………………………………………………………………… 6 2.2 D-vitaminmangel……..……………………………………….………………………………………………… 6 2.3 D-vitamins metabolisme……...………………………………………………………………………………. 7 2.4 Kan man få for meget D-vitamin?…………………………………………………………………………. 8 3. D-vitamin og immunforsvaret……..……………………………………………… 9 3.1 Antimikrobiale peptider……………………………………………………………………………………… 9 3.2 Forskydning af TH1/TH2-balancen………………………………………………………………………. 10 3.3 Aktivering af T-celler …………………………………………………………………………………………. 11 3.4 Indvirkning på influenza ……………………………………………………………………………………. 11 4. Materiale og metode …………………..………………………………………………… 12 5. Gennemgang af studier..................................................................................... 14 5.1 Gennemgang af artikel Aloia………………………………………………………………………………. 14 5.2 Gennemgang af artikel Avenell…………………………………………………………………………….. 14 5.3 Gennemgang af artikel Laaksi ……………………………………………………………………………… 15 5.4 Gennemgang af artikel Ginde……………………………………………………………………………….. 16 5.5 Gennemgang af artikel Li-Ng………………………………………………………………………………… 17 5.6 Oversigtstabel……………………………………………………………………………………………………… 19 6. Diskussion ............................................................................................................ 20 7. Perspektivering .................................................................................................. 23 8. Bilag.......................................................................................................................... 25 8.1 Referenceliste……………………………………………………………………………………………………… 25 8.2 Protokol………………………………………………………………………………………………………………. 27

3

Influenza og D-vitamin

Introduktion Influenza er en akut øvre og/eller nedre luftvejsinfektion forårsaget af influenzavirus type A eller B. Sygdommen cirkulerer i Danmark hvert år i større eller mindre omfang fra november til marts, den såkaldte influenzasæson. Symptomerne på influenza opstår oftest 1-3 dage efter, at man er blevet smittet med virus. De tydeligste tegn på, at man har fået influenza er:

• pludselig feber, op til 400 C i 3-4 dage • hoste • muskel- og ledsmerter • hovedpine • træthed og ekstrem udmattelse

Influenza er en sygdom, der har stor betydning, idet den kan ramme mange mennesker på kort tid og udbrede sig i en befolkning i løbet af én til to måneder. Ved de tilbagevendende epidemier i vinterhalvåret skønnes det på verdensplan, at ca. 10-15% af befolkningen får influenza. Her i Danmark forekommer en influenzaepidemi i gennemsnit hvert andet til tredje år og varer fire til seks uger. Dette medfører betydelige omkostninger for samfundet i form af mange sygedage, men også for det enkelte menneske kan det have stor betydning. Specielt ældre patienter er i stor risiko, da der hos personer over 65 år oftere ses et længere og alvorligere sygdomsforløb, der kan medføre hospitalsindlæggelse og i værste tilfælde dødsfald. (1)

D-vitamin er traditionelt kendt som en vigtig faktor i mineralmetabolismen og knoglehomeostasen. Et stigende antal undersøgelser tyder på, at D-vitaminmangel også spiller en rolle for udviklingen af en lang række sygdomme som prostata-, mamma-, lunge- og colonkræft, multipel sklerose, diabetes, reumatoid arthritis samt hypertension og hjerte-kar-sygdom.(2) Herudover er det vist, at D- vitamin spiller en vigtig rolle i vores immunforsvar. (3,4,5,6) Der forskes globalt intensivt i D-vitamin, og der publiceres hele tiden nye artikler på området. Opfattelsen har i de seneste år ændret sig fra, at det er et vitamin til, at det er et regulært hormon. Det er imidlertid ikke kun blandt fagfolk, at der er stor fokus på den nye viden om vitamin D. Vi hører om stoffet i nyhederne og i sundhedsdebatten generelt. Blandt patienter er der en stigende opmærksomhed på D-vitamin, og mange tager allerede tilskud af dette, selvom Sundhedsstyrelsen endnu ikke anbefaler det. Tilskuddet tages blandt andet for at undgå infektioner. På den ene side har vi således en almindelig og bekostelig infektionssygdom. På den anden side har vi et stof, der formentlig er på vej til udbredt brug som kosttilskud. På den baggrund finder vi det rimeligt at stille forskningsspørgsmålet: Er der evidens for sammenhæng mellem influenzaforekomst og lavt D-vitaminniveau?

4

Herudover ønsker vi følgende spørgsmål belyst:

- Kan D-vitamintilskud tænkes at have en forebyggende effekt på forekomsten af influenzasygdom?

- Kan D-vitamintilskud tænkes at nedsætte varigheden og sværhedsgraden af klinisk influenzasygdom?

- Er eventuelle udenlandske studieresultater relevante for og kan de overføres til den danske befolkning?

- Er det ydermere muligt at fastsætte et optimalt serum-D-vitaminniveau og/eller en optimal

dosis D-vitamintilskud?

- Svarer de nuværende gældende anbefalinger til vores fund?

- Skal vores fund implementeres på praksisniveau?

Baggrund I 1981 fremsatte den britiske epidemiolog og almenmediciner Edgar Hope-Simpson den påstand, at der måtte være en ”sæson-stimulus” direkte associeret med soleksposition, som kunne forklare sæsonvariationen af influenzasygdom. Cannell og hans kolleger har nomineret Vitamin D som denne ”mystiske trigger”. De bygger dette på bl.a. nedenstående: (7)

1. D-vitaminniveau i blodet fluktuerer i løbet af året. Fluktuationen er udbredt på de nordlige breddegrader med laveste værdier om vinteren.

2. D-vitaminmangel er meget almindeligt og særligt forekommende blandt ældre om vinteren.

Efter eksponering for en given mængde sollys producerer ældre kun omkring 25% af den mængde D-vitamin, som en 20-årig vil producere.

3. Influenza optræder parallelt med D-vitaminmangel i både tid og lokalisation. Der er

observeret en invers relation mellem influenzaforekomst og UVB-bestråling.

5

FIGUR 1 Viser, at både mod Nord og Syd finder influenzaepidemierne sted i den lokale vintertid (7)

FIGUR 2 Viser antal henvendelser i almen praksis for tilstande klinisk identificeret som influenza eller influenza-lignende tilfælde. Data er indsamlet fra 40 almen praksiser i Storbritannien 1968-1970. Det ses, at der er signifikant flere henvendelser i vintermånederne. (7)

6

Kilder til D-vitamin D-vitamin findes i kosten, blandt andet i fisk, men langt den vigtigste kilde til D-vitamin er solens UVB-bestråling af huden (260-315nm). (8) I de nordiske lande fraset Danmark er kosten beriget med D-vitamin. Så længe det ikke er tilfældet i Danmark, forbliver den vigtigste kilde her solens UVB-stråler. Strålingen er stærkest mellem klokken 12 og 15 og i perioden fra slutningen af maj til begyndelsen af august. Henrik Hey et al viser i en oversigtsartikel fra 2009, at ophold i solen på 12 minutter giver en mængde 25-OH-D, der svarer til indtagelse af 75 mikrogram D-vitamin. (9) På en sommerdag vil man således med 20-30 minutters bestråling af ansigt og arme danne mellem 100 og 250 mikrogram 25-OH-D.(6) Har man pigmenteret hud, eller forhindrer man solen i at nå huden gennem beskyttelse med tøj eller solcreme, bliver produktionen af D vitamin naturligvis påvirket i negativ retning. Soleksponering tilfører således kroppen store mængder D-vitamin i sommerperioden. Dette på meget kort tid og i mængder, der er usammenlignelige med det, der tilføres gennem kosten eller ved indtagelse af multivitaminer.

D-vitaminmangel Med tanke på den store sæsonvariation i eksponeringen for UVB-lys er det ikke svært at forstå hvorfor D-vitaminmangel/insufficiens er hyppig blandt os danskere, specielt i vinterhalvåret.

FIGUR 3 Viser årstidsvariationen af 25-OH-D-niveauet i England i relation til den 56. breddegrad, som også Danmark befinder sig på. De angivne tal viser < 40 nmol/l hos voksne i alderen 45 år (7) Mangel på vitamin D diagnosticeres i Danmark ved måling af 25-hydroxyvitamin D (25-OHD), der skal være > 50 nmol/l året rundt.

7

Opnår man et niveau > 50nmol/l vil plasma PTH ikke være påvirket og knogle-turnover vil være normal. (23) Vi ved dog nu, at ud over effekten på knoglevækst og knogleudvikling har D- vitamin en biologisk virkning på stort set alle organismens celler, og nyere forskning tyder på, at en række alvorlige sygdomme forebygges ved at hæve serum 25-OHD-niveauet til ca. 80 nmol/l. (9) Det er således bekymrende at en rapport fra Danmarks Fødevare- og Veterinærforskning viste, at blandt normale bloddonorer havde 42% D-vitaminmangel i vinterhalvåret (25-OH-D < 50 nmol/L) og ca. 95% havde niveauer under 80 nmol/L. (10)

D-vitamins metabolisme

FIGUR 4 Viser D-vitamins omsætning i organismen samt funktioner i forskellige målorganer. D-vitamin dannes i huden eller indtages i kosten. Herefter føres det til leveren, hvor det aktiveres til 25-OH-D. (11) 25-OH-D er kroppens depotform. Halveringstiden for denne metabolit er 30-35 dage. Det er måling af denne metabolit, der bruges til at vurdere kroppens D-vitaminniveau. 25-OH-D transporteres til celler i nyrernes proximale tubuli, hvor det via 1α-hydroxylase hydroxyleres til 1,25-(OH)2-D. (11) Det har vist sig, at udover denne klassiske aktivering er mange andre væv ligeledes i stand til at hydroxylere 25-OH-D til 1,25-(OH)2-D. (10)

8

Kan man få for meget D-vitamin? Den øvre grænse for udvikling af toksicitet angives af Hathcock et al til 250 mikrogram pr. dag. Behandling med 100 mikrogram vitamin D pr. dag i mere end seks måneder gav ikke anledning til intoksikation i form af øgede calciumværdier. Bivirkningerne var færre i gruppen, som fik D-vitamin end i gruppen, som fik placebo. Koncentrationen af 25-OH-D var hos de behandlede patienter 112 ± 41 nmol/L. (6) D-vitamintoksicitet er heller ikke rapporteret ved længere tids eksponering af sollys. (8)

FIGUR 5 Viser 25-OH-D koncentrationen i blodet som funktion af dagligt indtag. (24) Dette betyder, at man ved anvendelse af D-vitamin i doser på 50-70 mikrogram/dag stadig har en dosis, der er mellem tre en halv og fem gange mindre end den dosis, der udgør grænsen for udvikling af toksicitet. Undtagelserne herfor kan være risikoen for udvikling af hyperkalcæmi ved behandling af patienter med sarkoidose eller nyresygdomme samt i forbindelse med sygdomme såsom leukæmi, lymfomer og myelomer. (6)

9

D-vitamin og immunforsvaret 25-OH-D kan extrarenalt via 1α-hydroxylase omdannes til den aktive form 1,25-(OH) 2-D, f.eks. i makrofager. Der er fundet indtil flere måder, hvorpå D-vitamin påvirker immunforsvaret. Nedenfor beskrives nogle af de mekanismer, hvormed D-vitamin kan tænkes at have indflydelse på en influenzainfektion.

Antimikrobiale peptider Virus og andre mikroorganismer kan inducere dannelse af antimikrobiale peptider (AMP), herunder human cathelicidin peptid (HCP), i bl.a neutrofile granulocytter, monocytter, natural killer cells, epitheliale celler i luftvejene og keratinocytter. (3,4,5) Induktionen er afhængig af 1,25-(OH) 2-D. 25-OH-D kan som ovenfor nævnt omdannes til 1,25-(OH) 2-D lokalt i vævene. Dannelsen af AMP foregår f.eks. via transmembranale toll-like-receptors (TLR), som er en del af det uspecifikke immunforsvar.(5) Når cellens TLR kommer i kontakt med patogener, induceres expression af 1α-hydroxylase (CP27B), og den intracellulære D-vitaminreceptor (VDR). 1-alfahydroxylase omdanner 25-OH-D til 1,25-(OH) 2-D. VDR og 1,25-(OH) 2-D aktiverer sammen D-vitaminafhængige gener i nucleus, som koder for bl.a. human cathelicidin peptid (HCP). HCP er en af flere klasser peptider, der fungerer som en slags endogen antibiotikum overfor virus, bakterier og svampe. De findes i cellernes granula og kan både frigives extracellulært til blodet og på epithelcelleoverflader samt sammensmelte med endocytosepartikler indeholdende patogener. HCP skader lipoproteinmembranen på flere typer mikroorganismer herunder virus med envelope som f.eks. influenza. Ved udsættelse for D-vitamin fordobles TLR2-expression i keratinocytter. (4) TLR2 + 4 nedreguleres derimod i monocytter, makrofager og antigen-præsenterende celler ved udsættelse for D-vitamin. Dette er med til at dæmpe det cellemedierede TH1-inflammatoriske respons. På trods af denne nedregulering af TLR danner disse celler dog også AMP ved udsættelse for patogener.

10

FIGUR 6 Toll-like-receptors (TLR) i f.eks. makrofager eller keratinocytter kommer i kontakt med et patogen (f.eks. virus), som initierer transkription af 1α-hydroxylase (CP27B) og D-vitaminreceptorer (VDR). 25-OH-D konverteres til 1,25-(OH) 2-D og bindes til VDR. Dette kompleks initierer transkription af human cathelicidin peptid, som kan bekæmpe patogenet.(5) D-vitamin er således nødvendig for opreguleringen af HCP i flere typer epithelceller og immunceller, og nedregulerer herudover visse dele af det inflammatoriske respons.

Forskydning af TH1/TH2-balancen Der findes D-vitaminreceptorer i aktiverede lymfocytter (lymfocytter som har fået præsenteret antigen). 1,25-(OH) 2-D supprimerer proliferationen til plasmaceller og memory B-celler, samt immunoglobulin-produktionen i aktiverede B-lymfocytter. I aktiverede T-lymfocytter dæmpes proliferationen, mens aktiviteten af suppressor-T-celler (TREG som øger tolerancen overfor egne antigener) opreguleres. 1,25-(OH) 2-D modulerer også T-hjælpercellernes cytokinprofil. Aktiverede TH0-celler kan proliferere ud til TH1 og TH2, som har forskellig cytokinprofiler. Th1 producerer bl.a. IL-2, γ-IFN og TNF, som primært medierer cellemedieret immunitet via aktiverede makrofager, som secernerer cytokiner og chemokiner, med inflammation, øget karpermeabilitet og vævsskade til følge. TH2 producerer IL-3, IL-4, IL-5 og IL-10, som primært medierer humoral immunitet med antistofdannelse. D-vitamin forskyder balancen i retning af TH2. (4,5) Således sker der en dæmpning af den cellulært betingede inflammation, dels ved forskydning i retning af TH2-respons, dels via direkte nedregulering af makrofagernes TLR som nævnt ovenfor.

11

FIGUR 7 Makrofager og mature dendritceller (DC) kan efter fagocytose af patogener (f.eks. virus) præsentere disse for hvilende B- og T-celler, hvorved disse aktiveres. Både makrofager, DC, B- og T-celler kan omdanne 25-OH-D til 1,25-(OH) 2-D. D-vitamin fremmer modningen af monocytter til makrofager, men hæmmer dendritcellernes (som er de vigtigste antigenpræsenterende cellers) modning og antigenpræsentation. D-vitamins effekter på de aktiverede B- og T-celler ses på figuren. D-vitamin er desuden også nødvendig for aktiveringen af en hvilende T-celle (ikke vist på figuren, se nedenfor). (5)

Aktivering af T-celler Et dansk studie fra marts 2010 har vist, at D-vitamin spiller en rolle i aktiveringen af T-lymfocytter. (6) Aktiverede T-celler har større proliferation og cytokinproduktion end ikke-aktiverede T-celler. Aktiviteten af isoenzymet phospholipase C (PLC) korrelerer til, hvor følsomt T-cellereceptorerne reagerer på antigen. Ikke-aktiverede T-celler mangler PLC, og disse cellers T-cellereceptor reagerer meget lidt på antigen. Antigenstimulation af T-cellereceptoren medfører expression af D-vitaminreceptorer (VDR) i T-cellen. 1,25-(OH) 2-D-vitamin bindes til VDR og translokerer til cellens nukleus, hvorefter komplekset aktiverer det gen der koder for PLC. Dette aktiverer T-cellen og dermed følsomheden overfor yderligere antigen. Aktiveringen tager omkring 48 timer og tillader det medfødte immunforsvar at tage sig af en evt. infektion og, i tilfælde af succes, begrænse inflammationens størrelse (og dermed sygdommens sværhedsgrad).

Indvirkning på influenza D-vitamin kan således tænkes at kunne påvirke influenza ved at 1) inducere dannelse af antimikrobiale peptider, som destruerer virus. 2) dæmpe det cellulære inflammatoriske respons og dermed begrænse sygdommens kliniske sværhedsgrad. 3) aktivere T-celler med en tidsmæssig forsinkelse. Denne muliggør en begrænsning af sygdommens kliniske sværhedsgrad, såfremt det uspecifikke immunforsvar forinden har bekæmpet infektionen.

12

Materiale og metode Såfremt der er hold i vores primære hypotese om, at der er en sammenhæng mellem lavt D-vitaminniveau og forekomsten for samt sværhedsgraden af influenza, bør der forekomme epidemiologiske studier, der kan bekræfte dette. Vi har derfor valgt at lave en litteraturgennemgang af eksisterende artikler med henblik på at belyse vores hypotese. Vi har søgt i Pubmed databasen primært pga. dennes størrelse. Der er foretaget 2 søgninger på hhv. Mesh-termerne ”vitamin d deficiency” AND influenza, human” og ”vitamin d deficiency” AND ”respiratory tract infections”. Følgende Mesh-definitioner er anvendt: Influenza, Human “An acute viral infection in humans involving the respiratory tract. It is marked by inflammation of the NASAL MUCOSA; the PHARYNX; and conjunctiva, and by headache and severe, often generalized, myalgia.” Respiratory Tract Infections “Invasion of the host RESPIRATORY SYSTEM by microorganisms, usually leading to pathological processes or diseases.” Vitamin D Deficiency “A nutritional condition produced by a deficiency of VITAMIN D in the diet, insufficient production of vitamin D in the skin, inadequate absorption of vitamin D from the diet, or abnormal conversion of vitamin D to its bioactive metabolites. It is manifested clinically as RICKETS in children and OSTEOMALACIA in adults.” Inklusionskriterier: Artikler på dansk, engelsk, norsk og svensk publiceret i perioden år 2000 til 2010. Tidsbegrænsningen er valgt for at se på den nyeste viden, samt begrænse antallet af artikler. Artikler som omhandler børn er ekskluderet. Artikler, som ikke omhandler virale luftvejsinfektioner symptommæssigt sammenlignelige med influenza, er ligeledes ekskluderet.

13

FIGUR 8 Skematisk opstilling af søgeprocessen. Efter ovenstående proces er vi således endt op med 5 relevante artikler.

Efter gennemlæsning af abstracts er

N=1

Efter gennemlæsning af titler er

N=14

Efter gennemlæsning af abstracts er

N=2 (hvoraf den ene er artiklen fra søgning 1).

Artikler fundet ved gennemlæsning af krydsreferencer

N=3

N=2

N=5

Søgning 1 i Pubmed databasen på Mesh-termerne ”vitamin d deficiency” [Mesh] AND ”influenza, human” [Mesh].

N=9

Søgning 2 i Pubmed databasen på Mesh-termerne ”vitamin d deficiency” [Mesh] AND ”respiratory tract infections” [Mesh]

N=122

14

Gennemgang af studier Studieresultaterne gennemgås her enkeltvis og i kronologisk rækkefølge. Efterfølgende er resultaterne skitseret i tabelform (side 18)-

Aloia et al., 2007 : ”Re: epidemic influenza and vitamin D (with author reply)” (12) Aloia et al. havde i et 3-årigt interventionsstudie testet hypotesen, at D-vitamintilskud kan forebygge knogletab hos postmenopausale afro-amerikanske kvinder. (13) Efterfølgende undersøgte de en sammenhæng mellem D-vitamintilskud og selvrapporteret forkølelse/influenza. 208 kvinder blev randomiseret til enten placebo (N2=104) eller 20 mikrogram D3-vitamin dagligt (N1=104) stigende til 50 mikrogram/dag efter 2 år. Follow-up-resultaterne viste, at der efter 3 år var i alt 34 tilfælde af forkølelse/influenza, 8 i D-vitamingruppen mod 26 i placebogruppen. I sidstnævnte gruppe forekom infektionssygdom særligt om vinteren, hvorimod der i D-vitamingruppen var infektionssygdom spredt i hele året. Kun ét individ i samme gruppe havde forkølelse/influenza i perioden, hvor tilskuddet blev øget til 50 mikrogram/dag.

FIGUR 9 Incidence of reported cold/influenza symptoms according to season. (12) Studiet tyder således på, at D-vitamintilskud, særligt i større doser, beskytter mod typiske vinterårstids-relaterede luftvejsinfektioner (LV-infektioner). Avenell et al., 2007: ”Vitamin D supplementation to prevent infections: a sub-study of a randomized placebo-controlled trial in older people” (14)

Studiet er en udløber af RECORD, endnu et interventionsstudie til belysning af oralt indtaget D3-vitamin og/eller D-vitamintilskud som sekundær forebyggelse af osteoporotiske frakturer. Substudiet undersøger en mulig sammenhæng mellem D-vitamintilskud og infektionsforekomst samt antibiotikaforbrug.

15

5292 individer i alderen = / > 70 år og med tidligere lavenergifraktur, fordelt i England og Scotland, blev randomiseret til 20 mikrogram D3-vitamin dagligt, 1000 mg calcium, begge dele eller placebo. I marts (2002), hvor D-vitaminniveauet er lavest i England, blev indsamlet data om selvrapporteret infektion eller modtagelse af antibiotika gennem den foregående uge. De 3444 individer, som besvarede de udsendte spørgeskemaer, blev sammenlignet ved en intention-to-treat-analyse. Resultatet viste, at der ved baseline sås et gennemsnitligt serum-OH-D3 niveau på 38 nmol/L. Efter 24 måneder var der en forekomst af infektion i vitamin D3-gruppen sammenlignet med placebogruppen på hhv. 17,2 % og 18,8 % (justeret OR 0,90, 95 % CI 0,76-1,07, P = 0.23). Forskel i antibiotikaforbrug var 6,4 % og 7,5 % (justeret OR 0,84, 95 % CI 0,64-1.09, P = 0.18). Serum-25-OH-D3 niveauet i en stikprøve fra D-vitamingruppen var efter 24 måneder steget til 62 nmol/L. (15) Compliance var på 55 %. En efterfølgende per protocol-analyse (baseret på compliance ved afsluttende interview) viste en mindre odds ratio på 0,8 (95 % CI 0,64-1,0), dog med tiltagende signifikans (P=0.06), for infektion og OR 0,74 (P = 0.1) for antibiotikabehov. Således var resultaterne ikke statistisk signifikante på trods af den observerede reduktion i infektionsrisiko blandt D-vitamin individerne. Efter justering for noncompliance er der en tilnærmelsesvis statistisk signifikant nedsat risiko for infektion i den D-vitaminbehandlede gruppe.

Laaksi et al., 2007: ”An association of serum vitamin D concentrations < 40 nmol/l with acute respiratory tract infection in young Finnish men” (17)

I 2007 undersøgte Laaksi et al en eventuel association mellem D-vitaminmangel og akut LV-infektion blandt raske, finske mænd (n=800) i alderen 18-29 år, der aftjente værnepligt på en militærbase i det sydvestlige Finland 2002-2003. Eksponeringsstatus var serum-25-OH-D-værdier, som blev målt i juli 2002, med efterfølgende løbende registrering af sygefravær som følge af LV-infektion. LV-infektion var defineret som lægediagnosticeret sinuitis, tonsillitis, otitis, bronchitis, pneumoni, pharyngitis og/eller laryngitis. Det observationelle studie viste, at gennemsnitsværdien for 25-OH-D i serum var 80,2 nmol/L +/-29,3 (n=756). Koncentrationer < 40 nmol/L var fordelt på 3,6% af individerne, og blandt disse fandtes et signifikant (P = 0.004) større sygefravær som følge af LV-infektioner sammenlignet med individer med D-vitaminkonc. > 40 nmol/L (IRR: 1,63; 95% CI: 1,15-2,24).

FIGUR 10 Subjects with serum-concentrations of 25-hydroxyvitamin D </> 40 nmol/L, days of absence from duty due to respiratory infections. Adjusted for smoking. (17)

16

Der blev fundet en signifikant højere koncentration af 25-OH-D blandt individer, der røg (P < 0.001) samt blandt individer, som udøvede fysisk træning > 5 timer/uge sammenlignet med individer, som ikke udøvede nogen form for fysisk træning. Der sås ingen signifikant association mellem fysisk træning og graden af sygefravær (P=0.388; n=264). Studiet viser således en signifikant association mellem lavt serum-D-vitaminniveau, defineret ved en serum-værdi < 40 nmol/L, og antal sygefraværsdage som følge af lægediagnosticeret LV-infektion.

Ginde et al., 2009 : ”Association between Serum 25-hydroxyvitamin D Level and Upper Respiratory Tract Infection in the Third National Health and Nutrition Examination Survey” (19) Til en opfølgning på tidligere studier lavede Ginde et al. en sekundær analyse på NHANES III (the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994), en større observationel tværsnitsundersøgelse. Den sekundære analyse blev indskrænket til 18883 deltagere fra 12 år og opefter, hos hvem der var målt en D-vitaminværdi. Primært outcome, nylig øvre LV-infektion, blev defineret ved selvrapporteret hoste, forkølelse eller anden akut sygdom indenfor de sidste par dage adspurgt i forbindelse med objektiv og paraklinisk undersøgelse.

FIGUR 11 (19) Unadjusted and multivariable models

17

Resultatet viser, at middelværdien for D-vitaminniveau i blodet er en lille smule lavere blandt de individer, der rapporterede øvre LV-infektion, sammenlignet med gruppen, der ikke rapporterede øvre LV-infektion (hhv. 69,9 nmol/l mod 72,4 nmol/l; P < 0.01). Individer med mindre end 25 og 25 til 75 nmol/l har hhv. 55% og 27% højere odds ratio for LV-infektion sammenlignet med individer med mere end 75 nmol/l. Efter justering for confoundere var der stadig en signifikant invers relation mellem D-vitaminniveau og forekomst af øvre LV-infektion (multivariat model, se Figur 11). Sammenhængen mellem D-vitaminniveau og luftvejsinfektion vedblev efter justering for sæsonvariationer (Figur 12).

FIGUR 12 (19)

M. Li-Ng et al., 2009: ”A randomized controlled trial of vitamin D3 supplementation for the prevention of symptomatic upper respiratory tract infections”(20)

Forfatterne ønskede at belyse, hvorvidt tilskud af D-vitamin i vinterhalvåret kan forebygge eller mindske sværhedsgraden af øvre LV-infektioner. 162 individer blev randomiseret til at indtage 50 mikrogram D3-vitamin dagligt eller placebo (dobbeltblindet). De 162 individer var i alderen 18-80 år og rekrutteret fra Long Island, New York (40,7 gr. N), i perioden december 2006 til marts 2007 (se oversigt i Figur 13 nedenfor). Efter 12 uger kunne studieanalysen gennemføres på i alt 148 individer med indhentning af i alt 751 udfyldte spørgeskemaer. Der fandtes en signifikant stigning i serum-værdier i D-vitamingruppen sammenlignet med placebogruppen, og ved 12 uger havde 73% i D-vitamingruppen en serumværdi på mere end 75 nmol/L. Der fandtes en insignifikant (P = 0.56) overhyppighed af incidensen af selvrapporteret øvre LV-infektion i placebogruppen sammenlignet med D-vitamin gruppen (1,4% med 95% CI 2,4-3,4). Øvre LV-infektion var defineret ved tilstedeværelsen af to eller flere symptomer (feber, hoste, produktivt slim, ændring i farve eller kvantitet af slim, muskelsmerter, kvalme eller opkastning)

18

samt fravær af allergiske symptomer (klar næseflåd, løbende øjne og kløende næse). Der fandtes ej heller signifikant forskel i forekomsten af individer med en eller flere øvre LV-infektioner, forskelle i sygdomsvarighed eller sværhedsgrad vurderet ved konsultationsbesøg, medicinforbrug, sygefravær og sygebesøg som følge af symptomerne. Den eneste forskel i symptombillede var muskelsmerter med en signifikant øget forekomst blandt placebopatienterne (P < 0.01). Der fandtes ikke en lineær dosis-respons sammenhæng mellem serum-25-hydroxyvitamin D3 og hverken sygdomsforekomst, varighed eller sværhedsgrad (resultatet er sammenfattet i Figur 14).

FIGUR 13 (20) Flowchart of study participants

FIGUR 14 (20) Characteristics of URIs

På baggrund af ovennævnte er der ikke tegn på, at et øget niveau af D-vitamin nedsætter incidensen af, varigheden af eller sværhedsgraden af symptomatisk øvre LV-infektion i vintersæsonen.

19

20

Diskussion Resultatgennemgangen af ovennævnte 5 epidemiologiske studier tyder på, at der er en mulig forebyggende effekt af D-vitamintilskud på forekomsten af influenza. En positiv sammenhæng mellem forekomst af LV-infektion og lavt D-vitaminniveau er påvist i samtlige studier, dog ikke med statistisk signifikans i to af studierne.(14, 20) I Li-Ng’s studie ses ingen signifikant påvirkning af D-vitamin på hverken forekomst, sygdomsvarighed eller -sværhedsgrad. Artiklens forfattere forklarer bl.a. dette med følgende: 1. Det tager ca. tre måneders tilskudsbehandling for 25-OH-D3 at opnå steady state, og ydermere

tager det en vis tid at opbygge D-vitamindepoter i kroppen. En forebyggende effekt af D-vitamin kræver, at D-vitamintilskuddet er givet måneder forud for influenzasæsonen, hvilket ikke var tilfældet.(20)

2. Et D-vitamintilskud på 50 mikrogram/dag er muligvis ikke tilstrækkeligt til at stimulere det uspecifikke immunsystem.

3. De opnåede serumværdier eller stigningen i disse kan være utilstrækkelige til at påvirke forekomst og sværhedsgrad af øvre LV-infektion.

4. En signifikant effekt afhænger muligvis af det enkelte individs initielle vitamin D3-niveau. Forfatterne henviser her til Aloia’s studie.(12)

5. En i de to grupper ligeligt fordelt og høj forekomst af influenzavaccination, som vil nedsætte forekomsten af influenzasygdom generelt.

Vi tilslutter os forfatterne i ovennævnte, og vi mener, at det pågældende studies resultater af samme årsag bør tillægges relativt mindre værdi end de øvrige studier, som viser en mere positiv sammenhæng.

Der foreligger imidlertid ikke tilstrækkelige undersøgelser til at belyse en eventuel effekt af D-vitamintilskud på varigheden og sværhedsgraden af influenzasygdom.

Til belysning af vores hypotesespørgsmål er det vigtigt at fremhæve, at outcome i samtlige studier er givet ved symptomer, der kan skyldes flere vira. I den primære søgning fandtes kun én artikel, hvilket bekræfter den nuværende mangel på litteratur. Vi kan konkludere, at der ikke foreligger et eneste studie, der direkte undersøger sammenhængen mellem D-vitamintilskud og forekomst af influenza defineret ved paraklinisk påvist virus. Når dét er sagt, taler meget for en sammenhæng mellem D-vitamintilskud og en lavere forekomst af karakteristiske luftvejsinfektioner incl. influenza. Ud fra kendskabet til sygdommens kliniske spektrum og en mulig risiko for sekundær bakteriel infektion, (22) kan det forsvares, at influenza er repræsenteret ved samtlige outcomedata i de ovenfor nævnte studier. Aloia og Ginde’s studier antyder en særlig effekt af D-vitamin på vinterårstidsrelaterede LV-infektioner. Rhinovirus kan ifølge Aloia forklare nogle af de LV-infektioner, der forekommer uafhængigt af sæson. Dette falder fint sammen med det faktum, at D-vitaminopreguleret HCP kun er skadelig for lipoproteinmembraner, som er påvist på influenza A + B-, parainfluenza 1+2- og RS-virus.(12) Som Aloia angiver, er rhinovirus ikke et lipoproteincoatet virus og udgør derfor ikke et potentielt angrebsmål for HCP. De øvrige studier kan ikke belyse en forskel mellem effekten af D-vitamin på hhv. vinterårstidsrelaterede LV-infektioner og infektioner forekommende hele året. Dette skyldes, at der mangler relevante oplysninger om sæsonrelateret LV-infektion og dertil hørende D3-vitaminniveau.

21

Der er antydning af, dog ikke tilstrækkeligt belæg for, at D-vitamin særligt forebygger vinterårstidsrelaterede LV-infektioner, heriblandt influenza. Outcomedata er i alle studier indhentet med udgangspunkt i selvrapporterede symptomer og på forskellig vis: I Aloia’s studie blev outcomedata indhentet med 6 måneders intervaller med mulighed for recall-bias; eksempelvis underrapportering såfremt tidligere sygdomsforekomst blev glemt. Deltagerne blev adspurgt: ”Have you been well?”, ”Have you had any colds or influenza?”. Oplysninger om outcome i Ginde’s artikel er givet ved symptomer som ”cough, cold, or other acute illness”. I Avenell’s studie angives slet ikke en definition på infektion, og forfatterne kommenterer dette med, at infektionsspørgsmålene kan have været for uspecifikke både med hensyn til symptomer, forekomst, hyppighed, sværhedsgrad og diagnosticeringsmetode. Ovennævnte er i alle tre tilfælde kilder til informationsbias og påvirker derfor studiernes interne validitet. Li-Ng har opnået den mest valide indsamling af outcomedata. Generelt forekom få drop-outs, og løbende follow-up med indsamling af data hver anden uge har formentlig begrænset recallbias betydeligt. En anden styrke er den veldefinerede og objektive definition af øvre LV-infektion. Outcomedata i Laaksi’s studie er ligeledes velformuleret (sygefravær som følge af lægediagnosticeret akut LV-infektion). Dog fremgår det ikke, om der var sygefravær på baggrund af symptomer på LV-infektion hos individer, der ikke blev set af læge. Eller om der var en høj grad af LV-infektioner, som ikke medførte sygefravær. Begge dele kan være kilde til misklassifikationsbias. Studierne er ikke sammenlignelige mht. eksponeringsgrænser, og da der generelt er forskellig grad af sammenhold mellem serum-målinger og outcomedata, er det problematisk at udtale sig om et optimalt serumniveau/en optimal dosis D-vitamintilskud til forebyggelse af influenza. I Laaksi’s studie fordeles eksponering i hhv. > / < D-vitaminniveau på 40 nmol/L. En sådan dikotomisering begrænser viden om eventuelle dosis-responssammenhænge og korrelerer for øvrigt ikke med den af Sundhedsstyrelsen fastsatte grænse for D-vitaminmangel < 50 nmol/L. Et estimeret optimalt serum-D-vitaminniveau skønnes at være noget højere (75-80 nmol/L),(18) hvorfor det havde været interessant at undersøge outcome afhængigt af flere eksponeringsgrader. Der er i to studier analyseret med detaljerede eksponeringsoplysninger,(12, 19) og begge antyder en dosisresponssammenhæng mellem D-vitamintilskud og effekten på LV-infektion: I Aloia’s studie på baggrund af dosisøgning af D-vitamintilskud over tid; i Gindes studie som følge af stratificering i forskellige serum-D-vitaminniveauer. Der er antydet en dosisresponssammenhæng mellem D-vitamintilskud og effekten på LV-infektion, hvilket dog ikke er tilstrækkeligt til fastsættelse af hverken et optimalt serum-D-vitaminniveau eller en optimal dosis D-vitamintilskud. Med hensyn til eksponeringsinformation og –data illustrerer studierne en gennemgående problematik. Eksempelvis blev der i Laaksi’s studie målt serum-25-OH-D3 én gang og dette ved studiets start, hvorfor hypotesen kræver den antagelse, at D-vitaminniveauet er konstant i studiets løbetid. Dette er ikke tilfældet ud fra vores kendskab til sæsonvariationer i D-vitamin niveau, og det forventes, at D-vitaminniveauet generelt er faldende i studiets follow-up tid (fra juli til januar). Således kan et fald i serumniveau medføre en flytning fra én eksponeringsklasse til en anden, som ikke registreres i det pågældende studie. Vigtigheden af at koble et givet serum-D-vitaminniveau tidsmæssigt til forekomsten af influenzasygdom er tilgodeset hos Ginde (samtidig eksponeringsstatus og outcomedata), Avenell (gennemsnitligt D-vitaminniveau) og Aloia (gennemsnitlig serumværdi afhængig af dosis D-vitamintilskud). I Aloia’s primærstudie er det angivet, at det gennemsnitlige D-vitaminniveau i den

22

behandlede gruppe generelt er stigende med stigende doser D-vitamin. Der foreligger ikke nærmere oplysninger om forskelle i D-vitaminniveau blandt de enkelte individer eller svingninger hos det enkelte individ uafhængigt af sæson, og dette på trods af at blodprøvetagning blev foretaget hhv. ved baseline, efter 3, 6, 12, 18, 24, 27, 30, og 36 måneder.(13) Det må derfor forudsættes, at (det stigende) serum-D-vitaminniveau i den behandlede gruppe er repræsentativt for samtlige individer i gruppen. De øvrige studier oplyser heller ikke om eventuelle inter- eller intraindividuelle forskelle i serum-D-vitaminniveau. I de eksperimentelle studier ses i Li-Ng’s studie en høj grad af compliance (gennemsnitligt 94 % +/- 9), hvorimod compliance i Avenell’s studie er lav (55 %). I begge studier er compliance ligeligt fordelt, hvilket forventes på baggrund af tilfældig randomisering. For resultatet har det dog dén betydning, at effekten af D-vitamintilskud undervurderes. Aloia angiver en gennemsnitlig compliance på 87 % +/- 8, men nærmere detaljer herom foreligger ikke. Manglende information om interindividuelle og intraindividuelle forskelle i både serum-D-vitaminniveau og compliance kan medføre en mindre grad af misklassifikationsbias med mulig betydning i mindre studier. Det kan således i et eksperimentelt studie være kritisabelt at fastsætte eksponeringsstatus udelukkende fra start og ikke tidsmæssigt i forhold til registreret/selvrapporteret outcome, ligesom der bør tages højde for forekomsten af compliance/noncompliance og dennes fordeling. Det skal tilføjes, at en samtidig registrering af eksponering og outcome ikke udelukker en revers årsagssammenhæng mellem de to undersøgte parametre. Den interne validitet afhænger desuden af, hvorvidt studiepopulationen udgør en homogen gruppe. Hvad dét angår, vurderes en høj validitet af samtlige studier. De tre randomiserede, placebokontrollerede, dobbeltblindede studier(12, 14, 20) tilgodeser forebyggelse af såvel kendte som ukendte confoundere i kraft af deres design. I Aloia’s primære studie (13) foreligger yderligere detaljeret eksponeringsinformation om deltagerne, og der er ingen statistisk signifikant forskel på de to grupper ved baseline. Størrelsen på Laaksi’s studie kræver høj grad af homogenitet, og det er da også et af studiets styrker, idet individerne udgør en særdeles velafgrænset gruppe, der lever tæt samlet og under sammenlignelige forhold med hensyn til levevilkår, sygdomseksponering og eksponering for mulige confoundere. Det prospektive studiedesign kan dog medføre en ændret sygdomsadfærd blandt individerne, eksempelvis øget opmærksomhed og fokus på symptomer og dermed øget sygefravær; eller der kan forekomme healthy workers bias, eftersom outcomedata måles på antal sygefraværsdage frem for på selve forekomsten af og symptomer på akut LV-infektion. Førstnævnte vil medføre en overrapportering og sidstnævnte en underrapportering af LV-infektioner. Ginde’s studie er så tilpas stort, at der kan stratificeres for confoundere. Der er en høj validitet i indhentning af data, og forfatterne har i den statistiske analyse taget højde for kendte og potentielle confoundere samt for sandsynlige effektmodifikatorer, idet der blev tilføjet multivariable modeller. Udover de i figur 11 angivne confoundere må som tidligere nævnt tilføjes forekomsten af influenzavaccination, som i Li-Ng’s studie er relativt høj i både D-vitamingruppen og placebogruppen (hhv. 56,4% og 64,3%), hvilket i det pågældende studie (og i mulige øvrige studier) kan nedsætte incidensen af symptomatisk øvre LV-infektion generelt og reducere en eventuel forskel i grupperne af hhv. D-vitaminbehandlede versus ikke-behandlede individer. Til sammenligning med de geografiske forhold herhjemme (ekstern validitet), gør Laaksi og Li-Ng’s studier sig bedst (hhv. ca. 50-60 gr. N og 40 gr. N), hvorimod repræsentation af en eksisterende baggrundsbefolkning er bedst udtrykt i Ginde’s studie (NHANES III). Laaksi’s studie omfatter mænd i militærtjeneste, hvorfor det må forventes, at studieindividerne udgør en subpopulation med et særligt godt helbred taget de militære adgangskrav i betragtning. Frafaldet, som bl.a. tilskrives afsluttet/afbrudt tjeneste, kan yderligere tilføje studiet en grad af healthy workers bias. I Li-Ng’s studie blev rekrutteret via avisannoncer, brochurer til kommunalkontorer og flyers på Winthrop University Hospital. På baggrund af dette, adskillige eksklusionskriterier og

23

oplyste bortfald er der mulighed for selektionsbias. Det kan nemt forestilles, at deltagerne tilhører en mere helbredsbevidst befolkningsgruppe med en lavere rapportering af sygdom, hvilket gør sammenhængen mellem lavt D-vitaminniveau og LV-infektion mindre. Helbredsbevidstheden understøttes af den relativt høje forekomst af influenzavaccinerede individer, hvilket i sig selv er en særlig væsentlig effektmodifikator. Også i Avenell’s studie fremgår det, at ud af 5292 individer indgår kun 3444 i den endelige analyse. Ifølge det primære RECORD studie(16) skyldes bortfaldet død (8,5 %), frafald af andre årsager (1,1 %) samt manglende indlevering af spørgeskemaer.(16) Frafald på baggrund af helbredsmæssige forhold kan ligeledes være årsag til selektionsbias. Baseline-serum-25-OH-D3-niveau i Aloia og Avenell’s studie er hhv. 46,9 nmol/L og 38 nmol/L, og da alder (ældre) og hudfarve (mørklødede) i sig selv er relateret til lavt D-vitaminniveau, udgør de to studier således særlige risikogrupper. Dette begrænser generaliserbarheden af resultaterne til udelukkende at gøre sig gældende for tilsvarende kildepopulationer. Studierne, særligt Aloia’s, kan derimod antyde et betydeligt behov for D-vitamintilskud til særligt udsatte grupper. Det vurderes, at studierne enkeltvis såvel som samlet kun kan ekstrapoleres til en befolkning som den danske med visse forbehold.

Perspektivering

Vi må på nuværende tidspunkt konkludere, at der ikke foreligger tilstrækkelige undersøgelser til besvarelse af vores hypotese og dertil hørende forskningsspørgsmål. Ud fra vores litteraturgennemgang med den efterfølgende diskussion vedrørende såvel ekstern som intern validitet mener vi, at det er muligt at beskrive et mere fyldestgørende studie.

• Design: Et eksperimentelt; randomiseret, dobbeltblindet, placebo-kontrolleret klinisk studie • En studiepopulation, der er repræsentativ for den danske baggrundsbefolkning • Studiepopulationen bør være så stor som praktisk mulig • Foreliggende detaljerede individoplysninger med henblik på stratificering og justering for

kendte og potentielle confoundere samt effektmodifikatorer • Veldefineret outcome, eksempelvis karakteristiske såvel som ukarakteristiske symptomer

med samtidig paraklinisk påvisning af influenzavirus • Omhyggelig, løbende og samtidig indhentning af outcomedata og serum D-vitaminniveau • Ens måling af serum-25-OH-D-værdier blandt individer og over tid • Tilstrækkelig lang studieløbetid med tilsvarende lang eksponeringsvarighed, dette i relation

til karakteristisk influenzasæson og variationer i UVB-bestråling • Stratificering af D-vitamineksponering • Tilstrækkeligt høje D-vitamindoser

Vi håber naturligvis at nogen snart vil gennemfører et sådan studie, men hvordan skal vi i praksis agere indtil det optimale studie foreligger? Vi kan enten følge Sundhedsstyrelsen aktuelle anbefalinger som er

• Spædbørn og småbørn fra de er 14 dage gamle og til 1 års-alderen bør få 10 mikrogram (400 IE) D-vitamin tilført dagligt som D-vitamindråber.

24

• Børn med mørk hud og/eller børn, som går klædt, så kroppen oftest er tildækket om sommeren (lange ærmer, lange bukser/kjoler eller tørklæder) skal fortsætte med D-vitamintilskud (400 IE) gennem hele barndommen.

• Ældre over 65 år samt indvandrere og gravide anbefales ligeledes et tilskud på 10 mikrogram (400 IE) dagligt.

Disse anbefalinger er ikke tilstrækkelige til, at vi som befolkning opnår acceptable serum-25-OH-værdier, da ca. 50 % af danskere har værdier < 50 nmol/L om vinteren. Vi kan med baggrund i den nuværende viden om D-vitamins indflydelse på immunforsvaret samt den forebyggende virkning på en række alvorlige sygdomme, herunder cancer og flere autoimmune sygdomme, vælge at tilråde vores patienter et tilskud f. eks. i form af en tablet på 35 mikrogram dagligt, der aktuelt kan købes i håndkøb. Dette er temmeligt tillokkende, særligt da denne dosis kan indtages uden nogen risiko for intoksikation. Om Sundhedsstyrelsen vil ændre på sine retningsliner er vanskeligt at spå om, men når vi vender blikket ud og ser, at man i Belgien, England, Finland, Grækenland, Holland, Island, Norge, Sverige, Østrig og Canada tilsætter D-vitamin til mælkeprodukter og/eller margarine. (9) Kunne man forestille sig, at vi i Danmark på et tidspunkt følger trop? Tilskud er at fortrække frem for øget soleksponering, da der igennem de seneste årtier i Danmark er konstateret ca. 1.000 tilfælde af maligne melanomer om året, som tilskrives solens UVB-stråler.

25

Bilag

Referenceliste

1: STATENS SERUM INSTITUT, www.ssi.dk 2: Jensen J, Hyldstrup L, D-vitamin, Effekter, Diagnostik og behandling. MPL dec.2009 s.1261 3: Human cathelicidin antimicrobial peptide (CAMP) gene is a direct target of the vitamin D receptor and is strongly up-regulated in myeloid cells by 1,25-dihydroxyvitamin D3. Gombart AF, Borregaard N, Koeffler HP. FASEB J. 2005 Jul;19(9):1067-77. 4: Vitamin D signaling, infectious diseases, and regulation of innate immunity. White JH. Infect Immun. 2008 Sep;76(9):3837-43. Epub 2008 May 27. 5: Unexpected actions of vitamin D: new perspectives on the regulation of innate and adaptive immunity. Adams JS, Hewison M. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008 Feb;4(2):80-90. 6: Vitamin D controls T cell antigen receptor signaling and activation of human T cells. von Essen MR, Kongsbak M, Schjerling P, Olgaard K, Odum N, Geisler C. Nat Immunol. 2010 Apr;11(4):344-9. Epub 2010 Mar 7. 7: Cannell J, et al. 2006. Epidemic influenza and vitamin D. Epidemiol. Infect. 134:1129-1140 8: Holick M, 2006. High Prevalence of Vitamin D Inadequacy and implications for healt. Mayo Clin Proc. 81(3):353-373 9: Hey H, et al, Vitamin D.mangel. Ugeskr. Læger 2009;171(26):2179 10: Mosekilde L, Brot C, Hyldstrup L et al. D-vitamin status i den danske befolkning bør forbedres Ugeskr. Læger 2005;167:895-7. 11: Nielsen og Krukow. Biokemi 2. udgave. Fadl’s forlag 1996. ISBN 87-7749-201-3 12: Re: epidemic influenza and vitamin D (with author reply)”, JF. Aloia et al, Epidemiol. Infect., 2007 oct.; 135 (7): 1095-6 13: ”A Randomized Controlled Trial of Vitamin D3 Supplementation in African American Women”, John F. Aloia et al., Arch Intern Med/VOL. 165, July 25, 2005 (reprinted) 14: “Vitamin D supplementation to prevent infections: a substudy of a randomized placebo-controlled trial in older people (RECORD trial, ISRCTN 51647438), A. Avenell et al., Age and Ageing 2007; 36: 574-592 15: “Vitamin D for Treatment and Prevention of Infectious Diseases: A systematic Review of Randomized Controlled Trials”, A. Yamshchikov et al., Endocrine Practice Vol. 15 No. 5 July/August 2009

26

16: “Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of Calcium OR vitamin D, RECORD): a randomized placebo-controlled trial”, AM. Grant et al., Lancet 2005 May 7-13; 365 (9471): 1621-8 (abstract) 17: “An association of serum vitamin D concentrations < 40 nmol/L with acute respiratory tract infection in young Finnish men”, I. Laaksi et al., Am. J. Clin. Nutr. 2007; 86: 714-7. 18: “Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes”, H. Bischoff-Ferrari et al., Am. J. Clin. Nutr. 2006; 84: 18-28. 19: “Association between Serum 25-hydroxyvitamin D Level and Upper Respiratory Tract Infection in the Third National Health and Nutrition Examination Survey”, A. Ginde et al., Arch Intern Med/Vol. 169 (no. 4), Feb 23, 2009. 20:“A randomized controlled trial of vitamin D3 supplementation for the prevention of symptomatic upper respiratory tract infections”, M. Li-Ng et al., Epidemiol. Infect. (2009), 137, 1396-1404. 21: ”Basal klinisk immunologi”, FADL’s forlag, 3. Udgave, 1. Oplag 2000 22: ”Medical Microbiology”, Murray et al., third edition 1998 23: Lips P. Endocrine review 2001:22:477-501 24: Vieth R am J clin Nutr 199;69:84-56

27

Protokol Titel D-vitamin og influenza. Forskningsspørgsmål 1) Øges risikoen for influenzasygdom ved lavt D-vitamin niveau? Baggrund/formål Influenzasygdom er en sæsonbetinget sygdom, som på den nordlige halvkugle topper i månederne december til marts. Sygdommen har høj prævalens, og har hvert år samfundsøkonomiske konsekvenser i form af sygefravær blandt erhvervsaktive. Influenza er forbundet med en ikke-ubetydelig morbiditet samt, i visse risikogrupper, mortalitet. Det ville være interessant, om man kunne identificere faktorer, der kunne påvirke forekomsten og forløbet af sygdommen. På vores breddegrader er det kendt at serumniveauet af 25-OH-D-vitamin er lavt i de ovennævnte vintermåneder. Da nyere forskning har vist, at der er sammenhæng mellem d-vitamin og immunforsvarets funktion, er det nærliggende at undersøge, om d-vitamin har indflydelse på forekomsten og sværhedsgraden af influenzasygdom. D-vitamin har en høj intoksikationsgrænse og er både nemt og relativt billigt at administrere i forbindelse med en evt. forebyggelse. Materiale og metoder Vi vil foretage en litteraturgennemgang af relevante artikler. Vi har søgt på Pubmed på: vitamin D deficiency AND influenza. (Mesh). Ud fra gennemlæsning af abstracts har vi udvalgt de artikler, vi fandt relevante. I tillæg til den systematiske søgning er der lavet en referencegennemgang for at finde supplerende artikler til belysning af forskningsspørgsmålet. Foreløbig tidsplan 12. marts 2010: Fremsendelse af protokol til vejleder. 22. marts 2010: Første møde med vejleder. 23. marts 2010: SPA. 7. april 2010: PKD. 8. april 2010: SPA. Selvstændig dag. 19.-20. april 2010: SPA 28.-29. april 2010: SPA. Brødtekst færdig. 12. maj 2010: PKD. 14. maj 2010: SPA. Selvstændig dag. 4. juni 2010: SPA. 8. juni 2010: SPA. 9. juni 2010: Frist for aflevering af projekt kl. 12. 15. juni 2010: SPA 16. juni 2010: Projektfremlæggelse. ? Fremlæggelse i praksis. Arbejdsfordeling Opgaven er lavet i fællesskab. De 3 forfattere har haft hovedansvaret for hvert deres tekstdel. Baggrund (Josefine), immunforsvaret (Jens), Studier og diskussion (Mila).